חיפוש

התיאוריה הפולי-וגאלית ויישומיה בטיפול נפשי

פורסם על ידי ד"ר הדס מור-אופק ועדי כהן

מבוא

התיאוריה הפולי-וגאלית של פורג'ס יצרה בעשורים האחרונים מהפך פרדיגמטי בהמשגת תפקוד מערכת העצבים האוטונומית, ובהבנת התהליכים הגופניים והמנטליים המתרחשים בבני אדם בחיי היומיום, במצבי חירום ובטראומה. תיאוריה זו, אשר שמה במרכזה את החשיבות של קשר אנושי, מעורבות חברתית ותחושת בטחון (safety), רלוונטית לאין שיעור לשדה הטיפולי. במאמר זה נתאר את המודל ההיררכי של המערכת האוטונומית לפי התיאוריה הפולי-וגאלית, ונתייחס ליישומים הטיפוליים של התיאוריה, כמו גם לשאלה כיצד היא יכולה לסייע לנו ולמטופלינו.

מהי מערכת העצבים האוטונומית?

מערכת העצבים האוטונומית, שבסיסה מצוי בגזע המוח אך שלוחותיה נפרשות על פני הגוף כולו, מאפשרת את הדינמיות של תהליכי החיים. היא מבצעת את העברת המידע מפנים הגוף ומהסביבה, את הערכת המידע שהתקבל ואת יצירת התגובות המתאימות לשמירה על החיים. מרבית התגובות של מערכת העצבים האוטונומית הן, באופן לא מפתיע, אוטונומיות, כלומר אינן דורשות מודעות או התכוונות. למשל, הן כוללות הפרשת חומרים, התכווצויות או התרחבויות של כלי דם, שרירים ורקמות. התגובות האוטונומיות אף תומכות במגוון תגובות מודעות, כדוגמת בריחה, לחימה ואף שימוש בתקשורת חברתית.

התיאוריה הפולי-וגאלית מציגה מודל חדש לתיאור מערכת העצבים האוטונומית. עד לניסוחה של תיאוריה זו, המערכת האוטונומית הוצגה כמודל דו-קוטבי, הכולל את המערכת הפארא-סימפתטית והמערכת הסימפתטית כמערכות אנטגוניסטיות, קרי – כל אחת מהמערכות מקבלת קדימות על השנייה בהינתן הרמז המתאים: בתנאי ביטחון ושיגרה - מערכת העצבים הפארא-סימפתטית, שמעוצבבת על ידי עצב הוואגוס, מווסתת את הגוף, כך שמתאפשרת רגיעה ותהליכי שמירה ובנייה של הגוף והתאים. לעומת זאת, במצבי איום - המערכת הסימפתטית היא זו שמקבלת קדימות, מופעל ה-Hypothalamic Pituitary-adrenalin Axis, שמכונה ציר ה-HPA, וכך נוצרת עוררות שמאפשרת תגובות של הגנה: בריחה ולחימה (Fight or Flight). התיאוריה הפולי-וגאלית מרחיבה ומשנה מודל זה, והיא עושה זאת באמצעות התייחסות למורכבות של עצב הוואגוס, ולאופן בו הוא מעצבב את מערכת העצבים הפארא-סימפטתית.

מוואגוס אחד לשתי מערכות פארא-סימפטתיות

הוואגוס הוא למעשה העצב הקרניאלי העשירי, המכונה גם העצב התועה. פרופ' סטיבן פורג’ס, מדען באוניברסיטת אינדיאנה, ופרופסור חוקר במחלקה לפסיכיאטריה באוניברסיטת צפון קרולינה בצ’אפל היל, חקר את עצב הוואגוס ואת השפעתו על קצב הלב. בתחילה, המחקר עסק בכך שהוואגוס מעצבב ומווסת את מערכת העצבים הפארא-סימפתטית על ידי האטת פעילותו הספונטנית של הלב, ונמצא כי האטה זו של קצב הלב מצויה בקורלציה עם מספר תופעות מיטיבות כמו התאוששות מהירה יותר מהרדמה למשל. ממצא זה של פורג'ס היה בסתירה לתופעת הברדיקרדיה - האטה מאסיבית מסכנת חיים בקצב הלב אצל פגים כתוצאה מעצבוב יתר של עצב הוואגוס (McDonald, 1974). כדי לנסות ליישב את הפרדוקס, שבהמשך נודע כ"פרדוקס הווגאלי", פורג'ס שקד על חקר עצב הוואגוס מבחינת הקשריו ההתפתחותיים והפילו-גנטיים.

במסגרת מחקריו, פורג'ס גילה כי הוואגוס של יונקים שונה מזה של הזוחלים, והוא כולל שני חלקים נפרדים. הראשון – הוואגוס הדורסלי (Dorsal Vagus) – שמשותף גם עם הזוחלים, כולל סיבי עצב ללא מיאלין, שמוצאם ב-Dorsal Motor Nucleus, גרעין ה-DMNX בגזע המוח, והוא מעצבב את האיברים הפנימיים שמתחת לסרעפת (האברים הקשורים בתהליכי העיכול), וכן את הלב. זהו החלק הקדום של הוואגוס, אשר מפעיל מנגנון הגנה פרימיטיבי ששימש גם את הזוחלים כאשר נחשפו לאיום של סכנת חיים. השני – הוואגוס הונטרלי (Ventral vagus)- הוא חלק ייחודי ליונקים, והוא כולל סיבי עצב עם מיאלין, שמוצאם ב-Nucleus Ambiguus, גרעין ה-NA בגזע המוח, והוא מעצבב את האיברים הפנימיים שמעל הסרעפת - הלב והריאות, ואחראי גם על התאמת תנועת פנים, ראש ועיניים, הקשורות למערכת מעורבות חברתית.

בהתאם לכך, פורג'ס הבין כי מתקיימות שתי מערכות פארא-סימפטתיות בעלות מאפיינים פיסיולוגיים מובחנים (מהירות הולכה שונה של תאי העצב, ועצבוב של איברי-גוף שונים), אשר משפיעות על קצב הלב בצורה אחרת: הקומפלקס הונטרו-וגאלי (VVC) מאט את קצב הלב לטווח הנורמה, ודרך כך, מייצר בכל הגוף רגיעה; לעומת זאת, הקומפלקס הדורסו-וגאלי (DVC) מחולל - כהגנה מפני מצב של התקפה ללא אפשרות בריחה, כלומר, מצב המשלב איום וחוסר אונים - האטה קיצונית בקצב הלב וירידה חדה בחילוף החומרים ובתנועתיות.

המערכת האוטונומית – היררכיה של שלוש מערכות

זיהוי שתי המערכות הללו, על השפעתן השונה על קצב הלב, אתגרה את המודל הדו-קוטבי של מערכת העצבים האוטונומית (פארא-סימפתטי לעומת סימפתטי). במקומו, פורג'ס הציע את המודל הפולי-ווגאלי, אשר לוקח בחשבון את המורכבות הווגאלית שהתגלתה במחקר. מודל זה ממשיג את מערכת העצבים האוטונומית כמערכת היררכית, המורכבת משלושה חלקים, אשר נבדלים ביניהם במידת ההתפתחות שלהם: המערכת הפארא-סימפטתית הונטרו-וגאלית, המערכת הסימפתטית והמערכת הפארא-סימפתטית הדורסו-וגאלית.

מבחינה פילוגנטית, התגובה העצבית המפותחת ביותר, האופיינית רק למערכת העצבים של היונקים, היא התגובה הונטרלית, המאופיינת בריסון קצב הלב. הריסון מושג תוך שימוש במה שפורג'ס מכנה - "ברקס וגאלי" (vagal brake) - כלומר, השפעה של הואגוס הונטרלי על קוצב הלב. המנגנון הבא בהיררכיה קדום יותר והוא המנגנון התנועתי, הסימפתטי, שמגדיל את כמות החמצן והאנרגיה הזמינה, ומכשיר את הגוף לתגובה של בריחה או לחימה. לבסוף, המנגנון העצבי הפרימיטיבי ביותר הוא המנגנון הזוחלי של המערכת הדורסלית, שמביא לירידה גדולה בקצב הלב, לירידה בנשימה ולהפחתה בכמות החמצן המסופקת לגוף.

פילוגנטיקה עוסקת בחקר הקרבה האבולוציונית בין קבוצות שונות של אורגניזמים והמודל ההיררכי שמציע פורג'ס מתאר את המערכת האוטונומית כבעלת שלושה חלקים הנבדלים זה מזה ברמת ההתפתחות הפילוגנטית שלהם, כאשר מטרת כל החלקים היא להבטיח את שלמות האורגניזם. כל חלק פועל כדי למקסם את התפקוד של האורגניזם בסביבה המצבית בה הוא נמצא. המערכת האוטונומית פועלת לפי עקרון ה-dissolution, לפיו מעגלי מוח חדשים יותר הם אלו שפועלים באופן טבעי, ורק אם הם יוצאים מכלל פעולה, מתבטאת מערכת פרימיטיבית יותר (Jackson, 1958). בהתאם לכך, המערכת המפותחת יותר מבחינה פילוגנטית – המערכת הונטרלית - מעכבת את הפעלת המערכת הסימפתטית, הפרימיטיבית יותר. מערכת זו מווסתת את הגוף בסביבה בטוחה ובמצב של שגרה. כאשר ישנו איום ולא מסופק הצורך הבסיסי של ביטחון (safety), היא תפסיק לעכב את פעולתה של המערכת הסימפתטית, וכך המערכת הסימפתטית "תשתלט" ותחל לווסת את הגוף, תוך עיכוב פעולתה של המערכת הדורסלית. במצבים קיצוניים של התקפה ללא אפשרות בריחה, כלומר, סכנה המעורבת בחוסר אונים, המערכת הסימפתטית לא יכולה לדאוג לביטחון ואז היא תפסיק לעכב את המערכת הדורסלית. כך, המערכת האחרונה – השריד הזוחלי במערכת העצבים שלנו (Regal, 1978; McDonald, 1974) - תשתלט ותחל לווסת את הגוף, תוך שהיא גורמת לירידה מאסיבית של הדופק ושל תהליכי המטבוליזם בגוף. האטה זו במטבוליזם, בקצב הלב והנשימה הייתה יעילה מאוד עבור הזוחלים, לאור תנועתיות ואנרגיה נמוכה בה התאפיינו, אך היא למעשה המוצא האחרון של המערכת האוטונומית אצל יונקים, ועשויות להיות לה השלכות שליליות על הבריאות.

מערכת העצבים האוטונומית תומכת בפעילויות השמירה על צרכי הגוף, הן באמצעות ניטור רציף של מערכות הגוף השונות בכדי לשמור על ההומאוסטזיס, והן באמצעות ניטור המתרחש בסביבה, בכדי לתמוך בפעולות ההגנה השונות – בריחה (Flight), לחימה (Fight), קיפאון (Freeze) ועילפון (Faint). כדי למלא תפקידים אלו, מתקיים במערכת העצבים שלנו תהליך רציף של ניטור לא-מודע של מידת הביטחון או האיום שאנו חווים בסביבתנו. תהליך הניטור הזה מתרחש באזורים מוחיים קורטיקליים ותת-קורטיקליים (Porges, 2015), והוא מכונה על ידי פורג'ס – נוירוספציה (neuroception). ההערכה המתקבלת כתוצר של תהליך זה תקבע מהי האופנות של מערכת העצבים שתיטיב להתמודד עם הסביבה ולמעשה תכריע איזו דרגה היררכית של המערכת האוטונומית תהיה "בפיקוד" על התגובות וההתנהגות שלנו.

מלבד המסלולים הפיזיולוגיים השונים של כל אחת מדרגות ההיררכיה, כל דרגה היררכית כזו מתאפיינת באיכויות שונות. האופנות הונטרלית איננה הגנתית, והיא מתאפיינת בנינוחות, משחק ויצירתיות, והיא קשורה למערכת המעורבות החברתית כפי שיוסבר בהמשך. האופנות הסימפתטית היא תנועתית, ומתחוללים בה שינויים פיזיולוגיים כגון הגברת קצב לב, הרחבת אישונים, השטחת הנשימה והזרמת דם לפריפריה – לרגליים כדי לברוח ולידיים כדי להלחם. במעבר מהאופנות הסימפתטית לאופנות הדורסלית, מתרחש שינוי חד ממצב של אנרגיה גופנית רבה להפסקת התנועה כמעט לגמרי, ולכן נוצר מצב של קיפאון דרוך, מצב ביניים של ויסות סימפתטי ודורסו-וואגלי. אפשרות נוספת שהיא נגזרת של האופנות הדורסלית היא העילפון, והיא מאופיינת בטונוס שרירי נמוך מאוד בהשוואה לקיפאון.

המערכת הונטרלית ומערכת המעורבות החברתית

על פי התיאוריה הפולי-וגאלית, בסביבה בטוחה, עת המערכת הונטרלית מווסתת את הגוף ומאטה במתינות את קצב הלב, יכולות להתקיים אינטראקציות בינאישיות הכרוכות בפגיעות כמו הזדווגות, הנקה ומשחק – פעילויות, המאופיינות ב-immobilization without fear, אשר מתאפשרות תודות לאמון והתמסרות. הקשר התפקודי בין השתתפות בפעילויות בינאישיות לבין ויסות ונטרו-וגאלי מבוסס גם על היבטים מבניים. שרירים המאפשרים קיום תקשורת חברתית (שרירי העפעפיים, שרירי הפנים, שרירי האוזן התיכונה, שרירי הלעיסה, מיתרי הקול והלוע, ושרירי סיבוב הראש) מעוצבבים על ידי מספר עצבים קרניאליים שמוצאם מגרעין ה-NA - אותו גרעין שמעצבב את המערכת הונטרלית. המיקום האנטומי הסמוך, הופך את המערכת הונטרלית ואת מערכת המעורבות החברתית (social engagement system) למערכת משולבת אחת, הכוללת מרכיבים סומטו-מוטוריים (שליטה בשרירי הפנים) ומרכיבים ויסרו-מוטוריים (שליטה על קצב הלב והנשימה דרך הואגוס).

ההבנה כי שתי המערכות הללו קשורות זו בזו ואף מהוות מערכת אחת, היא מרכזית מאוד להבנה רחבה יותר של תהליכים בין-אישיים. כך, בזמן ויסות ונטרו-וגאלי אנו פנויים למעורבות באינטראקציות חברתיות, ובכיוון ההפוך, הפעלה של מערכת המעורבות החברתית מפחיתה את הפעילות הסימפתטית והדורסו-וגאלית, ולכן גם את תחושת האיום שהאדם חווה. בתוך כך, החיבור בין המערכת הונטרלית למערכת המעורבות החברתית טומן בחובו משמעויות רבות. למשל: ההאזנה לקול והשימוש בנגינת הקול (פרוזודיה) הם היבטים בעלי משקל רב בתהליכי ויסות גופני וביצירת קשר בין-אישי. ככל שהקול מתנגן במשך רב יותר ובתדירות גבוהה יותר (בדומה לשיר ערש) יתרחש ויסות ונטרו-וגאלי רב יותר. ככל שהקול בתדירות נמוכה יותר או שיש בסביבה רעשים מכניים (המזכירים למערכת העצבית קולות של טורפים), תחושת האיום תגדל, הויסות הונטרו-וגאלי יפחת, והמערכת הסימפטתית והדורסלית עשויות להיכנס לפעולה. זו היא רק דוגמה אחת לאופן שבו ניתן להבין כעת, משאיחדנו את שתי המערכות הללו, כיצד חוויות חברתיות-חושיות מווסתות את המערכת העצבית שלנו ולהפך. ניתן לחשוב על דוגמאות שאינן קשורות בקול, הרי גם סוג קשר העין שנוצר בינינו לבין האדם שמולנו והבעות הפנים שלנו עשויות להשפיע על הויסות הונטרו-וגאלי. כאשר האדם שמולנו מסתכל עלינו בצורה לא מעמתת מדי, הבעות הפנים שלו תואמות למסר ויש סנכרון בין המבע שלו ובין תנועות הראש שלו, תהיה לנו יותר חוויה של בטחון וויסות ונטרלי יותר גבוה.

יישומים טיפוליים של התיאוריה הפולי-וגאלית

התיאוריה הפולי-וגאלית שמה במרכזה את פעולתה ההיררכית של מערכת העצבים האוטונומית ותגובתה לרמזים של ביטחון ואיום. כמו כן, היא מזהה את המערכת הונטרלית המווסתת עם מערכת המעורבות החברתית. לפי פורג'ס, היבטים אלו הופכים את התיאוריה הפולי-וגאלית לתיאוריה שעוסקת בחשיבותו של קשר אנושי וביכולת שלנו לחוש בטוחים (safe). אי לכך, יש לתיאוריה זו השלכות רבות על מגוון תחומי חיים ועל תחום הטיפול בפרט. ברגע שכמטפלים אנו מבינים כי המערכת האוטונומית שלנו ושל מטופלינו מופעלת לפי היררכיה בהתאם לגירויים הסביבתיים (הפנימיים והחיצוניים) אותם היא מקטלגת בתהליך נוירוספציה כבטוחים או לא בטוחים, זה פותח בפנינו אפיק מחשבה על המצב הפיסיולוגי-עיצבי שלנו ושל המטופל, ומאפשר לנו לבצע התערבויות פאסיביות ואקטיביות שלוקחות בחשבון את המורכבות הווגאלית.

התערבויות פאסיביות: זיהוי המצב העצבי של המטופל והיענות לציפייה עצבית

לפי פורג'ס, ערוץ התערבות אפשרי אחד ליישום התיאוריה הפולי-וגאלית הוא פאסיבי, במסגרתו המטפל מזהה את המאפיינים העצביים של המטופל תוך התייחסות להבעות הפנים, מערכת השמיעה ומערכת הפקת הקול. פורג'ס קורא למטפלים לשים לב לאופן בו המטופל מישיר מבט ולהבעות הפנים שלו. לדידו, בויסות ונטרו-וגלי תהיה הבעה ותנועתיות בחלק התחתון והעליון של הפנים, ואילו ויסות סימפתטי יתאפיין דווקא בתנועתיות של איזור הפה, המתאים להבעת פנים של זעקה, בשילוב עם קהות באזור העיניים. בשונה מכך, בויסות דורסו-וגלי תהיה קהות כללית בהבעת הפנים. ממד נוסף לתשומת לב הוא רגישות יתר לקולות או קושי לשמוע ולהקשיב לדברי המטפל (בהיעדר בעיית שמיעה), אשר יכולה להיות אינדיקציה לויסות דורסו-וגלי. במידה והמטופל מדבר באופן מונוטוני, עם ירידה בפרוזודיה כך שקולו שטוח וחסר הבעה, זו יכולה להוות אינדיקציה נוספת לויסות דורסו-וגלי. כמו כן, במידה ותנוחת הגוף שלו לא מותאמת בזמן האינטראקציה הבינאישית, ייתכן שוב שמדובר בויסות מסוג זה.

לזיהוי המצב העצבי של המטופל יש יתרון רב. ראשית, המטפל כך מכיר יותר את המטופל, ויכול לשים לב מתי המצב העצבי שלו משתנה. כמו כן, הזיהוי מאפשר למטפל להגדיל את הביטחון בחדר ולהיענות לציפייה העצבית (Neural expectancy) של המטופל, ובכך להפחית חוסר ודאות, שמערער את תחושת הביטחון. למשל, אם ההערכה היא שהמטופל בויסות דורסו-וגלי, המטפל יכול לענות לשאלה קונקרטית של המטופל במקום לשתוק או לפרש אותה. כמו כן, המטפל יכול לרכך את קולו ולנסוך יותר ביטחון במטופל דרך הנוכחות הלא-מילולית שלו. כמו כן, יש אפשרות שהמטפל יארגן את הסטינג הטיפולי מראש כך שיגביר תחושה של נינוחות וביטחון, תוך התייחסות למאפיינים לא-מילוליים כמו טמפרטורה, תאורה, רמת השקט והאווירה האינטימית בחדר.

התערבויות אקטיביות: טיפול הוא תרגול עצבי

פורג'ס מתייחס לטיפול, ולמעשה לסיטואציות ופעילויות רבות בחיים, כהזדמנות לתרגול עצבי, ומכאן הוא גוזר המלצה להתערבות אקטיבית שמבוססת על התיאוריה הפולי-וגאלית. ההסבר לכך הוא כי תרגול מכוון של מערכת המעורבות הרגשית עשוי לסייע להרחיב את 'חלון הסיבולת הרגשית' (Ogden, 2006; Siegel, 1999). התרגול שפורג'ס מציע כולל בראש ובראשונה הגברה של אינטראקציות חברתיות, שלמעשה מגבירות את ההזדמנויות לויסות הדדי, דרך מעברים בין אינטראקציות פנים אל פנים, תנועה ועצירה של תנועה. כמו כן, הן מייצרות גם הזדמנויות לתשומת לב משותפת (shared attention), שמווסתת את המצב הרגשי והגופני, ושימוש בחוש הומור, שמייצר תנועה עדינה בין היענות לציפייה עצבית ובין הפרתה. לאור כל זאת, ניתן לחשוב על השיח הטיפולי ולראות עד כמה הוא עשוי להוות הזדמנות לתרגול אינטגרציה בינאישית ותרגול המערכת הונטרלית והמעורבות החברתית.

פורג'ס מציע גם לתרגל את המערכת העצבית על ידי תרגולים מווסתים של יוגה, מיינדפולנס, שירה, האזנה למוסיקה, משחק ספורטיבי ותרגילי נשימה (בעיקר נשימה בטנית/סרעפתית). כמו כן, הוא מתייחס לכך שישנן תנועות גוף שונות (כמו התנדנדות וקימה) המגבירות את הויסות הונטרו-וגלי. אפשרות אקטיבית נוספת להגברת ויסות ונטרלי היא שימוש בפרוטוקול של טיפול באמצעות מוזיקה, שפורג'ס פיתח יחד עם אשתו סו קרטר, הקרוי safe sound protocol או SSP בקיצור. בפרוטוקול זה המטופל מתבקש להקשיב למוזיקה של שירים מוכרים שעברו מניפולציה, כך שתדר הקול בשירים הוא מאוד גבוה. הרציונל של הפרוטוקול הוא הניסיון להגביר את העצבוב של המערכת הונטרלית על ידי הגברת ההתכווצות של שריר באוזן המגיב לתדרי קול אלו. כלי זה נמצא בשימוש ברחבי בעולם, ולאחרונה גם בישראל, והאוכלוסיה שיכולה להיתרם ממנו היא מגוונת, החל מאנשים שמתמודדים עם מתח ועד אנשים שמאובחנים על הספקטרום האוטיסטי.

המלצות ליישום התיאוריה הפולי-וגאלית: דוגמאות קליניות

בעבודתנו הטיפולית אנחנו לוקחות בחשבון מזה זמן מה את התיאוריה הפולי-וגאלית, ושמנו לב שהיא משכללת את העבודה שלנו עם כלל המטופלים, ובוודאי עם מטופלים שמתמודדים עם היבטים פוסט-טראומטיים. עם הזמן, התחלנו ליישם את עקרונות התיאוריה בתוך הקליניקה, וברצוננו להדגים מעבודתנו, ולהציע דגשים והמלצות למטפלים.

1. העריכו איזו התערבות טיפולית יכולה להתאים לאופנות העצבית של המטופל

זיהוי הזמנים בהם מתקיים ויסות ונטרו-וגאלי הוא קריטי לאפשרות להשתמש בהתערבויות טיפוליות הדורשות תפקודי מוח גבוהים. הדבר נכון לכלל שיטות הטיפול הנפשי - החל בטיפול קוגניטיבי-התנהגותי וכלה בטיפול פסיכודינמי. כל שיטות הטיפול הנפשי דורשות זמנים בהן נעשית עבודה מנטלית הכוללת זיהוי מצבים רגשיים-מחשבתיים והתבוננות בהם, ולכן רק כאשר יש ויסות ונטרו-וגאלי ניתן לנקוט בהתערבויות מנטליות אלו. העריכו את האופנות העצבית של המטופל המגיע אליכם. במידה והמטופל נמצא מחוץ ל'חלון הסיבולת', וישנו ויסות סימפתטי או דורסו-וגלי, יש לפנות תחילה להתערבויות מווסתות שתגייסנה את פעולת המערכת הונטרלית.

ר', אשה בת 34, נשואה ואם ל-2, פנתה לטיפול קוגניטיבי-התנהגותי על רקע חרדות מרובות לשלומם ולבריאותם של בני משפחתה. בתהליך ההערכה ניתן היה להתרשם מכך שהיא סובלת מהפרעת חרדה מוכללת (GAD). דפוסי החשיבה הקטסטרופלית שלה היו ניכרים, והיוו גורם משמר לתחושת החרדה המתמשכת ממנה סבלה. על רקע המשגה זו, הוחלט על התערבות קוגניטיבית להגמשת דפוסי החשיבה הקטסטרופלית. במהלך השבועות הראשונים של הטיפול, ר' הגיעה לפגישות במצב רגשי שנע בין חרדה סוערת לבין קהות רגשית. במצבים אלו לא ניתן היה להתחיל בעבודה הקוגניטיבית עמה ולפיכך, ננקטו התערבויות שונות שמטרתן חיזוק האופנות העצבית הונטרו-וגאלית. במצבים של סערה חרדתית, נעשה שימוש בקירקוע ובנשימות סרעפתיות, ובמצבים של קהות רגשית נעשתה התערבות תנועתית, כדוגמת התהלכות בחדר, ונעשה גם שימוש בגירויים פרופריוצפטיביים (לחיצת כפות הידיים זו כלפי זו, "דחיפת" הקיר ועוד). לאחר מספר שבועות בהן הפגישות הוקדשו לרכישה ולתרגול מיומנויות מווסתות, המצב הרגשי של ר' היה יציב ורגוע יותר, הנוכחות שלה בחדר היתה יותר מלאה, והיא היתה יותר תקשורתית, כך שהיה ניתן להתחיל בהתערבויות קוגניטיביות.

הדוגמה הקלינית מראה כיצד היכולת של המטפלת לזהות את מצבה הרגשי-עצבי של המטופלת, תרם לעיצוב ותכנון המהלך הטיפולי. לצד זאת, מעבר לזיהוי נקודתי באשר לאופנות העצבית של המטופל, חשוב לזהות האם יש לו נטייה כללית לשימוש באופנות עצבית דורסו-וגלית. כלומר, האם יש נטייה של מערכת העצבים האוטונומית להיכנס למצב של ירידה מטבולית בתגובה למצבי איום ללא אפשרות בריחה. מצב זה עשוי לאפיין מטופלים הסובלים מהפרעת טראומה מורכבת (complex PTSD) ומטופלים הסובלים מפוביה מדם או מתגובת חרדה הדומה לכך. נטייה לשימוש באופנות דורסלית תשמש לנו כמטפלים כסימן אזהרה מפני שימוש בשיטות התנהגותיות של חשיפה, ויהיה עלינו לחשוב על מודיפיקציות מתאימות (יפורט בהמשך).

2. השתמשו במידע מהתיאוריה הפולי-וגאלית כהתערבות של פסיכואדוקציה או כחלק מהפרשנות

התיאוריה הפולי-וגלית מנסחת כאמור את האופנים בהם מושפע המצב הגופני והמנטלי של האדם כפועל יוצא של תחושת הביטחון או האיום שלו בסביבה (הפנימית או החיצונית). מסייע מאוד למטופלים להבין כיצד המערכת העצבית שלהם פועלת והדבר יכול לשמש ככלי פסיכו-חינוכי. לעיתים, מטופלים כועסים על עצמם על שהתנהגו בדרכים מסוימות, או מלקים את עצמם וחשים אשמה. מתן מידע על המערכת העצבית מסייע להם להבין שחלק גדול מההתנהגות שלהם מושפע מאיך שהמערכת העצבית שלהם למדה להגיב, ומאפשר לנרמל את ההתנהגות שלהם. אקט זה של פסיכואדוקציה יכול להפחית אשמה, להגביר קבלה וחמלה-עצמית, מבלי להסיר את האחריות והאפשרות לשינוי. אם למשל מטופל 'קפא' במצב של סכנה במקום להגיב אליו, הוא יוכל להבין שאינו 'פחדן' כמו שמספר לעצמו, אלא שהוא חש לא בטוח בסיטואציה שאירעה, והמערכת הסימפתטית והדורסלית שלו הגיבו לכך. כך, הוא יכול לשנות את הסיפור שהוא מספר לעצמו על עצמו, ולהתייחס למנגנון העצבי עצמו, שעליו ניתן לעבוד בטיפול. פסיכואדוקציה היא התערבות מוכרת בתוך השדה של הטיפול הקוגניטיבי ההתנהגותי. עם זאת, ברצוננו להדגיש כי גם בשיטות פסיכודינמיות, המידע על המתחולל בגוף מבחינה עצבית, יכול להועיל למטופל ולהינתן לעיתים אף כחלק מהפרשנות עצמה.

ש' הגיעה מאוד מדוכדכת לפגישה. היא ספרה על התסכול והאכזבה שלה מעצמה לאחר ששוב מצאה את עצמה משתתקת ומתאבנת אל מול הערות תוקפניות של הבוסית שלה. כך, לא רק שבמהלך יום העבודה היא סובלת, גם לאחר העבודה היא מבקרת את עצמה על היעדר היכולת שלה להגיב בצורה אסרטיבית. במהלך הפגישה העלתה בפני המטפלת את אחת 'ההתנגשויות' עם הבוסית. הדבר קרה כאשר ש' ישבה בחדרה, חדר קטן בסוף המסדרון, והבוסית נכנסה והחלה לדבר אליה בתוקפנות ובקול רם. מתיאוריה של ש', ניתן היה להתרשם כי היא הרגישה לכודה, ללא יכולת לברוח או להתגונן. לאור זאת, הוצעה הפרשנות: "באותו יום כשהבוסית נכנסה והתחילה לצעוק, הרגשת שאת נתונה להתקפה ממנה ואת לא יכולה לברוח, ומולה את גם לא יכולה להתגונן. אז, הגוף שלך הגיב בצורה המתאימה ביותר למצבים כגון אלו, הוא נכנס למצב של ויסות דורסו-וגלי. למעשה, הגוף שלך גונן עלייך בדרכו".

3. הענו לציפייה העצבית של המטופל והעמיקו את הנוכחות הטיפולית שלכם

פורג'ס דיבר על החשיבות הרבה שיש להיענות לציפיה העצבית (neural expectancy) של המטופל בזמן המפגש הטיפולי, וכך ליצור עבורו סביבה המזמינה הפעלה של הויסות הונטרו-וגלי, כלומר, של מערכת המעורבות החברתית. במהלך הטיפול הנפשי עולים תכנים רגשיים קשים ומאיימים, שמאתגרים ללא הרף את תחושת הביטחון. מטופלים שמתמודדים עם פוסט-טראומה עשויים להגיב בתוכם בלי משים לטריגרים מאיימים, כך שהמערכת הדורסלית שלהם מופעלת, וכופה עליהם קהות ודיסוציאציה. גם עבור מטופל שלא סובל מטראומה, הפגישה הטיפולית עצמה והיחסים עם המטפל עשויים להפוך לבמה בה מומחזים תרחישים פנימיים הכוללים פגיעות, חוסר אונים ודחייה. כל המכלול הזה מחדד את הצורך בערנות למצב העצבי-רגשי של המטופל על מנת לחזק את הסימנים המשרים ביטחון וקירבה. שימוש בטון דיבור נוכח ומרגיע, נקיטת תנוחת ישיבה שאינה מאיימת ואינה מרוחקת והתמקדות בתשומת לב משותפת, הן דרכים לויסות ולגיוס המערכת הונטרלית. באופן זה, הנוכחות של המטפל מסייעת בעיבוד מחדש של תכנים רגשיים קשים ומאיימים, תוך גיוס מערכת המעורבות החברתית, המרחיבה את טווח יכולת ההתמודדות הרגשית.

ג', אשה כבת 50, פנתה לטיפול על רקע דכדוך ותחושת אובדן משמעות. במהלך חודשי הטיפול נפרשה מערכת היחסים המרוחקת של ג' עם בעלה ועם ילדיה, וניכר כי היא חשה בדידות עמוקה בחיי היומיום. המטפלת חשה חיבה עמוקה כלפי ג', והתכווננה אליה ככל יכולתה גם בתיקוף רגשי, באכפתיות ובהתעניינות בעולמה, וגם מבחינת ארגון הסביבה בחדר-הטיפולים: היא דאגה לסגור את התריס ולעמעם את האור במידה שתהיה נעימה לג', דאגה לה למים ולתה לפי בקשתה, ושמרה על חיוניות רבה בטון הדיבור שלה. במהלך הפגישות ג' החלה לשתף בחוויה של הקלה רבה ותיארה שהיא מחוברת לחלקים של שמחה וסקרנות שלא נגישים לה ביומיום. השיח הטיפולי החל לעסוק במה מאפשר לה לחוש כך בפגישות. עלה למשל שהנוכחות של המטפלת, ובעיקר המבט הקשוב שלה, מעורר בה חוויה של אכפתיות, ואז עולה בה רצון לשתף ברגשותיה, דבר שלא מתאפשר לה בבית עם בעלה. מתוך כך נוסחו פעולות שג' יכולה לעשות כדי לאפשר לה מגע עם עצמה גם מחוץ לחדר-הטיפולים: לעשות מדיטציה של 'עיניים אוהבות' כל בוקר וגם לשתף את בעלה בצורך שלה במבטו ובקשב שלו אליה.

נוכחות טיפולית (Therapeutic Presence) היא משתנה הנחקר בספרות בהקשר למאפייני המטפל (TOC - therapist offered conditions), ומשמעותה הוא האופן בו המטפל נוכח עם מטופליו מרגע לרגע מבחינה גופנית, רגשית, קוגניטיבית והתייחסותית. נוכחות טיפולית הינה פקטור טיפולי בעל ערך רב, אשר יכול להשפיע מאוד על הברית הטיפולית ועל תוצאות הטיפול (Geller, 2010). גלר (2018, 2014), תוך הסתמכות על התיאוריה הפולי-וגלית, מציעה מגוון דרכים להעמקת הנוכחות הטיפולית של מטפלים, אם בתרגול ביום יום (למשל של מיינדפולנס) ואם בין פגישות טיפוליות (למשל תרגול קרקוע).

4. בעת ביצוע חשיפה, עשו זאת בצורה הדרגתית ושימו לב להפעלה של המערכת הדורסלית

אחת ההתערבויות הרווחות בטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי היא החשיפה. קיימים סוגים רבים של חשיפה, ביניהם חשיפה חיה (In vivo) וחשיפה בדמיון, חשיפה למחשבות, חשיפה לרגשות וחשיפה אינטרוספטיבית. בכדי שהחשיפה לגירוי מעורר החרדה לא תהיה מציפה מידי, כדאי שהיא תעשה בצורה הדרגתית. בניית המדרג תוך מתן תשומת לב לתהליך הנוירוספציה ולמידת הביטחון או האיום שחווה המטופל, תייצר מדרג עדין, אינטגרטיבי ומדויק. ההתייחסות למצבים המעוררים איום כאל תוצרים של מערכת קבלת החלטות שוטפת, שמלקטת נתונים חושיים מחוץ לגוף (ראייה, שמיעה, ריח, טעם ומגע) ומתוכו (תחושות ויסרליות, מתוך איברי הקרביים), מאפשרת להגדיר במדויק על פני כל המרכיבים הללו, את האלמנטים שיוצרים את תחושת האיום, ולתכנן על פיהם את החשיפות.

הציפייה לירידה ברמת החרדה במהלך החשיפה לגירוי מבוססת על הבנת הפעילות של המערכת הסימפתטית – זוהי מערכת שצורכת אנרגיה רבה ולכן זמן פעולתה מוגבל. כך, חשיפה מתמשכת גורמת לדעיכה בפעילות המערכת הסימפתטית ועקב כך להקלה סימפטומטית משמעותית. אולם, לאור התאוריה הפולי-וגלית, עשויים להתרחש מצבים בהם התגובה לאיום לא תהיה סימתפטית אלא דורסלית, כלומר, תגובת החלק הפרימיטיבי של מערכת העצבים האוטונומית. במצב זה נראה קיפאון וירידה בתנועתיות, וחשיפה ממושכת לא תגרום לשינוי. חשוב לדעת כי בשונה מן התגובה הסימפתטית, התגובה הדורסלית אינה מכלה את עצמה, ולכן בזמן ביצוע חשיפה יש לשים לב לסימנים של דיכוי המערכת הסימפתטית, והפעלה של המערכת הדורסלית.

ד', נער בן 16, פנה לטיפול על רקע של אגורפוביה והתקפי חרדה. בכל פעם שהיה עליו לשהות במקומות הומי אדם, הוא היה חש חולשה וסחרחורת, הוא היה מחוויר ומתקשה לזוז. ד' הוא הבכור במשפחתו, וכאשר היה בן 8, אביו חלה בסרטן. ד' סיפר כי היו פעמים בהן אביו קיבל טיפולים שונים בבית, וכי היה עליו ולהיות ליד אביו בזמן זה, כי אמו היתה צריכה להשגיח על אחיו הקטנים שלא יפריעו לטיפול. כך היה משגיח על אביו, מבלי שתהיה לו אפשרות לצאת מהחדר. מצבים אלו היו זכורים לד' במעורפל, וכאשר היה נזכר בהם, היה חש חולשה וסחרחורת, בדומה לתחושות שחש במקומות הומי אדם. לאור תיאורים אלו, עלתה ההשערה כי הסימפטום הנוכחי (אגרופוביה) הוא תוצר של תגובה דורסלית (חולשה סחרחורת) לאסוציאציה למצב איום ממנו לא ניתן להימלט. לכן, הוצע לד' טיפול בחשיפה הדרגתית, משולבת בגירויים תנועתיים, כגון הליכה או העלאה בדמיון של תנועה, כדי למנוע את הנסיגה לאופנות עצבית דורסו-וגלית.

5. אם המטופל מצוי בקפאון בעת ההתערבות, נסו לסייע לו לגייס את המערכת הסימפתטית

תחת ויסות דורסלי טונוס השרירים יורד. לכן, על מנת להעלות את הטונוס, נגייס את המערכת הסימפתטית, שהיא המערכת התנועתית, ונעשה זאת על ידי שימוש בתנועה. נוכל להשתמש בגירויים פרופריוספטיביים - גירויים למערכת השרירים, הגידים והשלד - שמייצרים חוויה של מיקום ואברי הגוף ביחס לעצמם. למשל, נוכל לבקש מהמטופל לדחוף בידיו או ברגליו את הרצפה, את משענת הכורסא עליה הוא יושב, להניח את כריות אצבעות יד אחת אל מול השנייה ולדחוף אותן זו כנגד זו. לחילופין, ניתן לבקש מהמטופל להניח את כפות הידיים על הירכיים ולדחוף אותם זו מול זו - כף יד מול ירך. ניתן לבקש מן המטופל לדחוק את גבו אל משענת הכסא עליה הוא יושב, ועוד.

כאשר רמת הקיפאון אינה מאפשרת שימוש בגירויים אלו על רקע חולשה בגפיים, נזמין את המטופל לדמיין מצבי תנועה. ההזמנה היא לדמיין תנועה עצמית, של אנשים אחרים או של בעלי חיים. נבקש לדמיין את תנועת השרירים, את מפגש הרגליים בקרקע ואת ההתנתקות ממנה. לחילופין, ניתן להשתמש ב"תרגיל המריונטה". בתרגיל זה, המטפל יושב שמוט בכיסא ומבקש מהמטופל הוראות הפעלה כדי להזיז אותו. עליו להזיז את איבריו רק לפי הוראת המטופל, כך שאם ההוראות אינן ממוקדות או מדויקות, לא תתרחש תנועה. תרגיל זה מחייב את המטופל לעשות עיבוד מנטלי של תנועה, ומאפשר יציאה ממצב הקיפאון.

6. אם ניסיתם לסייע למטופל להפעיל את המערכת הסימפתטית והוא עדיין חווה קיפאון, נסו התערבויות קוליות או קריאה לקשר לשם גיוס הויסות הונטרו-וגלי

כפי שהזכרנו, פעולת מערכת העצבים הונטרלית, שהיא גם מערכת המעורבת החברתית, מערבת את פעולת השרירים התומכים בתקשורת הבין אישית. לפיכך, גירוי השרירים המשורטטים של הפנים, הקול והאוזן התיכונה, מעלה את הטונוס הואגלי, כלומר, את הפעילות הונטרלית. גירוי זה יכול להיעשות על ידי שימוש בקולו המוכר של המטפל, שממשיך לדבר אל המטופל המצוי במצב הקיפאון, ולקרוא לו לקשר. דרך נוספת היא הזמנה של המטופל להתבוננות בפניו של המטפל שתשקפנה קרבה ואכפתיות. התבוננות זו מזמינה הפעלה של שרירי ההבעה של המטופל. דרך נוספת היא להזכיר למטופל אנשים משמעותיים לו, או חוויות של קירבה בין אישית. יצירת תחושת קירבה כלשהי במצב הקיפאון היא חשובה ביותר, משום שפעולת המערכת הואגלית-דורסלית מעוכבת על ידי אוקסיטוצין, נוירו-פפטיד המופרש בעת קירבה (Porges, 2011).

7. אם המטופל נראה על סף עילפון, משותק או בדיסוציאציה וקריאה לקשר לא מסייעת, שיקלו התערבות עם אופנות מגעית

במקרים בהם המטופל בויסות דורסו-וגלי, ולא מגיב להתערבויות של המטפל כפי שצוינו לעיל, ניתן לשקול השתמש בהתערבויות שמערבות אופנות מגעית, תוך שימוש במגע לא ישיר. למשל, שימוש בשמיכה כדי לעטוף מטופל במצב דורסו-וגלי, או שימוש בצעיף שקצה אחד שלו יוחזק על ידי המטופל והקצה השני על ידי המטפל. המטפל ימשוך את הקצה שבידיו, כדי לייצר תנועתיות בידיו של המטופל האוחז בצעיף. דרך מוצעת נוספת יכולה להיות על ידי הנחה של שרפרף או שולחן נמוך בין המטפל למטופל, ודחיפה ברגליים של המטפל והמטופל את השרפרף, על מנת לעורר תנועתיות. אם כי התערבות במגע ישיר עשויה להיות מווסתת, מועילה ואף נחוצה, במקרים מסוימים (למשל מטופל שלא נע מכסאו למרות שהמטפל מדבר איתו, קורא בשמו, מתקרב אליו, מביט בו, מבקש שיסתכל בעיניו וכו') היא פחות מקובלת בטיפול פסיכולוגי, ואם נוקטים בה חשוב להתייחס להיבטים האתיים שהיא מעלה. בחרנו לא להתייחס למגע ישיר כאן כיוון שזו סוגיה רחבה וזוהי לא התערבות שאנו נוקטות בה על פי רוב.

סיכום

במסגרת המאמר הנוכחי ביקשנו להציג תיאור של מערכת העצבים האוטונומית על פי המודל היררכי, ולהתייחס למורכבות הווגאלית בכלל ולחשיבות של ויסות ונטרו-וגאלי למערכת המעורבות החברתית. הדיון בהיבטים אלו מאפשרים לנו להרחיב את ההבנה על ההתנהגות האנושית בכלל ועל מטופלינו בפרט. ניסינו במאמר זה לתת את הדגשים העיקריים מתוך התיאוריה הפולי-וגאלית, אשר מבוססים על נסיון קליני רחב, ולאפשר למטפלים דרך הדוגמאות הטיפוליות להיחשף למגוון ההתערבויות הנובעות מההבנות התיאורטיות שהצגנו. אנו מקוות שהידע שבמאמר יועיל למטפלים ולמטופלים רבים. מעבר לכך שידע מסייע לנו ליצור חיבורים חדשים בין תיאוריה ופרקטיקה, ומעורר יצירתיות במציאת דרכי התערבויות מותאמות, הוא גם מקור לתחושת ביטחון, ויכול לסייע למערכת הונטרלית שלנו כמטפלים להיות יותר מווסתת בחדר הטיפולים.

על הכותבות

ד"ר הדס מור אופק - פסיכולוגית קלינית בכירה, מדריכה בפסיכותרפיה. מטפלת ומדריכה קוגניטיבית התנהגותית, ומנהלת תוכנית הכשרה לטיפול קוגנטיבי-התנהגותי. עוסקת באינטגרציה בין שיטות פסיכותרפיה שונות לבין מדעי המוח. חברה בחברה הישראלית והבינ"ל לנוירופסיכואנליזה ובאיט"ה.

עדי כהן - פסיכולוגית רפואית מומחית, פסיכותרפיסטית אינטגרטיבית מזרח-מערב, בעלת הכשרה בתרפיה מוכוונת התמקדות. בתהליך הסמכה להדרכה ב"מרפאה הפסיכולוגית". מנחת הקורס 'נוכחות טיפולית וגופניות בחדר-הטיפולים' במכון "מפרשים". עובדת בקליניקה פרטית בתל אביב ומנחת קבוצות self-care למטפלות.

מקורות

סלע, י. (2003). שילוב בין פסיכותרפיה לטיפול אלטרנטיבי במגע. עמ' 380-398 בשפלר, ג. וויל, ג. ואכמון י. (עורכים) שאלות אתיות במקצועות הייעוץ והטיפול הנפשי. ירושלים: הוצאת מגנס – האוניברסיטה העברית. 

Cannon W. B. (1929a). Bodily Changes in Pain, Hunger, Fear and Rage. An Account of Recent Researches into the Function of Emotional Excitement. New York: Appleton

Geller, SM. (2014). Creating Safety: Therapeutic presence and the Polyvagal Theory. Journal of Psychotherapy Integration, Vol. 24, No. 3, 178 –192

Geller, SM. (2018). Therapeutic Presence and Polyvagal Theory: Principles and Practices for Cultivating Effective Therapeutic Relationships in: Clinical Applications of The Polyvagal Theory (Porges & Dana eds.).

Jackson, J.H. (1958). Evolution and dissolution of the nervous system. In J. Taylor (Ed.), Selected writings of John Hughlings Jackson (pp. 45-118). London: Stapes Press.

Langley, J.N. (1921). The Autonomic Nervous System. Cambridge: Heffer & Sons.

McDonald, H.S. (1974). Bradycardia during death-feigning of Heterodon plalyrhinos Latreille (Serpentes). Journal of Herptology, 8, 157-164.

Ogden, P., Minton, K. & Pain, C. (2006). Trauma and the body: A sensorymotor approach to psychotherapy. New York: Norton.

Porges, S.W (2011). The Polyvagal Theory: Neuropsychological Foundations of Emotions, Attachment, Communication, & Self-Regulation. New York: Norton.

Porges, S.W. (2015). Making the World Safe for our Children: Down-regulating Defence and Up-regulating Social Engagement to “Optimise” the Human Experience. Children Australia 40(2), 114-123.

Regal, P.G. (1978). Behavioral differences between reptiles and mammal: An analysis of activity and mental capabilities. In N Greenberg & P.D. MacLean (Eds.), Behavior and Neurology of Lizards (183-202). Rockville, MD: National Institute of Mental Health.

Siegel, D. (1999). The developing mind. New York: Guilford Press.