איילת בדולח
בעשורים האחרונים, גדלה ההכרה בקרב חוקרים וקלינאים בכך שהברית הטיפולית, היכולה להיות מוגדרת כקשר שיתופי ורגשי בין מטפל ומטופל, היא מרכיב חיוני בהליך הטיפולי. למרות שמקורו של מושג הברית בתיאוריות פסיכואנליטיות מוקדמות, הוא הפך נפוץ יותר ויותר בתפיסות עכשוויות של התהליך הטיפולי. אחד הממצאים העקביים ממחקר בפסיכותרפיה לאורך השנים, הוא שאיכות הברית משפיעה על התוצאה הטיפולית במגוון שיטות טיפוליות.
בעוד שהדור הראשון של המחקרים התמקד בעיקר באיסוף ראיות אמפיריות לכך שברית חזקה היא תנאי מוקדם לשינוי בטיפול, בעשורים האחרונים ניכרת מגמה חדשה של מחקרים. מגמה זו, מנסה להבהיר את הגורמים המובילים להתפתחות הברית, ואת התהליכים המעורבים בתיקון מתחים וקרעים בברית כאשר הם מתרחשים. על רקע זה, סקירה זו תתמקד במאמרם של Safran, Muran, Samstag & Stevens (להלן: ספרן ושות׳), משנת 2011, ״Repairing Alliance Ruptures״.
מאמר זה מציג באופן ברור ושיטתי ידע מחקרי שהצטבר לאורך השנים על קרעים בברית ותיקונם, ומגשר בין מחקר אקדמי לפרקטיקה קלינית. המחברים מציגים סקירה מקיפה של מחקרים מהמגמה החדשה על בסיס רקע תיאורטי, מביאים דוגמאות להתערבויות טיפוליות ומפתחים הנחיות מבוססות-מחקר לפרקטיקה הקלינית בנושא קרעים בברית הטיפולית ותיקונם.
ספרן ושות׳ פותחים בהצגת הרקע התיאורטי למושג הברית הטיפולית ומציגים בהקשר זה את ניסוחו החלוצי של אדוארד בורדין (Bordin, 1979), כאחד הגורמים החשובים שהובילו לשגשוג המחקר על הברית הטיפולית והתפתחות הדור הראשון של מחקרים בנושא. בורדין הציע שהברית הטיפולית מורכבת משלושה מרכיבים מרכזיים:
1. הסכמה על מטרות: תוצאות רצויות של הטיפול (למשל: הפחתת תסמינים, הבנה מעמיקה)
2. הסכמה על משימות: דרכים להשגת המטרות (למשל: תרגילי חשיפה, חקירת העבר)
3. הקשר שבין המטפל למטופל
לתפיסתו, איכות הברית תלויה במידת ההסכמה בין המטפל למטופל לגבי המשימות והמטרות של הטיפול, כמו גם באיכות הקשר הרגשי ביניהם.
לפי בורדין, המרכיבים הללו משפיעים זה על זה באופן הדדי. לדוגמה, הסכמה ראשונית לגבי משימות או מטרות נוטה לשפר את איכות הקשר הרגשי. לחלופין, כאשר מתעוררות מחלוקות, קיומו של קשר חזק יקל על המשא ומתן בנוגע למשימות ומטרות. המחברים מציינים כי תפיסתו של בורדין את הברית, כמשא ומתן מרכזי בתהליך הטיפולי, השפיעה על החשיבה המוקדמת שלהם בנוגע לקרעים הנוצרים בה.
המחברים מתייחסים גם כן להבדלים בין תפיסות פסיכואנליטיות מסורתיות ובין תפיסתו של בורדין. לפיהם, תפיסות פסיכואנליטיות הדגישו את חשיבות תמיכתו של המטפל בהקלת התפתחות הברית, אך יצאו מנקודת הנחה כי המטופל או המטופלת יזדהו עם המטפל ויתאימו את עצמם לתפיסתו את המשימות והמטרות של הטיפול. בורדין, לעומת זאת, הניח שיתקיים משא ומתן מתמשך בין המטפל למטופל, ברמה המודעת והלא מודעת, בנוגע למשימות ולמטרות הטיפול.
תהליך המשא ומתן לפי תפיסתו של בורדין, גם קובע את התנאים ההכרחיים להתרחשות שינוי בטיפול וגם מהווה חלק בלתי נפרד מתהליך השינוי עצמו. המחברים מרחיבים את המסגרת התיאורטית ומקשרים תפיסה זו לגישה ההתייחסותית בפסיכואנליזה. בגישה זו, למידה של ניהול משא ומתן בין צרכי העצמי לצרכי האחר היא משימה התפתחותית קריטית ואתגר מתמשך לאורך החיים, ורבות מהבעיות שאנשים מביאים לטיפול מושפעות מקשיים לנהל מתח זה בצורה בונה.
בהתאם לכך, התפתחות מערכת יחסים עם המטפל או המטפלת כרוכה באופן בלתי נמנע במשא ומתן מתמשך בין שני סובייקטים שונים, הן ברמה המודעת והן ברמה הלא מודעת. תהליך זה יכול להשפיע באופן משמעותי על התחושה הבסיסית של המטופל עד כמה ניתן לנהל משא ומתן בעולם, או לחלופין על תחושתו שעליו להתפשר על תחושת השלמות העצמית שלו כדי לשמור על מערכות יחסים.
לטענת ספרן ושותפיו, משא ומתן זה מתרחש באופן בלתי נמנע בכל טיפול. כאשר ישנה הסכמה על המשימות והמטרות, המשא ומתן עשוי להתקיים ברמה לא מודעת או מרומזת. אולם כאשר מתרחש קרע גלוי בברית, תהליך המשא ומתן הופך מפורש ומודע יותר. המחברים מדגישים כי הם אינם רואים בתהליך זה שאיפה למעין קונצנזוס שטחי או לציות של המטופל לכללי המטפל. מדובר בעימות הדדי בין שני סובייקטים, שבו שניהם מנסים להבין כיצד להכיל את נקודת המבט של האחר מבלי לוותר על תחושת השלמות העצמית שלהם.
מתפיסה זו עולה כי תהליך המשא ומתן לתיקון קרעים בברית אינו רק אמצעי לשמירה על הברית, אלא הוא עצמו מהווה את ליבת תהליך השינוי הטיפולי. כאשר מתרחש קרע, המשא ומתן עובר מהרמה הלא מודעת לקדמת הבמה, ובכך מציע למטופל או למטופלת הזדמנות ללמוד ולחוות מחדש את יכולתם לנהל מתחים בין צרכי העצמי לצרכי האחר.
לאחר הנחת היסודות התיאורטיים, המחברים עוברים להגדרה מדויקת של המושגים. קרע בברית הטיפולית מוגדר כמתח או התמוטטות ביחסי שיתוף הפעולה בין המטופל למטפל. קרעים אלה משתנים בעוצמתם, ממתחים קטנים יחסית, שאחד המשתתפים או שניהם עשויים להיות מודעים להם במעורפל בלבד, ועד להתמוטטויות גדולות של הבנה ותקשורת. האחרונים, אם לא יטופלו, עלולים להוביל לסיום בטרם עת של הטיפול או לכישלון טיפולי. בהתאם לשלושת מרכיבי הברית של בורדין, המחברים מסווגים קרעים לשלושה סוגים עיקריים:
1. חילוקי דעות לגבי מטרות הטיפול: למשל, מטופל המחפש הקלה מיידית מתסמיני חרדה, מול מטפל המאמין שהמטרה צריכה להיות השגת תובנה פסיכולוגית.
2. חילוקי דעות לגבי משימות הטיפול: לדוגמה, מטופל המאמין בחשיבות הבנת העבר, מול מטפל בעל אוריינטציה ממוקדת הווה.
3. מתחים בקשר: כגון מצב שבו המטופל חווה את המטפל כמתנשא, או חש שאינו מובן על ידי המטפל.
שלושת סוגי הקרעים הללו, לפי ספרן ושותפיו, יכולים להופיע במקביל ולהשפיע זה על זה. לדוגמה, מטופלת שהמטפלת שלה אינה מוכנה לנהל משא ומתן על המשימות או המטרות של הטיפול עלולה להרגיש לא מובנת או לא מוערכת. מכיוון אחר, מטופלת שחשה חוסר אמון במטפלת שלה תיטה יותר לחלוק על דעתה לגבי משימה או מטרה טיפולית.
כחלק מהרקע התיאורטי על הנושא, המחברים מציגים מערכת הלקוחה ממאמרים קודמים שלהם המסווגת מגוון אפשרויות טיפוליות העומדות בפני מטפלים בעת התמודדות עם קרעים בברית הטיפולית. מערכת זו מבוססת על סינתזה של תובנות מתיאוריות וגישות טיפוליות שונות ומאורגנת על פני שני מימדים מרכזיים:
• התערבות ישירה לעומת עקיפה: כל אחד משלושת סוגי הקרעים יכול להיות מטופל על ידי המטפל או המטפלת באופן ישיר או עקיף. לדוגמא, אם המטופל או המטופלת מטילים ספק ברלוונטיות של השלמת משימות בין מפגשים, המטפל עשוי להגיב ישירות על ידי מתן רציונל טיפולי למשימה זו, או בעקיפין באמצעות שינוי המשימה עצמה.
• התערבות "שטחית" לעומת עמוקה: התערבות יכולה להתמקד ברמה הגלויה והמיידית של המשמעות, או ברמה עמוקה יותר הדורשת מידה מסוימת של היסק והבנה מעבר לגלוי. לדוגמה, אי הסכמה לגבי משימה טיפולית, כמו שימוש באסוציאציות חופשיות, ניתנת לבחינה בשני אופנים: ברמה השטחית, ניתן לדון בהיגיון שמאחורי המשימה עצמה ולהסביר מה התועלת שבה. ברמה העמוקה, ניתן לחקור נושא התייחסותי (הקשור ביחסים) רחב יותר, כמו התחושה שהמטופל חש לחוץ לבצע את הנדרש ממנו ולעמוד בציפיות, דפוס שחוזר על עצמו במערכות יחסים רבות בחייו וניתן לייחס אותו למאפיינים מההיסטוריה ההתפתחותית שלו.
בהתאם למערכת טקסונומית זו, המחברים מציגים שמונה התערבויות מבוססות מחקרים, וממחישים אותן בדוגמאות קליניות:
1. מתן רציונל טיפולי: הסבר הרציונל של מטרות ומשימות הטיפול יכול לתרום רבות לבניית הברית הטיפולית, במיוחד בשלבים מוקדמים של הטיפול. כאשר הברית מתוחה או נפגעת, חזרה על הרציונל יכולה לסייע בתיקונה. לדוגמה, אם ניסיון לבצע פרשנות של העברה יצר קרע בברית, המטפל יכול להסביר כיצד חקירת ההקבלות בין הקשר הטיפולי למערכות יחסים אחרות יכולה להעלות למודעת דפוסי יחסים לא מיטיבים, בכך עשוי לסייע בתיקון הברית.
2. בחינת תפיסות יחסים I: במצבים מסוימים, תהליך הבהרת הגורמים המובילים לחילוקי דעות לגבי משימות או מטרות הטיפול יוביל לחקירה של תפיסת המטופל יחסים בחייו. לדוגמה, בעבור מטופלת שחווה את שאלות המטפל או המטפלת לגבי החוויה הפנימית שלה כחודרניות, חקירת תחושה זו עשויה לחשוף דפוס כללי יותר של תחושת פלישה באינטראקציה עם אחרים. חקירה כזו יכולה להפוך את הקרע מבעיה בברית לחומר טיפולי משמעותי.
3. בחינת תפיסות יחסים II: כשם שבחינת חילוקי דעות בנוגע למשימות או מטרות יכולה להוביל לבחינת נושאים התייחסותיים מרכזיים, כך גם בחינת מתחים בברית יכולה להוביל לעיבוד של נושאים אלו. לדוגמה, תחושת המטופל שאינו מובן על ידי המטפל עשויה לשקף פגיעות נרקיסיסטית שהופכת בעקבות זאת למוקד עיקרי של הטיפול.
4. מסגור מחדש של משמעות המשימות או המטרות: ניסוח מחדש של משימה בצורה שתהיה מקובלת על המטופל. למשל, הגדרה מחדש של מטלת חשיפה בטיפול קוגניטיבי-התנהגותי כהזדמנות לצפות בתהליכים קוגניטיביים במקום כעימות עם חרדה, עשויה לאפשר למטופל להבין ולהתחבר למשימה הטיפולית.
5. שינוי משימות או מטרות: התאמת המטפל למטופל על ידי עבודה על משימות רלוונטיות למטופל, מבלי בהכרח לחקור את חילוקי הדעות. נכונותו של המטפל להתאים את עצמו למטופל, יכולה למלא תפקיד חשוב בבניית הברית בהקשר המיידי, ולסייע למטופל לפתח אמון כי יוכל לקבל מענה על צרכיו גם במערכות יחסים אחרות. לדוגמה, טיפול בפוביה ברמה סימפטומטית כדי לבנות אמון מספק לעבודה מעמיקה יותר בהמשך.
6. הבהרת אי הבנות ברמה המיידית: התייחסות לאי ההבנות בחדר הטיפול ברמת כאן-ועכשיו יכולה להקל או למנוע את התפתחותם של קרעים בברית. לדוגמא, מטפל שמבחין בנסיגה של המטופל מתעניין בכך ומגלה כי המטופל חש תחת ביקורת. הכרה של המטפל בתחושה זו ותגובה לא מתגוננת עשויות להקל או למנוע את התפתחותם של קרעים בברית.
7. ברית עם ההתנגדות: הכרה בהתנגדות של המטופל כדרך התמודדות מובנת ולגיטימית. לדוגמה, מטופלת הנסוגה מהמטפלת משום שחוותה את הניסיון לחקור את רגשותיה הכואבים כמאיים מדי. המטפלת חוזרת בה מניסיון זה ומדגישה כי מאמציה הנוכחיים של המטופלת להגן על עצמה מובנים לחלוטין. חוויה כזו עשויה לחזק את האמון ביניהן ולסייע לברית הטיפולית.
8. חוויית יחסים חדשה: המטפל פועל באופן אשר להערכתו יספק למטופל חוויית יחסים חדשה וחשובה, מבלי לחקור במפורש את משמעותה. לדוגמה, מטפל מחליט להיענות לבקשת מטופל לייעוץ משום שבאופן בו הוא קורא את הסיטואציה, ההחלטה לעשות זאת תספק ניגודיות חשובה לאימו הנוטשת של המטופל. בהחלטה זו המטפל פועל באופן כזה המעמיק את הקשר הטיפולי או מתקן קרע שנוצר.
ο של מי האובייקטים הרעים האלה בכלל? סקירת מאמרה של מסלר-דיוויס
ο תהליכי סיום טיפול מפרספקטיבת המטופל: סקירת מאמרים בתחום
ο היכולת של סינכרוניזציה בלתי מילולית לשמש כסמן לקרעים בברית הטיפולית
בחלק הבא של מאמרם, המחברים פונים לסקירה מחקרית בנושא קרעים ותיקונם בברית הטיפולית. כבסיס לכך, הם מזכירים את הממצא העקבי ביותר על הברית הטיפולית מהדור הראשון של המחקרים: ברית טיפולית חזקה, או כזו שמשתפרת עם הזמן, תורמת באופן משמעותי לתוצאה טיפולית חיובית. באופן דומה, קיימות עדויות רבות למתאם בין בריתות חלשות או מוחלשות ובין סיום חד-צדדי של הטיפול מצד המטופל. ממצאים אלה מצביעים לדידם על כך שתהליך זיהוי וטיפול בחולשות או בקרעים בברית הטיפולית עשוי למלא תפקיד חשוב בהצלחת הטיפול. מסקירתם הראשונית של מחקרים מהמגמה החדשה, עולות מספר תמות מרכזיות:
תכנים סמויים בטיפול
זיהוי וטיפול בחולשות בברית הטיפולית מהווים משימה המתגלה לעתים קרובות כמורכבת ומאתגרת, אפילו עבור מטפלים מנוסים. הדבר קשור בין היתר בכך שמטופלים לא תמיד מסוגלים או מוכנים לחשוף מתי הם חשים אי נוחות או חוסר הסכמה עם המטפל או המטפלת. כך למשל, נמצא במחקר כי מטופלים המאמינים שהגנה על המטפל והימנעות מעימות היא הדרך הטובה ביותר לשמר את הקשר הטיפולי, נוטים להימנע מלהביע בגלוי חששות או הסתייגויות לגבי הטיפול. על רקע דברים אלה, יכולתם של מטפלים לזהות רמזים המעידים על מתח או קרע בברית ולטפל בהם באופן שיאפשר למטופל להרגיש בנוח ולהיות כן, מובנת כחיונית.
מחקר שביקש ממטופלים וממטפלים לדווח על מחשבות או רגשות שלא הצליחו לבטא בטיפול, הראה כי מרבית הדברים שלא נאמרו היו בעלי אופי שלילי, וכי המטפלים היו מודעים רק ל-17% מהתכנים הסמויים של מטופליהם. במחקר אחר, שבו התבקשו מטפלים להיזכר באירועים קריטיים מטיפולים שעברו בעצמם, עלה כי במקרים רבים שהמטפלים חשו אי נוחות או חוסר הסכמה, הם הסתירו זאת מהמטפלים שלהם באופן שהמתחים לא טופלו כלל, והדבר הוביל לעתים קרובות לסיום מוקדם של הטיפול.
ממחקרים אלו עלה כי מערכת יחסים טובה, נכונותם של המטופלים להתנגד ולבטא רגשות שליליים בנוגע לאי הבנות, וסיוע המטפלים למאמץ ההדדי בתיקון הקרע, הובילו לפתרון, בעוד שחוסר נכונות או חוסר היכולת להשתתף בתהליך, הובילו לאי הבנות לא פתורות ולסיום חד-צדדי של הטיפול.
המחברים מחזקים ממצאים אלה באמצעות אזכור מחקר נוסף אשר חקר תהליכים סמויים אצל מטופלים. גם במחקר זה, נמצא שמטפלים לעתים קרובות לא היו מודעים לתהליכים הפנימיים של מטופליהם הקשורים למתחים בברית הטיפולית אשר לא הובעו במפגשים. מרבית המטופלים העידו שלא אמרו הכל בטיפול, התכנים הסמויים היו ברובם בעלי אופי שלילי ורק במקרים מעטים, המטפלים ידעו במה מדובר.
מחקרים שהתמקדו בנסיבות סיום הטיפול, תוך שימת לב לקרעים בברית הטיפולית, העלו ממצאים דומים בנוגע לקושי לזהותם בזמן אמת וכן הצביעו על המחיר שיכול להיות לכך. במבט לאחור, מטפלים זיהו משתנים רבים כקשורים למבוי הסתום שהוביל לסיום הטיפול: חוסר הסכמה לגבי משימות ומטרות הטיפול, דינמיקות העברה, קשיים בין אישיים וטעויות אפשריות מצד המטפל או המטפלת. יתרה מזאת, במקרים רבים מטפלים נעשו מודעים לחוסר שביעות של מטופלים רק עם הודעת סיום הטיפול, ולעתים קרובות הופתעו מההחלטה.
נוקשות מתודולוגית או הגנתית
המחברים מציפים מורכבות נוספת העולה מן המחקר בהתמודדות מטפלים עם קרעים בברית הטיפולית: גם כאשר מטפלים מודעים להסתייגויות של מטופליהם, עשוי להיות להם קשה להגיב באופן אשר יועיל לטיפול. כך למשל, מטפלים עשויים בתגובה להגביר את הדבקות שלהם במודל הטיפולי באופן נוקשה, במקום להתייחס בגמישות לקרע בברית, או לחלופין לפרש את תחושותיהם השליליות של המטופלים באופן הגנתי.
לדוגמה, מחקר שבחן טיפול קוגניטיבי, מצא כי מטפלים שניסו לעתים קרובות להתייחס לקרעים בברית על ידי הגברת הדבקות במודל הקוגניטיבי (אתגור מחשבות לא אדפטיביות), במקום להגיב בגמישות רבה יותר, הגיעו לתוצאות טיפוליות פחות טובות. הממצאים הללו עולים בקנה אחד עם מחקר אשר כלל הכשרת מטפלים ומצא כי גם כאשר מטפלים זיהו רגשות שליליים של מטופליהם כלפי הטיפול, הם הגיבו לעתים קרובות בהגנתיות, על ידי דבקות נוקשה במודל הטיפול המועדף עליהם או על ידי הצגת עוינות נגדית משלהם.
פרשנויות העברה
בהמשך לכך, המחברים מפנים את תשומת הלב למחקרים נוספים שהתייחסו לתגובת מטפלים אך באופן ספציפי, לשימוש בפרשנויות העברה. דוגמה ממחקר מסוים הצביעה על דפוס מעגלי שבו מטפלים זיהו את היחלשותה של הברית וניסו לתקן את המצב באמצעות פרשנויות העברה, אך ככל שהגבירו את השימוש בפרשנויות אלה, הברית המשיכה להיחלש והדבר הוביל למבוי סתום ביחסים הטיפוליים. כמו כן, במחקר שהתמקד בפגישה האחרונה לפני נשירה, נמצאה ברית חלשה ודפוס דומה, בו אל מול מטופלים שהביעו חוסר שביעות רצון או אכזבה מהטיפול, המטפלים נטו להגיב בפרשנויות העברה.
לעומת זאת, מספר מחקרים מצביעים על כך שכאשר מטפלים מסוגלים להגיב באופן לא הגנתי, להתייחס ישירות לברית, להתאים את התנהגותם ולטפל בקרעים בזמן שהם מתרחשים, הברית משתפרת. פעולות פרשניות אשר טיפלו ישירות בבריתות חלשות (כמו התייחסות לרגשות השליליים כלפי המטפל ולדפוסי קשר טיפוליים בעייתיים) היו פרשנויות מיטיבות, הן נמצאו קשורות לתוצאה טובה והובילו לשיפור בברית. לעומת זאת, פעולות פרשניות שלא טיפלו בחולשת הברית באופן ישיר, לא שיפרו אותה ולא הביאו לתוצאה טובה.
יתרה מזאת, מחקר שניתח קטעים מתוך טיפולים שבהם מטפלים ומטופלים נקטו פעולה ישירה לתיקון בריתות מוחלשות היו בהלימה עם הדירוגים הגבוהים ביותר של בריתות מצד מטופלים. מידת ההצלחה בטיפול בחולשות אלה ניבאה את טיב התוצאה הטיפולית הכוללת. נכונותם של מטופלים להביע רגשות שליליים לגבי אי הבנה, לצד נכונותם של מטפלים לעסוק במאמץ הדדי לתקן את הקרע, הובילו לפתרון של מבוי סתום. לעומת זאת, כאשר תהליכים אלה לא התקיימו, נטה להתרחש סיום חד-צדדי על ידי מטופלים.
מחקרים מסוימים מצביעים על כך שישנם שלבים הניתנים לזיהוי בהתפתחות הברית לאורך הטיפול. על פי השקפה זו, השלב הראשוני של הטיפול הוא תקופה שבה קיים פוטנציאל שהמטופלים יהפכו למגויסים ומלאי תקווה. לאחר מכן ישנו שלב של אמביוולנטיות, שבו המטופלים עשויים להתחיל להטיל ספק במה שהטיפול יכול להציע. אם שלב זה עובר בהצלחה, הברית מתחזקת וניתן להתקדם.
בנוסף, מחקרים על דפוסי התפתחות הברית מספקים תמיכה מסוימת ברעיון כי דיאדות טיפוליות שעוברות תקופה של ברית מוחלשת ואחריה שיפור בברית, עשויות להצליח באותה מידה, ואולי אף יותר, מדיאדות עם רמות ברית יציבות או רמות שעולות באופן קבוע. דפוס זה של שינויים בברית, נמצא במחקרים נוספים כקשור לשיפור הגדול ביותר בהשוואה לדפוסים אחרים של בריתות.
המחברים מוסיפים כי אמנם תוצאות המחקרים על דפוסי התפתחות בריתות רחוקות מלהיות חד משמעיות, אך הן מצביעות על היתרונות הטיפוליים האפשריים בעצם התהוות הקרע בברית הטיפולית ותיקונו במהלך הטיפול.
עד כה המחברים סקרו מחקרים שבחנו את הברית ברמה הגלובלית, כיצד היא מתפתחת לאורך כל הטיפול. בשלב זה, הם מציגים מחקר קודם של ספרן ושותפים אחרים, בו נבחנה הברית ברמה המקומית, כלומר של תנודות רגעיות בתוך מפגש בודד. במחקר זה, נמצא כי מטפלים מדווחים על יותר קרעים מאשר מטופלים, וכי בשלבים מוקדמים של הטיפול, קרע רגעי במפגש מסוים משפיע על תפיסת המטופל את איכות הברית באותו מפגש, אך ככל שהקשר מתחזק, קרעים רגעיים פוגעים פחות. כמו כן, נמצא כי התאמה בין דיווחי המטפל והמטופל על נוכחות קרעים קשורה לתוצאה טיפולית חיובית, ממצא היכול להצביע על חשיבותה של תקשורת פתוחה על קשיים בקשר הטיפולי.
בשלב זה, ספרן ושות׳ מציגים את תכנית המחקר שלהם לחקר קרעים בבריתות טיפוליות ותיקונם. התכנית נועדה להפוך ידע תיאורטי על תיקון קרעים לכדי טיפול מעשי שניתן להעריך את יעילותו. התכנית התנהלה בארבעה שלבים שחזרו על עצמם מספר פעמים:
1. פיתוח מודל: פיתוח הבנה תיאורטית של תהליך תיקון קרעים.
2. בדיקת מודל: אימות אמפירי שהתהליך הזה אכן מבדיל בין הצלחה לכישלון בתיקון קרעים.
3. פיתוח טיפול: תרגום להתערבות קלינית, מהמחקר לפרקטיקה.
4. הערכת הטיפול: הערכת יעילות ההתערבות הטיפולית ואימות המודל התיאורטי.
פיתוח ואימות המודל הראשוני: שלבים 1-2 (מחזור ראשון)
לאחר הצגת מרכיבי התכנית, המחברים מציגים את תולדות התגבשות המודל להבנה תיאורטית של התהליך לתיקון קרעים. המודל הראשון שיצרו, התפתח על בסיס ניתוח איכותני של 15 מפגשים טיפוליים שונים שבהם נראה כי קרעי בריתות הגיעו לכדי פתרון. המחברים ניתחו דיווחי מטפלים ומטופלים מהמפגשים תוך התייחסות לארבעה שלבים באינטראקציה ביניהם: התייחסות לביטוי הקרע, חקירת חוויית הקרע, חקירת ההימנעות וחקירת ההסכמה הבין-אישית. תוצאות הניתוח הראו שהמודל אכן מתאים לסיטואציות שבהן הגיעו לפתרון הקרעים בברית.
המחברים מציינים כי בדיקת המודל הניבה גם אימות לתוקף הממצאים וגם שיפור ברזולוציית המודל. ראשית, הם מצאו שנכון יותר להבחין בין שני סוגים של ביטויים לקרע: ביטויי נסיגה, שבהם המטופל נסוג או מתנתק חלקית מהמטפל, מרגשותיו או מהתהליך הטיפולי, וביטויי עימות, שבהם המטופל מביע ישירות כעס, מרירות או אי שביעות רצון כלפי המטפל או הטיפול, לעתים בניסיון לשלוט במטפל. שנית, הם החליפו את השלב הרביעי במודל המקורי (חקירת הסכמה בין-אישית) שלא התרחש באופן עקבי, בשלב חדש של הבעה עצמית והעזה, שלב שהתגלה כהתפתחות והעמקה טבעית של השלב השני (חקירת חוויית הקרע).
שיפור ואימות מחודש: שלבים 1-2 (מחזור שני)
בצעד הבא, החוקרים ביצעו שני מחקרים על מנת לאמת את המודל המתוקן, שכללו השוואה בין מפגשים עם תיקון קרע לבין מפגשים ללא תיקון. התוצאות הראו תמיכה ברורה במודל והדגימו הבדלים בין מפגשים עם תיקון הקרע ובין מפגשים בלעדיו. באופן ספציפי, במפגשים שבהם הושג תיקון בלטו שני תהליכים: חקירה של הסיבות להימנעות או נסיגה של המטופל, ומעבר מחקירת הקרע עצמו להבעה עצמית ישירה יותר מצד המטופל.
שכלול וגיבוש מודל סופי: שלבים 1-2 (מחזור שלישי)
ניתוח איכותני נוסף הוביל לתיקון משמעותי במודל, במיוחד בהגדרת השלב הרביעי. החוקרים מצאו כי טיפול דינמי קצר מועד העושה שימוש בשיטת CCRT (או Core Conflictual Relationship Theme) להבנת דינמיקות העברתיות, יחד עם ההבחנה בין רגשות ראשוניים ומשניים, סייעו להם להבין טוב יותר את המצב הנפשי של המטופל כשהקרע מתוקן. הם מצאו כי השלב הרביעי כרוך תמיד בהבעת הצורך או המשאלה הבסיסית של המטופל, או הרגש הראשוני הקשור אליהם, ולכן הגדירו אותו מחדש כהופעת המשאלה/הצורך.
בנוסף, המחברים זיהו הבדלים מהותיים בתהליך התיקון בהתאם לסוג הקרע. לדידם, בקרעי נסיגה המטופל עובר מביטויים מעורפלים של אי נוחות להבעה ברורה של הצורך שלו באוטונומיה ועצמאות. בקרעי עימות, המטופל עובר מכעס לאכזבה ופגיעה, ומגיע לביטוי הפגיעות העמוקה שלו והצורך שלו להיות מטופל ומוגן. בשני המקרים, המטופל נאבק עם חששות מפני תגובה שלילית או דחייה מצד המטפל אם יביע את הצורך האמיתי שלו.
פיתוח והערכת יעילות מודל BRT: שלבים 3-4
על בסיס מחקריהם, המחברים פיתחו מודל טיפולי שמתמקד בתיקון קרעים בברית הטיפולית. המודל, המכונה טיפול התייחסותי קצר (Brief Relational Therapy - BRT), כולל התערבויות ספציפיות שנמצאו כמקלות על תהליך התיקון. במחקר השוואתי ראשון, נבחנה יעילות טיפולית עבור מודל BRT מול שתי גישות קצרות מועד נוספות, פסיכודינמית וקוגניטיבית-התנהגותית. בניתוח סטטיסטי, התוצאות הראו יעילות שווה עבור כל שלוש הגישות, אולם בבדיקת ההטבה הקלינית, נמצאה יעילות גבוהה יותר בקרב גישות ה-BRT והקוגניטיבית-התנהגותית. בנוסף, שיעור הנשירה מטיפול ה-BRT היה נמוך משמעותית מהאחרים.
במאמץ נוסף להעריך את יעילות המודל הטיפולי, ערכו המחברים ניסוי קליני בקנה מידה קטן, אשר מומן על ידי המכון הלאומי האמריקאי לבריאות הנפש (NIMH). החוקרים בחנו, האם טיפול ה-BRT יעיל יותר עבור מטופלים שחווים קושי ספציפי ביצירת ברית טיפולית. המטופלים שהשתתפו במחקר החלו טיפול פסיכודינמי או קוגניטיבי-התנהגותי קצר מועד, ולאלו שזוהו כבעלי קושי ביצירת ברית בטיפול, הוצעה אפשרות לעבור לטיפול אחר. חלקם הועברו באופן אקראי לטיפול BRT וחלקם הועברו לטיפול פסיכודינמי או קוגניטיבי-התנהגותי (כך שיחוו סוג אחר של טיפול מזה בו היו קודם לכן) והיוו קבוצת ביקורת.
התוצאות לימדו על יעילות טיפולית עבור טיפול BRT: מבין חמשת המטופלים שהוקצו לטיפול BRT, שלושה השלימו אותו עם אינדיקציה לתוצאה טובה, אחד עבר מחוץ למדינה לאחר השלמת שלב האמצע (עם תוצאה טובה), ואחד נשר. לעומת זאת, מבין חמשת המטופלים שהוקצו כקבוצת ביקורת, כולם נשרו מהטיפול.
בחלק זה, המחברים מעריכים את מצב המחקר על קרעים בברית הטיפולית ותיקונם שאת פירות סקירתו הציגו קודם. הם מציינים כי למרות שהמחקר בנושא מבטיח, הוא עדיין נמצא בשלביו המוקדמים מבחינות רבות. חלק ניכר מהמחקר מורכב ממחקרים איכותניים או ממדגמים קטנים וכמה מחקרים לא ניתנים ליישום נרחב משום שהתנאים בהם נעשו אינם משקפים מצב טבעי (לדוגמה, שימוש במטפלים מתמחים המעניקים טיפולים קצרים מאוד, כארבעה מפגשים). למרות המגבלות הללו, המחברים מציעים מספר מסקנות זהירות:
1. בהינתן העובדה שאיכות הברית הטיפולית היא אחד המנבאים החזקים ביותר של תוצאת טיפול במגוון שיטות, ניתן להסיק שתהליך תיקון קרעים בברית הוא בעל חשיבות קריטית. עדות ישירה לטענה זו קיימת, אך היא מוגבלת.
2. קיימות עדויות ראשוניות התומכות בתפקידם של תהליכים ספציפיים בתיקון קרעים, כגון ביטוי רגשות שליליים מצד המטופל והתנהגות לא הגנתית מצד המטפל. אמנם עדויות אלה מבוססות בעיקר על מדגמים קטנים ומחקר איכותני, וניכר הצורך במחקר נוסף עם מדגמים גדולים יותר ובחינת היפותזות מסורתיות יותר. עם זאת, עקביות הממצאים המחקריים לגבי תהליכי התיקון הנידונים, בשילוב עם העדויות העקביות לחשיבות הברית הטיפולית, מהוות יסוד מספק להצעת עקרונות מנחים כלליים לפרקטיקה הטיפולית.
3. קיימות עדויות ראשוניות המצביעות על כך שעבור חלק מהמטופלים, דפוס של "קרע ותיקון" בהתפתחות הברית לאורך הטיפול קשור לתוצאה חיובית. יחד עם זאת, ישנן גם עדויות לכך שהן רמת ברית ממוצעת הנשמרת לאורך הטיפול והן עלייה ליניארית באיכות הברית מנבאות תוצאה חיובית. כך, נראה שבעוד תהליך התפתחות ותיקון קרעים בברית לאורך זמן אינו מהווה בהכרח היבט מהותי בתהליך הטיפולי עבור כל המטופלים, הוא עשוי למלא תפקיד חשוב עבור מטופלים מסוימים. ייתכן שדפוסים שונים של התפתחות הברית חשובים עבור סוגים שונים של מטופלים, וכן שדפוסים שונים של התפתחות הברית קשורים בתהליכי שינוי שונים ובסוגי תוצאה שונים.
4. ישנן עדויות המצביעות על כך שמקרים בעלי תוצאה שלילית מאופיינים בדפוס מעגלי בין מטופל למטפל, בו מטפלים מגיבים לתקשורת עוינת של מטופלים בתקשורת עוינת משלהם.
5. קיימות עדויות ראשוניות המצביעות על כך שקרעים בברית מתרחשים באופן תכוף למדיי וכי שכיחות הקרעים או הנכונות לדווח עליהם, מושפעות מגורמים כגון שיטת הטיפול ונקודת המבט בה מתמקדים (של המטפל או המטופל).
יש לציין כי מאז פרסום סקירתם של ספרן ושות׳ (2011) עבר זמן, וכי המחקר אודות קרעים ותיקון בברית הטיפולית המשיך להתפתח. נכון להיום, מחקרים מאוחרים יותר שבו ואיששו את הממצא הבסיסי בתחום לפיו איכות חיובית של הברית היא מנבא עקבי של תוצאת טיפול חיובית בגישות טיפוליות שונות. כמו כן, פותחו דרכי מדידה נוספות להערכת הברית הטיפולית, ונעשו מחקרים נוספים אשר העמיקו בדינמיקה של הברית לאורך זמן ובחשיבות של דפוסי קרע ותיקון.
בחלקו האחרון של מאמרם, המחברים מציעים מספר עקרונות מנחים למטפלים המבקשים לשלב את הידע המתפתח בנושא קרעים ותיקונם בעבודה הקלינית:
1. חשוב להכיר ברתיעה של מטופלים ומטופלות רבים מלהביע ישירות רגשות שליליים כלפי המטפל או הטיפול. על רקע זה, חשוב כי מטפלים ומטפלות יפתחו ערנות גבוהה לאינדיקציות עדינות לנוכחות קרעים ויזמו בחינה של הקשר הטיפולי כאשר הם מזהים זאת.
2. במידה ואכן מתעוררים אצל המטופל רגשות שליליים לגבי הטיפול, או שקיימת נקודת מבט שונה מזו של המטפל, חשוב לאפשר למטופל להביע זאת בפני המטפל.
3. כאשר קרע מתגלה, נדרשת מהמטפל תגובה פתוחה ולא הגנתית, ולקיחת אחריות על חלקו באינטראקציה.
4. חקירת החששות והציפיות שמקשים על המטופל לבטא רגשות שליליים אלה יכולה לתרום לתיקון הקרע בברית.
5. אף שביטוי רגשות שליליים מצד המטופל כלפי המטפל הוא מרכיב מהותי בתיקון, המחקר מראה כי מודעות מטפלים לרגשות אלה יכולה להוביל לתוצאות טיפוליות שליליות. המחברים מציעים כי ממצאים אלה קשורים בתגובות עוינות או הגנתיות של המטפלים. לכך אפשר להוסיף, כי סעיף זה מדגיש את החשיבות להתנהלות רגישה ורפלקטיבית של המטפלים במצבים אלה.
6. על רקע דברים אלה, וכפי שעולה גם מהמחקר, נדרש מאמץ מתמשך בהכשרה ובפיתוח מקצועי של מטפלים כדי לטפח את היכולת להתמודד באופן מיטיב עם ביקורת ועם רגשות שליליים. בתוך כך, ניכרת החשיבות בהמשך העמקה בנושא לדיוק דרכי הכשרה יעילות.
במאמרם, ספרן ושותפיו מציגים מסלול מקיף מרקע תיאורטי דרך סקירה מחקרית ועד להנחיות מבוססות מחקר לפרקטיקה הקלינית. המאמר מתחיל בהנחת יסודות תיאורטיים להבנת קרעים בברית הטיפולית, ממשיך בסקירה ראשונית של מחקרים מהמגמה החדשה בתחום, מפרט את תוכנית המחקר של המחברים עצמם הכוללת פיתוח ואימות מודל לתיקון קרעים, ומסתיים בהנחיות מעשיות למטפלים.
תרומתו של מאמר זה היא בגישור בין תיאוריה, מחקר ופרקטיקה קלינית. למרות שהבסיס המחקרי אודות הנושא עדיין מתפתח, הממצאים המוצגים מאפשרים למטפלים הבנה מעמיקה יותר של דינמיקת הברית והדרכים לטפל בקרעים ותומכים ביישום מושכל של הנחיות עבודה ראשוניות. לצד זה, המתודולוגיה המחקרית המוצגת במאמר יכולה לשמש חוקרים המעוניינים להמשיך ולהעמיק את החקירה בתחום. המחברים מציגים במאמר זה, תפיסה של הברית כזירה דינמית של משא ומתן מתמשך, זירה שבה מתרחש חלק מהשינוי הטיפולי המרכזי. בתפיסה זו, קרעים בברית אינם רק מכשולים שיש לתקן, אלא הזדמנויות טיפוליות משמעותיות בפני עצמן.
איילת בדולח היא פסיכולוגית בהתמחות שיקומית ביחידה לכאב ראש ופנים, וביחידה לשבץ במערך הנוירולוגי באיכילוב.
Safran, J. D., Muran, J. C., Samstag, L. W., & Stevens, C. (2002). Repairing alliance ruptures. In J. C. Norcross (Ed.), Psychotherapy relationships that work: Therapist contributions and responsiveness to patients (pp. 235–254). Oxford University Press
