חיפוש

תהליך מקביל: סקירה. סיכום מאמרו של Geoff Mothersole

פורסם על ידי צוות בטיפולנט

אחד מהיבטיו המרתקים והשנויים במחלוקת ביותר בתחום ההדרכה הקלינית הוא התהליך המקביל (Parallel process). מונח זה מתייחס למצב בו תהליך המתרחש בהדרכה הקלינית משקף במידה מסויימת תהליך המתרחש בחדר הטיפולים, בין המטפל למטופל. 'המושג תהליך משתקף' (reflection process) נטבע ב-1955 על ידי סירלס (Searl) והוגדר כ'תהליך בו יחסי המטפל-מטופל משתקפים ביחסים בין המטפל למדריך'. התהליך נתפס כניסיון לא מודע של המטפל לתאר למדריך שלו את הבעיה הטיפולית. בזיהוי תהליך זה סירלס נע הרבה מעבר לתפיסה שהיתה רווחת עד אז לפיה כל תגובה רגשית של המדריך למטפל היא מקרית במקרה הטוב ופוגעת בשיתוף הפעולה המקצועי במקרה הרע. בתנועה מתפיסת ה"חוויה הרגשית כהפרעה" סירלס התבסס על עבודותיהם של and Ackerman (1953) Meerloo (1952), Blitzsten and Fleming (1953) אשר הצביעו גם הם על מעורבות רגשית של המדריך אשר נחווית על ידו כחורגת מידידותיות של מורה וקולגה. גם כותבים אלו, כפי שמציין סירלס, ראו כל רגש מלבד תחרותיות, חרדה ועוינות כחיצוני לתהליך ההדרכה.

לנוכח תפיסה עויינת זו ביחס לרעיון הגורמים שאינם רק אינטלקטואליים בהדרכה, הגדולה בהבנתו של סירלס היתה בהבנה שחוויתו הרגשית של המדריך אינה בלתי רלוונטית לסיטואציה, אלא עשויה להיות "השתקפות אינפורמטיבית ביותר של יחסי המטפל- מטופל". סירלס זיהה כי המדריך יכול לחוות טווח רחב של רגשות: "המדריך חווה במהלך ההדרכה טווח רגשות המשתווה לזה שחווה המטפל ואפילו המטופל עצמו, למרות שרגשות אלו בדרך כלל יהיו הרבה פחות עוצמתיים מאלו של המטפל והמטופל".

כך, סירלס הנהיג תפיסה הדוגלת באספקטים שאינם אינטלקטואליים בלבד בהדרכה, ושאינה רואה באספקטים אלו מזיקים אלא בעלי משמעות. במובן מסויים, סירלס הנהיג מהלך דומה לתהליך משמעותי ביותר שקרה בפסיכואנליזה- המעבר מתפיסת רגשות ההעברה הנגדית כמזיקים לתפיסתם כאלמנט חיוני וחי במטריצה הטיפולית.

ב-15 השנים הראשונות לאחר שנטבע, התהליך המשתקף זכה, באופן מפתיע, לתשומת לב מועטה באופן יחסי בספרות הקלינית. יוצא דופן היה הספר The teaching and learning of psychotherapy של Ekstein andWallerstein's (1958). במודל שפיתחו המחברים הם מתייחסים ליחסי מטפל-מטופל אשר משפיעים על הקשר בין המטפל למדריך, ומניחים כי גם תהליך הפוך יכול להתקיים. עבודתם נתפסה כהרחבה של רעיון התהליך המשתקף של סירלס ל"תהליך מקביל" דו מימדי בו, לדברי המחברים, "בעיית המטופל בפסיכותרפיה מבטאת את הבעיה התרפויטית בדרכה, ולהיפך".

מחקר על התהליך המקביל

הרעיון של תהליך המועבר מיחסי ההדרכה ליחסים הטיפוליים תואר בעבודת הדוקטורט של Doehrman (1976) אשר הדגימה כיצד תימות עשויות לעבור מיחסי ההדרכה ליחסים הטיפוליים ולהיפך. Doehrman טענה כי סירלס לא זיהה את את דו-הכיווניות בתהליך המקביל, והתעלם מכך שתהליך זה עשוי להיות אינפורמטיבי ולא רק מזיק, אך טענה זו אינה נכונה. תרומתה הייחודית של Doehrman אינה בזיהוי אלמנטים אלו אשר זוהו כבר על ידי סירלס, אלא בהדגמתם באמצעות פרוצדורה מחקרית, ובהרחבת הדגש על תהליכים העוברים מההדרכה לטיפול.

את המחקר הבא בתחום ערך Caligor (1981) אשר הקליט סשנים של הדרכה וסשנים של דיונים קבוצתיים על הקלטות אלו. התוספת המשמעותית שתרם Caligor היתה ההצבעה על חילופי התפקידים אשר עשויים להתקיים במשולש מטפל-מדריך-קבוצת הדרכה. לטענתו, כל אחד מהצדדים עשוי לשמש הן כמקבל המסר ההעברתי והן כמעורר אותו. Caligor אף טען כי התהליך המקביל מתקיים תמיד, אך המדגם הקטן והיעדר ניתוח סטטיסטי שיטתי אינם מאפשרים לו לבסס טענה זו.

Friedlander, Siegel and Brenock (1989) ערכו ניתוח אנליטי של מפגשי הדרכה והצביעו על יחסים משלימים בדיאדות המטפל-מטופל והמטפל-מדריך.

מחקר משמעותי נוסף הוא מחקרם של Raichelson, Herron, Primavera and Ramirez (1997) אשר ערכו סקר בקרב מטפלים ומדריכים בעלי אוריינטציות טיפוליות שונות ומגוונות סביב עמדותיהם בנוגע לתהליך המקביל. מרבית המשתתפים תמכו בקיומו של תהליך מסוג זה, כאשר מטפלים בעלי אוריינטציה אנליטית נטו במיוחד לתמוך בקיומו וחשיבותו.

יישומי התיאוריה

למרות הבסיס המחקרי הדל יחסית בנושא התהליך המקביל, נעשה במונח זה שימוש במגוון רחב של דיסיפלינות- סיעוד, עבודה סוציאלית, פסיכותרפיה בילדים, טיפול בפוגעים מינית ועוד.

מספר נסיונות נערכו במטרה לעשות שימוש מודע בסיטואציית ההדרכה כחלק ישיר של הטיפול. Berne (1968) הציע את רעיון ועידת ה"סגל-מטופל-סגל" (Staff-Patient-Staff) בו הקבוצה הצופה דנה עם המטפל במה שהתרחש קודם לכם בסשן קבוצתי, בעוד שהקבוצה בה דנים צופה בדיון. מודלים של טיפול משפחתי פיתחו, מבלי להתייחס לעבודתו של Berne, את רעיון "הקבוצה המשקפת" (Andersen, 1987). כאן, הקבוצה הקלינית אשר צופה במשפחה מקיימת דיונים קצרים כאשר המשפחה צופה בהם, באופן שמדגיש אספקטים מרכזיים בדינמיקה המשפחתית. לא Berne ולא Andersen התייחסו ישירות לרעיון התהליך המקביל.

הסברים לקיום התהליך המקביל

למרות שלא התפתחתה תיאוריה שלמה המתייחסת לתופעת התהליך המקביל, ניתן לזהות בספרות שלושה הסברים מרכזיים.

ההסבר הראשון הוצע על ידי סירלס עצמו (1955), אשר ראה בו הסבר חלקי בלבד. לטענתו המנגנון הבסיסי שמעורב בתהליך המקביל הוא הזדהות לא מודעת: המטופל מעורר רגשות מודחקים או מנותקים של המטפל אשר מעוררים חרדה ולכן גם הגנות נגד החרדה. החרדה המתעוררת במטפל מביאה אותו לשימוש בהגנות כהזדהות עם המטופל או הגנה משלימה. מצב זה מגולם בהדרכה על ידי המטפל אשר מחפש באופן בלתי מודע ביטוי לחווית המטופל, אך נאבק בחרדה אשר אינה מאפשרת לו להבין מה קורה בחדר. כך, סירלס (1955) מציע כי תהליך מקביל הוא סוג של אנאקטמנט בו המטופל 'אנאקט' את מה שעדיין אינו מסוגל לבטא במילים, ומעביר אותו למטפל אשר מגלם אותו באופן דומה בהדרכה.

Arlow (1963) הדגיש גם את תפקידם של פנטזיות משותפות (דחפי איד), חרדות והגנות (אגו) ואידיאלים וערכים (סופר-אגו) בתהליך. הוא זיהה כי מדריכים ינועו בין דיווח אובייקטיבי ואנאקטמנט באופן מקביל לאופן בו המטופל ינוע בין ה- Observing ego לבין חומרים גולמיים.

הסבר נוסף לתהליך המקביל הדגיש את תפקידו של האופן בו מאורגנת ההדרכה. Ekstein and Wallerstein (1958) התייחסו לתהליך המקביל כחלק מ"בעיות הלמידה" והציעו לראות אותו כתהליך נורמטיבי בתהליך כניסתו לתפקיד של האנליטיקאי. בדומה, Reich (1973) טען כי חלק גדול מתגובותיהם של אנליטיקאים מתחילים נובעות מהיעדר ידע וניסיון. Gediman ו- Wokenfield (1980) פיתחו באופן משמעותי את החשיבה על התהליך המקביל. הם זיהו את הדמיון בין פסיכותרפיה להדרכה בהתייחס לסטינג, התשלום והחוזה. באופן דינאמי, שתי הסיטואציות מערבות שימוש בעצמי ובתהליכי הזדהות, אך הנקודה המרכזית היא ששתי הסיטואציות הן תהליכי סיוע ולכן "עמדת ההזדקקות לעזרה ממקמת אחד מהצדדים בעמדה נחותה אשר מגלמת את האב-טיפוס האוניברסלי של יחסי הורה-ילד" (Gediman& Wokenfiled, 1980 ). המשמעות של הבנה זו היא שנושאים של סמכות ממלאים תפקיד במשוואה, ועשויים להשפיע הן על המדריך והן על המודרך: "שוב ושוב המבנה הסמכותי הנוצר בחדר הייעוץ ממלא תפקיד משמעותי בתהליכים קליניים".

הסבר שלישי לתופעת התהליך המקביל מתמקד בתפקידים הנבחרים באופן אקטיבי או על ידי האחרים ה"דוחקים" לכניסה לתפקיד מסויים. Bromberg (1982) טען בנוגע להסברים הקודמים כי "כל אחד מטקסטים אלו היה יצירתי בדרכו שלו ותרם לעבודות מוקדמות יותר, אך הותיר אותי עדיין בלתי מסופק". לטענתו, ההסבר המבוסס על הזדהות מעלה מספר שאלות, אשר המרכזית ביניהן נוגעת להתעלמות מהאספקט האינטראקציוני שבתהליך המקביל. כדי למלא את החסר השתמש Bromberg במונחים של הזדהות השלכתית והזדהות השלכתית נגדית (Counterprojective-identification), מונח שטבע Grinberg (1979). רעיון זה מתייחס לכך שהמודרך מעורר במדריך את אותם רגשות שהמטופל מעורר בו. כפי שציין Issachoroff (1976): "תוצאה מדהימה של תופעה זו היא שכאשר אדם מייחס לאדם אחר מאפיינים אישיותיים מסויימים, אותו אדם יתנהג כאילו הוא אכן מאופיין בהם". בהתבסס על רעיון ה"רגש ההדדי" (reciprocal emotion) של Sullivan (1953) ברומברג טען כי בסיטואציות מסויימות המדריך יידחק לחוות באופן הדדי את תפקידו ורגשותיו של המודרך. לדוגמא: "אם מישהו מגיב לכל התנהגות או אמירה שלי כאילו פקדתי עליו, בעוד את עצמו הוא מציג כרך, אז אחד האספקטים של הצורך שלו הוא שאני אתנהג באופן שמשמר את תפיסתו העצמית. אם איני מזהה מה קורה, אין לי אפשרות אלא לציית עד שישלול כל מה שיש בי". באופן זה, המדריך מגיב לצורך הלא מודע של המודרך בתפקיד משלים אשר יתמוך בתפקידו שלו.

כמובן, הנקודה המרכזית בהקשר זה היא מודעותו של המדריך. ברומברג אינו מסביר מדוע בסיטואציות מסויימות המדריך נכנס עם המודרך לאיזור בלתי מודע. Gray and Fiscalini (1987) טענו כי בעוד שהמטופל והמודרך מושפעים בין השאר מצרכים נוירוטיים, המדריך אינו מושפע מהם. הם רואים את התהליך כסדרה של יחסי העברה-העברה נגדית מקושרים, או אינטגרציות נוירוטיות הדדיות. לטענתם, אינטראקציות אלו הן הדדיות והמדריך בוחר האם להכנס אליהן או לא. התפקידים והתגובות שבוחר המדריך הן חלק מהאינטראקציה בה בוחר המדריך, ולא "נדחק אליה" כמו בתהליך של הזדהות השלכתית.

אני מוצא כי גם ברומברג וגם Gray and Fiscalini מחמיצים נקודה מסויימת. חשיבה על התהליך המקביל במונחים של תפקיד הדדי בלבד אינה יעילה דיה, ויש לחשוב עליו גם במונחים של תפקידים תואמים (concordant roles). דפוס של מטופל המוצג בהדרכה כילד חסר אונים על ידי מטפל הנחווה על ידו כחזק ומועיל, אך מציג עצמו כילד חסר אונים מול המדריך אינו דפוס התהליך המקביל האפשרי היחידי. ייתכן, למשל, שכל המעורבים (מטופל, מטפל ומדריך) יהיו חסרי אונים כחלק חיוני בתהליך הטיפולי. תפקידים תואמים מסוג זה ניתן להסביר בצורה הטובה ביותר, לדעתי, באמצעות מנגנון ההזדהות שהציע סירלס.

ביקורת והתרעות

למרות השימוש הנרחב במושג התהליך המקביל, כמעט ולא קיימת ספרות המבקרת אותו.

Lesser (1983) רואה את רעיון התהליך המקביל כ"אשלייה" אך אינו מסביר את טענתו, ודן בתרומה של חוויה עבור המדריך.

עבודות אחרות התמקדו בביקורת על האופן בו נעשה שימוש ברעיון התהליך המקביל. McNeill and Worthen (19899) הזהירו מפני שימוש יתר, במיוחד בקרב סטודנטים מתחילים. Jacobs (1996) טוען כי המונח הפך למנטרה אך לא הסביר טענה זו. Carroll (1996) הזהירה אף היא מעודף שימוש והפיכת המונח ל"נוסחת קסם לאינטרפרטציות מתחכמות וקישורים מעורפלים". באופן דומה, כתבו Feltham and Dryden (1994) כי "מאחר ומדובר ברעיון אטרקטיבי, לעיתים נעשה בו שימוש בלתי מובחן: נראה כי חלק מהמדריכים מחפשים אותו בדבקות וממהרים להכריז על קיומו מבלי לבדוק עם המודרכים שלהם האם הם מבינים ומסכימים עם קיומו. מאחר והרעיון נשמע 'עמוק', מודרכים צעירים עלולים לקבל אותו בקלות רבה מדי".

מסקנות

תהליך מקביל הוא מונח בעל היסטוריה ארוכה בו נעשה שימוש מורחב בדיסיפלינות רבות, ולמרות זאת חסרה עדיין בחינה אמפירית שלו. יחד עם זאת, ניתן לסכם כי מדובר ברעיון מבוסס שניתן לומר עליו מספר דברים משמעותיים:

תהליך מקביל מתרחש בסיטואציות בעלות מאפיינים מבניים דומים אשר הבולט בהם הוא יחסי הסמכות והאופן הסובייקטיבי בו הפרט תופס אותם- בדומה לאב-טיפוס יחסי הורה-ילד.
הדרך היחידה להבין את התהליך המקביל היא דרך התייחסות לאספקטים אינטרא-פסיכיים ובין אישיים. בחינת אספקטים אינטרא-פסיכיים מאפשרת הבנה של רגשות ותגובות המדריך והמודרך, ובחינת אספקטים בין אישיים חיונית לבחינת אופן הכניסה לתפקידים.
כמעט תמיד חיוני לנסות ולהבין את המתרחש תהליך במונחים של 'מה מתוקשר' ו'מה מוסתר' במערכת היחסים המשולשת של המטפל-מטופל-מדריך.
חשיבה במונחי התהליך המקביל מבוססת על יצירתיות ואינטואיציה, ולכן דורשת גם זהירות רבה. דרך טובה לבחון את משמעות השימוש בה היא לבחון האם ובאיזה אופן משפיע סוג חשיבה זה על התקדמות המטופל או תהליך ההדרכה.

למרות האזהרות סביב שימוש לא מושכל ברעיון התהליך המקביל, ניתן לזהות שלושה אופנים מרכזיים בהם חשיבה על התהליך המקביל מקדמת את הבנת המטופל או תהליך ההדרכה.

הסוג הראשון מתייחס לחשיבה על התהליך כנובעת מיחסי המטפל-מטופל, כפי שהציע סירלס. סוג זה מאופיין בחרדה בלתי מוכלת של המטופל אשר מתבטאת בחרדה בלתי אופיינית של המטפל בהדרכה. במובן מסוים הרגש הופך ל"תפוח אדמה לוהט" אשר מועבר מהמטופל למטפל ומהמטפל למדריך- אם המדריך לא מצליח לזהות ולהכיל אותו.

הסוג השני מתייחס למצב בו בעייתיות בתקשורת ובהתנהלות המטפל מביאה לתגובות זהות מסויימות אצל המטופל והמדריך. למעשה זה אינו תהליך מקביל במלוא מובן המילה אלא קושי אישי של המטפל, או של השלב המקצועי בו הוא נמצא, אשר מתבטא בשתי מערכות היחסים.

הסוג השלישי אשר הודגש על ידי Doehrman (1976) מתייחס למצב בו תימות מההדרכה חודרות לתהליך הטיפולי. תהליך שלילי זה עשוי להתבטא, למשל, בנוקשות יתר של המדריך אשר מחלחלת להתנהלות הטיפולית ועלולה להביא לזעם של המטופל או עזיבתו את הטיפול.

זיהוי של כל אחד מדפוסים אלו מאפשר לערוך בחירות מודעות יותר בתהליך ההדרכה ובטיפול.

כאשר אנו שוקלים את קיומו של תהליך מקביל כדאי לקחת בחשבון את קיומה של אפשרות אחרת, אשר זוהתה על ידי Martin et al (1987). Martin et al הציעו כי לעיתים מתרחש "חלחול צידי" בו הטון הרגשי בו נידון מטופל מסוים מושפע מדיון במטופלים אחרים- כאלו אשר עלו לדיון בדיאדת ההדרכה ואף כאלו שלא עלו בה מעולם.

לסיכום, ניתן לומר כי הספרות הקלינית העכשווית מכילה הגדרות חלקיות בלבד לתהליך המקביל. אני מציע הגדרה מורחבת למושג: תהליך מקביל הוא השתקפות של דיאדות המטפל-מטופל והמטפל-מדריך זו בזו. ככאלו, להקבלות תמיד תהיינה השפעות על כל משתתפי הדיאדות אשר יתבטאו בתפקידים משלימים או תואמים ולעיתים אף חילופים בהם. תפקידים אלו מערבים אספקטים מהעולם הפנימי של המשתתפים אשר מתבטאים באופן בלתי מודע. במובן זה, מדובר בתהליך בין אישי בעל היבטים אינטרא-פסיכיים בולטים.

ביבליוגרפיה

Parallel process: A review, Mothersole, Geoff. The Clinical Supervisor, Vol 18(2), 1999, 107-121.