חיפוש

מודל העיבוד הדואלי להתמודדות עם שכול: סקירת מערכת

נעה רובין

הקדמה

מודל העיבוד הדואלי להתמודדות עם אובדן ושכול, The Dual Process Model of Coping with Bereavement, או בקצרה מודל ה-DPM, פותח על ידי מרגרט סטרוב והאנק שוט בשנת 1999 בעקבות מחסור משמעותי במודלים אמפיריים, מתוקפים ומעמיקים לעבודה עם אבל ואובדן. השניים חיפשו אחר מודל אשר יתאר באופן יעיל את ההתמודדות עם שכול, תוך שיוכל לנבא הסתגלות מוצלחת או בלתי מוצלחת לחיים שלאחר האובדן. בעזרת מודל שכזה, האמינו החוקרים כי ניתן יהיה להבין ולתאר טוב יותר את חוויית האובדן עצמה, כמו גם את השונות המתקיימת בין אנשים בבואם להתמודד עם שכול. לאחר יותר מעשור של שימוש במודל ומחקר שלו, בשנת 2010, הציגו החוקרים מאמר עדכני אשר חזר לתאר את מרכיבי המודל והעמיק אותם, תוך שהשווה את המודל למודלים אחרים בתחום.

מודל ה-DPM מתבסס על גישות תיאורטיות קיימות, אך הוא גם שונה במהותו ממודלים מוקדמים יותר. חידושו העיקרי בהתייחסות ל-2 גורמי דחק משמעותיים עימם נפגש האדם המתמודד עם אובדן: (1) האבל על המת; (2) הצורך בשיקום ושינוי חייו. כלומר, מודל ה-DPM מבקש להציע כי התמודדות אדפטיבית עם אובדן מורכבת מתנועה בין אבל לשיקום, או למעשה, בין עימות עם תהליך האבל לבין הימנעות ממנו. תנועה זו מבטאת את הצורך ב"מינון הולם של אבל" בתהליך ההתמודדות עם אובדן, כאשר בתוכה יש מקום הן להתאבלות והן לצורך הטבעי ביצירת הפוגה מן ההתאבלות והתמקדות בארגון החיים מחדש.

חשוב לדייק ולהבחין כי המודל מתייחס להתמודדות עם אובדן ולא רק לאובדן עצמו. כאשר התמודדות משמעה – תהליכים, אסטרטגיות ואופנים שונים של ניהול, הפחתה, שליטה וסבילות כלפי סיטואציה של אובדן, שכול ואבל. במצבים בהם התמודדות זו הינה מיטיבה ואדפטיבית, טוענים החוקרים, סבלו של האדם המתאבל פוחת לאורך זמן והוא חווה פחות קשיים נפשיים ופיזיים אחרים המקושרים לשכול. זאת, מבלי לטעון כי תהליך של אובדן ואבל עשוי להיות נטול כל מצוקה שהיא או נעדר קושי רגשי לחלוטין.

במטא-אנליזה אשר בחנה 22 מאמרים אשר חקרו את המודל, נמצא כי מודל ה-DPM מתאר נכונה את חוויית השכול ומאפשר הבנה מעמיקה יותר של התמודדות עם אובדן ושל האופן בו ניתן להסתגל אליו בצורה אדפטיבית. כמו כן, באותה מטא-אנליזה נמצא גם כי התערבויות טיפוליות אשר התבססו על מודל העיבוד הדואלי היו יעילות יותר מאשר התערבויות אשר נשענו על מודלים מסורתיים יותר לעיבוד אובדן. לפיכך, בסקירה הנוכחית נציג את מרכיבי המודל ואת האופן בו ניתן לשלבם בעבודה הטיפולית, על מנת שיוכל לספק מענה למטפלים ולאנשי מקצוע המלווים מטופלים המתמודדים עם אבל, אובדן ושכול. זאת, בכל עת שהיא אך במיוחד על רקע הימים הטראומטיים במדינת ישראל מאז פרוץ אירועי הלחימה של ה-7.10.2023.

מודל העיבוד הדואלי: תנועה בין עימות להימנעות מהתמודדות עם אבל ושיקום

כאמור, מודל העיבוד הדואלי מתייחס להתמודדות עם אבל מתוך תנועה בין 2 גורמי דחק עיקריים – מוכוונות לאובדן ומוכוונות לשיקום. מתוך הבנה הולכת וגוברת בספרות לפיה חשיבה ותכנון מחדש של החיים בעקבות האובדן מהווה מרכיב הכרחי ובלתי נפרד מעבודת האבל, שילבו סטרוב ושוט את שני האלמנטים הללו במודל והדגישו בכך שאין זה מספיק להתמקד באבל על האובדן עצמו. לדידם, בין "עבודת האבל" לבין "עבודת השיקום" מתרחש מעבר תנודתי, מתמשך וגמיש לכל אורך ההתמודדות עם האבל.

1. מוכוונות לאובדן – מוגדרת ככל 'עבודת אבל' שהיא, אשר עשויה לבוא לידי ביטוי בתשומת לב לחוויית האובדן, הערכתה מחדש ועיבודה. בפועל, מרכיב זה מתייחס לכל התנהגות, מחשבה או עיסוק באובדן ובאבל, לדוגמא: פרצי בכי וגעגוע; עיסוק בכעס, הימנעות מכל שינוי של החיים שלפני האובדן; ועוד.

2. מוכוונות לשיקום – מוגדרת ככל התמודדות שהיא עם השלכות האובדן הנוגעות לצורך בשינוי והבניה מחדש של החיים לאחריו. לדוגמא: שינויים המתרחשים בעקבות האובדן במקום מגורים, מערכות יחסים, תפקידים וזהויות; הסחות דעת מהאבל והעיסוק באובדן; התמודדות עם דברים חדשים כגון התנהלות פיננסית או מקצועית; ועוד.

בהמשך, הוסיפו סטרוב ושוט היבט נוסף למודל, המתייחס ל"ערכיות" (שלילי-חיובי) המאפיינת כל התמודדות של האדם, בין אם היא מוכוונת שיקום או מוכוונת אבל.

1. עיבוד חיובי – התמודדות בעלת ערכיות חיובית, בין אם מוכוונת לאבל או לשיקום, כוללת הצבת מטרות ויעדים חדשים וקונסטרוקטיביים, מתן פרשנות חיובית למצבים שונים והבעה של רגשות חיוביים.

2. עיבוד שלילי – התמודדות בעלת ערכיות שלילית, בין אם מוכוונת לאבל או לשיקום, כוללת רומינציות, תקוות שווא, מטרות ויעדים חדשים שאינם קונסטרוקטיביים, פרשנות שלילית למצבים שונים, עיסוק מתמשך ומוגבר בתחושות קשות, כמו גם חוויה של חרדה ומצוקה.

כלומר, התמודדות אדפטיבית עם שכול כוללת הן עיבוד חיובי והן עיבוד שלילי, המוכוון לפרקים כלפי תהליכי האבל ולפרקים כלפי תהליכי השיקום. בתוך כך, יש להדגיש כי השימוש במילה שלילי עלול להיות מטעה וכי מפתחי המודל אינם מציעים שעיבוד שלילי הוא אינו אדפטיבי או שיש להימנע ממנו. יש לחשוב על המונח "שלילי" בהקשר זה כמאפשר לסמן את ערכיות העיבוד הקוגניטיבי המתרחש. ההנחה היא כי התמודדות אדפטיבית עם האובדן תכלול איזון בין עיבוד חיובי לשלילי של היבטי האבל ושל היבטי השיקום.

לצורך המחשת הרעיון ניתן לנסות לחשוב על רגש בעל גוון דיספורי – מצד אחד, רגש שלילי מתמשך מגביר את האבל, אך מצד שני עבודת אבל הכוללת רומינציה הינה חיונית לצורך השלמה עם האובדן. בדומה לכך, הצבת מטרות חדשות בחיים לאחר האובדן מאפשרת שיקום והתמודדות, אך מצד שני, אם היצמדות למטרות חדשות תיעשה באופן נוקשה, הדבר עלול להוביל ל'זניחת' עבודת האבל. בעוד אנו "עסוקים" בעבודת האבל, אין באפשרותנו להתמודד עם תהליכים הנוגעים לשיקום, ובעודנו פועלים למען שיקום והסתגלות לחיים החדשים שלצד האובדן, אין אנו מתמודדים באופן ישיר עם האבל עצמו. על כן, מודל ה-DPM טוען שישנה חשיבות לתנודתיות וגמישות בין עיבוד שלילי לחיובי תחת כל אחד מן המרכיבים – אבל ושיקום.

היבט זה של תנודתיות ותנועה דיאלקטית בין קטבים מבחין ומייחד את מודל העיבוד הדואלי ממודלים מוקדמים יותר אשר נטו להתייחס לתהליך עיבוד האבל באופן של שלבים או משימות. העיקרון העומד בבסיס התנודתיות הוא כי לעיתים השכול והאובדן יעלו מרכיבי אבל או שיקום, ובפעמים אחרות הם דווקא יובילו להימנעות מתהליכים אלה. לא פחות חשובה מכך היא העובדה כי לעיתים נדרש לאדם האבל גם "פסק זמן" מאבלו ומהתמודדות עם האובדן או מהתמודדות עם השיקום הנדרש לאחר האובדן. כמובן, התהליך של עימות עם גורמי הדחק או הימנעות מהם עשוי להשתנות לאורך זמן ולפי נטיות אישיותיות או תרבותיות שונות. לצד זאת, טענת החוקרים כי תנועה גמישה ומשתנה בין עימות עם אבל ושיקום לבין הימנעות מהם, הינה חיונית עבור התמודדות אדפטיבית עם אובדן.

השלכות קליניות ושימוש טיפולי מעשי במודל העיבוד הדואלי

כיוון שמודל העיבוד הדואלי הינו מודל תיאורי, השימוש הטיפולי בו נעשה על ידי שילובו בגישות תיאורטיות ופרקטיקות טיפוליות שונות. זאת, באמצעות פסיכו-אדוקציה של המטופל אודות חוויית האובדן על פי מרכיבי המודל, וכן התייחסות מנרמלת ומתקפת כלפי המעבר בין התמודדות מוכוונת אבל לבין התמודדות מוכוונת שיקום. הבנה מעמיקה יותר של חוויית האובדן ושל דרכים אדפטיביות להתמודדות עמו, מאפשרת תוצאות מיטיבות יותר עבור המטופל שחווה אובדן ברמת בריאותו הנפשית והפיזית. תוצאות מיטיבות של אובדן עשויות לבוא לידי ביטוי בהפחתת סימפטומי האבל, תחושת רווחה גבוהה יותר, הפחתה בשימוש בחומרים ממכרים ובנטייה לפתח אבל מורכב.

מטא-אנליזה אשר בחנה 12 מחקרים שעשו שימוש בהתערבויות מבוססות DPM כחלק מטיפולים בגישות שונות [ביניהן DBT, IPT, CGT (Complicated Grief Therapy – CGT) ועוד], מצאה כי התערבויות המשלבות את מודל ה-DPM הינן יעילות יותר מאשר התערבויות המתבססות על גישות מוקדמות ומסורתיות יותר לעיבוד אובדן. באופן ספציפי נמצא כי שימוש במודל ה-DPM מאפשר יותר מוכוונות לתהליך השיקום, מרכיב אשר מנבא הסתגלות אדפטיבית לאובדן, לעומת מודלים קודמים. כמו כן, החוקרים מציינים כי נמצא שהתערבויות מבוססות DPM הינן יעילות יותר כאשר הן נעשות באופן פרטני ולא מועברות כהתערבות קבוצתית. כמו כן, ישנם מקרים ומצבים ספציפיים בהם ניתן לשלב את מודל העיבוד הדואלי בפרקטיקה הטיפולית.

אבל מורכב (Complicated Grief)

ישנם מצבים בהם קיימת מורכבות גבוהה יותר בעיבוד האובדן והדפוס שנראה אצל המטופל הוא נטייה קיצונית לעבר אחד מגורמי הדחק שמציין מודל העיבוד הדואלי – אבל או שיקום. במצבים אלו, הקושי הוא למעשה במעבר בין גורמי הדחק השונים לשם התמודדות אדפטיבית עם האובדן. מחקרים בתחום האבל המורכב מצאו כי שימוש בהתערבות המתבססת על מודל העיבוד הדואלי הינה יעילה יותר מאשר שימוש בפסיכותרפיה אינטר-פרסונלית (IPT) או שימוש בטיפול "קלאסי" לאבל מורכב (CGT). לפיכך, במצבי אבל מורכב נראה שישנו יתרון משמעותי לשילוב הבנות, המשגות והתערבויות המבוססות על המודל.

עבודה בין-אישית ונרמול של שונות

יש המבקרים את מודל ה-DPM על כך שהוא מודל אינטרה-פסיכי אשר אינו לוקח בחשבון היבטים הנוגעים להתמודדות בין-אישית עם אבל ואובדן. עם זאת, מפתחי המודל מציעים כי דווקא ישנן דרכים לשאוב מעקרונות המודל לעבודה בין-אישית על אובדן, ובפרט מן ההבנה כי ישנה שונות וגמישות אינהרנטית לתהליכי אבל ושיקום של אנשים שונים. לדוגמא, אל מול אובדן של ילד, ייתכן שנפגוש בקליניקה זו בו האם מוכוונת אבל ואילו האב מוכוון שיקום. בעבודה טיפולית הנשענת על מסגרת החשיבה של מודל העיבוד הדואלי, נוכל להציע לבני הזוג לראות את דרכי ההתמודדות השונות כלגיטימיות, חשובות ומשלימות ולא כסותרות או כמבטאות מצב בו אחד מבני הזוג "מתאבל פחות".

מודל העיבוד הדואלי נותן מקום לשונות רבה בין אנשים כיוון שהוא מאפשר מייצר שפה של גמישות ומעבר תנודתי בין התמודדות מוכוונת אבל לבין התמודדות מוכוונת שיקום. בכך, הוא מתאר את חוויית האובדן של מגוון רחב של אנשים, הנוטים להתמודד באופן שונה עם אובדן ושכול. לדוגמא, גברים ונשים שונים באופן בו הם נוטים להתאבל, ומודל העיבוד הדואלי נותן מקום לשונות זו יותר מאשר מודלים אחרים אשר פותחו להתמודדות עם אבל ואובדן. נשים נוטות להיות יותר מוכוונות לאבל, חשות ומביעות את המצוקה והקושי שלהן בעקבות האובדן. גברים, לעומת זאת, נוטים להיות יותר מוכוונים לשיקום, מתמודדים באופן אקטיבי עם בעיות ונושאים פרקטיים הנוגעים לאובדן. כל עוד מתקיימת תנודתיות ואין זניחה קיצונית של התמודדות עם אחד מגורמי הדחק (אבל או שיקום), השונות היא מקובלת וטבעית.

התמקמות אקטיבית למול האובדן

מודלים קודמים למודל ה-DPM, כמו מודל "שלבי האבל" (Phase model) או "משימות האבל" (Task model) מתבססים למעשה על המשגת 'עבודת האבל' של פרויד (1917). החוקרים מציינים כי עבודה דרך האבל, או 'עבודת האבל', כפי שהתייחס אליה פרויד, מתייחסת לתהליך קוגניטיבי של עימות עם מציאות האובדן והמוות, האירועים שאירעו לפני ובמהלך טראומת האובדן, כמו גם שימת דגש על זיכרונות ופרידה מהאדם עליו מתאבלים. עם זאת, היבטים אלו עלולים להיחוות כפסיביים בעיקרם, כך שאין למתאבל משהו אקטיבי לעשות בכדי להתמודד עם האובדן. לפיכך, מודל ה-DPM מציע דרך התייחסות מעמיקה לתהליך האקטיבי של עיבוד והתמודדות עם השכול – הן על ידי מוכוונות לשיקום והן על ידי המשגת המעבר בין אבל לשיקום כפעולה אקטיבית שהאדם מנסה לייצר.

סיכום

מודל העיבוד הדואלי מתייחס להתמודדות עם שכול באמצעות תנודתיות טבעית והכרחית בין הימנעות לבין עימות עם 2 גורמי דחק משמעותיים המאפיינים התמודדות עם אובדן– אבל ושיקום. בתחילה, כאשר האובדן והשכול עוד טריים, מרבית תשומת הלב מופנית כלפי התמודדות עם האבל ומוכוונות כלפי עבודת האבל. ככל שעובר הזמן, בהדרגתיות, תשומת הלב מופנית יותר ויותר כלפי התמודדות המוכוונת לשיקום. כמו כן, כל אחד ממרכיבי האובדן (אבל ושיקום) כוללים תהליכי עיבוד שליליים וחיוביים, המהווים אלמנטים נורמטיביים וחיוניים בתהליך, כאשר איזון ביניהם הינו חשוב ומהותי עבור התמודדות אדפטיבית עם האובדן.

על אף שבמקור המודל פותח לטובת התייחסות לתהליך ההתמודדות עם אובדן בן או בת זוג, בפועל הוא נמצא רלוונטי ונתמך מחקרית גם עבור מצבים של אובדן הורה, ילד או כל אדם קרוב אחר. יתרה מכך, נראה כי המודל עשוי לשמש ולאפשר התמודדות אדפטיבית יותר גם עם מצבי משבר אשר כוללים בתוכם אובדן שאינו כרוך במוות, כמו געגוע הביתה, גירושים או התמודדות עם מחלה כרונית.

על הכותבת –נעה רובין

בוגרת תואר שני בפסיכולוגיה קלינית באוניברסיטת בר-אילן. מחקר התזה שלה התמקד בהשפעת התערבות מבוססת מיינדפולנס בקרב חולות אוטואימוניות.

מקורות

Fiore, J. (2021). A systematic review of the dual process model of coping with bereavement (1999–2016). OMEGA-Journal of Death and Dying, 84(2), 414-458

Schut, M. S. H. (1999). The dual process model of coping with bereavement: Rationale and description. Death studies, 23(3), 197-224

Stroebe, M., & Schut, H. (2010). The dual process model of coping with bereavement: A decade on. OMEGA-journal of Death and Dying, 61(4), 273-289

הקרנה מקוונת של הסרט 'פלס"ר הימלאיה' ודיון עם יוצר ומשתתפי הסרט
עם אלדד פריבס (יוצר הסרט), נחי אלון וד"ר תולי פלינט. בהנחיית ד"ר שרון זיו ביימן ויואב בר יוסף. האירוע ללא עלות
מכון מפרשים, אונליין
26.02.24
משחזור לזיכרון – מבט אינטגרטיבי על טיפול בטראומות השבת השחורה והמלחמה שיחה מקוונת עם פרופ' יעל להב
משחזור לזיכרון – מבט אינטגרטיבי על טיפול בטראומות השבת השחורה והמלחמה שיחה מקוונת עם פרופ' יעל להב. בהנחיית פרופ׳ ענר גוברין וד"ר שרון זיו ביימן, ללא עלות
מכון מפרשים, אונליין
יום רביעי 21.02.24 בשעה 20:00
הרשמה לתוכנית הבינתחומית ללימודי פסיכואנליזה
ביסוד הרעיון להקמת התוכנית הבינתחומית ללימודי פסיכואנליזה עומדת האמונה בחשיבות מפגש רב ממדי ורב תחומי עם חומרי נפש המניעים את הפרט והחברה
מכון תל אביב לפסיכואנליזה בת זמננו, תל אביב
שנה"ל תשפ"ה
טיפול דינמי חווייתי אינטנסיבי במצבי הצפה רגשית ופוסט טראומה
פסיכותרפיה דינמית-חווייתית אינטנסיבית (IE-DP) היא מודל פסיכותרפיה מואץ -ולכן חסכוני. הכוח המרפא של הקשר האנושי האמיתי בין המטפל למטופל נמצא בלב מודל IE-DP.
מכון מפרשים, אונליין
05/03/2024
הקרנה מקוונת של הסרט 'פלס"ר הימלאיה' ודיון עם יוצר ומשתתפי הסרט
עם אלדד פריבס (יוצר הסרט), נחי אלון וד"ר תולי פלינט. בהנחיית ד"ר שרון זיו ביימן ויואב בר יוסף. האירוע ללא עלות
מכון מפרשים, אונליין
26.02.24
משחזור לזיכרון – מבט אינטגרטיבי על טיפול בטראומות השבת השחורה והמלחמה שיחה מקוונת עם פרופ' יעל להב
משחזור לזיכרון – מבט אינטגרטיבי על טיפול בטראומות השבת השחורה והמלחמה שיחה מקוונת עם פרופ' יעל להב. בהנחיית פרופ׳ ענר גוברין וד"ר שרון זיו ביימן, ללא עלות
מכון מפרשים, אונליין
יום רביעי 21.02.24 בשעה 20:00
הרשמה לתוכנית הבינתחומית ללימודי פסיכואנליזה
ביסוד הרעיון להקמת התוכנית הבינתחומית ללימודי פסיכואנליזה עומדת האמונה בחשיבות מפגש רב ממדי ורב תחומי עם חומרי נפש המניעים את הפרט והחברה
מכון תל אביב לפסיכואנליזה בת זמננו, תל אביב
שנה"ל תשפ"ה
טיפול דינמי חווייתי אינטנסיבי במצבי הצפה רגשית ופוסט טראומה
פסיכותרפיה דינמית-חווייתית אינטנסיבית (IE-DP) היא מודל פסיכותרפיה מואץ -ולכן חסכוני. הכוח המרפא של הקשר האנושי האמיתי בין המטפל למטופל נמצא בלב מודל IE-DP.
מכון מפרשים, אונליין
05/03/2024