ד"ר לאה שלף ועוזי בכור
עבודה טיפולית עם נפגעי טראומה חושפת מטפלים לתכנים טראומטיים העלולים להשפיע על רווחתם הנפשית ועל יכולתם המקצועית (Branson, 2019; Pruginin et al., 2016; Schiff et al., 2018). בהתאם, אירועי ה-7 באוקטובר 2023 הותירו חותם עמוק על מטפלי ומטפלות בריאות הנפש בישראל, במיוחד על אלה שנחשפו לעדויות קשות ולתיאורי הטראומה של מטופליהם (George-Levi et al., 2025; Shklarski & Latzer, 2025). בהקשר זה, זיהוי גורמי החוסן והסיכון מהווה צורך קריטי למניעת התפתחות תופעות של טראומטיזציה משנית (Secondary Traumatization) וטראומה עקיפה (Vicarious Trauma) בקרב המטפלים.
המאמר הנוכחי מבקש להרחיב את היריעה בסוגיה הכללית של השפעת מגע עם חומרים טראומטיים על מטפלים, ולטעון כי חשיפה לאירועים טראומטיים קשים ומתמשכים עלולה לפגוע בתחושת הלכידות (Cohesivness) האינטגרטיבית של המטפל באמצעות הזדהות דביקה (Adhesive Identification). מהתרשמותנו, תופעה זו בטיפול במטופלים אשר חוו טראומה עקב אירועי מלחמה וטרור, כנפגעי השבעה באוקטובר ומלחמת חרבות ברזל, גורמת לפגיעה בעלת אופי שונה ממצבים של טראומטיזציה משנית או טראומטיזציה עקיפה, אף כי היא גם עלולה בתורה להוביל להתפתחותם.
על אף שהזדהות דביקה פחות מוכרת בהקשרי טראומה בגיל המבוגר, ומקושרת בדרך כלל לטראומות התפתחותיות שמקורן בילדות, ובמטופלים בעלי פסיכופתולוגיה התפתחותית מורכבת, אנו מבקשים להציע, לנוכח תיאורי מקרה והתרשמות מהשדה, כי האירועים הטראומטיים שחוו אזרחים ולוחמים ב-7 באוקטובר ובמלחמת חרבות ברזל, הותירו אותם בחוויה של חרדה מפני התפרקות נפשית, כשם שהתינוק חווה בראשית חייו. למרות ההבדל המהותי בין טראומה מסוג זה לבין טראומה התפתחותית מוקדמת, אנו מתרשמים כי המטפלים חווים בטיפול דינמיקות דומות של הזדהות דביקה וכי לאלה השלכות משמעותיות שחשוב לקחת בחשבון. העלאת המודעות למנגנון לא-מודע זה, עשויה לסייע למדריכים ומטפלים בטראומה לזהות ולנקוט פעולות מניעה אפשריות.
טראומטיזציה משנית (Secondary Traumatic Stress) מתייחסת למצב בו מטפלים ומטפלות מפתחים תסמינים דומים להפרעת דחק פוסט-טראומטית (PTSD) כתוצאה מחשיפה לטראומות שחוו אחרים. תסמינים אלה כוללים דריכות יתר, הימנעות וקהות רגשית (Baird & Kracen, 2006). לעומת זאת, טראומטיזציה עקיפה (Vicarious Traumatization) מתייחסת למצב בו מטפלים חווים שינויים עמוקים ומתמשכים בתפיסת העולם, באמונות ובדרכי ההתמודדות של המטפל (Branson, 2019). מכאן, שההבדל המרכזי בין שתי התופעות הוא, שטראומטיזציה משנית מתבטאת בתסמינים רגשיים והתנהגותיים דמויי PTSD, ואילו טראומטיזציה עקיפה מתבטאת בשינויים קוגניטיביים מתמשכים במערכת האמונות והתפיסות (Baird & Kracen, 2006).
זאת ועוד, טראומטיזציה משנית עשויה להתפתח מהר יותר, כבר לאחר חשיפה לאירוע טראומטי בודד שחווה מטופל, בעוד שטראומטיזציה עקיפה מתפתחת לאורך זמן, כתוצאה מחשיפה מצטברת ומעורבות אמפתית עמוקה עם תכנים טראומטיים. ביטויים שכיחים בטראומטיזציה עקיפה כוללים ירידה במוטיבציה, ביעילות ובאמפתיה, וכן שינויים בתחושת הביטחון, האמון, ותפיסת השליטה (Branson, 2019). חשוב להדגיש כי למרות ההבדלים בין שתי התופעות, לעיתים קרובות השימוש במונחים אלו מתערבב בספרות המקצועית, וישנה התייחסות אליהם כאל תופעה אחת (Baird & Kracen, 2006).
במחקר שנעשה בישראל, נמצא קשר חיובי בין עוצמת החשיפה לטראומה ובין רמת המצוקה של עובדים סוציאליים בבתי חולים באזורים בהם התרחשו גלים גדולים של פיגועי טרור. עובדים אלה סבלו מתסמיני טראומה משנית ושחיקה בהשוואה לעמיתיהם מאזורים אחרים בארץ (דקל ושותפים, 2004). בהקשר למציאות החיים בישראל ובמיוחד בשנים האחרונות, חשוב להתייחס לכך שהתמונה הסימפטומית בקרב מטפלים הנחשפים לסיפורים קשים של מטופלים יכולה להיות מורכבת יותר כאשר המטפלים עצמם עשויים להיות חשופים באופן ישיר לאותם אירועים טראומטיים, תופעה המכונה "מציאות טראומטית משותפת" (Baum, 2012; Pruginin et al., 2016).
סקר מקוון שנערך בקרב 223 מטפלים ישראלים המטפלים בשורדי ה-7 באוקטובר ובמשפחותיהם, מצא כי 83.6% הראו רמות ממוצעות של טראומטיזציה משנית, ו-64.8% הראו רמות בינוניות עד גבוהות של תשישות חמלה (Shklarski & Latzer, 2025). בנוסף לכך, מטפלים שעבדו עם משפחות שכולות ומשפחות של שבויים וחטופים דיווחו על טראומטיזציה משנית גבוהה יותר בהשוואה למטפלים שעבדו עם חיילי מילואים ומשפחותיהם. אם כי האחרונים דווחו על רמת תשישות חמלה גבוהה יותר. עוד נמצא שמטפלים במגזר הציבורי הציגו רמות גבוהות יותר של טראומטיזציה משנית, חרדה ודיכאון בהשוואה לאלו במגזר הפרטי (Shklarski & Latzer, 2025).
מחקר אחר בקרב 73 מטפלים ישראלים מתוכם 88% מטפלות שלא נחשפו ישירות למתקפה ב-7 באוקטובר, הצביע על כך שמטפלים שהראו דאגה אמפתית גדולה יותר כאשר נחשפו לטראומה בטיפול, חוו תסמינים פוסט-טראומתיים בולטים יותר. אחת ממסקנות המחקר הייתה כי בעת מתן טיפול לשורדים של אירועי מתקפת טרור המוניים, נטיית המטפל לדאגה אמפתית, אשר עשויה לתרום להצלחת הטיפול, עשויה גם להגביר את פגיעותו לתסמיני פוסט-טראומה (Shamai-Leshem et al., 2025).
מאמר נוסף אשר עסק בהשפעת אירועי 7 באוקטובר על אנשי מקצוע בתחום הבריאות, הרווחה והחינוך בישראל, תיאר מצב שבו אנשי מקצוע אלה הגיעו לאירועים כשהם כבר תשושים ממשבר הקורונה. בדומה למגיפה, שבה אנשי המקצוע והמטופלים חוו ונפגעו יחד מהמשבר, גם במלחמה הנוכחית חלקו המטפלים עם מטופליהם את אותה טראומה קולקטיבית. המאמר תיאר טראומה עקיפה כתהליך שבו החוויות והתפיסות הפנימיות של אנשי המקצוע מושפעות לרעה בעקבות האמפתיה למטופליהם, כאשר השילוב של ערעור תפיסת המציאות והפנמת חוויות המטופל יכול להוביל לתסמינים טראומטיים ולפגיעה באיכות חייהם. המחברים זיהו שלושה הגורמים מרכזיים התורמים להתפתחותה של טראומטיזציה עקיפה: הזדהות אמפתית עם הנטל הטראומטי של המטופלים, חשיפה מתמשכת למקרי טראומה, ושינוי בתפיסת העולם (Lev et al., 2023).
טראומטיזציה משנית ועקיפה וכן תשישות חמלה (Compassion Fatigue), הן תופעות מוכרות לאנשי טיפול העובדים עם אנשים טראומטיים, אשר נחקרו רבות לאורך השנים. ואילו הזדהות דביקה, מושג הלקוח משדה הפסיכותרפיה הפסיכואנליטית, מוכרת מתיאורי מקרה, ומבוססת הרבה פחות על מחקרים אמפיריים בקרב מטפלים (Eekhoff, 2018; Turp, 2012). עם זאת, אנו סבורים כי הרחבת ההתייחסות מטראומטיזציה משנית ועקיפה להזדהות דביקה, במיוחד במלחמה הנוכחית אשר כללה חשיפה רחבה לתכנים קשים, היא סוגייה שצריך לתת עליה את הדעת בכדי לשמור על המטופלים, הטיפול והמטפלים.
המושג הזדהות דביקה התפתח בשיחה בין אסתר בִּיק (Bick, 1968) לדונלד מלצר (Meltzer, 1975), כאשר ביק תיארה מטופלים כדביקים (Turp, 2012). המושג מתאר תופעה המתרחשת בין מטפל למטופל בדומה למצב התפתחותי מוקדם שבו התינוק “נדבק” באובייקט (האם) כמנגנון ראשוני להישרדות, זאת מתוך היעדר תחושת גבול פנימי-חיצוני מובחנת שעדיין לא התפתחה בשלבים הראשוניים. כאמור, במקור מושג זה התפתח במסגרת דיון פסיכואנליטי בטראומות התפתחותיות מוקדמות והשלכותיהן על דינמיקות ביחסים הטיפוליים.
בחלק זה של המאמר, נרצה להרחיב את ההבנה בנוגע להזדהות דביקה, ולהציע כי למרות שלא מדובר בטראומות התפתחותיות שמקורן בילדות, ובמטופלים בעלי פסיכופתולוגיה התפתחותית מורכבת, תופעה זו יכולה להתפתח גם במסגרת עבודה עם מטופלים אשר חוו טראומה במהלך החיים הבוגרים, כאוכלוסיית נפגעי השבעה באוקטובר ומלחמת "חרבות ברזל". העדויות לתופעה זו, ובהתאם המידע המובא כאן, נשענים נכון להיום על התרשמות מהתנסויות קליניות ועדויות מהשטח על רמת ואיכות החשיפה הטראומטית המאפיינת את שנות המלחמה האחרונות.
להתרשמותנו, האירועים הטראומטיים, האקוטים והאינטנסיביים של השבעה באוקטובר ומלחמת ״חרבות ברזל״, ערערו, מוטטו או ריסקו את תחושת הקוהרנטיות הפנימית של הניצולים והלוחמים והם נותרו במצב שבו ה"עור הנפשי" שלהם (Psychic Skin), הגבול שמחזיק את העצמי ביחד, התערער, נפרץ, נשבר או נעלם. במצב כזה, בבואם לטיפול, המטופלים נזקקים למטפל לא רק כדמות מקשיבה, אלא גם כמיכל חיצוני שיחזיק אותם יחד. הם נדבקים למטפל מתוך חרדת הישרדות, כך שגם בטיפולים עם פרוטוקול מובנה ממוקד טראומה (כמו EMDR, PE, או CBT-T), המטפל אינו מוגן לחלוטין מדינמיקה זו.
בשנת 1974 פירסם דידייה אנזייה מאמר שכותרתו נשאה את השם ה’אני-עור’ (אנזייה, 1985/2004). אנזייה הציע כי לפונקציית ה'אני' יש תפקיד דומה לתפקיד הפונקציונאלי של העור. כפי שהעור משמש מעטפת לגוף הפיזי, כך ה'אני' פועל כמבנה נפשי, מעין מעטפת הגנה המכילה ומסדירה את החוויה הפנימית. למעשה, אנזייה מתאר כי לעור יש מספר פונקציות המבטאות את האופן בו החוויה הגופנית של העור משמשת בסיס להתפתחות פונקציות נפשיות, בין היתר: החזקה ויציבות; הכלה; הגנה (מגירויים/סכנות); אינדבידואציה ועוד.
בדומה לתיאוריה של אנזייה, אסתר ביק פיתחה את תפקיד "העור הנפשי" בהחזקה מפני התפרקות. דמיינו תינוק שעדיין לא פיתח תחושה פנימית של "עור נפשי", מעין גבול שמחזיק את כל חלקי העצמי שלו ביחד. בלי ה"עור" הזה, התינוק מרגיש שהוא עלול לזלוג, לנזול, אולי אף להתפרק. על מנת לשרוד את חרדת ההתפרקות הזו, התינוק נדבק לאובייקט חיצוני. כאשר ישנה טראומה התפתחותית מוקדמת, והעור הנפשי אינו מתפתח כראוי, יכולה להתפתח דינמיקה דומה של הידבקות בטיפול בהמשך החיים. בהידבקות אין הכוונה בקשר עמוק שבו אדם מזדהה עם התכונות הפנימיות של אדם אחר, אלא היצמדות לאדם אחר, במקרה זה למטפל, על מנת שיספק עבורו תחושת עצמי מתפקדת (Turp, 2012). האופן שבו המטופל נצמד למטפל, יכול להיות מתואר על ידי המטפל כמטופל ש"נכנס מתחת לעור". או במילים אחרות, היכולת של המטפל להרגיש שלם ואינטגרלי בתוך גבולות העור שלו מופרעת, והיכולת לשמור על אובייקטיביות ועל גישה אנליטית נפגעת (Turp, 2012).
במילותיה של אסתר ביק, התינוק תמיד על סף אסון רגשי, בתחושה של התפרקות, התנזלות ודליפה (Bick, 1968). כך גם מטופל עם הזדהות דביקה, הוא אינו מסוגל להשתמש בזיהוי פרויקטיבי בצורה בריאה, דהיינו לשדר תכנים ולקבל אותם בחזרה מעובדים. במקום זה, הוא נדבק למטפל ונצמד אליו מתוך השרדות, באופן כזה שאינו מאפשר עיבוד. כתוצאה מכך המטפל עלול לחוש נחדר, נפלש, מוצף, ותקוע - יכולתו לעזור למטופל נפגעת, מאחר והוא בעצמו איבד את היכולת להרגיש "שלם בתוך עור משלו" (Turp, 2012).
עבודה עם מטופלים שנחשפו לטראומה חמורה, במיוחד בהקשרים כמו אירועי ה-7 באוקטובר והמלחמה שבאה בעקבותיהם, מייצרת תנאים ייחודיים להופעת תהליכים עמוקים ולא-מודעים במרחב הטיפולי. כאמור, תהליך מרכזי אפשרי הוא הזדהות דביקה, אשר אינו מתבטא רק בתגובות אמפתיות מוגברות או בעומס רגשי, אלא בהפרעה ממשית בתחושת השלמות, הגבולות והאינטגרציה של המטפל.
אם נחזור לפיתוח של אנזייה (1985/2004) המציע כי ל'אני' פונקציה המשמשת כמעטפת הגנה המכילה ומסדירה את החוויה הפנימית, וכי החוויה הגופנית של העור משמשת בסיס להתפתחותן של פונקציות נפשיות שונות, ניתן להציע כאשר אלה נפגעות, כמו אצל חלק מנפגעי אירועי ה-7 באוקטובר ומלחמת חרבות ברזל, עלולה להיפגע החוויה הפנימית של ה'אני', ולדידנו הדבר יכול לבוא לידי ביטוי בהזדהות דביקה.
לנוכח הידע התיאורטי הקיים אודות הזדהות דביקה בהקשר של טראומה מוקדמת, בשילוב הידע המבוסס על תיאורי מקרה והתרשמות מהשטח אודות טראומה בוגרת, ניתן לאפיין ביטויים קליניים שונים להזדהות דביקה בקרב מטפלים גם במקרים האחרונים:
• טשטוש גבולות וחוסר מובחנות בין-אישית: מטפלים מתארים חוויות של “היטמעות” או התמזגות עם עולמו הנפשי של המטופל ("אני מרגיש כאילו אני הוא/היא"). זהו מצב שבו הגבול בין ה"עצמי" לבין ה"לא-עצמי" נעשה רופף, עד שהמטפל מתקשה להבחין אילו תחושות ומחשבות מקורם בו ואילו הועברו אליו. חפיפה בין המצב הרגשי של המטפל, לבין זה של המטופל, מקשה על יכולתו של המטפל לשמור על מרחק טיפולי ולחשוב באופן אנליטי.
• העברה־נגדית סומטית (Somatic Countertransference): הזדהות דביקה פועלת דרך מנגנון גופני-סנסורי. התוכן הטראומטי אינו עובר עיבוד סימבולי ולכן מגולם בגוף המטפל, לעתים בתגובות גופניות לא שגרתיות שאינן אופייניות לו. התגובות הגופניות הללו הן למעשה תקשורת פרימיטיבית של החוויה הלא-מילולית של המטופל או המטפלת. בין התגובות הנפוצות: תחושת לחץ בחזה, כיווץ, בחילה, תחושת חנק; עייפות קיצונית המופיעה רק בחדר הטיפול; תחושת רעד, כבדות או “דליפה” פנימית; חוויה פיזית של “חדירה מתחת לעור”.
• הצפה אפקטיבית ואובדן יכולת הכלה: כאשר ההזדהות הדביקה מתעצמת, המטפל מאבד את היכולת לבצע Reverie ולשמש כמיכל (Container) לפי המשגתו של ביון. במקום לעבד את החומר הטראומטי, הוא מוצף בו ומתמודד איתו כאילו היה שלו. כתוצאה מכך, המטפל עלול להתקשות להישאר יציב ומווסת רגשית. הוא עלול להגיב בתגובות אימפולסיביות או הגנתיות, להמנע משיח על נושאים טראומטיים ולהרגיש תחושת תשישות מוגברת. יכולתו של המטפל לקבל, לעכל ולהחזיר בחזרה את החומר הרגשי בצורה מעובדת נפגעת, במקום זאת, הוא עצמו הופך מוצף ומפורק, בדיוק כמו המטופל.
• פגיעה בלכידות העצמית של המטפל: המאפיין הייחודי להזדהות דביקה, להבדיל מטראומטיזציה משנית, הוא הפגיעה באינטגרציה של העצמי, חוויית "התפרקות" או אי-אחידות של העצמי. המטפל עלול לחוות את עצמו כמתפרק, מאבד יציבות או "סדוק".
כפי שביון תיאר (Bion, 1962), החוויה הטראומטית של המטופל עוברת אל המטפל באמצעות מסלולים סומטיים פרה-ורבליים הנקלטים כתקשורת ראשונית בלתי־מודעת. במצבים של טראומה שאינה ניתנת לעיבוד מילולי, המטופל "משדר" את חווייתו דרך הגוף, וה"מגע" עם תחושות אלה עלול לעורר בגוף המטפל או המטפלת תגובות סומטיות עזות. בהתאם הגוף ממלא תפקיד מרכזי בהתהוותה של הזדהות דביקה.
אייקוף (Eekhoff, 2018), מתארת תהליך טיפולי עם מטופלת בשם שרה, אשר סבלה מטראומה התפתחותית מוקדמת. במהלך הטיפול, המטפלת חוותה תחושות גופניות עזות כמו בחילה חזקה, כאב ראש וקושי לנשום. היא מתארת כיצד רק כאשר הבינה שהתחושות הללו אינן שייכות לה, אלא למטופלת, הן חלפו והיא יכלה לחשוב שוב באופן ברור. תיאור זה ממחיש את האופן שבו הזדהות דביקה פועלת דרך מנגנון סומטי, כאשר התוכן הטראומטי מגולם בגוף המטפלת ומפריע ליכולתה לשמור על גבולות ועל תפקוד אנליטי:
"בזמן שדיברה, הרגשתי לא טוב. הרגשתי "מוכה" בגל של בחילה שנמשך בחוזקתו למעלה מ-15 דקות. בהתחלה, חשבתי שאני הולכת להקיא. דמיינתי שאכלתי משהו רע בארוחת צהריים וקיבלתי הרעלת מזון. חשבתי איך לומר, "אני חייבת לצאת מכאן". ואפילו פנטזתי שאוכל להשתמש בסל האשפה אם אצטרך אבל פחדתי שזה יהיה הרסני לשרה שלעתים קרובות הביעה דאגות לגבי רווחתי אחרי שהקשבתי לה. ראיתי דימוי של עצמי, בורחת מהחדר עם מבט מזועזע על פני המטופלת שלי. יחד עם הבחילה הגיע כאב ראש וחוסר יכולת לנשום. "אני באמת חולה!" אמרתי לעצמי. אז הבנתי שהתחושה הנוראית הזו באה מהמטופלת שלי. אני לא יכולה להסביר איך ידעתי את זה. זה היה משהו בדרך שבה היא שכבה על הספה עם ידיה משולבות על הבטן. היא נראתה רגועה, שלווה, אבל מתה, לא זזה, כמו אישה שוכבת בארון מתים. ברגע שחשבתי, "זה לא קשור אלי", הבחילה שלי חלפה, כאב הראש נעלם ויכולתי לנשום. גם יכולתי לחשוב. תהיתי מה זה אומר ובחרתי באותו רגע לא לומר כלום על ההנחה שלי שמשהו מגעיל מרעיל אותה, ממית אותה, ועושה זאת בלתי אפשרי עבורי להגיע אליה עם פרשנויות ההעברה שלי. רק ידעתי באיזה אלימות הועבר לי מסר" (Eekhoff, 2018, p.6, https://link.springer.com/article/10.1057/s11231-017-9122-5 , תרגום שלנו ל.ש וע.ב).
מחקרים על העברה-נגדית גופנית מצביעים על כך שתגובות אלה הן דרכי ביטוי של תכנים רגשיים קשים שאינם יכולים לעבור סימבוליזציה (Gubb, 2014; Navarro, 2019). בהזדהות דביקה, התהליך הגופני אינו מייצג אמפתיה רגילה אלא מתרחש כתופעה "צמיגית", שבה הגבולות בין גופו של המטופל לגופו של המטפל מיטשטשים, והממד הסומטי הופך לזירה של העברה טראומטית לא-מעובדת. במצבים אלה המטפל אינו רק עד לחוויה הטראומטית, אלא הופך למעין "מיכל גופני" אשר סופג את המתח, הפחד או הקריסה של המטופל.
בהיעדר היכולת לעבד את התכנים הללו באמצעים סימבוליים, הגוף נושא את העומס, ומופיעה שחיקה גופנית-רגשית שספרות המחקר מזהה כמרכיב משמעותי בהתפתחות טראומטיזציה משנית ועקיפה (Pearlman & Saakvitne, 1995). במובן זה, הגוף אינו רק מדווח על המצוקה של המטפל אלא גם חושף תהליכי הידבקות המתפתחים בחדר. יתרה מזאת, הקשבה לגוף אף יכולה לאפשר התמודדות מיטיבה עם תהליכים אלה. כך למשל, באחד המחקרים עלה כי המטפלים השתמשו במידע שעבר אליהם דרך התחושות הגופניות לבחירת התערבויות מתאימות, הערכה ויכולת לשמור על גבולות הגוף (והנפש) בכדי לסייע במניעת טראומה עקיפה (Jakubowski, 2012).
עבודה עם מטופלים שחוו טראומה, מציבה את המטפל במגע אינטנסיבי עם תכנים רגשיים קשים, חוויות של חוסר אונים, פחד, אימה, והיבטים לא-מודעים של החוויה הטראומטית. הזדהות דביקה, תופעה הלקוחה מהשיח הפסיכואנליטי, נתפסת כתופעה המתרחשת בעבודה עם מטופלים שחוו טראומה התפתחותית מוקדמת. עם זאת, אנו מציעים, לנוכח תיאורי מקרה והתרשמות מהשדה, כי תופעה זו מתרחשת במפגש הטיפולי גם עם מטופלים שחוו טראומה בשלב מאוחר של החיים כשם שחוו אזרחים ולוחמים בעקבות אירועי השביעי באוקטובר והמלחמה.
כדי להבין כיצד הזדהות דביקה יכולה להתרחש בהקשר זה, חשוב להזכיר את המודל הטיפולי של קאר (Carr, 2011) הנשען על גישה פסיכודינמית, אך ככזו אשר מבינה טראומה של מבוגרים באופן שונה מהתפיסה הפסיכואנליטית המסורתית, המחפשת שורשים התפתחותיים בילדות. לפי קאר, אמנם יש בתיאוריה הפסיכואנליטית היבטים מעמיקים הנחוצים לעבודה הטיפולית עם לוחמים שנחשפו לטראומה ופיתחו תסמינים פוסט-טראומטיים, אך מודלים התפתחותיים מסורתיים של הפסיכואנליזה אינם רלוונטיים לטראומה של אדם מבוגר המשבשת את חייו לאחר ילדות בטוחה ותומכת יחסית. קאר מבסס את הרעיון שלו על התפיסה כי רוב הגישות הפסיכואנליטיות, במיוחד התוך-נפשיות, לא נועדו לנסח בעיה שמתחילה בבגרות.
על בסיס עבודתו עם חיילים טראומטיים, קאר זיהה כי התפיסה החווייתית שלהם את העולם ואת עצמם, היא זו שהתנפצה. על כן, במקום לראות אותם כבעלי מחשבות אוטומטיות לא מתפקדות, עצמי מנופץ או אגו רגרסיבי, קאר החל לזהות את הצורך בגישה המתייחסת לבושה ומטפחת מערכת יחסים אנושית בין מטופל למטפל. הוא הציע כי כדי שתתרחש אינטגרציה בעולמו החווייתי המנופץ של המטופל, על המטפל להשתתף יחד איתו בנטל ההצפה של החוויה הבלתי נסבלת, כלומר, לחוות יחד את אותן חוויות טראומטיות. השתתפות זו ב"קשר מחזיק", מאפשרת לתחושות של המטופל אשר התפתחו כתוצאה מהאירוע הטראומטי, מקום "לחיות ולהשתלב" (Carr, 2011).
לדידנו, על אף שקאר אינו מתייחס באופן מפורש לתופעת הזדהות דביקה, האופן שבו הוא מתאר את ההשתתפות ב"קשר מחזיק" בין מטפל ומטופל, עלול להבהיר כיצד במצבים של טראומה בוגרת המלווה בחוויה של חרדה מפני התפרקות נפשית, הזדהות דביקה עשויה לבוא לידי ביטוי.
במקרה של הזדהות דביקה, המטפל לא מפתח תסמינים כתוצאה מחשיפה לסיפורים הטראומטיים, אלא הוא "נמשך פנימה". הוא לא רק מבין או מזדהה באופן אמפתי עם תחושות המטופל, אלא ממש נשאב אל תוך החוויה האסונית של המטופל. הוא חווה את עצמו נופל לתוך אותו חור שחור של אימה, אובדן שליטה ופירוק, וכך מאבד את המרחק הטיפולי הדרוש לתפקודו כמכיל. בתוך כך, מתערערת יכולתו של המטפל להחזיק מרחב פסיכולוגי פנימי מובחן.
כאשר מתרחש תהליך הידבקות מן הסוג שתיארו ביק (Bick, 1968) ומלצר (Meltzer, 1975), החומר הטראומטי אינו עובר עיבוד סימבולי אלא חודר אל גוף-נפש המטפל כמצב גולמי ובלתי־מעובד. במונחיו של ביון, יכולת העברת גלי אלפא נפגעת (alpha function; Bion, 1962). במצב זה, ההדהוד של המטפל כלפי המטופל מאבד את אופיו המווסת והופך לחוויה של "פלישה" או "ספיגה" של חלקים טראומטיים שאינם יכולים לעבור עיבוד. כתוצאה מכך, הגבולות הפנימיים של המטפל מאבדים יציבות, ומצבי הצפה רגשית, התפרקות וקשיים ביכולת לאינטגרציה מואצים. בכך נפתח פתח גם להתפתחות טראומטיזציה משנית.
כאשר הזדהות דביקה מתרחשת, מנגנון זה נעשה אינטנסיבי במיוחד, משום שהתוכן הטראומטי אינו רק נשמע ונקלט אלא נחווה על ידי המטפל כמתרחש "בתוכו". הפגיעה ביכולת להבדיל בין תכני העצמי לבין תכני המטופל מהווה גורם סיכון נוסף להזדהות-יתר ולפגיעה ביכולת ההכלה, במיוחד בקרב מטפלים בעלי היסטוריה טראומטית מוקדמת. ספרות המחקר מצביעה על כך שהמטפלים הללו רגישים יותר לתהליכי טראומטיזציה משנית (Henderson et al., 2025).
לתפיסתנו, כך עלול להתהוות מסלול מעגלי שבו ההזדהות הדביקה עצמה יוצרת עומס רגשי גולמי, המוביל לשחיקה רגשית ולהתפתחות תסמינים של טראומטיזציה משנית, המאיימים על רווחתו הנפשית של המטפל ועל תפקודו הטיפולי. יתרה מזאת, כאשר האיום גדול וההדבקות באה לידי ביטוי בעוצמה, עלול להתפתח תהליך שבו החוויות והתפיסות הפנימיות של המטפל מושפעות לרעה ומשתנות עקב אמפתיה כלפי מטופליהם ששרדו טראומה. מהתרשמותנו, זה עשוי לתרום אף להתפתחות של טראומטיזציה עקיפה הבאה לידי ביטוי בשינויים בתפיסת העצמי, אחרים והעולם.
הבנת הזדהות דביקה דרך עדשות אינטר-סובייקטיביות מאפשרת לתפוס אותה לא כתופעה תוך-נפשית בלבד, אלא כתוצר של מרחב רגשי משותף שנוצר בין מטפל למטופל. על פי התיאוריה של ויניקוט (Winnicott, 1971) ואוגדן (Ogden, 2018), המרחב השלישי או הפוטנציאלי, שבין שתי נפשות עשוי לקרוס במצבים טראומטיים עמוקים. במקום מרחב יצירתי וגמיש, נוצר אזור בו המטפל והמטופל נצמדים זה לזה באופן פרימיטיבי ללא כל גמישות ותנועה.
במרחב זה, המטפל נחטף לשמש כ"עור משני" עבור המטופל, תפקיד שכאמור הפסיכואנליזה עוסקת בו רבות בהקשרים של טיפול בטראומה התפתחותית מוקדמת (Bick, 1968). אך במקרה של טראומה אקוטית שהתרחשה בעקבות אירועי טרור ומלחמה, הטראומה עודנה 'טריה', היא לא עברה כל עיבוד, המשגה או מילים לחוויה, ולכן, תפקיד זה מתרחב ודורש מהמטפל נוכחות חושית ורגשית נרחבת אף יותר. בהיעדר עור נפשי פנימי מצד המטופל, המטפל משמש כאובייקט שנועד לשמר את תחושת הקוהרנטיות של המטופל, אך מחירו של תהליך זה הוא פגיעה זמנית בקוהרנטיות של המטפל עצמו (Turp, 2012). כאשר טראומה קולקטיבית, כמו זו של 7 באוקטובר, פוגעת גם במטפל, מתחדדת הדינמיקה הדביקה משום שהשדה כולו נטען בחומרים טראומטיים משותפים.
מחקרים על "מציאות טראומטית משותפת" מדגישים כי במצבים כאלה הגבולות בין חוויית המטפל לחוויית המטופל נעשים חדירים במיוחד, ומבנים סימבוליים מתקשים להישאר יציבים (Tosone et al., 2012). כך מתפתח מרחב טיפולי הדוק, ולפעמים כמעט נטול הבחנה, שבו רגשות, תכנים סומטיים ודימויים טראומטיים נעים בין שני הצדדים ללא סינון. הבנת הדינמיקה הזו כמרחב אינטגרטיבי מאפשרת לראות את ההזדהות הדביקה לא כתקלה או פתולוגיה אלא כתהליך בינאישי עמוק המתרחש בתנאים של טראומה קיצונית, אולם ככזה שמחייב מענה קליני מדויק על מנת שלא יתפתח לכדי טראומטיזציה משנית אצל המטפל.
השלכותיה הקליניות של הזדהות דביקה כפי שתוארו עד כה מחייבות התבוננות מעמיקה במנגנוני ההכלה של המטפל, בתנאים המאפשרים את קריסתם ובדרכים לשיקום הגבולות הפסיכולוגיים לאחר פגיעה בתפקוד המטפל. ספרות מקצועית רחבה מדגישה כי עיבוד של העברה־נגדית הוא מרכיב מרכזי בשמירה על רווחתו של המטפל, ובמיוחד במצבי טראומה (Cavanagh et al., 2015). בסיטואציות של הידבקות, העברה־נגדית סומטית ורגשית מתעצמת ומופיעה לעיתים לפני שהמטפל מודע לכך שהגבול הפנימי שלו נפרץ.
לפיכך, היכרות עם תופעה זו, שאינה חדשה אך מהתרשמותנו יכולה להתפתח ולהתעצם גם כאשר הטיפול אינו דינאמי אלא ממוקד טראומה, חשובה ביותר. כמו כן, הדרכה הממוקדת בזיהוי ובהדהוד הסומטי, בשיום הרגשות המציפים, בניתוח דימויים המופיעים אצל המטפל ובזיהוי של רגעים שבהם המרחב השלישי קרס, היא חיונית למניעת טראומטיזציה משנית ועקיפה. תהליכי הדרכה עשויים להפוך את החוויה הדביקה לחומר סימבולי שניתן לדבר עליו, להבין אותו ולהחזיר את מרחק החשיבה (thinking distance) שאבד.
בנוסף, גישות טיפוליות ממוקדות טראומה מצביעות על חשיבותם של מנגנוני ויסות פנימיים למטפלים, כגון טכניקות קרקוע, תרגולי קשיבות, עבודה עם נשימה ושיקום "העור הנפשי" דרך תרגול מודעות לגבולות העצמי (Van der Kolk, 2014). היכולת של המטפל לשחזר את תחושת העצמי שלו בתוך המרחב הטיפולי מאפשרת לו להמשיך להחזיק את עולמו של המטופל מבלי להיבלע בו. במקביל, הכרה בכך שמטפלים ומטפלות הם חלק מהמרחב החברתי הטראומטי, במיוחד בנסיבות קולקטיביות כמו המלחמה האחרונה והמציאות המשותפת בה נתונים מטפלים ומטופלים, מדגישה את חשיבות התמיכה הארגונית, ההדרכה והעבודה הצוותית.
לבסוף, במקרים שבהם מנגנון ההזדהות הדביקה פוגע באופן משמעותי בתפקודו של המטפל, אנו סבורים כי יש צורך בהתערבות טיפולית אישית. שכן, רק בכך ניתן להשיב את תחושת השלמות הפנימית ולהחזיר את יכולתו של המטפל לשמש כמיכל עבור מטופלים החווים מצבים קיצוניים של קריסה נפשית. באופן זה, ההתארגנות הקלינית והתמיכה הרגשית במטפלים מהווה רכיב חיוני לא רק לשמירה על בריאותם, אלא גם לייצוב המרחב הטיפולי ולמניעת פגיעה במטופלים עצמם.
על רקע דברים אלה, נציע מספר השלכות קליניות ממוקדות העשויות לסייע למטפלים לשמור על יכולת הכלה ועיבוד תוך עבודה עם חומר טראומטי:
1. העברה-נגדית: חשיבות עיבוד העברה-נגדית גם בטיפולים ממוקדי טראומה, תוך עבודה סדירה עם הדרכה, רפלקציה ושימת דגש על היכולת לזהות סימנים של הזדהות-יתר.
2. שמירה על גבולות פנימיים: תרגול מודעות, עיבוד רגשי, וכלים גופניים באותו האופן שבו עובדים עם מטופלים טראומטיים, על מנת לשמור על גבולותיהם הפנימיים של המטפלים.
3. ערנות לתסמינים סומטיים: הבנה כי תחושות גופניות הן האיתות הראשון להזדהות דביקה ותהליכי טראומטיזציה משנית.
4. הדרכה: עבודה עקבית בהדרכה על החומר הטראומטי, בכדי לאפשר למטפל לעבד את חוויותיו, בכך יתאפשר המשך טיפול יציב ואפקטיבי, ולא רק הישרדותי.
במצבים של טראומטיזציה משנית או עקיפה, חשיפה לסיפורי טראומה עלולה להביא לשינויים מתמשכים במערכת הקוגניטיבית, האפקטיבית והגופנית של המטפלים הבאים לידי ביטוי במצוקה רגשית לאחר מפגשים טיפוליים. השינויים הללו עשויים להתבטא בתסמינים דמויי PTSD, כגון: פלשבקים עדינים או זיכרונות חודרניים הקשורים לחומר הטיפולי, הימנעות, ניתוק או עייפות אמפתית, שינויים בתפיסת העצמי, הביטחון או תחושת השליטה ותחושות גוף הקשורות לזירת הטראומה של המטופל.
ואילו, כפי שביקשנו להציע במאמר זה, בטיפול בנפגעי טראומה מאסיבית בחיים הבוגרים יכול להתרחש גם תהליך לא מודע של הזדהות דביקה, בו המטפל חווה את המטופל כחודר את עורו, עד כדי כך, שהוא עלול לחוות הפרעה בתחושת האינטגרציה הפנימית (Turp, 2012). במצב כזה, המטפל עלול לאבד את מרחק-החשיבה, כך שחלקים טראומטיים מחלחלים ישירות אל תוך המערכת הרגשית ואף הגופנית של המטפל (Maroda, 2009). מטפלים יכולים לחוות ביטויים סומטיים כמו: כאבי ראש, בחילה, עייפות, או תחושות גוף הקשורות באופן סימבולי או ממשי לחוויות המטופל.
הזדהות דביקה מקשה על המטפל לבצע תהליכי הכלה ועיבוד, כיוון שהחומר הטראומטי נחווה כמשהו שקורה למטפל, ולא כחומר של המטופל. מהתרשמותנו, הדבר יכול להתרחש בסוגי טיפול שונים ולבלוט במיוחד בטיפול ממוקד טראומה, כאשר העבודה על העברה והעברה-נגדית פחות בולטת או מדוברת. במקרים אלו, הזדהות דביקה יכולה “לפתוח” מחדש חלקים טראומטיים לא מעובדים, ולהעצים תהליך התפתחות של טראומטיזציה משנית או עקיפה. כמו כן, הסיכון לפתח תסמינים דמויי PTSD גבוה יותר אצל מטפלים בעלי היסטוריה טראומטית.
התמודדות עם הזדהות דביקה דורשת מודעות ועבודה מכוונת, לאור כל זאת, הצענו מספר דרכי התמודדות עם הזדהות דביקה העשויות לסייע למטפלים.
עוזי בכור – פסיכולוג קליני מומחה, מדריך ומפקד היחידה לתגובות קרב, המרכז לשירותי בריאות הנפש, חיל הרפואה, צה"ל.
ד"ר לאה שלף – עובדת סוציאלית קלינית מומחית, מדריכה, ראש ביה"ס לעבודה סוציאלית במכללה האקדמית ספיר. יועצת מחקר ביחידה לתגובות קרב, המרכז לשירותי בריאות הנפש, חיל הרפואה, צה"ל.
דידייה אנזייה (2004). ה’אני-עור’. תולעת ספרים. (המקור פורסם בשנת 1985)
דקל, ר', גינזבורג, ק' והנטמן, ש' (2004). בקו החזית: עובדים סוציאליים בבתי חולים כלליים בתקופה של טרור מתמשך. חברה ורווחה, כד(2), 163-180
Baird, K., & Kracen, A. C. (2006). Vicarious traumatization and secondary traumatic stress: A research synthesis. Counselling Psychology Quarterly, 19(2), 181-188
Baum, N. (2012). “Emergency routine”: The experience of professionals in a shared traumatic reality of war. British Journal of Social Work, 42(3), 424-442
Bick, E. (1968). The experience of the skin in early object relations. The international Journal of Psycho-analysis, 49, 484
Bion, W. (1962). A theory of thinking. The International journal of psycho-analysis, 43, 306
Branson, D. C. (2019). Vicarious trauma, themes in research, and terminology: A review of literature. Traumatology, 25(1), 2-10
Carr, R. B. (2011). Combat and human existence: Toward an intersubjective approach to combat-related PTSD. Psychoanalytic Psychology, 28(4), 471–496
Cavanagh, A., Wiese-Batista, E., Lachal, C., Baubet, T., & Moro, M. R. (2015). Countertransference in trauma therapy. Journal of Trauma Stress Disorders & Treatment, 4(2)
Eekhoff, J. K. (2018). Somatic countertransference as evidence of adhesive identification in a severely traumatized woman. The American Journal of Psychoanalysis, 78(1), 63-73
George-Levi, S., Faverman, L., Galin-Lonchich, Y., Ben-Gal Dahan, A., & Frei-Landau, R. (2025). Beyond meaning: hope and secondary trauma in Israeli therapists after the October 7th massacre. Frontiers in Psychology, 16, 1594885
Gubb, K. (2014). Craving interpretation: A case of somatic countertransference. British Journal of Psychotherapy, 30(1), 51-67
Henderson, A., Jewell, T., Huang, X., & Simpson, A. (2025). Personal trauma history and secondary traumatic stress in mental health professionals: A systematic review. Journal of psychiatric and mental health nursing, 32(1), 13-30
Jakubowski, Julia A., "Implicit communication: the body's role in clinical work with trauma survivors" (2012). Masters Thesis, Smith College, Northampton, MA
Lev, N., David-Dror, Y. B., Goldblatt, H., Armon, D., Krontal, S., Tavori, G., & Davidovitch, N. (2023). Caring for those who give care in the wake of the October 7th War: the effect of trauma exposure on healthcare professionals and coping with it on a personal, professional, and systemic level. Taub Center Social Policy Studies in Israel
Maroda, K. J. (2009). Psychodynamic techniques: Working with emotion in the therapeutic relationship. Guilford Press
Meltzer, D. (1975). Adhesive identification. Contemporary psychoanalysis, 11(3), 289-310
Navarro, M. I. (2019). Pathways of the unconscious: When the body is the receiver/instrument. The International Journal of Psychoanalysis, 100(6), 1096-1116
Ogden, T. H. (2018). The analytic third: Working with intersubjective clinical facts. In The Analytic Field (pp. 159-188). Routledge
Pearlman, L. A., & Saakvitne, K. W. (1995). Trauma and the therapist: Countertransference and vicarious traumatization in psychotherapy with incest survivors. New York: W.W. Norton & Company
Pruginin, I., Segal-Engelchin, D., Isralowitz, R., & Reznik, A. (2016). Shared war reality effects on the professional quality of life of mental health professionals. Israel journal of health policy research, 5, 1-6
Schiff, M., Dekel, R., Gilbar, O., & Benbenishty, R. (2018). Helping the helpers: Post‐traumatic distress and need for help among Israeli social workers in foster care agencies following armed conflict. Child & Family Social Work, 23(3), 466-474
Shklarski, L., & Latzer, Y. (2025). Compassion fatigue among Israeli therapists after the October 7 attack: Challenges in treating bereaved and hostage families. Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy, 17(7), 1584–1591
Shamai-Leshem, D., Porat-Butman, S., Levy-Gigi, E., & Shamay-Tsoory, S. (2025). The dual nature of empathy: Exploring its role in PTSD symptoms among psychotherapists following a mass casualty event. Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy. Advance online publication
Tosone, C., Nuttman-Shwartz, O., & Stephens, T. (2012). Shared trauma: When the professional is personal. Clinical Social Work Journal, 40(2), 231-239
Turp, M. (2012). Clinging on for dear life: Adhesive identification and experience in the countertransference. British Journal of Psychotherapy, 28(1), 66-80
Van der Kolk, B. (2014). The body keeps the score: Brain, mind, and body in the healing of trauma. New York, 3, 14-211
Winnicott, D.W. (1971). Playing and Reality. London: Tavistock Publications
