ד"ר אילה בלוך
כאשר מתרחשת חבלה מוחית למוח בעקבות מכה, נפילה או חדירה של עצם זר, ברור שנצפה לנזק מוחי ולהשלכות פיזיות ופסיכולוגיות של הנזק הזה. אבל מה קורה למוח כאשר מה שפוגע בו הוא גל שנוצר כתוצאה מפיצוץ? מה ההשלכות של גל שעובר בתווך שמקיף את האדם וחולף בתוכו? פגיעה מוחית טראומטית הקשורה לפיצוץ או כפי שמקובל לקרוא לה באנגלית Blast Traumatic Brain Injury (bTBI) עלולה להסב נזק למוח במספר רמות, שאחת מהן היא פגיעת הדף מוחית כתוצאה מהגל שחולף במוח ומותיר בו את אותותיו.
הפגיעה זכתה לתשומת לב משמעותית בארצות הברית בחמש עשרה השנים האחרונות, בשל שכיחותה בקרב אנשי צבא ואזרחים שנחשפו לפיצוצים. כך, בחלוף הזמן, התברר כי יש ממה לפחד גם כאשר "שום דבר לא מפחיד, בך לא נוגע" (כמילות שירם של תורן ורביץ). אם כן, בימים של מלחמה, מטרת מאמרי זה היא להעלות את המודעות בקהילת המטפלים לפגיעות הדף בקרב אנשי כוחות הביטחון ונפגעי איבה, כדי להוביל לאבחון וטיפול מהירים ומדויקים.
בשונה מצורות אחרות של פגיעות מוחיות טראומטיות, פגיעה מוחית טראומטית הקשורה לפיצוץ קשורה למנגנונים פתופיזיולוגיים, כלומר לשרשרת תהליכים הגורמת לפגיעה בפעילות הגוף ויוצרת אתגרים קליניים ייחודיים. במלחמת חרבות ברזל, אצלנו בישראל, אנשי כוחות הביטחון ואזרחים רבים נחשפו וממשיכים להיחשף לפיצוצים בדרום ובצפון, הן כתוצאה מירי האויב והן כתוצאה מפעילות כוחותינו. הספרות המדעית אשר סוקרת את התופעה שואפת לבחון את התדירות, ההשלכות, המנגנונים הביולוגיים, ההשפעות קצרות וארוכות הטווח, האבחון והטיפול בה. אולם, כפי שקורה בתחומי מחקר חדשים אחרים, גם בתחום זה מאופיינת הספרות באי-עקביות בהגדרות ובממצאי המחקר (Shakargy et al., 2023).
תדירות ואפידמיולוגיה
באופן לא מפתיע, תופעת פגיעות מוחיות טראומטיות מפיצוץ מדווחות בשכיחות הגבוהה ביותר באוכלוסיות צבאיות, במיוחד בקרב חיילים שנחשפו לפיצוץ מטעני חבלה (Yamamoto et al., 2018). מחקרים מצביעים על כך שאחוז ניכר מאנשי הצבא השבים מאזורי לחימה מציגים תסמינים של פגיעה מוחית גם כאשר לא מתועדת בבירור פגיעה כזו. במקרים אלה, חשיפה לפיצוץ היא הגורם העיקרי. בהקשרים אזרחיים, bTBI עלולה לנבוע מפיצוצים תעשייתיים, פיגועי טרור והתפוצצויות מקריות. יש לציין כי למרות המחקר של התופעה, שכיחותה המדויקת נותרה קשה לקביעה בשל הגדרות וקריטריונים אבחוניים משתנים בין מחקרים.
מנגנוני פגיעה
פגיעה מוחית טראומטית מפיצוץ (bTBI), נובעת מאינטראקציות מורכבות בין השפעות פיצוץ ראשוניות, משניות, שלישוניות ורביעוניות, ועל כן מקובל להתייחס להשלכות של פיצוץ בכמה רמות. חשוב להדגיש כי הפגיעה הראשונית, הקשורה בהדף, ייחודית לפיצוץ. אלו רמות הפגיעה:
• פגיעה ראשונית: מתרחשת עקב גלי הדף הגורמים לדחיסה והתרחבות מהירה של רקמת המוח. השפעה ראשונית זו תרמה לכך שפעמים רבות מכנים את כלל הפגיעות המוחיות הקשורות לפיצוץ פגיעת הדף מוחית. אולם, במאמר הנוכחי, תכונה רק הפגיעה הראשונית בשם זה.
• פגיעה משנית: נובעת מרסיסים ופסולת הפוגעים בראש. פגיעה כזו תגרום בדרך כלל לנזק מחבלה, כלומר לפגיעה מוחית טראומטית שעלולה להיות גם חודרת, קלה, בינונית או קשה.
• פגיעה שלישונית: נגרמת כתוצאה מכך שהפיצוץ מעיף את האנשים עצמם לעבר עצמים מוצקים. גם פגיעה זו היא למעשה פגיעה מוחית טראומטית "רגילה" כתוצאה מחבלה.
• פגיעה רביעונית: כוללת כוויות, נזק אנוקסי (נזק עקב פגיעה באספקת החמצן למוח) והשלכות נוספות של חשיפה לחומרים ולחום שמתפזרים בסביבה בעקבות הפיצוץ.
להשפעות אלה יש לצרף רמה נוספת של פגיעה שנובעת מהתגובות הנפשיות שגורמים אירועים טראומטיים, כיוון שפעמים רבות אירועי פיצוץ נחווים ככאלה. בנוסף, חשוב מאוד לזכור שאירועי הפיצוץ אינם האירועים היחידים שחוו הלוחמים והאזרחים במהלך שעות, ימים וחודשים של לחימה ואירועי טרור.
כאשר מנתחים פגיעות שגרם הפיצוץ לאדם ברמות השונות, חשוב לחזור ולהדגיש שהכוחות המכניים המובהקים המעורבים בחשיפה לפיצוץ מבדילים את bTBI מפגיעות מוחיות טראומטיות הקשורות לפגיעה ישירה, מה שמוביל לתוצאות ייחודיות הקשורות בפגיעה במערכת העצבים. מנגנון פגיעה רב-פנים ורב רמות זה תורם לאתגר באבחון והבנת הפתופיזיולוגיה של bTBI.
במאמר זה, אתמקד בעיקר בפגיעה הראשונית מתוך ארבע רמות הפגיעה שהוצגו. בראשית הדברים, אעשה קצת סדר במושגים, אשר עלולים ליצור בלבול. הפגיעה הראשונית שתוארה כאמור, קשורה בהדף, שהינו למעשה לחץ יתר מפיצוץ (Blast Overpressure – BOP), כלומר עלייה מהירה וחדה בלחץ האטמוספרי הנגרמת כתוצאה מפיצוץ. המונח פגיעה מוחית טראומטית מפיצוץ (bTBI), קשור באופן ישיר במושג זה ומתאר את הפגיעה במוח כתוצאה מהפיצוץ וההדף (כתוצאה מה-BOP). הצעתי היא כי בעברית, נכון לכנות את הפגיעה מהלחץ על המוח פגיעת הדף מוחית.
עוצמת הנזק הפוטנציאלי של גל ההדף על המוח קשורה בעוצמת הפיצוץ, במרחק מהפיצוץ ובתווך בו נמצא האדם (למשל, אויר פתוח, מבנה או מים). חשוב לציין כי השלכות ההדף על המוח יכולות לנבוע מאירוע בודד או להצטבר עם הזמן, למשל בעת חשיפה חוזרת להדף לאורך השירות הצבאי. כך למשל, אנשי צבא, במיוחד אלה המשרתים תקופה ארוכה ונחשפים לפיצוצים רבים, נתקלים לעיתים קרובות בלחץ יתר, הן במהלך אימונים והן בזירת לחימה. בתוך כך, השהות בטנק או במבנה עלולה להחמיר את ההשפעה של גל ההדף לעומת פיצוץ דומה במרחב פתוח. עניין זה מעורר חששות לגבי השפעת החשיפה הממושכת לפיצוצים על תפקודם הקוגניטיבי של המשרתים ועל בריאות מוחם. לצד זאת, בשבעה באוקטובר התוודענו בישראל למקרים רבים של פגיעות הדף מפיצוצים שהתרחשו בתוך מרחבים ממוגנים, אשר העצימו את ההדף כמו בתיבת תהודה.
מקורות חשיפה נפוצים נוספים לפגיעות הדף מוחיות כוללים שימוש בנשק הנישא על הכתף, שריון כבד, טכניקות פריצה (אשר כוללות פיצוץ לשם יצירת כניסות ומעברים), מטעני חבלה ורקטות נגד טנקים. חשיפה חוזרת או אפילו בודדת להדף מפיצוץ מובילה לעיתים קרובות למגוון השלכות נוירולוגיות, גופניות ונפשיות. היא עשויה להיות קשורה בתסמינים כמו כאבי ראש, סחרחורת, עיבוד קוגניטיבי איטי, קשיי זיכרון וריכוז, טינטון והפרעות שינה. יש לציין כי חשיפות לרמות נמוכות של הדף מפיצוץ המתרחשות בדרך כלל במהלך אימונים או בפעילות מבצעית באמצעות שימוש במערכות נשק - שונות מפגיעות מוחיות טראומטיות (TBI), אם כי התסמינים בשני המקרים עשויים להיות בחפיפה מסוימת.
השלכות קוגניטיביות כלליות של פגיעת הדף מוחית
בספרות המדעית מופיעות דוגמאות לכך שההשפעות הקוגניטיביות של פגיעת הדף מוחית יכולות להיות שונות מאלה של פגיעות מוחיות טראומטיות שאינן מפיצוץ, במיוחד בתחום הזיכרון החזותי (Belanger et al., 2009). עם זאת, רוב החוקרים סבורים כי בסך הכל, מבחינה קלינית ניתן להתייחס אליהן באופן דומה. ההפרעות הקוגניטיביות הקשורות לפגיעות הדף מוחיות כוללות לעיתים קרובות ליקויים במהירות התגובה, בקשב, בזיכרון ובתפקודים ניהוליים, הן בטווח הקצר והן בטווח הארוך.
הפגיעה המוחית בעקבות פיצוצים איננה נדירה. במחקר שבדק 115 חיילים אוקראינים שנחשפו לפיצוץ, כמעט 44% מהמשתתפים חוו ליקוי קוגניטיבי יחד עם הפרעות רגשיות, מה שמצביע גם על אינטראקציה מורכבת בין תפקוד קוגניטיבי ורגשי בקרב אנשים עם פגיעת הדף מוחית (Zavaliy, 2022). במסקנותיו ממחקר זה, החוקר מציע להתייחס לחיילים שנפגעו כאל מי שסובלים מתסמונת זעזוע מוח (PCS – Post Concussion Syndrome).
עם זאת, בעוד שלפגיעות הדף מוחיות יש כאמור קווי דמיון לצורות אחרות של פגיעות מוחיות טראומטיות (TBI – Traumatic Brain Injury), ישנם מחקרים בהם בולט כי פגיעות הדף מוחיות מובילות לדפוסי פגיעה ספציפיים עקב המנגנונים הייחודיים המעורבים בגל ההדף, השונים מטראומה כתוצאה מחבלה (Clausen et al., 2021). הממצא הבולט ביותר הוא ירידה במהירות עיבוד (ירידה אשר נמצא כי מתרחשת אף מעבר לתגובות נפשיות לטראומה). חשוב להיות ערים לממצא הזה ולכן במקרים של חשד לפגיעות הדף מוחיות יש להוסיף לאבחון מבחנים שרגישים למהירות עיבוד.
נוירופתולוגיה ומנגנונים ביולוגיים
בשנים האחרונות, המודעות להשלכות הנוירולוגיות והקוגניטיביות של פגיעות הדף מוחיות החלו להתבהר באמצעות מחקר בתחום הנוירופתולוגיה. זהו תחום המתמקד בחקר מחלות המשפיעות על מערכת העצבים, וממלא תפקיד מכריע בשיפור הטיפול בחולים ועיצוב אסטרטגיות טיפול, ולכן בעל חשיבות רבה גם בהבנה של פגיעות הדף מוחיות והטיפול בהן.
בראשית הדברים, חשוב לומר כי למרות המחקר בתחום, המנגנונים הביולוגיים שמאחורי פגיעה מוחית טראומטית מפיצוץ עדיין לא ידועים באופן מלא. אתגר מרכזי בתחום כיום הוא זיהוי ביומרקרים אמינים עבור פגיעות אלה שניתן יהיה לאתר בבדיקות דימות, בדיקות דם או מבחנים אחרים, כלומר סמנים ביולוגיים אשר יסייעו בזיהוי הפגיעה. אתגר זה קשור בהבדלים הרבים המתקיימים בפגיעות אלו, ובחוסר היכולת לנבא את השפעותיהן. על אף הפער הקיים בידע המחקרי, חשוב לומר כי טכניקות דימות כמו MRI הראו פוטנציאל בזיהוי שינויים מיקרו-מבניים ברקמת המוח, מה שיכול לעזור להסביר את התסמינים המתמשכים שנצפו באנשים לאחר פגיעת הדף מוחית.
מחקרים מצביעים על כך שפגיעת הדף מוחית כוללת לעיתים פגיעה מפושטת במוח, הפרעה במחסום דם-מוח, דלקת עצבית ונזק לכלי דם. באופן ייחודי דווקא החשיפה לפיצוץ, והשפעות הלחץ המוגבר כתוצאה ממנו, עשויות להחמיר את הפגיעה בכלי הדם הקטנים ולגרום ניוון עצבי מתמשך. מחקרים שהתבססו על מודלים של בעלי חיים הראו שגלי הדף יכולים לגרום לנזק נרחב לחומר הלבן, כלומר למבנים מוחיים שנמצאים מתחת לקליפת המוח, ולפגיעות נוספות אשר עשויות לגרום לתופעות הדומות לדלקת מוחית כרונית בקרב אנשים שנפגעו (Goldman et al., 2024).
המשמעות המרכזית של ממצאים אלה היא שחלק מההשלכות הפיזיולוגיות, הקוגניטיביות והנפשיות בעקבות פגיעה מוחית טראומטית כתוצאה מפיצוץ, עלולות להחמיר או אפילו להופיע זמן ממושך לאחר הפציעה. על כן, כאשר מאבחנים אנשים עם תלונות על תסמינים המתאימים לפגיעת הדף, יש לברר אם קיימת היסטוריה של חשיפה לפיצוצים, גם אם אלה קרו זמן רב קודם.
השלכות הפגיעה על ציר הזמן
כמו בפגיעות מוחיות אחרות, חשוב להתייחס להשלכות לאורך ציר הזמן שלאחר הפגיעה, כלומר לטווח הקצר והארוך. השפעות קצרות טווח כוללות כאבי ראש, סחרחורת, הפרעה קוגניטיבית, הפרעות במצב הרוח, אובדן זיכרון, הפרעות קשב, ליקויים בשמיעה ובראיה, והפרעת דחק פוסט טראומטית - PTSD. כדי לפשט את האבחנה, ניתן לומר שבקרב אנשים רבים ניתן להבחין בתסמינים של זעזוע מוח, אפילו בהיעדר פגיעה ישירה במוח (Luethcke et al., 2011).
בטווח הארוך, מדווחת הפרעה בתפקודים קוגניטיביים, בשילוב עם מצוקה פסיכולוגית כגון חרדה ודיכאון. המאפיינים של ההשלכות ארוכות הטווח מצביעים על כך שמסלול ההחלמה עשוי להיות שונה באופן משמעותי בין פגיעות הדף מוחיות לבין פגיעות מוחיות טראומטיות שאינן מפיצוץ. בקרב אלה שנפגעו מפיצוץ, גם במקרים של פגיעה קלה, נמצאה שכיחות גבוהה יותר של תפקוד קוגניטיבי לקוי לאורך זמן, סיכון מוגבר למחלות ניווניות עצביות (למשל, אלצהיימר) ותסמינים נוירופסיכיאטריים מתמשכים לעומת אלה שמוחם נפגע שלא מפיצוץ. בתוך כך, מחקרים מצביעים על כך שחשיפות חוזרות לפיצוץ מחמירות את הסיכונים הללו. כך למשל, פגיעות מפיצוץ במסגרות צבאיות, לדוגמה בעקבות אימונים חוזרים ומתמשכים הכוללים פיצוצים, קשורות לעיתים קרובות לליקויים נוירולוגיים ארוכי טווח, אשר עלולים להוביל להתפתחות מצבים ניווניים עצביים עם הזמן (Zavaliy, 2022).
ליקויי ראייה ושמיעה לאחר פגיעת הדף מוחית
פגיעת הדף מוחית קשורה לעיתים קרובות הן לליקויי שמיעה והן לליקויי ראייה. ליקויי שמיעה בקרב אנשים שנחשפו לפיצוץ יכולים לנוע מאובדן שמיעה ועד להפרעות מרכזיות בעיבוד השמיעתי וטינטון, ליקויים אשר לעיתים קרובות מתמידים או מחמירים עם הגיל. קשיי שמיעה תפקודיים דווחו גם בקרב אנשים עם ספי שמיעה תקינים במבחני שמיעה, מה שמצביע על ליקויים באופן שבו המוח מעבד את המידע השמיעתי (Grant et al., 2024). במקרים אלה הם עלולים להיתפס כמתחזים, על אף שאינם כאלה! משמעות הממצאים היא שאנשים שמתלוננים על ליקויי שמיעה אחרי שנחשפו לפיצוץ, עלולים לסבול מפגיעת הדף מוחית, גם אם בדיקת השמיעה שלהם יצאה תקינה.
באשר לליקויי ראייה, הללו כוללים בדרך כלל פגיעות מגוונות כמו פגיעה בקרנית העין, הפרעות בתפקוד של כל אחת מהעיניים בנפרד וליקויים בשדה הראייה. לפי המחקר, כ-25% מיוצאי הצבא שנחשפו לפיצוץ דיווחו על נזק לקרנית (Kempuraj & Mohan, 2024). נוכחות של ליקוי חושי כפול – הן בשמיעה והן בראייה, מעכבת באופן משמעותי את ההחלמה, שכן על פי רוב מטופלים עם ליקוי כפול מראים שיפור מופחת במדדי תפקוד מוטורי ותפקוד עצמאי כולל בשחרור מאשפוז (Lew et al., 2009).
לאור זאת, הערכה מקיפה והתערבות מוקדמת הן קריטיות כדי להפחית ככל הניתן ליקויים חושיים ארוכי טווח בקרב אנשים שנחשפו לפיצוץ. יתרה מזאת, השכיחות של ליקויי ראיה ושמיעה לאחר פגיעת הדף מוחית יכולה לסייע מאוד באיתור ובאבחון התופעה. כאשר אנשי מקצוע מתחום הטיפול הנפשי פוגשים אדם שהופנה על רקע תגובות נפשיות לאירועים טראומטיים, ישנה חשיבות מכרעת לכך שיבחנו גם חשד לפגיעה מוחית, ובמידת הצורך יסייעו בהפניית המטופל והכוונתו לאבחון מקצועי שיוביל לאבחנה מבדלת או אבחנה כפולה.
בטרם נדון בדרכי האבחון והטיפול בפגיעות הדף מוחיות, חשוב להקדיש כמה מילים לדרכים למניעתן. נכון להיום, הקסדות הקיימות מציעות הגנה מוגבלת בלבד, ושיעורים גבוהים של פגיעות מוחיות טראומטיות ממטעני חבלה מאולתרים בעיראק ובאפגניסטן הדגישו את הצורך בהגנה טובה יותר. ממצא מעודד עולה ממחקרים אשר מצביעים על כך ששיפורים בעיצוב, כגון הוספת מגני פנים מודולריים, יכולים לסייע בהפחתת ההשפעה של ההדף על המוח בסדר גודל של עד 80% (Fish & Scharre, 2018). מאמצים קצרי טווח מתמקדים בבדיקת קסדות קיימות באמצעות סימולציות וניסויים, בעוד שמטרות ארוכות טווח כוללות פיתוח חומרים חדשים וטכנולוגיות הגנה חיצוניות.
ככל הידוע לי, כיום אין בנמצא קסדה המגנה באופן מלא מפני כל האיומים, ובמיוחד מפגיעות הדף. מחקרים שואפים לשפר את עיצוב הקסדות ולשלב חיישנים כדי להבין טוב יותר את השפעות ההדף על בריאות המוח, ולצמצם את ההשלכות הנוירופסיכולוגיות של הפגיעה. לצד זאת, ייתכן כי ממצאים מהמלחמה הנוכחית יוכלו לשפוך אור על דרכים נוספות להגן על הלוחמים מפני פגיעות הדף מוחיות.
על אף המחקר בתחום, אבחון פגיעת הדף מוחית נותר מאתגר בין השאר בשל חפיפת התסמינים עם הפרעת דחק פוסט-טראומטית (PTSD) ומצבים נוירולוגיים אחרים. בנוסף, ולמרות ששיטות הדמיה מתקדמות הראו פוטנציאל בזיהוי פגיעות עדינות בחומר הלבן במוח, טכניקות הדמיה סטנדרטיות כגון CT ו-MRI עשויות שלא לזהותם (Kim et al., 2023). בימים אלה, ממשיך המאמץ לזיהוי ביומרקרים, סמנים ביולוגיים בנוזל המוח והשדרה ובדם, כדי לייצר קריטריונים אבחוניים אובייקטיביים.
גם כאשר אדם מגיע לצורך קבלת טיפול נפשי, החפיפה בתמונה הקלינית ובתסמינים של פגיעת הדף מוחית עם הפרעת דחק פוסט-טראומטית (PTSD) נותרה סוגיה מרכזית, אשר מקשה מאוד על אבחון פגיעת הדף מוחית. לאור זאת, נראה כי אבחון נוירופסיכולוגי הוא הדרך הטובה ביותר לבצע אבחנה מבדלת או כפולה של פגיעות הדף מוחיות, לעומת פגיעות מוחיות טראומטיות אחרות, ולעומת תגובות נפשיות לאירועים טראומטיים כמו PTSD.
בכוחו של אבחון נוירופסיכולוגי לספק מידע חיוני על תפקוד קוגניטיבי, התנהגותי וחברתי-רגשי בהקשרים רפואיים, חינוכיים, משפטיים וחברתיים (Bloch et al., 2021). ככזה, הוא ממפה את כלל התפקודים הפסיכולוגיים של האדם ומאפשר לבחון את התסמינים המשותפים והנפרדים של כל אחת מהאבחנות לגביהן קיים חשד, ולבצע אינטגרציה של הממצאים לכדי מתן אבחנה מדויקת.
האבחון הנוירופסיכולוגי מבוצע בדרך כלל על ידי פסיכולוגים שיקומיים. הוא כולל בתוכו הערכה של כלל התסמינים עימם מתמודד האדם, חותר לקשר אותם למבנים ולתהליכים מוחיים ולנזק פוטנציאלי שאירע בהם. על הפסיכולוג שעורך את האבחון לבחון באופן מעמיק את ההיסטוריה ההתפתחותית, הרפואית והתעסוקתית של האדם, ולבדוק האם המאובחן נחשף לאירועי פיצוץ בנוסף לאירועים הטראומטיים המדווחים.
האבחנה המבדלת או הכפולה של הפרעת דחק פוסט-טראומטית ופגיעות הדף מוחיות מתבצעת באמצעות כלי האבחון והאינטגרציה בין הממצאים, על סמך סריקה מקיפה של המסמכים הרפואיים והמידע שנאסף על ידי המאבחן. לאבחון זה מפנים לרוב אגפי השיקום במשרד הביטחון ובביטוח הלאומי, במצבים בהם תועדו פגיעות מוחיות וכן במצבים של פגיעת הדף מוחית או חשד לפגיעה כזו.
אציג דוגמה למקרה בו אדם אשר סבל ממגוון תסמינים לאחר לחימה, קיבל בתחילה אבחנה נפשית שלא הייתה מדויקת למצבו. אולם, בזכות מטפל שפגש אותו והפנה אותו באופן מקצועי להמשך אבחון, הוא אובחן לבסוף כהלכה - כמתמודד עם פגיעת הדף מוחית. האבחנה הנכונה אפשרה התאמה מדויקת של תוכנית הטיפול והשיקום עבורו.
לצערי, בנקודה זו, נראה כי מקרה זה עדיין אינו מייצג את המתרחש בשטח, כך שרבים מהמתמודדים עם פגיעות מסוג זה טרם אובחנו באופן מיטבי. על כן, מטרתי בהצגת המקרה היא להגביר בקרב קהילת אנשי הטיפול את המודעות לסוגיית האבחנה המבדלת אשר קריטית בפגיעות אלה. זאת, מתוך תקווה שיותר ויותר מתמודדים עם פגיעות מוחיות לאחר לחימה יקבלו אבחנה מתאימה וטיפול מתאים. בפתח הדברים, אדגיש כי פרטי המקרה שונו באופן אשר שומר על חיסיון המטופל. להלן המקרה:
חייל ששהה במבנה בעת פיצוץ מטען ונפצע באופן שתוייג "קל", קיבל טיפול רפואי במקום והמשיך בלחימה. בימים הראשונים התלונן על אובדן שמיעה באוזן אחת, כאבי ראש וסחרחורות וכעבור כשבוע, הוחזר יחד עם שאר יחידתו לעורף. בשבועות לאחר מכן הוא התלונן בעיקר על כך שהוא לא מרגיש טוב ומוצף רגשית. הוא הופנה לפסיכיאטר שאיבחן אותו עם PTSD, והמליץ על טיפול נפשי וטיפול תרופתי אנטי-דיכאוני. בעקבות זאת, החל המטופל בטיפול נפשי עם מטפל, אשר היה פסיכולוג שיקומי עם ידע וניסיון בנוירופסיכולוגיה.
לאחר מספר פגישות, עקב היעדר הטבה ואף החמרה בחלק מהתסמינים, החליט הפסיכולוג המטפל להפנות את החייל לבדיקת שמיעה ולאבחון נוירופסיכולוגי עם שאלה על אבחנה מבדלת של פגיעת הדף מוחית. בבדיקות נמצא כי החייל מתמודד עם השלכות הפיצוץ על המוח שלו, כלומר – עם פגיעת הדף מוחית. נמצא כי לצד ירידה בשמיעה, קיימים ליקויים קוגניטיביים בזיכרון ובקשב וכן ליקויים בוויסות רגשי והתנהגות (שאף הם מקושרים לפגיעות מוחיות מסוימות). מתן האבחנה וההסבר אודותיה במפגש המשוב של האבחון הנוירופסיכולוגי, היוו פריצת דרך בשיקומו של החייל. סוף כל סוף הוא חש מובן – גם לעצמו, והדבר סייע לו לבקש ולקבל הכרה ממשרד הביטחון ולהתגייס לתהליך השיקום שהמתין לו בעקבות הפציעה.
דרכי הטיפול
נכון להיום, אין טיפול ספציפי לפגיעות הדף מוחיות. על כן, הטיפול בנפגעים מפגיעות אלה, נעשה בדרך כלל באותו אופן כמו הטיפול באנשים עם פגיעות מוחיות טראומטיות שאינן מפיצוץ. מוקד הטיפול בטווח הקצר הוא ניהול תסמינים, ובטווח הארוך בדרך כלל שיקום קוגניטיבי ותמיכה פסיכולוגית. הגישות הטיפוליות הנהוגות כיום כוללות:
• טיפולים פרמקולוגיים להקלה על תסמינים: למשל, ניהול כאב, תרופות נוגדות דיכאון, תרופות לקשב ולזיכרון.
• שיקום קוגניטיבי: מרכיב מרכזי בתהליך השיקום, המסייע למטופלים להתמודד עם ליקויים קוגניטיביים והפרעות רגשיות עקב הפגיעה. הטיפולים מבוססים בדרך כלל על ממצאי האבחון הנוירופסיכולוגי, שמסייע במיפוי התפקודים השונים של האדם הנפגע. בין הטיפולים נכללים אימון היכולות הפגועות, למידה של אסטרטגיות פיצוי, ותרגול של שימוש בעזרים קוגניטיביים.
• טיפול פסיכולוגי: ממוקד בהתמודדות עם אובדנים ובתגובות הנפשיות לטראומה שכוללות פעמים רבות דיכאון וחרדה או הפרעת דחק פוסט-טראומטית (PTSD). אנשים עם פגיעת הדף מוחית, עברו לרוב אירוע טראומטי בעת הפיצוץ ובאירועים נוספים, ולכן התערבויות טיפוליות מותאמות אישית הן קריטיות, שכן כל מקרה יכול להתבטא ברמות חומרה שונות ובתסמינים שונים.
• טיפולים חדשניים: כגון טכניקות נוירומודולציה, שהן טכניקות שנועדו להשפיע על מערכת העצבים (למשל, גירוי מגנטי טרנסקרניאלי – גירוי מגנטי שמטרתו להשפיע על פעילות אזורים מסוימים במוח). זאת, לצד חומרים נוירו-פרוטקטיביים שמטרתם הפחתת הנזק הנגרם לתאי העצב עקב הפגיעה. טיפולים אלו נמצאים כיום במחקר, וניתן לקבל אותם במסגרת מחקרים קליניים שמתקיימים כל העת.
תוכניות שיקום לאנשים עם פגיעות הדף מוחיות
מאז טבח השבעה באוקטובר ומלחמת חרבות ברזל, המכון הלאומי לשיקום נוירופסיכולוגי (ע"ר) מפעיל תוכניות שיקום בקהילה המיועדות למי שמתמודדים עם פגיעות הדף מוחיות. תוכניות אלה מבוססות על מודל שיקום נוירופסיכולוגי הוליסטי קהילתי (Bloch et al., 2023). המכון הוקם כיחידת סמך במשרד הביטחון לאחר מלחמת יום הכיפורים. עשר שנים לאחר מכן, הפך לעמותה ומאז צוות המכון, הכולל אנשי מקצוע בתחומים שונים ובעיקר פסיכולוגים שיקומיים שהינם נוירופסיכולוגים, מוביל את השיקום בקהילה של אנשים עם פגיעות מוחיות. לעמותה שבעה מרכזים ברחבי ישראל ורבים מכירים את המכון בשמות רקנאטי או שפיצר.
ביחידות האבחון נערכים בין היתר אבחונים נוירופסיכולוגיים, וביחידות הטיפול מתקיימות מידי שנה עשרות תוכניות שיקום הוליסטיות-נוירופסיכולוגיות לאנשים עם פגיעה מוחית, מחלימים מסרטן עם ירידה קוגניטיבית, ובשנים האחרונות גם לזכאים של משרד הביטחון ולנפגעי איבה עם הפרעת דחק פוסט-טראומטית. לאבחונים ולתוכניות השיקום מופנים זכאים של אגפי השיקום במשרד הביטחון ובביטוח הלאומי וכן של מנהל מוגבלויות במשרד הרווחה והביטחון החברתי, וניתן לפנות גם באופן פרטי כדי לברר את הזכויות או לממן את השירותים באופן עצמאי.
נתונים שנאספו בעבר ביחידת המחקר של המכון מראים כי תוכניות נוירופסיכולוגיות לשיקום בקהילה מטפלות ביעילות באנשים עם פגיעה מוחית כרונית (Shany-Ur et al., 2020). עם זאת, חלק מנפגעי ההדף מהמלחמה הנוכחית נמצאים פרק זמן קצר יחסית לאחר הפציעה, ולכן נדרשה התאמה של התוכניות מבחינת תכנים והיקף. התוכנית המותאמת הינה מודולרית, מבטיחה התערבות בעיתוי המתאים אישית למטופל, ונוקטת בגישה יזומה על ידי איתור וגיוס פעיל של משתתפים פוטנציאליים (Bragge et al., 2022).
התוכנית פונה לאזרחים ולחיילים, ביניהם לוחמים הנמצאים כיום בלחימה: חיילי חובה, אנשי קבע ומילואימניקים, שרבים מהם מגויסים בימים אלה. בהתבסס על המחקר, חיילים ונפגעי איבה שמופנים על רקע פגיעות הדף, חשד לפגיעות הדף או תגובות נפשיות לאירועים טראומטיים, עוברים הערכה לזיהוי תסמינים כגון ירידה בשמיעה, טינטון, בעיות ראייה, כאבי ראש, סחרחורות, ליקויים קוגניטיביים, קשיי שינה, שינויים באישיות או פגיעות מוחיות מתועדות. בהמשך, על פי הצורך, הם עוברים בדיקות סינון קוגניטיבי והערכות נוספות. מי שמתקשה לשוב לאיתנו לאחר פגיעת הדף מוחית, מופנה לתוכנית שיקום נוירופסיכולוגית.
תוכנית השיקום במכון מציעה מפגשים יומיים מודולריים המותאמים למטרות טיפוליות, חומרת הפציעה וקשיים אישיים. אשכולות הטיפול כוללים:
• שיקום קוגניטיבי: טיפול קוגניטיבי פרטני וקבוצות קוגניטיביות הממוקדים בין היתר בשיפור קשב, זיכרון ותפקודים ניהוליים, וקבוצות בנושאים כמו תקשורת ואקטואליה.
• טיפול נפשי נוירופסיכולוגי: פסיכותרפיה נוירופסיכולוגית פרטנית, ובאם נדרש ניתן טיפול ממוקד בהפרעת דחק פוסט-טראומטית, קבוצות טיפוליות מסוגים שונים כמו פוטותרפיה וקבוצה דינמית.
• תפקוד ותעסוקה: קבוצות פסיכו-חינוכיות, קבוצות תעסוקתיות, ייעוץ פרטני, קבוצות הכנה אקדמית, מיומנויות טכנולוגיות, סדנאות אמנות, קבוצות ויסות, והכשרה תוך כדי עבודה.
• תמיכה משפחתית: טיפול זוגי ומשפחתי, הדרכה לבני משפחה, מפגשים משפחתיים חודשיים.
• הרגלי אורח חיים בריא: לדוגמא יוגה, חדר כושר, מיינדפולנס, וקבוצות טיפול עצמי.
תוצרי השיקום הראשונים של תוכניות אלה הינם מעודדים, אך נדרש עוד זמן לבחינת ההשלכות הרחבות וארוכות הטווח שלהן.
התחום של פגיעות מוחיות טראומטיות מפיצוץ (bTBI) ובפרט פגיעות הדף מוחיות נותר תחום מחקר מורכב ומתפתח. למרות שהושגה התקדמות משמעותית בהבנת המנגנונים וההשלכות של פגיעות אלה, אתגרים באבחון ובטיפול עדיין קיימים. מחקר עתידי צריך להתמקד בשיפור הקריטריונים האבחוניים, חקר ההשפעות ארוכות הטווח ופיתוח התערבויות טיפוליות ממוקדות כדי לשפר את התוצאות עבור אנשים שנפגעו מהן.
לטיפול בחיילים ואזרחים נפגעי איבה עם פגיעות הדף מוחיות במסגרת תוכניות שיקום בקהילה, יש פוטנציאל לשפר באופן דרמטי את איכות חייהם. עם זאת, לצערנו, רבים אינם מודעים לקיומה של פגיעת הדף מוחית ולהשלכות שלה. לכן, המשימה העיקרית שעומדת בפני קובעי מדיניות ומטפלים היא להעלות את המודעות לפגיעות ההדף המוחיות, לפעול באופן יזום ליצירת קשר עם מי שנחשפו לאירועים חד פעמיים או חוזרים של פיצוצים ולבדוק את מצבם, ולצד זאת לחתור לאבחן את פגיעות ההדף באופן מקצועי ולהציע טיפול מתאים.
לצורך כך, יש להעלות את המודעות לפציעות אלה באמצעות הפצה של מידע, דוגמת המאמר הזה, ארגון הרצאות וכנסים בנושא והצעת האבחנה של פגיעת הדף מוחית במכתבי אינטייק וסיכום. יש לעודד גורמי צבא, רווחה, בריאות ושיקום לפנות באופן יזום לאנשים שיש מידע על פיצוצים בהם נכחו, ולהעביר להם בדיקות סקר לפגיעת הדף מוחית, גם לאחר זמן מהפיצוץ. לבסוף, חשוב מאוד להפנות כל מי שנחשף לפיצוץ אחד או רבים לאבחון מתאים ולסייע לאנשים להגיע לגורמים בעלי ההכשרה לאבחון הפגיעה ולטיפול בה. הלוואי שנצליח!
* תודתי לצוות המדהים של המכון הלאומי לשיקום נוירופסיכולוגי (ע"ר) בתפן, חיפה, תל-אביב, פתח תקווה, רחובות (בהקמה), ירושלים ובאר שבע. לבר דויטש – על הסיוע בסקירת הספרות.
פסיכולוגית שיקומית מדריכה ונוירופסיכולוגית. מנכ"לית ומנהלת מקצועית של המכון הלאומי לשיקום נוירופסיכולוגי (ע"ר). מרצה בכירה במחלקה לפסיכולוגיה, אוניברסיטת אריאל בשומרון ויו"ר מועצת הפסיכולוגים במשרד הבריאות.
Belanger, H. G., Kretzmer, T., Yoash-Gantz, R., Pickett, T., & Tupler, L. A. (2009). Cognitive sequelae of blast-related versus other mechanisms of brain trauma. Journal of the International Neuropsychological Society : JINS, 15(1), 1–8
Blast Overpressure (n.d.). Health.mil. Retrieved April 10, 2025
Bloch, A., Maril, S., & Kavé, G. (2021). How, when, and for whom: decisions regarding remote neuropsychological assessment during the 2020 COVID-19 pandemic. Israel Journal of Health Policy Research, 10(1), 31
Bloch, A., Shany-Ur, T., Sharoni, L., Bar-Lev, N., Salomon-Shushan, T., Maril, S., Druckman, E., & Hoofien, D. (2023). Time from injury and age interact in relationship with perceived quality of life outcomes following vocation-focused neuropsychological rehabilitation. Frontiers in Psychology, 14, 1047615
Bragge, P., Wright, B., Grundy, E., Goodwin, D., Gozt, A., Clynes, L., Calabritto, M., & Fitzgerald, M. (2023). What happens next? Traumatic brain injury in the community. The Journal of Head Trauma Rehabilitation, 38(3), 279-282
Clausen, A. N., Bouchard, H. C., VA Mid-Atlantic MIRECC Workgroup, Welsh-Bohmer, K. A., & Morey, R. A. (2021). Assessment of neuropsychological function in veterans with blast-related mild traumatic brain injury and subconcussive blast exposure. Frontiers in psychology, 12, 686330
Fish, L., & Scharre, P. (2018). Protecting warfighters from blast injury (pp. 1-23). Washington, DC: Center for a New American Security
Goldman, S., Lipsky, A. M., Radimislensky, I., Givon, A., Almog, O., Benov, A.; Israel Trauma Group; Katorza E. (2024). October 7th mass casualty attack in Israel: Injury profiles of hospitalized casualties. Annals of Surgery Open, 5(3), e481.
Grant, K. W., Phatak, S. A., Myers, J. R., Jenkins, K. A., Kubli, L. R., & Brungart, D. S. (2024). Functional Hearing Difficulties in Blast-Exposed Service Members With Normal to Near-Normal Hearing Thresholds. Ear and Hearing, 45(1), 130–141
Kempuraj, D., & Mohan, R. R. (2024). Blast injury: Impact to the cornea. Experimental Eye Research, 244, 109915
Kim, S. Y., Yeh, P. H., Ollinger, J. M., Morris, H. D., Hood, M. N., Ho, V. B., & Choi, K. H. (2023). Military-related mild traumatic brain injury: clinical characteristics, advanced neuroimaging, and molecular mechanisms. Translational Psychiatry 2023 13:1, 13(1), 1–15
Lew, H. L., Garvert, D. W., Pogoda, T. K., Hsu, P.-T., Devine, J. M., White, D. K., Myers, P. J., & Goodrich, G. L. (2009). Auditory and visual impairments in patients with blast-related traumatic brain injury: Effect of dual sensory impairment on Functional Independence Measure. 46(6)
Luethcke, C. A., Bryan, C. J., Morrow, C. E., & Isler, W. C. (2011). Comparison of Concussive Symptoms, Cognitive Performance, and Psychological Symptoms Between Acute Blast-Versus Nonblast-Induced Mild Traumatic Brain Injury. Journal of the International Neuropsychological Society, 17(1), 36–45
Shakargy, J. D., Gendler, S., Talmy, T., Shushan, G., Radomislensky, I., Tsur, A. M., Almog, O., Avital, G., Benov, A., & Gelikas, S. (2023). Blast Injury Patterns Among Israel Defense Forces Fatalities. Military Medicine, 188(7–8), e1788–e1794
Shany-Ur, T., Bloch, A., Salomon-Shushan, T., Bar-Lev, N., Sharoni, L., & Hoofien, D. (2020). Efficacy of postacute neuropsychological rehabilitation for patients with acquired brain injuries is maintained in the long-term. Journal of the International Neuropsychological Society, 26(1), 130-141
Yamamoto, S., DeWitt, D. S., & Prough, D. S. (2018). Impact & Blast Traumatic Brain Injury: Implications for Therapy. Molecules 2018, Vol. 23, Page 245, 23(2), 245
Zavaliy, Y. V. (2022). Neurological and neuropsychological characteristics of postconcussion syndrome following blast mild traumatic brain injury. Ukrainian Neurosurgical Journal, 28(1), 39–46
