חיפוש

סוף עידן ספת האנליזה? סקירת מערכת בנושא טיפול מקוון בימי מגפה

דנה וישינסקי

מבוא

טיפול נפשי מקוון, המוגדר כמתן שירותי בריאות נפשיים דרך האינטרנט, הינו תחום שצובר תאוצה בשנים האחרונות ומעורר שפע של עניין ומחלוקת. עם פרוץ משבר מגפת הקורונה, עשרות מאמרים ומגוון דעות התפרסמו במדיות השונות סביב המעבר לטיפול מקוון, והחלו דיון סוער אודות האפשרות לשמר את חיוניות הטיפול, גם בפלטפורמה כביכול זרה ומנוכרת למפגש הבין אישי (גרשפלד ליטוין, 2020; ויינברג, 2020; פכלר 2020; רוט 2020). בין היתר, המגבלות החברתיות שהוטלו על הציבור הובילו לכך שמטפלים רבים מאסכולות שונות העניקו, לעיתים לראשונה בחייהם, טיפול מרחוק. זאת, למרות האתגרים הטכניים והחששות הרבים שליוו אותם. על פי סקר שערך איגוד הפסיכולוגים האמריקאי (APA) למשל, כ-76% מכלל חברי האיגוד עברו בעידן הקורונה לספק אך ורק טיפולים מרחוק (Clay, 2020).

אחת הדאגות המרכזיות סביב נושא הטיפול מרחוק נוגעת לשאלה האם הברית הטיפולית, אשר נחשבת כמרכיב מרכזי בהצלחת הטיפול הנפשי, יכולה להתפתח באותה היעילות כאשר המטפל והמטופל נפרדים מבחינה גיאוגרפית. עד לא מזמן, היה נדמה כי תנאי בסיסי לקיומו של טיפול פסיכולוגי נוגע לכל הפחות להימצאותם של שני אנשים בחלל סגור אחד; אך היום, בוודאי במציאות שלאחר הופעת נגיף הקורונה, עולה השאלה האם פרט זה הכרחי. ראוי לציין כי טיפול נפשי מקוון אמנם נכנס לחיינו ביתר שאת עם פרוץ המגפה, אך היו מטפלים אשר השתמשו בפלטפורמה זו עוד הרבה לפני מגבלות הבידוד החברתי. במקרים אלו, הטיפול המקוון לרוב נבחר כדרך להתגבר על מכשולים כגון חוסר ניידות של מטופלים, מעבר לחו"ל של המטפל או המטופל ואפילו חסכון במשאבים.

אחת החלוצות בתחום בישראל, אשר עבדה באופן מקוון גם לפני פרוץ המשבר, היא ד"ר מיכל בן צבי זומר, פסיכולוגית קלינית מומחית. ד"ר בן צבי זומר טוענת, כי טיפול אונליין מספק מענה אולטימטיבי להתמודדות עם מצוקת הקורונה, במיוחד כאשר משאבי התמיכה שהיינו רגילים אליהם, הפכו בן רגע בלתי זמינים: "משבר הקורונה הביא לקיצון את חוויית אי הודאות ואובדן השליטה... הבידוד והריחוק, גורמים למצוקה הולכת וגוברת עבור רוב רובה של האוכלוסייה בישראל. דומה כי במצב זה, הנגשה של טיפול נפשי אונליין לאנשים המבודדים, החוששים להיות במרחב הציבורי, או לאלו המפחדים להיפגש עמנו בחדר סגור, היא חובה אתית" (בן צבי זומר, 2020).

אתגרים מרכזיים העומדים בבסיס הטיפול מרחוק

נוכחות

ניתן לסמן כמה אתגרים מרכזיים במעבר לטיפול מרחוק, אשר ראוי לדון בהם כאשר בוחנים את נושא היעילות של הטיפול המקוון. בראש ובראשונה, שאלת הנוכחות היא אולי השאלה המרכזית שעולה ונכתב עליה לא מעט בספרות האנליטית. ליכולתו של המטפל לנכוח באופן מלא ב"כאן ועכשיו" במרחב הטיפולי, הן מבחינה רגשית והן מבחינה פיסית, משמעות עצומה בריפוי הנפשי (Geller & Greenberg, 2012). במעבר מטיפול פנים אל פנים לטיפול מקוון, אנו מאבדים בין היתר את קשר העין בין המטפל למטופל (דבר בסיסי הנבחן בכל ראיון פסיכיאטרי), את הויסות ההדדי הגופני המתבצע דרך מנגנוניים מוחיים, את ריחות הגוף הנידפים בחלל (שלעיתים מספרים אודות מצבו הנפשי של המטופל), את היכולת להביט על מלוא הגוף, ההבעות והמחוות השונות, ואולי יותר מכל – את הקרבה הממשית בין שני אנשים (Weinberg, 2020).

עם פרוץ נגיף הקורונה ובהקשר זה בדיוק, הציף הפסיכואנליטיקאי ד"ר יוסי טריאסט (2020) שאלות חשובות אודות צמצום החוויה הטיפולית המתרחש במעבר מעולם תלת-מימדי לעולם דו-מימדי ("שטוחלנדיה"), תוך שתהה האם המרחב הוירטואלי יכול להציע את אותן אפשרויות להתפתחות המרחב הפוטנציאלי הויניקוטיאני (1971). טריאסט העמיק את הדיון ותהה בדבר אפשרותם של מפגשי ה"זום", המסתפקים בחוש הראיה והשמיעה בלבד, לייצר את אותה הקשבה אנליטית עדינה וייחודית לרחשי הלא-מודע וכך לברוא את אותה חוויה רחמית (Holding Environment) הנחוצה כדי לשאת תהליכים רגרסיביים ראשוניים של המטופל.

ברית טיפולית

לצד שאלת ההקשבה והנוכחות הטיפולית, התקשורת הטיפולית, המתבצעת בדרך כלל פנים מול פנים, משחקת באופן טבעי תפקיד חשוב גם ביכולת לכונן ברית טיפולית (Therapeutic Alliance) – היבט אשר קשור קשר הדוק לתוצאות טיפול טובות ולהקלה סימפטומטית (Martin, Garske, & Davis, 2000). לפיכך, רבים עסוקים בשאלה האם ניתן לבסס במסגרת הטיפול המקוון ברית טיפולית חזקה דיה. בכדי להתמודד עם סוגיה זו, מטפלים שונים הציעו כי במקרים בהם ייבחר טיפול מקוון כקו ראשון, רצוי ואף מומלץ לקיים מפגש או שניים פנים אל מול פנים על מנת לחוות את נוכחותו של המטופל במלואה, מה שיאפשר בהמשך 'להשלים את החסר' במעבר לטיפול מרחוק (רולניק, 2020).

הצעה זו מלמדת כי לפחות עבור חלק מן המטפלים, בכל זאת ישנה חשיבות טיפולית-אבחנתית למפגש הממשי עם המטופל, אשר עשויה "ללכת לאיבוד" כאשר מימד זה חסר מלכתחילה. באופן מעניין אשר תואם אינטואיציה קלינית זו, מחקר שנערך לאחרונה העלה כי טיפולים קוגניטיבים-התנהגותיים אונליין הופכים יעילים יותר בייצוב התוצאה הרצויה לטווח הרחוק, כאשר נוספים להם במקביל גם טיפולי פסיכותרפיה פנים אל פנים (Rauen et al., 2020).

נושאים נוספים שיכולים לעניין אותך:

ο חצי שנה של טיפול מקוון מעיניו של מתמחה: על רצפה שנשמטת וכמיהה למגע

ο חוויית הבידוד בימי קורונה – השלכות נפשיות וכלים להתמודדות

ο החיסון: התמודדות נפשית עם פנדמיה – אנושות בורחת מבשורה

שליטה על הסטינג ואבטחת מידע

אתגר מהותי נוסף שמתרחש בטיפול המקוון הינו העדר השליטה על הסטינג (ויינברג, 2020) אשר מוביל להפרעות שונות; החל מחדירה של אובייקטים שונים למרחב האינטימי במידה ואין חדר מבודד (כגון בעל חיים או ילד שעשויים להיכנס בטעות לחדר או לחלוף על פני המסך), דרך שיבושים בקו האינטרנט (שמובילים לקטיעות בדיבור, ניתוק מוחלט של השיחה ולקיפאון התמונה), וכלה בהופעתן של תופעות חדשות המערערות את המסגרת הטיפולית ולא נמצאות יותר בשליטת המטפל (למשל מטופל הבוחר למקם את המצלמה בקרבה או בריחוק יתר, מטופל המעשן או אוכל במהלך הטיפול ועוד). במקביל לכך, וכמעין ממד נוסף של אובדן השליטה של הסטינג, המרחב האינטרנטי מזמן חששות מסוימים לגבי אבטחת המידע. בתוך כך, פרטיות המידע נתונה לפריצות מסוימת במרחב האינטרנטי, והדבר עשוי לעורר חששות עמוקים בקרב המטפל והמטופל כאחד, ובמיוחד אצל מטופלים בעלי קווים פרנואידיים.

ביחס לכך, ראוי לציין כי הטיפול המקוון לא מתאים לכל הפתולוגיות והמצבים הנפשיים באותה המידה. כך למשל, הפרעות אכילה מצריכות התייחסות מתמדת לגוף ולנראות המטופלת, אשר מצטמצמת באופן משמעותי בטיפול בוידאו, לפנים בלבד (אלא אם כן ישנה בקשה מפורשת אחרת). כמו כן, כמה היבטים של הערכה עלולים להיות מאתגרים לפיקוח ללא קשר פנים אל פנים, אשר באים לידי ביטוי במיוחד במקרים קיצוניים יותר כגון פגיעה עצמית או נטייה אבדנית (Fernández-Aranda et al., 2020).

האתגר הרגשי של המטפל

מגפת הקורונה שהצריכה מעבר מיידי לטיפול מקוון, שמטה באחת את הקרקע תחת רגליהם של מטפלים ומטופלים רבים והצריכה יכולת הכלה, גמישות רבה והסתגלות מהירה לשינויים. המציאות הטראומטית המשותפת, שהכניסה משני צידי המתרס רגשות שונים כמו לחץ, חרדה ופחד מהידבקות – נחוותה כאבדן אי-הסימטריה וכערעור המאזן שבין העוזר לנעזר, הנחשבים מאבני היסוד של הטיפול הפסיכולוגי (כהן וסתר רונן, 2020). לפיכך, המעבר לטיפול מקוון הפגיש מטופלים רבים עם תסכול רב מן המרחק ומן האחרות הבין-אישית אשר במתכונת הוירטואלית הונכחו ביתר שאת (רוט, 2020). במקביל, בחסות המשבר, מטפלים רבים מצאו עצמם "יוצאים לחל"ת" או "מפוטרים" תוך שהם נאלצים להתמודד עם חווית דחייה ועם קולות פנימיים של ביקורת והטלת ספק בערכם המקצועי והאישי (כהן וסתר רונן, 2020).

יתר על כן, ההכרח להישמר מפני הידבקות בנגיף הקורונה, שהוביל לביטול המפגשים פנים אל מול פנים, הנכיחו במרבית הטיפולים את הסכנה הממשית שנשקפת למטפל (וגם למטופל) ואת היותו כאחד האדם – נתון לפגעי המציאות. הדבר לעיתים פגם ביכולת להעברת האדרה ולעיתים החשש (ואולי הפנטזיה) "להדביק" את המטפל ב"שיגעונות" המטופל, הועלתה על פני השטח, הצריכה עיבוד מחודש ואף ערערה את האמונה כי המטפל החסין להרס יכול להושיט למטופל בכל עת חבל הצלה (רוט, 2020).

לבסוף, היבט מאתגר נוסף בטיפול באמצעות האינטרנט, כזה שניתן לבטל בהינף יד במבט ראשוני, הוא החרדה הטכנולוגית עמה נאלצים להתמודד מטפלים ומטופלים. מחקר שהתבסס על נתוני דיווח עצמי של כ-141 מטפלים בארה"ב, הראה כי במעבר לטיפול בווידיאו במהלך מגפת הקורונה, מטפלים רבים חוו חרדה וספקות עצמיים ברמה המקצועית, ודאגו לסוגיות טכניות ולקשיים שעלולים להתרחש ביחסים הטיפוליים (Aafjes-vaan Doorn, Bekes & Prout, 2020). למרות כל זאת, רובם דיווחו בסופו של דבר על ברית עבודה טובה יחסית ועל יכולת לשמר מערכת יחסים אמיתית חזקה עם מטופליהם המקוונים, כך שלצד הקשיים ניתן לומר שיש תקווה ושלא כדאי לוותר מהר מדי על הפורמט האינטרנטי.

דרכים שונות להתמודד עם האתגרים

בכדי להתמודד עם שלל האתגרים שהוצגו לעיל, ויינברג (2020) מציע כי חשיפה עצמית של המטפל במהלך הטיפול המקוון בדבר תחושותיו ב"כאן ועכשיו" כלפי המטופל (או מטופלים במקרה של טיפול קבוצתי) עשויה לגשר על הפער הגיאוגרפי, להעצים את הנוכחות הטיפולית ולסייע בשימור הברית הטיפולית. אפשרות נוספת שמציע ויינברג להתגבר על מכשולים אלו, הינה התייחסות מצד המטפל לדקויות בהבעות הפנים הניבטות מבעד למסך, (אשר לעיתים קל יותר להבחין בהן בצילום תקריב מאשר במרחק שני מטרים במפגש הממשי). על פי ניסיונו המקצועי, הנכחת מכלול של רגשות בטיפול בוידאו, שאינם בהכרח מובעים מילולית, יכולה גם היא לעזור בכינון היחסים. פכלר (2020) מצידו, מעדיף באופן אישי את הטיפול הטלפוני על פני המפגש המצולם. לטענתו, השיחה הטלפונית משמרת משהו מן השימוש הקלאסי בספת הפסיכואנליזה, אשר גם היא נעדרת קשר עין ממשי אך מאפשרת הקשבה עמוקה ו- reverie מצד שני השותפים לפגישה האנליטית.

רולניק (2020) מדגיש את החשיבות המכרעת בשמירה על הסטינג, במיוחד בתקופה בה המציאות משתנה תדיר. לדבריו, על המטפל לעשות כל מאמץ להפוך את הטיפול המקוון דומה ככל הניתן לטיפול בקליניקה; בין אם על ידי שמירה על אותה שעה נהוגה, לבוש מותאם, קשר עין (עד כמה שניתן) וסביבה שקטה. במילים אחרות, שמירה על רצף טיפולי ועל כל מה שיאפשר למטופל לחוש את אותה האינטימיות שחש קודם לכן, פנים אל מול פנים.

כך נראה כי כמספר המטפלים, מספר דרכי ההתמודדויות להתמקם נוכח מציאות הקורונה המשתנה והקדמה הטכנולוגית המייצרת אפשרויות רבות להמשך קיום המרחב הטיפולי. לצד ההחזקה הטיפולית, כהן וסתר רונן (2020) מזכירות כי ראוי לתת מקום גם לאתגרים השונים עימם מתמודדים המטפלים בעצמם, באופן אישי ומקצועי. הן מעודדות מטפלים להיתמך בקבוצות עמיתים, להיעזר במידע רב שנכתב בנושא הטיפול המקוון ולפעול בעת הנוכחית מתוך התבוננות חומלת בעצמם ובמטופליהם (כהן וסתר רונן, 2020).

יעילות הטיפול המקוון

מטפלים רבים מחזיקים בדעה, יש שיגידו דעה קדומה, כי טיפולים מקוונים בוידאו הינם פחות יעילים מאשר מפגשים הנערכים באופן אישי (Topooco et al., 2017); ככל הנראה, דעה זו נובעת מניסיונם המועט בתחום והיעדר הכשרה מספקת במתן טיפול מקוון. עם זאת, חשוב לציין כי הטיפול המקוון נמצא יעיל להפחתת סימפטומים נפשיים שונים (Ruwaard et al., 2012) ונראה כי בעת משבר מגיפת הקורונה, פלטפורמה זו מאפשרת שמירה על רצף טיפולי גם בצל מגבלות הסגר והבידוד החברתי, ומכאן חשיבותה הרבה בעת הנוכחית במיוחד.

מחקרים שונים ומטא-אנליזות השוו את הטיפול ה"קלאסי", המתבצע פנים מול פנים, עם טיפול באמצעות הווידאו או התערבויות המועברות דרך הטלפון. הם הראו כי במגוון מצבים נפשיים (ביניהם דיכאון וחרדה), לא קיים הבדל מהותי ביעילות הטיפול בין שני הטיפולים (Andersson, Cuijpers, Carlbring, Riper & Hedman, 2014). במקביל לכך, ובאופן שעשוי להיות מפתיע, נראה כי גם כאשר הטיפול מתבצע ללא נוכחות פיסית בחלל משותף, מטופלים מפגינים דבקות והתמדה בהגעה לטיפול ומבטאים אחוזי נשירה זהים לטיפול פרונטלי (Weinberg, 2020). זאת ועוד, מתוך מחקרים עולה כי למרות חששותיהם הראשוניים של מטפלים מפני השפעות מעבר לטיפול האינטרנטי על הברית הטיפולית, ברוב המקרים הקשר בין המטפל למטופל לתפיסת המטפלים נותר זהה כשהיה לפני המעבר (Bhatia & Gelso, 2018).

נתונים אלו עשויים להצביע על כך, כי למעבר לטיפול מקוון אין השפעה שלילית על היחסים הטיפוליים שנרקמו מראש ביחסים פרונטליים. כמו כן, אחרים הציעו כי במקרה שאכן נגרמת פגיעה מסוימת בברית הטיפולית, זו מתאזנת נוכח ההתמודדות המשותפת עם מגפת הקורונה העולמית, אשר מייצרת חווית שותפות גורל בין המטפל והמטופל, ואף משפיעה לחיוב על היחסים בין השניים (Aafjes-vaan Doorn, Bekes & Prout, 2020).

טיפול קוגניטיבי-התנהגותי אינטרנטי מונחה מטפל (ICBT): בקדמת המחקר אודות טיפול מקוון

אף על פי שקיימים סוגים רבים של טיפולים אינטרנטיים, ניתן לומר כי צורת טיפול אחת זכתה להתייחסות מחקרית ענפה במיוחד: טיפול קוגניטיבי-התנהגותי אינטרנטי מונחה מטפל (therapist-assisted, internet delivered cognitive behavioral therapy או בקיצור ICBT). בפועל, טיפולי ICBT מונחי מטפל מבוססים על פרוטוקולים של טיפולי CBT המועברים פנים אל פנים. הם מתפרשים על פני תקופת זמן מוגדרת מראש, כאשר בין הפגישות הטיפוליות, המטופל יכול לגשת גם באופן עצמאי דרך אתר ייעודי לכל חומרי הטיפול הרלוונטיים. חומרים אלו כוללים הסברים (פסיכו-אדוקציה), דוגמאות ומטלות המאורגנים במקבצים נושאיים שנפתחים עבורו בהדרגה (Andersson & Titov, 2014).

מגוון מחקרים הראו כי טיפול ICBT מסייע בהפחתת סימפטומים של הפרעות מצב רוח וחרדה, ובראשן דיכאון (Richards & Richardson, 2012), חרדה חברתית (Andrews, Davies, & Titov, 2011), הפרעת פאניקה (Kiropoulos et al., 2008), הפרעת חרדה מוכללת (Robinson et al., 2010), הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית (Andersson et al., 2012) פוביות ספציפיות (Andersson et al., 2009) וכן הפרעת דחק פוסט טראומטית (Lewis, Roberts, Bethell, Robertson & Bisson, 2018).

מטא-אנליזה נוספת שהתבצעה לאחרונה, אודות טיפולים קוגניטיביים-התנהגותיים אונליין (OCBT) מעידה על יעילות מובהקת של טיפולים אלה בהפחתת סימפטומים של דיכאון שלאחר לידה (Postpartum Depression). ביחס לכך חשוב לציין כי אחד היתרונות המובהקים בטיפול אונליין לאוכלוסיה זו, נעוץ בעובדה כי אמהות טריות המתמודדות עם דיכאון שלאחר לידה יכולות בטיפול מקוון לחסוך את זמן הנסיעה לקבלת טיפול ולהישאר עם תינוקם בסביבה הבטוחה והנוחה ביותר עבורן (Roman, Constantin & Bostan, 2019). הדבר מרמז כי לא רק שטיפולי אונליין מסוימים הינם יעילים לא פחות מטיפולים פרונטליים, אלא שלעיתים מדובר בטיפול המועדף והמתאים ביותר עבור מטופלים מסוימים – היבט אותו חשוב לזכור כאנשי מקצוע.

סיכום

המחקר אודות הטיפול המקוון עדיין נמצא בחיתוליו, ואינו מספיק מקיף את כלל הגישות הטיפוליות המקובלות בימינו, כך שקשה להעריך את יעילותו לטווח הרחוק. בתוך כך, מחקרי היעילות נעשו בעיקר על טיפולים בגישה הקוגניטיבית-התנהגותית ולא על טיפולים פסיכואנליטיים ופסיכודינמיים – אשר עדיין מהווים נתח מרכזי מסוג הטיפולים המתבצעים בישראל. יחד עם זאת, המחקרים הרבים שנעשו בתחום מעידים לכל הפחות על היות הטיפול המקוון נתיב טיפולי ראוי ומציעים כי מדובר בכלי טיפולי בעל יעילות אמיתית שלא ניתן להתעלם מחשיבותו.

לצד הידע המחקרי המצומצם, נראה כי היבט נוסף הלוקה בחסר הוא הידע וההכשרה של מטפלים בתחום הטיפול המקוון. מחסור זה בידע וכלים קשור בכך שמטפלים רבים חוששים לחצות את הגשר ולהתנסות בטיפול מרחוק לראשונה, בין היתר בשל הסטיגמה אודות נחיתותו, החרדה הטכנולוגית הנלווית לשימוש בו והחשש לאבד את הנוכחות הטיפולית המיטיבה שבמפגש הממשי. ובכל זאת, דומה כי עולם הפסיכותרפיה אינו חסין מפני השפעות מגיפת הקורונה והקדמה הטכנולוגית שמזמן העתיד. לכן, אף על פי שהטיפול המקוון עשוי להיחשב "חילול הקודש", ההתמודדות במציאות החדשה מחייבת הסתגלות וגמישות, כמו גם התאמה למגבלות הבריאותיות; בטח ובטח לאור הממצאים ההולכים ומצביעים על יעילותו הרבה של טיפול מרחוק.

על הכותבת – דנה וישינסקי

פסיכולוגית בהתמחות קלינית, במרכז קהילתי לבריאות הנפש יפו. מטפלת מוסמכת (M.A.A.T) לטיפול בהבעה ויצירה במיקוד פסיכודרמה. עורכת תוכן באתר בטיפולנט.

מקורות

בן צבי זומר, מ'. (2020). טיפול אונליין תחת משבר הקורונה - מדריך מקוצר למטפלים. בטיפולנט. אוחזר מתוך: https://bit.ly/3kwoOO4

גרשפלד ליטוין, א. (2020). דברים שרואים און-ליין לא רואים מכאן: סוגיות בטיפול המקוון. בטיפולנט. אוחזר מתוך:https://bit.ly/2HDqZAP

ויינברג, ח'. (2020). מהספה והמעגל אל המסך - טיפול (קבוצתי) מקוון. בטיפולנט. אוחזר מתוך: https://bit.ly/2HrCnQS

ויניקוט, ד. ו. (1971). משחק ומציאות. תל-אביב: עם עובד.

טריאסט, י. (2020). זוּמותרפיה (Zoom-therapy) בשטוחלנדיה: פסיכותרפיה בעת קורונה. בטיפולנט. אוחזר מתוך: https://www.betipulnet.co.il/particles/Zoom_therapy_yosi_triest

פכלר, ע. (2020). מקצוע בלתי אפשרי בתקופה בלתי אפשרית: דילמות טיפוליות בקורונה. בטיפולנט. אוחזר מתוך: https://bit.ly/3ju76cW

רוט, מ'. (2020). העברה בימי קורונה. בטיפולנט. אוחזר מתוך: https://bit.ly/3dVUwll

רולניק, א'. (2020). על סטינג וגמישות: עשרת הכללים (הידברות?) לטיפול ברחוק. בטיפולנט. אוחזר מתוך:https://bit.ly/3dZrrWu

Aafjes-van Doorn, K., Bekes, V., & Prout, T. A. (2020). Grappling with our therapeutic relationship and professional self-doubt during COVID-19: will we use video therapy again?. Counselling Psychology Quarterly, 1-12.

‏Andersson, G., Cuijpers, P., Carlbring, P., Riper, H., & Hedman, E. (2014). Guided Internet‐based vs. face‐to‐face cognitive behavior therapy for psychiatric and somatic disorders: a systematic review and meta‐analysis. World Psychiatry, 13(3), 288-295.

Andersson, G., Waara, J., Jonsson, U., Malmaeus, F., Carlbring, P., & ost, L. G. (2009). Internet‐Based Self‐Help Versus One‐Session Exposure in the Treatment of Spider Phobia: A Randomized Controlled Trial. Cognitive Behaviour Therapy, 38(2), 114-120

Andersson, E., Enander, J., Andren, P., Hedman, E., Ljotsson, B., Hursti, T., & Ruck, C. (2012). Internet-based cognitive behaviour therapy for obsessive–compulsive disorder: a randomized controlled trial. Psychological medicine,42(10), 2193-2203.

Andersson, G., & Titov, N. (2014). Advantages and limitations of Internet‐based interventions for common mental disorders. World Psychiatry, 13(1), 4-11.

Andrews, G., Davies, M., & Titov, N. (2011). Effectiveness randomized controlled trial of face to face versus Internet cognitive behaviour therapy for social phobia. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 45(4), 337-340.

Bhatia, A. , & Gelso, C. J. (2018). Therapists’ perspective on the therapeutic relationship: Examining a tripartite model. Counselling Psychology Quarterly , 31(3), 271–293.

Cook, J. E., & Doyle, C. (2002). Working alliance in online therapy as compared to face-to-face therapy: Preliminary results. CyberPsychology & Behavior, 5(2), 95-105.‏

Clay, R. A. (2020, June 5). How to launch a practice that is 100% online. http://www.apaservices.org/practice/business/management/launch-practice-online

Fernandez‐Aranda, F., Casas, M., Claes, L., Bryan, D. C., Favaro, A., Granero, R., & Menchon, J. M. (2020). COVID‐19 and implications for eating disorders. European Eating Disorders Review, 28(3), 239.

Geller, S. M., & Greenberg, L. S. (2012). Therapeutic presence: A mindful approach to effective therapy. American Psychological Association.

Kiropoulos, L. A., Klein, B., Austin, D. W., Gilson, K., Pier, C., Mitchell, J., & Ciechomski, L. (2008). Is internet-based CBT for panic disorder and agoraphobia as effective as face-to-face CBT?. Journal of anxiety disorders,22(8), 1273-1284.

Lewis, C., Roberts, N. P., Bethell, A., Robertson, L., & Bisson, J. I. (2018). Internet-based cognitive and behavioral therapies for post-traumatic stress disorder (PTSD) in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018.

Maria Roman, Ticu Constantin & Cristina Maria Bostan. (2019). The efficiency of online cognitive-behavioral therapy for postpartum depressive symptomatology: a systematic review and meta-analysis, Women & Health, DOI: 10.1080/03630242.2019.1610824

Martin, D. J., Garske, J. P., & Davis, M. K. (2000). Relation of the therapeutic alliance with outcome and other variables: a meta-analytic review. Journal of consulting and clinical psychology, 68(3), 438.

‏Peter, L., Reindl, R., Zauter, S., Hillemacher, T., & Richter, K. (2019). Effectiveness of an online CBT-I intervention and a face-to-face treatment for shift work sleep disorder: a comparison of sleep diary data. International journal of environmental research and public health, 16(17), 3081.

‏Rauen, K., Vetter, S., Eisele, A., Biskup, E., Delsignore, A., Rufer, M., & Weidt, S. (2020). Internet cognitive behavioral therapy with or without face-to-face psychotherapy in patients with depressive disorders: a longitudinal clinical trial over 12 weeks. Frontiers in Digital Health, 2, 4.

‏Richards, D., & Richardson, T. (2012). Computer-based psychological treatments for depression: a systematic review and meta-analysis. Clinical psychology review, 32(4), 329-342.

Robinson, E., Titov, N., Andrews, G., McIntyre, K., Schwencke, G., & Solley, K. (2010). Internet treatment for generalized anxiety disorder: a randomized controlled trial comparing clinician vs. technician assistance. PloS one, 5(6), e10942.

Ruwaard, J., Lange, A., Schrieken, B., Dolan, C. V., & Emmelkamp, P. (2012). The effectiveness of online cognitive behavioral treatment in routine clinical practice. PLoS one, 7(7), e40089.‏

Topooco, N., Riper, H., Araya, R., Berking, M., Brunn, M., Chevreul, K. & Kleiboer, A. (2017). Attitudes towards digital treatment for depression: a European stakeholder survey. Internet interventions, 8, 1-9.‏

Weinberg, H. (2020). Online group psychotherapy: Challenges and possibilities during COVID-19 — A practice review. Group Dynamics: Theory, Research, and Practice, 24(3), 201–211.

‏‏