חיפוש
  • דף הבית
  • מאמרים
  • אתיקה ורמייה עצמית של המטפל הפוגע: תקציר מאמרם של הובדיי וגאבארד

אתיקה ורמייה עצמית של המטפל הפוגע: תקציר מאמרם של הובדיי וגאבארד

פורסם על ידי צוות בטיפולנט

מאמר זה מבוסס על עבודתם של Hobday & Gabbard עם רופאים אשר היו מעורבים בהתנהגויות לא אתיות. מרביתם של רופאים אלו חצו גבולות מקצועיים: קיימו יחסי מין עם מטופלים, ניהלו איתם מערכות יחסים עסקיות ויצרו איתם מערכות יחסים נוספות המבוססות על ניצול פערי הכוחות הטמונים בקשר המטפל-מטופל. בחלק מהמקרים שיפוטם של רופאים אלו נפגע עקב התמכרות לסמים ואלכוהול, חלקם שיקרו למטופלים וקולגות או זייפו רשומות רפואיות וחלקם עיוותו נתונים מחקריים כך שיתמכו בהיפותזה שלהם. מאמר זה מתמקד בטענתם של המחברים כי רמייה עצמית מילאה תפקיד מרכזי ביכולתם של רופאים אלו, אשר לאו דווקא היו אנשים בלתי הגונים ביסודם, לפעול באופנים הבלתי אתיים בהם פעלו.

במאמר מוקדם יותר, Gabbard & Lester (1995) חילקו פסיכיאטרים ואנליטיקאים אשר חצו גבולות מקצועיים לארבע קטגוריות: מטפלים אשר סבלו מהפרעה פסיכוטית, מטפלים בעלי קווים פסיכופטיים-נרקיסיסטיים או פראפיליות, "חולי אהבה" ומטפלים המאופיינים בכניעה מזוכיסטית. שתי הקטגוריות האחרונות, שהיו השכיחות ביותר, כללו אנשים ללא בעיות מובנות של הסופר אגו ולא היו אנשים בלתי הגונים ביסודם, בעוד שמטפלים בעלי קווים נרקסיסטיים-פסיכופתיים היו בעלי מבנה סופר או לקוי בבסיסו.

Gabbard & Hobday מזהירים מפני חלוקה פשטנית ובינארית בין מטפלים פסיכופתיים לבין מטפלים הגונים שהם "רק" מדוכאים, מכורים, נפגעי טראומה וכד', וכך גם מפני התפיסה הפשטנית של "לקונות בסופר אגו" אשר מאפשרות, כביכול, להבין התנהגויות לא אתיות של מטפלים ישרים בדרך כלל. הם מציעים כי העובדה שמרבית המטפלים המגיעים לוועדות האתיקה הם בעלי רקורד נקי מצביעה על קיומו של רצף פתולוגיות סופר אגו, המרחיק אותנו מתפיסות בינאריות ופשטניות המבחינות בין מטפלים "ישרים" ו"לא ישרים". על בסיס תפיסה זו, Gabbard & Hobday מציעים כי מטפלים המעורבים בהתנהגויות בלתי אתיות הם פעמים רבות אשפים של רמייה עצמית. הם מבצעים תמרונים משוכללים המאפשרים להם לשכנע את עצמם כי מה שהם עושים, אשר תחת נסיבות מסוימות יכול היה להיות בלתי אתי, אינו בלתי אתי תחת הנסיבות בהן הם פועלים, אשר נתפסות כ"יוצאות מהכלל". לטענתם של Gabbard & Hobday, קיים רצף של טכניקות רמייה עצמית המקביל לרצף פתולוגיות הסופר אגו המאפשרות התנהגויות בלתי אתיות גם בקרב מטפלים אתיים בדרך כלל. מאמר זה יציג את הסוגים השונים של רמייה עצמית המשמשים פעמים רבות רופאים פוגעים.

"החוקים לא חלים עלי"

Gabbard & Hobday מתארים כי רבים מהרופאים בעלי הארגון האישיותי הנרקיסיסטי אשר היו מעורבים בהתנהגויות של הפרת גבולות (מגעים מיניים או שידול מטופלים למתן כספים), הצדיקו את התנהגותם בפריווילגיות מיוחדות הנובעות מחשיבותם. רבים מרופאים אלו היו בעלי עמדות בכירות והחזיקו בעמדות אומניפוטנטיות לפיהן מותר להם לעשות מה שנאסר על אחרים. פעמים רבות הם תיארו את עצמם כ"לא אורתודוכסיים" בשיטות העבודה שלהם, וטענו כי מדובר בשיטות שהן חדשניות וייחודיות להם- אך עדיין שומרות על מסגרת יחסי המטפל-מטופל. כלומר, מטפלים אלו היו ערים לגבולות המקצועיים אך חשו שהם אינם רלוונטיים להם. בהתאם, הם לא נטו להביע חרטה וכאב על הפגיעה במטופלים אלא על הנזק שנגרם להם עצמם סביב חשיפת הפרשה. דפוס חשיבה זה תואם ממצאים מחקריים המצביעים על כך שאנשים נוטים לשפוט בחומרה רבה יותר עבירות שבוצעו על ידי אחרים ולא על ידי עצמם, ועל כך שגם אנשים מוסריים בבסיסם מצליחים להצדיק בקלות רבה יחסית התנהגויות לא מוסריות תלויות הקשר.

הכחשת אינטרסים עצמיים, העברה ופערי כוחות

סגנון רמייה עצמית זה מבוסס על כך שהמטפל חווה את עצמו כמסור לטובת המטופל יותר מכל, ומצדיק את התנהגותו בכך שהיתה מונעת על ידי מניעים אלטרואיסטיים. במקביל, מטפלים שהשתמשו בסגנון רמייה עצמית זה הכחישו את פערי הכוחות בינם לבין מטופליהם ואת יחסי ההעברה הנרקמים במסגרתם. כך, למשל, הם תיארו כיצד היחסים הקרובים שנוצרו עם המטופל ביטלו למעשה את פערי הכוחות. מטפלים בעלי הכשרה פסיכואנליטית אף השתמשו פעמים רבות באזכורים של יחסיהם הרומנטיים של חלק מהאנליטיקאים המיתולוגיים עם מטופלותיהם, והתייחסו למעשיהם כדוגמה לאנליזה ההדדית שהציע פרנצי או ל"יחסים האמיתיים" שיש לבסס עם מטופלים. כלומר, הם ביטלו את משמעותם של יחסי ההעברה-העברה נגדית והסוו אותם תחת כותרות כ"אהבת אמת" או "נפשות תאומות". טיעון שכיח נוסף אפיין רופאים שקיימו יחסים מיניים עם מטופלות בעלות אישיות גבולית, וטענו כי זו היתה הדרך היחידה להתמודד עם אובדנותה של המטופלת.

מנגנוני פיצול והכחשת אחריות

הספרות הפסיכואנליטית רואה את מנגנון הפיצול כמנגנון האופייני לארגון האישיות הפרימיטיבי, אך Gabbard & Hobday מתארים כי עבודתם עם הרופאים הפוגעים שכנעה אותם כי קיימים אופנים שונים של פיצול אותם לא ניתן בהכרח לשייך לארגון אישיותי גבולי או פסיכוטי. הם מתארים מעין "מעטפה" בלתי אינטגרטיבית לשאר חלקי הנפש אשר בתוכה התרחשה ההתנהגות הבלתי אתית. בהתאם, הם מתארים כי ראיינו, למשל, מטופלים שתיארו פסיכותרפיה טובה ואתית אצל רופא אשר התנהגותו הבלתי אתית התנקזה לקשר המיני שלו עם מטופלת יחידה.

פרויד קישר בין פיצול להכחשה ואכן, סוג אחר של פיצול מתייחס להתנהגות המפוצלת ומוכחשת על ידי המטפל הפוגע. כך, למשל, מטפל יכול להגיד ש"זה פשוט לא אני, מה שעשיתי", "האדם שלקח את הכסף הוא פשוט לא אני". סוג רלוונטי ודומה של פיצול הוא "פיצול זמני", בו האדם טוען שהעבירה לא תחזור על עצמה כי "מי שעשה את העבירה הזאת הוא לא מי שאני היום". העבירה מיוחסת לוורסיה מוקדמת יותר של העצמי, לעתים לוורסיה אשר פעלה תחת השפעת סמים ואלכוהול, ובאופן זה האדם אינו לוקח אחריות מלאה על התנהגותו. פעמים רבות, פיצול זה מאפשר גם התנתקות מאגרסיה, קנאה, אנוכיות ושנאה. במקביל, בהתאם לתיאורה של קליין את מנגנון הפיצול, מתרחשת פעמים רבות השלכה של האגרסיה אל האחר שנתפס כרודף ומתענה למטפל.

"הרווחתי את זה"

רופאים ומטפלים בגיל המעבר עשויים להרגיש כי נתנו מעצמם מקצועית באופן מזוכיסטי במשך שנים כדי להגיע למעמד בו הם נמצאים. נתינה זו מתורגמת אצל חלק מהמטפלים לתחושת זכאות ייחודית ולציפייה להכרה בסבל ובהשקעה הרבים שלהם. מטפלים אלו משוכנעים פעמים רבות כי סבלו והשקיעו יותר מהקולגות שלהם ועל כן נוצרת בהם תחושה כי יש להם זכות ל"עברה אחת קטנה".

לשקר אבל לא לשקר, לעשות ולא לעשות

מטפלים לא ישרים עשויים להיות מעורבים בפעולות לא הגונות סלקטיביות, כאמצעי לרמיית עצמם ואחרים. הם עשויים להשמיט אינפורמציה כאמצעי שמאפשר להם לשקר בלי לשקר או לערוך מניפולציה כלשהי לעובדות שהם מספרים. כך, למשל, אחד הרופאים אשר חויב להגיע אל טיפול פסיכולוגי שבועי לאחר עבירה אתית שביצע, ענה בחיוב כאשר נשאל האם הוא מגיע לטיפול, וכאשר עומת עם העובדה שהוא מדלג על פגישות רבות טען כי לא שיקר- פשוט לא נשאל ישירות האם הוא מגיע לטיפול אחת לשבוע.

אנשים רבים עם קווים נרקיסיסטיים משתמשים באופנים שונים של רמייה עצמית כדי להימנע מתשובות כנות לגמרי עקב תחושת חוסר ביטחון הקשורה באופן עמוק לערכם העצמי השברירי. השקר לעצמי ולאחר משמש ל"ריכוך" ולהצגת העצמי כטוב או מוצלח מכפי שהוא.

אנשים אלו, כאשר שקריהם נחשפים, נוטים להודות בהם ולהביע הבנה לבעייתיות שבשקר שלהם, אך לצפות כי הודאתם תביא לביטול המעשה ולכך שיתפסו שוב כהגונים וישרים. רמייה עצמית מסוג זה היא דוגמה קלאסית של 'לעשות ולא לעשות' המבוססת על הציפייה שהודאה באשמה תבטל את האשמה. עקב הבושה העמוקה, המטפל עשוי לשכנע את עצמו שאינו אחראי לשקר אשר בוטל עקב ההודאה בו. תסריט זה הוא דוגמה טובה לשבריריות הסופר אגו: המצפון נעדר בעת אמירת השקר אך מופיע מחדש כאשר המטפל חווה אשמה והשפלה סביב טעותו בשיפוט.

"לא התכוונתי"

סוג נוסף של רמייה עצמית נוגע לאמונה שכוונה טובה מבטלת כל נזק או תוצאה שלילית של המעשה. בהתאם, מטפלים פוגעים רבים מתקשים להכיר בהשפעה של התנהגותם על המטופל. היעדר הכרה מסוג זה נובע פעמים רבות מיכולת מנטליזציה מוגבלת, כלומר מהקושי של המטפל למקם את עצמו בתודעת המטופל ולהכיר בפרספקטיבה שלו ובכך שהיא שונה מזו שלו עצמו. מטפלים אלו יאמרו "היא יודעת למה התכוונתי" או "אני אומר דברים כאלו כבר שנים ואיש לא נפגע עד כה", וכך למעשה יאשימו את המטופל בחוסר יכולת להבין אותן באופן מאגי, במקום להתבונן באופן בו הערתם או התנהגותם עשויות להתפרש על ידי מטופל מסוים. גם במקרים אלו, הציפייה היא שה"לא התכוונתי!" יבטל את הנזק.

כאשר מטפלים עם קשיי מנטליזציה נשאלים מה חשבו כאשר אמרו או עשו דבר מה, הם יענו בדרך כלל "לא חשבתי" ובכך ירמזו על היעדר הקשר שלהם עם עולמם הפנימי.

ביבליוגרפיה:

A psychoanalytic perspective on ethics, self-deception and the corrupt physician.
By Gabbard, Glen O.; Hobday, Gabrielle S.
British Journal of Psychotherapy, Vol 28(2), May 2012, 235-248.