עדי כהן וד"ר הדס מור-אופק
הימים ימי קורונה. הנגיף COVID-19 כבר כמה חודשים מככב בכותרות, ומשבש את חייהם של רבים ברחבי העולם ובישראל. כולנו היינו ספונים ערב הפסח בביתנו. חלקנו בבידוד מרצון או מכפייה. עסקים רבים נסגרו, אחרים צומצמו, מקצועות חיוניים נותרו לתפקד במתכונות משתנות. רוב הקשרים החברתיים, המקצועיים והטיפוליים הועברו לשדה האון-ליין, ואנשים מתראים בעיקר עם מי שגר איתם באותו הבית. כיצד משפיעים עלינו הבידוד והריחוק הפיזי מהאחר בעולם הממשי? באיזה אופן מגיבה מערכת העצבים שלנו להיעדר המרחב המשותף והמגע עם האחר? במאמר זה נתייחס לשאלות אלו דרך ההבנות של ד"ר סטיבן פורג'ס לגבי מערכת העצבים האוטונומית בכלל והוואגוס בפרט, ונתייחס לשאלה כיצד ניתן להיעזר בתיאוריה הפולי-וגלית כדי לסייע לעצמנו ולמטופלינו בימים המאתגרים של תקופתנו.
הוואגוס הוא עצב קרניאלי, המוכר יותר בשמו הידוע -העצב התועה, והוא היחיד מסוגו שמעצבב איברים נוספים פרט לראש ולפנים. הוואגוס קריטי לתפקוד המערכת האוטונומית, ומעצבב את המערכת הפארא-סימפתטית בשני מסלולים שונים. המסלול הקדום, המשותף גם לזוחלים, מכונה הקומפלקס הדורסו-וגאלי, והוא מסלול ללא מיאלין, המעצבב את הלב ואת האזורים שמתחת לסרעפת (בעיקר את מערכת העיכול). המסלול המפותח יותר אבולציונית, שמצוי רק אצל יונקים, מכונה הקומפלקס הונטרל-וגאלי, והוא מסלול מצופה מיאלין, המעצבב את הלב ואת האזורים שמעל הסרעפת. באמצעות הפעלת שרירי הפנים מסלול זה קשור גם להתאמה בין היבטים של תקשורת ביניאישית, הנשענת על הבעות הפנים, והוא אחראי גם להתאמה בין הפקת ניגון הדיבור לבין קצב הלב והנשימה.
ד"ר פורג'ס, שניסח מודל היררכי של המערכת האוטונומית, התייחס למורכבות של הוואגוס ולאופן בו הוא מעצבב את המערכת הפארא-סימפתטית. לדידו, המערכת האוטונומית מושפעת, בלי משים וללא הרף, מרמזים (פנימיים וחיצוניים) של בטחון ואיום, בתהליך אותו הוא מכנה – נוירוספציה (neuroception). בזמנים בהם האדם חש בטחון, הוואגוס הונטרלי יעצבב את המערכת הפארא-סימפתטית, ויסייע לאדם להיות בנוכחות מיטיבה עם עצמו ועם סביבתו. למעשה, המערכת הונטרלית ומערכת המעורבות החברתית (social engagement system), מופעלות על ידי אותם גרעינים בבסיס המוח, ומווסתות זו את זו. לעומת זאת, במידה ונחווה רמז לאיום כלשהו, תופעל המערכת השנייה בהיררכיה – המערכת הסימפתטית, ויתרחשו מספר שינויים פיזיולוגיים שנועדו לשמר את חיינו ויפעילו את תגובות הלחם או ברח (fight or flight). במקרים בהם חוויה של איום תתפס כחוויה של סכנה של ממש לחיים (הגופניים או הנפשיים) אשר מערבת תחושת חוסר אונים, תופעל המערכת הפארא-סימפתטית הדורסו-וגאלית, וזו תכפה הגנה פרימיטיבית של קיפאון (Freeze) או התמוטטות עד כדי עילפון (Faint), אשר תלוונה בהפחתה חדה של קצב הלב והנשימה ועשויים להתבטא בדיסוציאציה.
תחת ויסות עצבי ונטרו-ווגאלי, הקשור לעצבוב שרירי העפעפיים בעיניים ועצמות השמע באוזן, אנו שומעים טוב יותר קולות אנושיים (בהשוואה לקולות בתדרים נמוכים יותר כמו של טורפים) ונראים גם יותר קשובים לסביבתנו. עצבוב הוואגוס הונטרלי מאפשר למערכת האוטונומית שלנו להיות מווסתת, אנו נחוש רגועים ונינוחים, ואי לכך נרשה לעצמנו להיות פגיעים ולעסוק בפעילויות שדורשות התמסרות ואמון (כמו הנקה ויחסי מין למשל). כאשר אנו נחשפים לגירוי מאיים כלשהו (פנימי/חיצוני) ומופעלות מערכות מהיררכיה נמוכה יותר (המערכת הסימפתטית או המערכת הדורסו-וגלית), המשמעות היא שעצבוב ונטרו-וגאלי לא מופעל, וכך מערכת המעורבות החברתית מפסיקה לפעול בצורה מיטבית. במילים אחרות, כדי להיות בתפקוד חברתי טוב ולעסוק בפעילויות שדורשות פגיעות, עלינו להיות במה שדן סיגל כינה "window of tolerance" (מונח המשמש לתיאור אזור העוררות בו אדם מסוגל לתפקד בצורה היעילה ביותר) – וזה אפשרי רק כאשר אנו מרגישים בטוחים ואין הפרעות לויסות הקומפלקס הונטרל-וגאלי.
כאשר אנחנו לא מרגישים בטוחים, פוחתת יעילותה של מערכת המעורבות החברתית אבל מסתבר כי גם ההפך הוא נכון! כלומר, ככל שאנחנו נמצאים יותר עם אנשים שאנחנו אוהבים, צוחקים איתם, רואים אותם מסתכלים עלינו באכפתיות, שומעים את מחוות הקול שלהם כלפינו, ומקבלים מהם חיבוק ומגע תומך – ישנה הגברה בעצבוב הוואגוס הוונטרלי. משמעות הדבר כי קשר עם אחרים מווסת את המערכת האוטונומית שלנו, ומאפשר לנו לחוש בטוחים. נראה כי יונקים בכלל והאדם בפרט הם יצורים חברתיים, וזקוקים לקשר ולמגע פיזי ורגשי בכדי לקחת חלק בפעילויות שאינן הישרדותיות בלבד ומקדמות התפתחות.
ο התיאוריה הפולי-וגאלית ויישומיה בטיפול נפשי
ο חוויית הבידוד בימי קורונה – השלכות נפשיות וכלים להתמודדות
ο חיבוריות כציווי ביולוגי
אנחנו נמצאים בתקופה מאוד משונה, של חוסר וודאות ותחושת איום כללית בריאותית וכלכלית. המערכת העצבית שלנו מעוררת יותר מכרגיל - הויסות העצבי של הגוף אינו במיטבו, כלומר, אינו תחת ויסות הונטרו-וגאלי, והחוויה המרכזית שלנו היא של היעדר ביטחון. המשמעות היא שהמערכת האוטונומית שלנו במצב של כוננות מתמשכת כרגע, וסביר להניח שאצל רובנו יש מעבר תדיר לתפקוד באופנות הגנתית, בין אם דרך הפעלה של המערכת הסימפתטית (בריחה או לחימה) ובין אם דרך הפעלה של המערכת הדורסלית (קיפאון או התמוטטות). עירור של המערכת הסימפתטית מלווה לרוב בסימפטומים של עצבנות, חוסר סובלנות, חרדה, מתח שרירי, הגברת כאב, מחשבות חוזרות ונשנות על המצב וקשיי שינה. בשונה מכך, הסימפטומים שחווה אדם שהמערכת הדורסו-וגאלית שלו מופעלת, עשויים להתבטא בדיסוציאציה, אפתיות, שינה מרובה ורמת חיוניות מאוד נמוכה.
בנוסף לחוויה הכללית של האיום שאנו עשויים לחוות בתקופה זו, כאשר אנחנו רחוקים מאנשים שחשובים לנו או נמצאים בבידוד, היכולת שלנו לווסת את המערכת האוטונומית על ידי היבטים של קשר בינאישי (קול, מבט, מגע, קשב משותף), הולכת ופוחתת. כך למעשה אנחנו מסתובבים עם מערכת עצבית נפיצה, שיצאה מאיזון וחסרים לה המשאבים המווסתים של מערכת המעורבות החברתית. יתרה מכך, קשר אנושי ומגע - שהיו אמורים לווסת אותנו - כעת מייצגים איום שיש להימנע ממנו. חשוב להבין כי זהו מסר מאוד מבלבל עבור המערכת העצבית שלנו - עליה ללמוד לפעול בניגוד למה שטבוע בנו, קרי חיפוש קשר מיטיב לשם ויסות. במציאות הנוכחית, קרבת אנשים אהובים עלולה לעורר בנו תחושות סותרות - דחף להתקרב ודחף להתרחק. אנשים רבים מתארים את התקופה הזאת כ"מבלבלת" וכ"הזויה", וייתכן כי "האמביוולציה העצבית" הזאת תורמת לכך.
גם העולם עצמו, זה שמחוץ לכותלי הבית שלנו, הפך אצל רבים להיות גורם מאיים, הרי הוירוס נישא בטיפות למרחק של עד 2 מטרים ועשוי להימצא על מגוון משטחים. כמו כן, ההנחיות הן לצאת עם מסיכה ועבור רבים עטיית המסיכה יכולה להוות טריגר לחוויה של איום: נוכחותה המתמשכת על הפנים מובילה לעתים לחוסר נוחות פיזית, תשומת הלב לנשימה הופכת לעתים מוגברת יותר והאקט הלא טבעי מהווה גם תזכורת רציפה לכך שצריך להזהר. כמו כן, אלו שרואים אחרים עם מסיכות - עשויים גם הם לחוש אי-נוחות עד כדי איום, שכן הסתרת חלק מפנים של אדם מעוררת חוויה של זרות והסתרה, ועלולה להיות טריגר לאירועי עבר טראומטיים אם לאדם היו כאלו. למעשה, מבחינה עצבית, עטיית המסכה חוסמת את כל המסרים התקשורתיים שמועברים באמצעות הבעות הפנים, ומעמיקה את חווית חוסר הוודאות שמרחפת מעלינו.
ההתבודדות והבידוד, שהם מנת חלקנו בימים טרופים אלה, יוצרים עבור רבים חוויה מאתגרת, שמחייבת שינוי סדר יום: התמודדות עם 'היות לבד' ובדידות אצל חלק, ו'היות יחד' עם התא המשפחתי ללא הפוגה עד כדי חווית 'סיר לחץ' אצל אחרים. הבידוד לכשעצמו עשוי גם להעלות בחלקנו אסוציאציות לחוויות בידוד שונות שחווינו במהלך חיינו לנוכח התמודדות עם מחלה או פציעה, תקופה של חרם חברתי, חווית בידוד רגשי או חוויות טראומטיות בבית הילדות שלנו. בכך, מעבר לאתגרים הברורים מאליהם הכרוכים בבידוד, עשויות חוויות עבר לשוב ולהגיח מתוך הרשת האסוציאטיבית של "הבידוד", ולהוסיף לחווית האיום הגבוהה גם ככה. היבט נפשי נוסף של התקופה הנוכחית נוגע גם בתחושת האובדן הפוגשת רבים מאיתנו. האובדנים הם מגוונים, החל מאבדן השגרה וחופש התנועה, ביטול תוכניות לחגים ולחגיגות, לטיולים ולחופשות, אובדן מקום עבודה ופרנסה וכלה באובדן אנשים אהובים. אל מול אובדן, אנו נוטים להתנחם בקרבה. אולם כעת האפשרות להיפגש, לחבק ולנחם, מצטמצמת עד מאוד ועמה גם האסטרטגיות המוכרות להשגת נחמה.
החדשות הטובות הן שלמרות המצב המורכב שאנו מתמודדים איתו, יש לנו אפשרות לעסוק במה שד"ר סטיבן פורג'ס מכנה "תרגול עצבי" (neural exercise) בחיי היום-יום. תרגול מסוג זה עשוי לחזק את הויסות הונטרו-וגלי ואת מערכת המעורבות החברתית, ובכך לתרום לתחושת ביטחון ורווחה. אנו מצרפות כאן מספר המלצות לתרגול עצבי שמחזק את השליטה הונטרו-וגאלית, אשר יכולות לשמש אותנו הן כאנשים המחפשים להרחיב את סל הכלים הפרטי שלהם והן כמטפלים המחפשים לסייע למטופליהם בהתמודדות מיטיבה עם אתגרי התקופה.
רבות נכתב לאחרונה על הפסיכותרפיה במהלך תקופה הקורונה המאתגרת ועל המעבר של רבים מהמטפלים למפגשים מקוונים. ברצוננו להתייחס לכך מהפרספקטיבה של התאוריה הפולי-ווגאלית, ולתרום דגשים מניסיוננו. את השפעתה של מערכת המעורבות הרגשית, אנחנו כמטפלים מכירים מקרוב. הנוכחות הפיזית-רגשית שלנו - מבע עיננו, קמטי הבעתנו, האופן בו אנו נוכחים בגופנו ויושבים מול המטופל, האינטונציה שלנו - הם היבטים שאנו עובדים איתם בחדר-הטיפולים, ואנו יודעים עד כמה הם עשויים לסייע למטופל לחוש בטוח כדי שיוכל להעלות ולעבד איתנו את תכני הנפש הפנימיים והמאיימים. העובדה שדווקא בתקופה מאיימת זו נבצר מאיתנו מלפגוש את המטופלים פנים אל פנים, ואנו נאלצים להסתפק בפגישות זום או בשיחות טלפון, מאתגרת את היכולת שלנו לווסת את מטופלינו ולהעניק להם את הביטחון הנדרש.
בפגישות המקוונות האיכויות הויזואליות והקוליות הן פחותות. אנחנו יכולים לקרוא הרבה פחות רמזים הבעתיים ווקליים, שמעידים על מצבו של המטופל, ואנחנו בעצמנו מצליחים להעביר פחות מידע מאיתנו אל המטופל. כמו כן, התקעויות של התמונה והניתוקים ברשת עשויים להגביר את מידת המתח וחוסר הוודאות שחש המטופל (וגם המטפל), ואף לעורר אסוציאציות מחוויות עבר של "still face". לכן, הן עשויות לייצר אצל המטופל חוויה שלא רואים אותו או לא קשובים אליו. יחד עם זאת, חשוב לזכור שמצב זה עדיף על נתק מוחלט עבור מרבית המטופלים. חשוב להתייחס להפרעות אלו ברצף השיחה (אפשר גם לכנותן "התקפות טכנולוגיות על חיבורים" בקריצה לביון) באופן ישיר, ולהבין שהן עשויות להיחוות ככשל אמפטי משמעותי. אפשר גם לחשוב כיצד ניתן להשתמש באותם השיבושים הטכנולוגיים כהזדמנות לתרגל עם המטופל (ובעצמנו) גמישות, באותם המקרים שאנו נאלצים לעבור יחד איתו משיחת זום, לסקייפ, לוידאו של וואטסאפ ועד שיחת טלפון, לפעמים אפילו באותה שעה טיפולית.
ללא ספק, המעבר לשיחות מקוונות עשוי להצריך התרגלות. במובן זה השינוי בסטינג מהווה "תרגול עיצבי" מאתגר במיוחד. חוויה של זרות עשויה לאפיין את השיחות הראשונות, ולהפוך אותן לקשות יותר מבחינת האפשרות לויסות בין-אישי. התייחסות ישירה לכך מצד המטפל היא חשובה במיוחד. מניסיוננו, לעיתים נדרש תרגול הדרגתי של המעבר לפגישה מקוונת, דרך מעבר בין שיחות טלפוניות לשיחות מקוונות. תהליך זה עשוי לאפשר התבוננות ולהגדיל את תחושת הבחירה בהתאמת הדרך ליצירת ביטחון בפלטפורמה החדשה. כמו כן, היכולת של המטופל לגייס את מערכת המעורבות החברתית שלו לזמן המפגש המקוון, מתחזקת ככל שאנו מעבירים יותר סימנים של יציבות וקביעות. ניסיון לשמור על סטינג קבוע ממנו מתקיימת הפגישה המקוונת, ולהימנע משינוי דרסטי בהופעה שלנו, יכולים להיות משמעותיים מאוד עבור מטופלים, המחפשים לפגוש את אותה מטפלת מוכרת, גם כשהיא רחוקה וקולה נשמע מעט מרוחק או שונה.
במהלך מפגשים מקוונים, האפשרות לתשומת לב משותפת (shared attention) משתנה גם היא. בפגישות פנים אל פנים, מספיקה הסטת מבט משותפת בכדי לייצר את החוויה. בטיפול המקוון, המבט כמעט תמיד לא יהיה משותף. לפיכך, הדגש ליצירת תשומת לב משותפת עובר לרבדים יותר מילוליים. אנו מוצאות כי דווקא בימים אלו, היכולת להתעניין בהבטים ספציפיים בעולמו של המטופל, (למשל, סדרה בה הוא צפה), עשויה יותר מתמיד להגביר את תחושת תשומת הלב המשותפת. כמו כן, חשיפה-עצמית (self-exposure) של המטפל ושיתוף מעולמו, באופן שרלוונטי למטופל ותואם ליחסים עמו, עשויה להיות בעלת ערך רב ביצירת הקשר בטיפול המקוון ובהגברת תשומת הלב המשותפת.
כמובן שכל האמור לעיל רלוונטי לא פחות לחוויה של המטפל. תחושות של זרות, תסכול וחוסר וודאות ביחס לפגישה המקוונת (ובוודאי ביחס למצב כולו) עשויות להפוך את הפגישות המקוונת לפגישות תובעניות ומתישות יותר ברמה הרגשית. ההסתמכות על פחות מידע לויסות מערכת המעורבות החברתית שלנו במפגש, דורש מאמץ רב יותר להתמקמות מול המטופל, והאפשרות המצומצמת יותר לווסת אותו דרך קולנו והבעותינו, דורשות מאיתנו נוכחות אינטנסיבית יותר. כפועל יוצא, חמלה עצמית ודאגה עצמית הם חיוניים עוד יותר לאחר מפגשים טיפוליים מקוונים.
התייחסנו במאמר זה לתיאוריה הפולי-וגאלית ולאתגרים שמוצבים בפני המערכת האוטונומית של כולנו בתקופת קורונה. זוהי תקופה עם גירויים מאיימים רבים, וחשוב מאוד שאנחנו המטפלים נשאל את עצמנו מפעם לפעם "מה שלום הוואגוס שלי עכשיו?", נקפיד על פעילויות של self-care ונעזר באפשרויות הויסות הונטרו-וגאלי שצויינו כדי שנוכל לצלוח תקופה זו, וכן על מנת לשמר ולהעמיק את נוכחותנו הטיפולית, שבאופן טבעי "מתכווצת" תחת איום. כחלק מהטיפול, אנו ממליצות גם לתת למטופלים פסיכו-אדוקציה לגבי מערכת העצבים האוטונומית, ללמד אותם להפנות תשומת לב למצב האוטונומי שהם מצויים בו ולצרכיהם, ולסייע להם לשזור פעילויות מווסתות במהלך השגרה המשונה הזו. אנו מוצאות ששיח מקצועי עם קולגות בקשר למצב מאוד מסייע לחווית שותפות הגורל והעמקת החשיבה על ההתמודדות הטיפולית בזמנים אלו. לכן, כתיבת המאמר הנוכחי היא גם פעילות מווסתת עבורנו, ובתקווה תוכל לסייע לכם באופן אישי ומקצועי.
עדי כהן - פסיכולוגית רפואית מומחית, פסיכותרפיסטית אינטגרטיבית מזרח-מערב, בעלת הכשרה בתרפיה מוכוונת התמקדות. בתהליך הסמכה להדרכה ב"מרפאה הפסיכולוגית". מנחת הקורס 'נוכחות טיפולית וגופניות בחדר-הטיפולים' במכון "מפרשים". עובדת בקליניקה פרטית בתל אביב ומנחת קבוצות self-care למטפלות.
ד"ר הדס מור אופק - פסיכולוגית קלינית בכירה, מדריכה בפסיכותרפיה. מטפלת ומדריכה קוגניטיבית התנהגותית, ומנהלת תוכנית הכשרה לטיפול קוגנטיבי-התנהגותי. עוסקת באינטגרציה בין שיטות פסיכותרפיה שונות לבין מדעי המוח. חברה בחברה הישראלית והבינ"ל לנוירופסיכואנליזה ובאיט"ה.
Geller, SM. (2018). Therapeutic Presence and Polyvagal Theory: Principles and Practices for Cultivating Effective Therapeutic Relationships in: Clinical Applications of The Polyvagal Theory (Porges & Dana eds.)
Porges, S.W (2011). The Polyvagal Theory: Neuropsychological Foundations of Emotions, Attachment, Communication, & Self-Regulation. New York: Norton
Siegel, D. (1999). The developing mind. New York: Guilford Press
Tronick EZ, Als H, Adamson L, Wise S, Brazelton TB. The infant’s response to entrapment between contradictory messages in face-to-face interaction. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 1978;17:1–13
