צוות בטיפולנט
מילר פותחת את מאמרה "הפגישה הראשונה עם מטופל חדש: חמישה שלבים" (The first session with a new client: Five stages), אשר ראה אור בשנת 1999, בהתייחסות לכך שהפגישה הראשונה הנערכת עם מטופל חדש "נותנת את הטון" להמשך התהליך הטיפולי. לדבריה, במפגש הראשוני המטפל והמטופל צריכים להתרשם האם הטיפול יכול לסייע למטופל, כאשר על המטפל להפנות את המטופל להתערבות חלופית במידה והוא מעריך כי לא יוכל לסייע לו מסיבות שונות. בהתאם, הפגישה הראשונה צריכה להיות מנוהלת כך שתאפשר הערכה של המטופל מצד אחד ויצירת מעורבות שלו במפגש מצד שני.
מילר מציעה כי המפגש הראשון עלול להיות מלווה בחרדה משמעותית, הן עבור המטופל והן עבור המטפל, ומציעה מספר דגשים בסיסיים לפגישה הראשונה אשר יכולים לסייע ביצירת קשר טיפולי טוב. לטענתה, איכות הקשר שנוצר במפגש הראשון תלויה בגורמים רבים שביניהם מיקום המפגש (קליניקה פרטית, מרפאה, בית חולים), קבוצת האוכלוסייה אליה המטופל משתייך וכן הלאה. אופי המפגש יושפע במידה רבה גם מהתיאוריה המנחה את המטפל, מניסיונו המקצועי ומגורמים נוספים הקשורים באוריינטציה שלו, כך שהאתגר הוא הקשבה שתאפשר הבנה פתוחה ומעמיקה ככל האפשר לבעיית המטופל.
גישתה של מילר למפגש הראשוני מבוססת על רעיונותיו של Milan וממשיכיו, אשר הציעו מסגרת עבודה המסייעת ביצירת גישה שיטתית למפגש הראשוני שתכוון לכך שהנושאים המרכזיים יכוסו במהלך המפגש. מסגרת עבודה זו מתאימה למגוון רחב של מודלים תיאורטיים. בבסיס גישה זו עומדים מספר עקרונות:
*הימנעות מהנחות מוקדמות על בעיותיו, תגובותיו, אמונותיו או משאלותיו של המטופל.
*הצבת מספר מצומצם וריאלי של יעדים למפגש.
*בחירת מילים זהירה מצד המטפל, היוצאת מהנחה שלכל הנאמר במפגש יש השפעה על תפיסותיו ותגובותיו של המטופל.
*קבלה של העובדה כי המטופל לא יוכל להשיג בטחון והרגעה לגבי כל חשש או התלבטות עמם הגיע מראש.
*עמדה ריאלית לגבי מצבו של המטופל ביחס למה שניתן להשיג בפגישה הראשונה ובטיפול בכלל, ביחס לזמינות המטפל ונושאים נוספים.
*זיהוי דרכי ההתמודדות של המטופל עם קשייו מתוך עמדה מכבדת ובלתי שיפוטית.
מילר מציעה כי יש לפתוח את מפגש בהצגה עצמית מקצועית, להגדיר את מסגרת הזמן ולציין בפני המטופל כי המפגש מכוון להערכה ראשונית וחשיבה על הכיוון הטיפולי אשר יוכל לסייע לו. במידה והמטפל רושם במהלך הפגישה הראשונית, היא מציעה כי עליו להתייחס לכך ישירות. לאור חוסר ניסיונו וחרדתו של המטופל בפגישה הראשונה, למעט מקרים של מטופל "למוד טיפולים", מילר מציעה כי על המטפל להוביל את המפגש ולהעלות שאלות אשר יקלו על המטופל את ניהול הדיאלוג ואת השיתוף במצבו.
כמו כן, היא מציעה להקפיד על יצירת ושמירת קשר עין לאורך הפגישה, על תשומת לב לסימנים ורבליים או לא ורבליים לתחושותיו של המטופל (הסטת מבט, ישיבה לא נינוחה) והקפדה על שימוש באיתותים ורבליים או בלתי ורבליים מצד המטפל אשר יעודדו את המטופל להמשיך לדבר (הנהון, אמירה ישירה כ"ספר לי עוד").
באופן טבעי, אחת המטרות המרכזיות ביותר של הפגישה הראשונה היא זיהוי המוקדים המרכזיים המטרידים את המטופל. ככל שהזיהוי יתרחש מוקדם יותר בפגישה, כך יישאר זמן רב יותר לדון בהם והמטפל ירגיש שהפגישה מתמקדת בנושאים המרכזיים ולא "הולכת לאיבוד". לשם כך, מילר טוענת כי יש לסייע למטופל להיות ספציפי וברור בנוגע לקשייו, ולהימנע מלתאר אותם באופן מעורפל.
בהתאם, היא מדגישה כי חשוב להקשיב למטופל לעומק, על אף החרדה שעשויה ללוות את המטפל במפגש הראשון, ולהשתמש בשפה באופן זהיר כדי למנוע אי הבנות שמקורן בהנחות מוקדמות או מצב של הטיית המטופל. ביחס לכך, מילר ממליצה להשתמש במילים שהמטופל עצמו בחר כדי לתאר את מצבו, ולהיעזר בהן בכדי לברר לעומק אמירות כלליות יותר שלו ("אמרת שאתה כל הזמן מדוכא. למה התכוונת?; האם יש גם רגעים בהם אתה מרגיש אחרת?"; "אמרת שאתה מפחד מאוד מדחייה. איזו דחייה בדיוק מטרידה אותך?"). זאת כדי לסייע למטופל להמשיך לדבר כאשר נראה שהוא נתקע ומאבד את חוט המחשבה או כאשר הוא מתקשה לתת תיאור נרחב דיו עבור המטפל.
לאחר איסוף אינפורמציה ראשונית, לא תמיד קל להחליט לאן להתקדם בפגישה, מאחר ודבריו של המטופל יכולים להוביל לכיוונים רבים ולהציע מספר נתיבי התקדמות לפגישה. עם זאת, בדיוק בשל כך, המטרה היא להתחיל וליצור קישורים ראשוניים שיאפשרו להבין את בעייתו של המטופל.
בשלב זה, מילר מדגישה כי חשוב לאסוף אינפורמציה חיונית נוספת הנוגעת למשך הזמן בו המטופל סובל מהבעיה, לדרכים בהן היא משפיעה עליו, לאירועים קריטיים שהתרחשו בסמוך לפריצתה (אובדן, שינוי מקצועי, מחלה, פרידה וכד') וכן הלאה. היבטים אלו מסייעים ביצירת תמונה רחבה וברורה יותר של בעיית המטופל. טכניקה שיכולה להיות יעילה ביותר בשלב זה היא הבניה מחדש (re-framing) של הבעיה שהמטופל מתאר, כך שהוא ייצא מהמפגש אופטימי יותר ועם כיווני מחשבה ראשוניים על אפשרויות לשינוי. יחד עם זאת, שוב מילר מחדדת כי חשוב לשמור על עמדה ריאלית ולא לעורר במטופל ציפיות בלתי סבירות לשינוי והקלה מידיים. במקביל, כדאי לזהות מקורות כוח ומשאבים המסייעים למטופל בהתמודדות היומיומית ולהדגיש גם אותם, לצד ההתייחסות לגורמי הקושי.
ο מה הוא סיום טיפול טוב דיו? – תקציר מאמרו של גבארד
ο החוזה הטיפולי - סיכום פרק מספרם של וויינר וברומשטיין
ο רגרסיה הרחק מהממוצע: החמרה והטבה מידיות בטיפול בילדים בגיל הרך והוריהם
בנוסף לשלבי העבודה, מילר מציגה במסגרת כתיבתה גם את העמדה הטיפולית המתאימה לשלב ראשוני זה של הטיפול: עמדה המבססת יחסים ידידותיים אך מקצועיים, אשר מבהירים למטופל כי הקשר שיתפתח יהיה קשר טיפולי.
לטענתה, בשלב זה יש לשמור על עמדה ניטרלית ולהימנע מחשיפה עצמית, כדי לסייע למטופל בהבנת טיב היחסים ואופי המפגש הטיפולי. היא מציעה כי רק במקרים יוצאי דופן ניתן להשתמש בחשיפה עצמית כבר במפגש הראשוני, ושבחירה זו צריכה להיעשות מתוך מחשבה וזהירות, תוך מתן תשומת לב מוגבר לאופן בו היא משפיעה על המטופל.
בנוסף, על המטפל לשים לב גם לתגובותיו הלא רצוניות אל המטופל ולקחת בחשבון שמטופלים קולטים תגובות אלו ולומדים מהן. כך, למשל, מטופלים קולטים אי נוחות של המטפל לנוכח בכי או כעס, ותגובותיהם בטיפול יכולות להיות מושפעות מהרמזים שקלטו. בפגישה הראשונה במיוחד, כדאי לוודא שאיננו מעבירים למטופל בצורה בלתי ורבלית ציפיות לגבי התמקמות מסוימת מצדו בטיפול.
מילר מציעה כי לאחר עבודה עם השלבים המתוארים לעיל, בסופו של המפגש, המטפל נמצא במצב בו הוא יכול להציע הערכה ראשונית של מצבו של המטופל ושל התרשמותו ממנו. לקראת סיום הפגישה, המטפל נדרש לעבודה עדינה של עצירת השיחה וארגונה לקראת הסיום.
בשלבי הפגישה האחרונים, עליו להציג בפני המטופל סיכום קצר של הבנתו את מצבו וקשייו, אם אפשר תוך התייחסות ראשונית לגורמים שהביאו למצב. סיכום זה מהווה בסיס גם להצגת הכיוון הטיפולי המתאים, כאשר המטפל צריך לשקול היבטים כגון יכולתו לסייע למטופל, התאמתה של שיטת הטיפול בה הוא משתמש, תדירות המפגשים הרצויה, אורך ההתערבות הטיפולית (טיפול קצר מועד או פתוח) והאם יש צורך בטיפול פרטני או בסוג אחר/ נוסף של טיפול (משפחתי, זוגי, קבוצתי). לאחר הצגת הכיוון הטיפולי הנראה למטפל מתאים לצורכי המטופל, עליו לאפשר באופן רגיש שאלות, ההתייחסויות ופידבק של המטופל. כמו כן, חשוב לשאול ישירות את המטופל האם יש לו שאלות או מחשבות על הכיוון הטיפולי שהוצע לו.
The first session with a new client: Five stages. Miller, Riva. Bor, Robert (Ed); Watts, Mary (Ed), (1999). The trainee handbook: A guide for counselling and psychotherapy trainees. , (pp. 146-167). Thousand Oaks, CA: Sage Publications Ltd, xi, 290 pp.
