יהודה ניניו
במסגרת יום העיון "אישיות בין אחדות לריבוי" שנערך במרכז הרפואי איכילוב במרץ 2025, ביוזמתם ובהובלתם של קרן סרברו שורק, מנהלת השירות הפסיכולוגי ועומר אנדר, פסיכולוג קליני בשירות הפסיכולוגי של איכילוב, הוזמנו שלושה מרצים בכירים – ד"ר איתי שוב-עמי, פרופ' שלמה מנדלוביץ ופרופ' יוגב קיויתי, להציג גישות שונות להתמודדות עם שאלות הליבה של הטיפול הפסיכולוגי במצבי משבר: כיצד אנו מבינים את ריבוי הזהויות בתוך האדם? כיצד מטפלים בשסעים פנימיים שנחשפים דווקא בעת חולי, אשפוז או טראומה? ומה מקומה של המסגרת הרפואית בתהליך הריפוי הנפשי?
ההרצאות ביום העיון התייחסו לסוגיית ריבויי העצמי במציאות של חולי, טראומה וחוסר וודאות: (1) עבודה חווייתית עם מטופלים הסובלים מהפרעות אישיות וקשיי זהות עמוקים; (2) התפתחות החשיבה הפסיכואנליטית ביחס למבנה העצמי; ו(3) מודל טיפולי מבוסס-אמפירית (TFP) להתמודדות ממוקדת עם פיצול וזהות לא אינטגרטיבית. שלושת ההרצאות הציעו יחד תמונה מורכבת, רב-שכבתית ובלתי שיפוטית של הזהות האנושית. הן הדגישו כי בעידן הנוכחי, שבו הגבולות בין גוף לנפש, בין אשפוז רפואי לבריאות נפשית ובין זהות פרטית לקולקטיבית הולכים ומיטשטשים – נדרש מהמטפלים להחזיק ריבוי, להתנהל בגמישות תיאורטית ורגשית, ולחפש אינטגרציה – גם במקום שבו נראה שאין אחת.
בסקירה זו אבקש להציג את עיקרי התכנים שנידונו ביום העיון, ואציע השוואה בין שלוש הגישות שהוצגו בו – תוך התמקדות במשמעות הקלינית, האתית והמערכתית של העבודה הפסיכולוגית עם ריבוי עצמי בתקופה של אי-ודאות קיומית.
הזהות האישית משמשת כעמוד השדרה של החוויה האנושית. היא מעצבת את הדרך שבה אנו תופסים את עצמנו, יוצרים קשרים עם אחרים ומתמודדים עם משברים. כאשר הזהות מתערערת – בין אם בשל משבר אישי, מחלה קשה או טראומה – נדרשת התערבות טיפולית רגישה, עמוקה ורב-ממדית. בייחוד בימים אלה, לאחר אירועי השבעה באוקטובר והמלחמה שפרצה מאז, מערכות הבריאות בישראל ניצבות בפני אתגרים מורכבים: עומסים חריגים, חולים בטראומה מתמשכת וצוותים רפואיים שעובדים בשחיקה רגשית ונפשית.
במרכז הרפואי איכילוב, אחד מבתי החולים המרכזיים של מדינת ישראל, מתעצבת בשנים האחרונות עשייה טיפולית חדשנית המשלבת הבנה קלינית, תיאוריה עכשווית ושפה חווייתית בטיפול במצבי קצה. זאת, תוך שילוב בין גישות תיאורטיות וקליניות שונות, כפי שיוצג בסקירה זו.
בהרצאתו, ד"ר איתי שוב-עמי הציג גישה טיפולית עכשווית ופורצת דרך לעבודה עם הפרעות אישיות – תחום מאתגר המלווה בשכיחות גבוהה, מורכבות קלינית וסבל מתמשך. נקודת המוצא של שוב-עמי היא האכזבה המשותפת לרבות מהגישות הטיפוליות המסורתיות, שאמנם מספקות שפה תיאורטית עשירה, אך לעיתים מתקשות לייצר שינוי פנימי עמוק ומתמשך בקרב מטופלים הסובלים מדפוסים נוקשים, רגישות רגשית קיצונית ופיצול זהותי.
ד"ר שוב-עמי התייחס בהרצאתו לכך שאחת הבעיות המרכזיות טמונה בכך שרבים מהטיפולים מבוססים על שיחה, תובנה או פרשנות, אך אינם מגיעים לשכבות העמוקות של החוויה הסומטית, הרגשית והחושית. לדבריו, כאשר ההתערבות נותרת ברמת הקוגניציה, המטופל אמנם מבין את עצמו טוב יותר, אך אינו חווה שינוי של ממש. מכאן נובעת קריאתו לשילוב גישות חווייתיות שמטרתן לעקוף את ההגנות הקוגניטיביות, לייצר חוויות מתוקפות, ולגעת במוקדים הלא-מעובדים של הפתולוגיה הנפשית.
בהקשר זה הציג ד"ר שוב-עמי שלל גישות שצמחו בשני העשורים האחרונים – ובמרכזן IFS (Internal Family Systems), AEDP (Accelerated Experiential Dynamic Psychotherapy), SE (Somatic Experiencing), EFT (Emotion-Focused Therapy), EMDR, ודיאלוגים חווייתיים כמו Two-Chair Dialogue ו־Imagery Rescripting. כל אחת מהגישות החווייתיות הללו נשענת על עקרונות משותפים: נוכחות טיפולית עמוקה, גישה ישירה לחוויה הרגשית, הפחתת שיפוטיות עצמית ושילוב בין גוף, רגש ותודעה.
נקודת מפתח נוספת בהרצאה נגעה להתמקדות במנגנון הנוירו-ביולוגי של "הבנייה מחדש של זכרונות" (Memory Reconsolidation) – תהליך שבאמצעותו ניתן "לפתוח" זיכרונות מאוחסנים, לחשוף אותם להקשר רגשי חדש ולאחסן אותם מחדש בצורה שונה. תהליך זה, שהודגם במחקרים בעשור האחרון, מהווה גשר בין הגות טיפולית למדע העצב: הוא מדגים כיצד חוויה רגשית מתקנת, המתרחשת בזמן ובקונטקסט מדויקים, עשויה להוביל לטרנספורמציה בזיכרון עצמו – ולפיכך גם בתפיסת העצמי, ביחסים ובתגובה למצבים.
דוגמה לכך ניתן לראות במחקר מבוקר ורחב היקף שהציג ד"ר שוב-עמי, אשר השווה בין סכמה-תרפיה (גישה חווייתית-אינטגרטיבית) לבין TFP (טיפול ממוקד העברה; Transference-Focused Psychotherapy) בטיפול בהפרעת אישיות גבולית. תוצאות המחקר הראו כי סכמה-תרפיה הובילה לאחוזי החלמה גבוהים יותר ולשיעור נשירה נמוך יותר – נתונים אשר מדגישים את הפוטנציאל התרפויטי של עבודה חווייתית ממוקדת.
עם זאת, ד"ר שוב-עמי הדגיש כי אין מדובר ב"שיטת פלא", כך שאין נוסחה אחידה, ואין כלי אחד ש"פותר הכל". תחת זאת, הוא הציע מודל גמיש ואינטגרטיבי שבו המטפל לומד לזהות מה נדרש בכל שלב של הקשר הטיפולי – האם לעבד חוויה, לפרש תהליך, לעבוד עם הגוף או לשקף דפוס. מכאן, שהאחריות הקלינית היא כפולה: גם להחזיק את המרחב הטיפולי בבטחה, וגם לדעת מתי ואיך לחדור לעומק החוויה.
הרצאתו של ד"ר שוב-עמי קראה לכל קלינאי לעבור תהליך אישי של הרחבת המנעד הטיפולי. כלומר, לא להיצמד לגישה אחת בלבד, אלא להעמיק בכמה שפות – רגשית, גופנית, קוגניטיבית, דיאלוגית – ולבחור מתוכן את התמהיל המדויק, בהתאם למטופל, למצבו ולשלב הטיפולי. החוויה, כך טען, איננה רק תוצר של הטיפול – אלא מדיום השינוי עצמו. הטיפול, במובנו העמוק ביותר, הוא מרחב שבו נוצרת חוויה חדשה – חוויה של קשר, של קבלה, ושל האפשרות להיות אחר.
פרופ' שלמה מנדלוביץ לקח את הקהל למסע עיוני עשיר ומורכב בנבכי ההיסטוריה הרעיונית של הפסיכואנליזה – מסע שבוחן כיצד השתנו הבנת הנפש, הזהות והטיפול לאורך שלוש תקופות רעיוניות: המודרנה, הפוסט-מודרנה והפוסט-פוסט-מודרנה. כל תקופה מציעה פרדיגמה שונה להבנת מבנה הנפש, יחסי האדם עם עצמו ועם סביבתו, ותפקידה של הפסיכואנליזה בתוך מכלול זה.
בתקופת המודרנה, פרויד ביסס את המודל האנרגטי של הנפש, לפיו האדם מונע על ידי דחפים לא מודעים, המווסתים על ידי מבנים נפשיים יציבים: איד, אגו וסופר-אגו. הנפש נתפסה כמערכת סגורה, המחזיקה קונפליקטים דינמיים פנימיים הנובעים מעימותים בין דחפים, מוסר וחוק חברתי. הסבל הנפשי, בהתאם לתפיסה זו, הינו תוצר של קונפליקט בלתי פתור, והטיפול – תהליך של הבאה למודעות, עיבוד ופתרון אותם קונפליקטים.
לעומת זאת, הפוסט-מודרניזם – בהשראת הוגים כפוקו, דרידה, ויטגנשטיין וניטשה – שבר את האמונה באמת אחת, גרעין עצמי יציב או אפשרות לתובנה סופית. הזהות הפכה נזילה, פרשנית, מקוטעת – תוצר של קונטקסטים משתנים, יחסי כוח ושיחים מרובים. הפסיכולוגיה הפוסט-מודרנית שמה דגש על אינטרסובייקטיביות, אמפתיה, דיאלוג, וריבוי קולות – המטופל אינו נתון ל"אבחנה" אלא "נפתח" כטקסט שיש לפרש ולהתכוונן אליו. העצמי הוא לא ישות אלא תהליך, לא יציב אלא מתהווה מחדש בכל אינטראקציה.
השלב הבא, אותו פרופ' מנדלוביץ מכנה "פוסט-פוסט-מודרניזם", שואב השראה מהכתיבה של פרננדו פסואה ומהגותו של סלבוי ז'יז'ק, ומבקש להחזיק מורכבות כפולה: מצד אחד, הכרה באובדן האשליה של גרעין עצמי אחד, ברור ובלתי משתנה; ומצד שני, הבנה בצורך האנושי הפנימי ליצור פשר, עקביות ותשתית נפשית מחזיקה. לא עוד רק פירוק, אלא ניסיון לייצר מיזוג – בין ריבוי לקוהרנטיות, בין עמימות למבנה, בין קריאה פילוסופית לבין הכוונה טיפולית.
במקום זה נכנס המודל החדש שהציע פרופ' מנדלוביץ, הנשען על עקרונות מעולם עיבוד השפה הטבעית (LLM – Large Language Models) , ומתאר את הנפש כמורכבת מ-5 ממדים דינמיים: פעולה, מחשבה, רגש, חוויה והוויה. כל ממד מייצג אופנות שונה של קיום נפשי – תפקודית, קוגניטיבית, רגשית, תחושתית ואונטולוגית – כשהמעבר ביניהם אינו מובן מאליו. נדרש גירוי טיפולי מדויק שיאפשר "קפיצה" בין ממד לממד, ורק כשיש "נוכחות מספקת של העצמי" ניתן לפגוש את הממד הבא מבלי להישבר.
המודל מתפקד ככלי מיקרו-כירורגי להתבוננות בתהליך הטיפולי – לא רק כתיאוריה פסיכואנליטית, אלא כפרקטיקה מתהווה. המטפל נדרש להיות "רב-שפתי" – לנוע בין פרשנות, אמפתיה, הבניה קוגניטיבית ומגע ישיר עם החוויה. האבחנה בין חוויה להוויה, לדוגמה, או בין רגש לפעולה, מקבלת משמעות קלינית כאשר המטופל תקוע בממד אחד (למשל חוויה חוזרת של טראומה) והטיפול נועד לסייע לו להניע תנועה בין ממדים – תנועה המרפאה את הקיפאון ומאפשרת התהוות נפשית מחודשת.
לסיכום, פרופ' מנדלוביץ ביקש בהרצאתו לנסח הסתכלות פסיכואנליטית עדכנית, אשר אינה נרתעת מהשיח הפוסט-מודרני, אך גם אינה נכנעת לו. היא מחזירה את החשיבה התיאורטית לשולחן – לא כי יש "אמת" אחת, אלא כי יש צורך אנושי להבין, לארגן ולרפא. זהו ניסיון מרתק לא רק להבין את הסובייקט של המאה ה-21 – אלא גם לפגוש אותו, באמת.
ההרצאה של פרופ' יוגב קיויתי התמקדה בטיפול ממוקד-העברה (TFP – Transference-Focused Psychotherapy), כמודל קליני ותיאורטי להתמודדות עם הפרעות אישיות, ובפרט עם הפרעת אישיות גבולית. גישה זו, שפותחה על בסיס תיאוריית יחסי האובייקט של אוטו קרנברג, שמה במרכז את העבודה עם הפיצול בזהות המטופל. זאת, מתוך הבנה שהקושי המרכזי במבנים אישיותיים פתולוגיים נעוץ בקיום מקביל של ייצוגים מנוגדים (טובים ורעים) של העצמי ושל האחר, אשר אינם משולבים לתוך תחושת זהות קוהרנטית אחת.
פרופ' קיויתי ציין כי הפרעת אישיות גבולית, המהווה אחת מההפרעות הנפוצות והמורכבות במערכות הציבוריות, מאופיינת באי-יציבות רגשית וזהותית, דפוסי התנהגות אימפולסיביים, מערכות יחסים סוערות ולעיתים אובדנות. מחקרים מצביעים על כך שכ-25% מהפונים למיון כללי סובלים מהתסמינים המרכזיים של ההפרעה, מה שמחייב פיתוח כלים טיפוליים ייעודיים שיתאימו גם להקשרים של מערכת הבריאות הציבורית – ולא רק לקליניקות פרטיות.
TFP מציע מסגרת טיפולית מובנית הכוללת שלושה רכיבים מרכזיים:
1. אסטרטגיות – הגדרת מטרות על, כגון אינטגרציית הזהות, וויסות רגשי והפחתת התנהגויות הרסניות.
2. טקטיקות – יישום עקרונות של חוזה טיפולי, הצבת גבולות ברורים, מיקוד ביחסי ההעברה והגנה על מסגרת קבועה של מפגשים.
3. טכניקות – כלים טיפוליים קונקרטיים כגון הבהרה, עימות ופירוש, המשמשים כדי להביא למודעות את ייצוגי העצמי והאחר כפי שהם מופיעים בתוך הקשר הטיפולי.
בהרצאתו, פרופ' קיויתי הדגיש את מרכזיותה של העברה כזירה דרכה ניתן לעבוד באופן ישיר עם הדינמיקות הפנימיות של המטופל. יחסי ההעברה אינם רק שיקוף של העבר, אלא מרחב חי בו ניתן לחקור, לפרש ולהשפיע על מבני האישיות עצמם. העבודה הפרשנית מתבצעת באופן מדורג ומדויק, תוך שמירה על ניטרליות טכנית ותשומת לב לכל שלושת ערוצי התקשורת: המילולי, הלא-מילולי והעברה הנגדית. לאחר מכן, הקדיש פרופ' קיויתי חלק משמעותי בהרצאתו לטעויות קליניות נפוצות אשר עלולות לחבל ביעילות הטיפול:
• היעדר הערכה מבנית בתחילת הטיפול
• חוסר בהמשגה קלינית ברורה ומוסכמת עם המטופל
• העדר הצבת מטרות טיפוליות תפקודיות ומדידות
• מסגרת טיפולית לא יציבה או עמומה
• התעלמות מסימנים לא-מילוליים בתקשורת
• הזדהות עם צד אחד של הקונפליקט הפנימי של המטופל
• שימוש חלקי או שטחי באמפתיה, ללא חקירה של החלקים המפוצלים
פרופ' קיויתי הדגיש כי ההצלחה של TFP תלויה ביכולתו של המטפל להחזיק עמדה של נוכחות רגועה, מסקרנת ואחראית – כזו שאינה נבהלת מהשלכות רגשיות סוערות אך גם אינה נוטה לאקטיביות יתר. הוא רואה בגישה זו מענה מדויק למורכבות של עבודה עם מטופלים שסובלים מפיצול פנימי עמוק, אמביוולנטיות כלפי קרבה ופגיעות גבוהה לדחייה או ביקורת.
לבסוף, פרופ' קיויתי התייחס ליתרונותיו של TFP בהקשרים ציבוריים כמו אשפוז, מרפאות חוץ או יחידות פסיכיאטריות כלליות: מדובר במודל שיש לו תשתית אמפירית ברורה, שפה קלינית עקבית והנחיות יישומיות – מה שהופך אותו לכלי חשוב בידיהם של מטפלים המתמודדים עם מצבים טיפוליים סוערים. יחד עם זאת, הוא אינו גמיש פחות מהגישות החווייתיות, אלא רק דורש תרגול, עמידות והבנה עמוקה של התהליך הטיפולי. הגישה, אם כך, מבקשת לא רק טיפול בהפרעה – אלא שיקום של העצמי.
למרות ההבדלים הבולטים בין שלוש ההרצאות – בהנחות היסוד, בשפת העבודה ובטכניקות ההתערבות – עולה מתוכן תשתית משותפת עשירה, המצביעה על מגמה עמוקה של חשיבה טיפולית אינטגרטיבית. כל אחד מהמרצים ניגש אל סוגיית ההתמודדות עם הפרעת אישיות מתוך נקודת מוצא תיאורטית שונה: ד"ר שוב-עמי דרך החוויה והגוף; פרופ' מנדלוביץ דרך התיאוריה הפסיכואנליטית והתפתחות המושג "עצמי"; ופרופ' קיויתי דרך המבנה, המסגרת והעיבוד הפרשני. ובכל זאת – שלושתם אינם רואים בהפרעת אישיות קטגוריה אבחנתית צרה, אלא מצב נפשי כוללני ורב-שכבתי, אשר מחייב ראייה מורכבת, גמישה ורגישה.
שלוש הגישות מדגישות את החשיבות של דיוק קליני, המשגה תיאורטית ורגישות למטופל– אך כל אחת מנסחת את ה"דיוק" הזה בשפה שונה: חווייתית, פרשנית או מבנית. ההבדלים ביניהן אינם רק טכניים, אלא משקפים תפיסות שונות של הסובייקט: האם האדם הוא רגש שזקוק לפורקן? סיפור שמבקש הכרה? מבנה שדורש אינטגרציה? או אולי כל אלה יחד, ברגעים שונים של התהליך הטיפולי? הפער בין חוויה לפרשנות, בין ריבוי למבנה, ובין גמישות למסגרת אינו סיבה לוותר על אחת הגישות – אלא הזמנה לשילוב נבון ביניהן. המשותף לכלל ההרצאות הוא, בין היתר, כי האתגר המרכזי של הקלינאי בן זמננו הוא ללמוד "לחשוב ביותר משפה אחת" – לנוע בגמישות בין אופנויות טיפוליות מבלי לאבד עמוד שדרה מקצועי. שלושת המרצים פונים למטפלים שלא רק שואלים מה נכון, אלא מתי, עבור מי, ובאיזה אופן.
כעת, מעבר לסקירת יום העיון, אבקש להציע מחשבות לעתיד: האם ניתן לפתח שפה טיפולית משולבת, שאינה מוותרת על עומק תיאורטי אך גם יודעת לעבד חוויה? כיצד ניתן להכשיר קלינאים לזהות את "שער הכניסה" המתאים לכל מטופל – רגש, פרשנות, מבנה או פעולה? האם אפשר ליצור מסגרות קליניות שמכילות גם מורכבות תיאורטית וגם בהירות מעשית, גם סדר וגם פתיחות?
בעידן של ריבוי זהויות, מורכבויות נפשיות וחוסר ודאות קיומית, השאיפה אינה להכריע בין גישות – אלא לפתח מיומנות טיפולית רפלקטיבית, נוכחת ומרובת ממדים, המסוגלת לשאת גם את הסתירה, גם את האמביוולנטיות וגם את התקווה. במובן זה, שלוש ההרצאות שהוצגו ביום העיון לא רק מוסיפות נדבך חשוב לידע המקצועי, אלא מהוות קריאת כיוון אתית ומעשית – אל עבר פסיכולוגיה עכשווית, שמסוגלת להחזיק ריבוי ולחפש בו סדר, להכיר בסבל ולשאוף לשינוי, לפגוש את המטופל לא רק במקום שבו הוא נמצא – אלא גם במקום שבו הוא עוד לא העז להיות.
פסיכולוג רפואי מומחה ומדריך, סגן מנהל השירות הפסיכולוגי במרכז הרפואי איכילוב.
