חיפוש

טיפול בפוביה מבעלי חיים בעזרת EMDR וטכניקות אקספרסיביות

אסתי בר שדה וריבי שקד

הקדמה

EMDR ידועה כגישה אפקטיבית לטיפול בטראומה, אולם מחקר מהשנים האחרונות מציע כי היא יעילה לטיפול בתחום רחב של הפרעות נפשיות מעבר ל-PTSD, כולל למשל פוביות ספציפיות (Shapiro, 2001). אבן הפינה של טיפול ב-EMDR היא מודל המכונה AIP (ראשי תיבות של: Adaptive Information Processing): מודל ייחודי המתייחס להיווצרותן של הפרעות נפשיות ומציע כיצד שינוי של הזיכרונות הפתוגניים הנמצאים בבסיס ההפרעה מוביל להחלמה. שינוי על פי מודל ה-AIP כרוך בעיבוד המידע המסתגל, כאשר טיפול ב-EMDR מציע תהליך מובנה המתבסס על אסטרטגיות שונות בהן ניתן להנגיש את הזיכרונות הנדרשים לצורך עבודת העיבוד.

התהליך הטיפולי ב-EMDR עם ילדים צעירים מאתגר באופן מיוחד בשל הנטייה ההתפתחותית הרווחת בגילאים הצעירים לפתח הימנעות במפגש עם תכנים מעוררי חרדה וסביב "הפחד מהזיכרון". בנוסף, מכיוון שילדים נוטים לתקשר את עולמם הפנימי באמצעות התנהגות (Acting Out), השלכה והסמלה שאיננה מילולית, למשל באמצעות משחק או יצירה, עולה הצורך לעבוד גם עם ערוצי ביטוי אלו בתהליך הטיפולי.

מאמר זה יציג תיאור מקרה של טיפול בילדה בת 10 עם פוביה מבעלי חיים, כאשר מהלך הטיפול התבסס על שילוב של טיפול באומנות יחד עם טיפול EMDR. במאמר נתמקד בשלבי הוויסות והמשאוב (שלב ההכנה) ובשלבי ההערכה והעיבוד. כמו כן, נציג כיצד השילוב של EMDR יחד עם חשיפה בדמיון וחשיפה In-Vivo מאפשר טיפול ממוקד בפוביה שהתפתחה מתוך זיכרונות טראומתיים שלא עברו עיבוד אדפטיבי.

טיפול בפוביה ספציפית בעזרת EMDR

פוביה ספציפית נפוצה ביותר בקרב ילדים, בני נוער ומבוגרים והיא בעלת שכיחות של 7-11% בקרב האוכלוסייה, כאשר ההנחה הינה שמרבית הפוביות כלל אינן מאובחנות. פוביה מבעלי חיים היא אחת מהפוביה הספציפיות השכיחות ביותר ומתרחשת בעיקר בילדות (American Psychiatric Association 2013 ; Lupu & Lupu, 2017). קיים סיכוי רב כי פוביה המופיעה בילדות תוסיף לגרום למצוקה גם בהמשך החיים, ואילו טיפול מוקדם יפחית את הסיכון לסבול מבעיות נפשיות בעתיד (Farrell, Miyamoto, Donovan, Waters & Kirsch, 2020). 

הסקירה הספרותית בטיפול בפוביה בילדים (Muris, Merckelbach & Sijsenaar, 1998) מראה כי קיים מעט מחקר אודות טיפול ב-EMDR בפוביה ספציפית. בנוסף לכך, במחקרים הקיימים לא דווח אודות הבדל מובהק בין טיפול EMDR לבין טיפול CBT ממוקד טראומה בטיפול בפוביה ספציפית, ובכלל זאת גם בפוביה מבעלי חיים (De Jongh, Broeke & Renseen, 1999). יחד עם זאת, תיאורי מקרה רבים מדגימים את היעילות של טיפול EMDR בפוביה, ולאחרונה אף פורסם מחקר השוואתי רחב היקף המשווה בין טיפול EMDR ובין טיפול Trauma Focused CBT בפוביה של נהיגה ונסיעה ברכב אצל מטופלים שעברו תאונת דרכים. לפי מחקר זה, התוצאות בשני הטיפולים מצביעות על יעילות דומה ללא הבדל מובהק. המעניין במחקר הזה הוא הדגש בטיפול ב-EMDR על חשיפה שעולה באופן יזום על ידי המטופל, לעומת טיפול Trauma Focused CBT בו החשיפה עולה באמצעות דמיון מודרך (de Jongh, Holmshaw, Carswell & van Wijk, 2010).

במאמר זה נתאר את הטיפול בנועה (שם בדוי), ילדה בת 10 שעברה בגיל צעיר שתי טראומות אשר הביאו להיווצרותה של פוביה מבעלי חיים. כך, בגיל 3 נועה הייתה בזרועות דודה כאשר תקף אותם כלב ונשך את הדוד, ובגיל 6 הותקפה על ידי נחיל צרעות בעת טיול משפחתי, נעקצה כ-100 עקיצות ואושפזה במשך מספר שעות בבית החולים. הטראומות הללו השפיעו על תפקודה בחיי היום יום: כל יציאה ממרחב הבית לטבע לוותה בדריכות ובחשש שמא תיתקל בחרקים, היא נמנעה לצאת לרחוב ללא ליווי וכן פחדה לבקר בבתי חברותיה מחשש להיתקל בכלב. כתוצאה מכך, היא ויתרה על הרבה פעילויות משפחתיות ומפגשים במרחבים שאינם המרחב המשפחתי. בצאתה מהבית הופיעו תסמיני לחץ, רעד ומחשבות טורדניות אודות האפשרות שייתכן כי צרעה או כלב נמצאים בסביבתה והיא עלולה לחוות שוב תקיפה. במהלך תקופת הקורונה התגברה החרדה שלה – היא הוכללה לכל יציאה מהבית והייתה נוכחת גם בנוכחות ליווי של מבוגר. נציג את המהלך הטיפולי שנבנה כדי לאפשר לנועה להתמודד עם הקשיים המאפיינים טיפול EMDR ממוקד בטראומה, לצד חיזוק כוחותיה, וזאת במטרה לאפשר לה להחזיק בתודעה את הדימוי המפחיד ואת הזיכרון אותו עליה לעבד. לצד זאת, נדגים את האופנים בהם עבודת EMDR ממוקדת טראומה משלבת טכניקות אקספרסיביות וטכניקות חשיפה המסייעות לתהליכי וויסות ולפתיחתו של מרחב פנימי הכרחי לצורך העיבוד ב-EMDR.

בניית ברית טיפולית: תנועה בין מרחב פתוח לבין עבודה ממוקדת "בעיה"

כבר בפגישה הראשונה נועה הייתה מסוגלת לדבר על הפחד שלה מכלבים ושיתפה ברצון שלה להתגבר עליו. היא סיפרה אודות האירוע בו הותקפה בגיל 3 על ידי כלב ונזכרה כי בעת התקיפה הייתה בזרועות הדוד. היכולת שלה לחבר משאב שיש בו דמות מגנה ושומרת יחד עם חוויה טראומתית היוותה סמן לכך שנועה הינה ילדה עם משאבים וכוחות.

בעבודה עם ילדים, הברית הטיפולית נבנית בהדרגה תוך כדי מיקוד באזורי הבעיה והטראומה. כחלק מהדרגתיות התהליך, המטפל בילדים צריך לאפשר גם פעילות הפוגתית במרחב פתוח, "המרחב הפוטנציאלי" (וויניקוט, 2004). מרחב נפשי זה, הנמצא בחצי הדרך שבין מציאות אובייקטיבית לחוויה סובייקטיבית, הוא הבסיס ליצירתיות ולמשחק ומאפשר מצע להרחבת החוויה היומיומית הקונקרטית. לאור זאת, בחרתי להציע לנועה להכין קולאז' המתאר את דמותה ואופייה. יצירת קולאז' מאפשרת לבטא בעזרת תמונות ומילים שנגזרות מתוך מגזינים את עולמו של המטופל באופן שאינו מאיים (Wadeson, 2000). במובן זה, הקולאז' משמש אמצעי להכרת המטופל בדרך שאיננה וורבאלית. נועה הכינה את הקולאז' בהנאה רבה, נראה כי האומנות אכן אפשרה לה הפוגה במרחב הטיפולי, כמו גם דרך להציג את עצמה כמכלול – לא רק כילדה עם פחדים המנהלים אותה, אלא גם כילדה עם תחביבים, יכולת לעמוד באתגרים (כפי שמייצגת תמונת המתקן בפארק השעשועים), בעלת חוש הומור, פעילה חברתית ועם אהבה לבעלי חיים (שאינם כלבים או מעופפים). 

קולאז' - "כרטיס הביקור" של נועה (אילוסטרציה)

הפגישה השנייה נפתחה בהחלטתה של נועה להיות בחדר הטיפולים ללא הוריה. במפגש הזה רציתי לסייע לה לנוע למקום בו תוכל להתנהל בחייה ללא הפוביה שלה, אותה הגדרנו במשותף בתור ה"בעיה המשתקת". ביקשתי מנועה לדמיין תסריט עתידי בו היא רואה את עצמה מתנהלת ללא ה"בעיה". נועה תיארה מצב בו תוכל להסתובב בצורה חופשית במקום מגוריה, ללכת לבקר חברות בצורה עצמאית ולא להיות תלויה בהוריה בשעות אחר הצהריים (פעילויות מהן נמנעת כיום בשל החרדה שלה). נראה היה כי הכניסה למקום "משוחרר מהבעיה", גם אם בדמיון בלבד, אפשרה לנועה להתגייס לפעולה ולבסס את האמונה כי קיימת גם אפשרות בה תוכל להרגיש אחרת. התסריט העתידי לווה בגירוי בילטרלי.

פתיחה של מרחב בדמיון בו המטופלת מתנהלת ללא הבעיה נחשבת ל"משאב". באם הילדה או הילד יכולים לדמיין אפשרות כזו, ניתן לערוך עמם "חיבור למשאב" (RDI) - לחזור גם למקומות ולמצבים טרם האירוע הטראומטי, לפני שהפוביה הופיעה, ולעזור להם לדמיין רגע בו חשו בטוחים, חופשיים ומשוחררים. כל זאת, בליווי של גרייה בילטרלית. במחקר שבדק את האפקטיביות של גרייה בילטראלית טקטלית (גרייה דו צידית שנעשית באופנויות שונות : חיבוק פרפר, תיפוף על הברכיים , או הפעלה של רטט באמצעות המכשיר). במהלך חיזוק משאב נמצא כי שימוש בגרייה בילטרלית מעלה את היעילות של טכניקת החיבור למשאב, בהשוואה למקרים בהם נערך חיבור למשאב (RDI) ללא גרייה בילטראלית (Amano & Toichi, 2016).

פסיכואדוקציה: הפחד לאבד את הפחד

נועה העלתה בפגישות חשש שאם לא תפחד יותר - אולי היא לא תדע להישמר מפני כלבים. הפחד "לאבד את הפחד" עולה במיוחד במצבים בהם ה"סכנה" נוכחת ומתמשכת, כמו נוכחות של כלבים משוטטים ביישוב בו היא מתגוררת. במקרים אלו חשוב לספק הסבר פסיכואדוקטיבי אודות "הפחד" כמי ששומר עלינו, אך לעיתים מנהל אותנו ומפריע לנו. הסברתי לנועה כי אין כוונה שלא תפחד כלל, אלא להגיע למצב בו הפחד לא ימנע ממנה לעשות דברים שהיא רוצה ואוהבת. נראה שהרעיון שהיא תמשיך לפחד במידה מותאמת למציאות הרגיע אותה ונתן לה תחושת ביטחון כי היא תוכל עדיין להישמר מבלי להרגיש משותקת מהפחד ("הבטחה" לרכישת ויסות והרגעה עצמית).

לקראת סיום המפגש נועה בחרה מתוך שלל חומרי האומנות בחדר לעבוד עם קנבס וצבעי אקריליק. היא בחרה תמונה של פרח אותו רצתה לצייר, והחלה בציור אשר ילווה אותנו במהלך השבועות הקרובים. נועה החלה את העבודה בעלי הכותרת, עבדה בסבלנות רבה, נהנתה משילוב צבעי האדום והכתום והייתה גאה בכל עלה אותו ציירה. שילוב של טיפול באומנות עם עבודת EMDR מאפשר להשתמש באומנות כאמצעי לוויסות וכמשאב בפני עצמו. שימוש זה באומנות מקורו בהבנה כי האומנות עצמה היא תהליך מרגיע ומרפא, דרך לא וורבלית לבטא ולעבד מחשבות ורגשות (Malchiodi, 2003). ואכן, ציור זה והציורים שבאו אחריו בנו את התשתית הטיפולית לעבודת משאוב, וויסות והרגעה בתום כל מפגש.

חיזוק תפיסת העצמי דרך הרחבת המשאבים

עבודת ה"משאוב" היא תשתית חשובה בעבודה, בעיקר עם ילדים חרדתיים. החוויה הטראומטית גוררת לרוב נטייה לתגובה הימנעותית, אשר בעקבותיה מתעוררות גם חוויות של אובדן שליטה ואין אונים. כל אלו מערערות את תחושת הביטחון והמסוגלות של הילד, כך שעלולה להיווצר אצלו תפיסה של ה"עצמי" כחלש ומחוסר כוחות. חיבור וחיזוק משאב מאפשרים למטפל לנוע עם המטופל לזיכרונות בהם הוא חש מסוגלות והתמודד בצורה יעילה עם הבעיה. באמצעות החיבור לזיכרונות הללו, בליווי גירוי בילטרלי, מסיע המטפל למטופל לחבור לכוחותיו.

כך לדוגמא: המטפל שואל את המטופל אודות רגע בו חש נינוח ושלם עם עצמו, והרגיש כי יש לו יכולת להתמודד עם אתגר כלשהו. ברגע שעולה זיכרון אודות אירוע שמייצג חוויה כזו, המטפל מבקש מהמטופל להעלות בעיני רוחו את התמונה המייצגת את הזיכרון שמעורר אפקט חיובי, לשים לב מה הוא חווה בגופו ולעגון אותו בגוף בליווי גרייה בילטרלית. ילדים מתארים לעיתים תכופות חוויה משפחתית מהנה, פעילות עם חברים שחוו בה "כיף" או רגע של ניצחון במשחק. המטפל יכול להשתמש בגרייה בילטראלית מגוונת תוך כדי המהלך של חיזוק המשאב (חיבוק פרפר, תנועות עיניים, תיפוף או הפעלה של רטט באמצעות המכשיר), כך שחיזוק המשאב נעשה ברמה החושית, הרגשית והגופנית (Korn & Leeds, 2002; לאוב, 2001).

ביקשתי מנועה לבחור זיכרון בו הרגישה גאה בעצמה. למרות שלא ביקשתי ממנה להעלות חוויה ספציפית שקשורה לפוביה, נועה בחרה להביא משאב שקשור דווקא להתמודדותה עם הפחד מכלבים. היא סיפרה כי לפני 5 שנים אימצה משפחתה כלבה חדשה. היא שיתפה שהיא אוהבת את הכלבה, אך שזוהי כלבה "רגישה" המגיבה לעיתים בתוקפנות לתנועות פתאומיות. נועה בחרה בסיטואציה בה הייתה צריכה לעבור מסדרון בו הכלבה ישנה. היא פחדה לעשות זאת, השתהתה, ולבסוף עברה. חיזקנו את הזיכרון באמצעות גרייה בילטראלית.

- מטפלת: כשאת רואה את התמונה בה את עוברת למרות הפחד במסדרון בו נמצא הכלב, אילו מילים טובות עולות בך אודות עצמך?

- נועה: אני יכולה להתגבר על הפחד.

- מטפלת: מה את מרגישה כשאת מדמיינת את אותה התמונה וחושבת את המילים הטובות?

- נועה: גאווה!

- מטפלת: איפה בגוף את מרגישה אותה?

- נועה: בכל הגוף, אמרה והזדקפה כולה.

מטפלת: שימי לב איך הגוף מזדקף וכיצד הגאווה מרגישה בגוף. בואי נחזק את המחשבה, ההרגשה והתחושה בגוף (חיבוק פרפר: תפיפה עצמית דו צידית, כמו כנפי פרפר על החזה).

החיבור לחוויית הגוף מייצר חיבור אינטגרטיבי בין כל מימדי החוויה הממשאבת להם עורך המטפל התקנה (Installation, תהליך הטמעה של הזיכרון עם היגד חיובי בליווי גירוי בילטרלי), וכך נוצרת התמרה סומטית כבר בתחילתו של התהליך. עבודה על בנייה של תבנית גופנית תחושתית חשובה בעבודה עם ילדים, במיוחד עם ילדים שסובלים מחרדה, מכיוון שהתחושות הגופניות העולות במצב חרדה יכולות להוות הגורם ממנו הילד נמנע - הימנעות מלהרגיש את הפחד בגוף. מכאן החשיבות של יצירת חוויה גופנית מיטבית, כמו גם עיבוד של התבניות התחושתיות-סומאטיות.

נועה חשה גאווה רבה תוך כדי החיבור לזיכרון הממשאב והיכולת לחשוב אודות עצמה מחשבות שמזינות תחושת גאווה. היא הזדקפה וחייכה חיוך מואר. פעילות ממשאבת זו הביאה את נועה לפתוח את המפגש הבא בבקשה לכתוב על כרטיסיות את כל ההיגדים החיוביים שעלו במהלך המישאוב במפגש הקודם. היא יצרה קופסא ששימשה מיכל לכל מה שברצונה שישמר במיכל במהלך המפגשים שלנו. במשך כל הטיפול ניתן היה להוציא מתוך המיכל את ההיגדים המחזקים שהוכנס אליו, למשל כאשר עיבדנו זיכרונות קשים או כאשר היא נזקקה לאומץ ולכוחות. נועה כתבה: "להתגבר זה לא פחות - זה יותר"; "(לפעמים) כדי להתגבר צריך להשתחרר"; "להתגבר זה לא לוותר"; "להיות אמיצה זה להיות את ולהיות גיבורה".

 ההיגדים המחזקים של נועה (אילוסטרציה)

שלב העיבוד: תכנון טיפול ובחירת זיכרונות לעיבוד

לאחר שנוצרה הברית הטיפולית, ונועה התחברה לכוחות ולמשאבים שלה, בחרנו לעבוד עם הפחד מהכלבים. נועה התבקשה להביא צילומים של שלושה כלבים מוכרים לה מהם היא מפחדת מעט עד מאוד מפחדת – הכלבה של המשפחה, כלבה של חברים וכלבה של שכנים. התחלנו לעבוד עם הכלבה המשפחתית, ממנה נועה מפחדת מעט.

- מטפלת: כשאת מתבוננת בתמונה, אילו מחשבות שליליות ביחס לעצמך עולות לך?

- נועה: "אני לא בטוחה"; "אני לא יודעת מה יקרה"; "אני לא סומכת"; "אני בסכנה".

מבין ההיגדים שעלו התבקשה נועה לבחור היגד אחד אשר היא חושבת כי הוא המתאים ביותר לייצג את מה שהיא חושבת על עצמה בהקשר לאירוע הטראומטי. לבסוף החליטה כי המחשבה "אני בסכנה" היא המתאימה ביותר.

- מטפלת: מה היית מעדיפה לחשוב אחרת על עצמך כשאת מסתכלת על התמונה?

- נועה: אני אמיצה.

- מטפלת: כשאת מסתכלת בתמונה המפחידה, מה את מרגישה עכשיו?

- נועה: רגשות מבולבלים כמו אהבה, הגנה, אומץ, פחד וחוסר וודאות.

- מטפלת: מ-0 עד 10, כמה מפריע לך עכשיו להרגיש את כל הבלבול הזה? (SUD)

מטפלת בודקת את רמת ה-SUD של נועה - מדד סובייקטיבי לדיווח של המטופל אודות מידת המצוקה שהוא חווה בשלבים שונים בתהליך. בפעם הראשונה הוא נשאל אודותיו בשלב ההערכה (שלב 3), בעודו מעלה את התמונה הקשה שמייצגת את הזיכרון הטראומטי, ולאחר מכן גם במהלך העיבוד (שלב 4) וכמובן עם סיומו. ה-SUD מאפשר למטפל לאמוד את כיוון השינוי ואת רמת השינוי שהמטופל חווה לאורך הטיפול – האם אכן התרחשו שינוי חיובי והקלה? מטפל ה-EMDR מצפה לדיווח של רמת SUDS בין 0-1, אשר לאחריו ניתן לעבור לשלב ההתקנה (Installation), שלב 5 בפרוטוקול הטיפול.

- נועה מדווחת על SUD=7.

- מטפלת: איפה בגוף את מרגישה את זה?

- נועה: כמו פרפרים בבטן.

- מטפלת: תסתכלי על התמונה, תני לרגשות לעלות, שימי לב מה קורה בגוף שלך ועקבי אחרי התיפוף שלי (גרייה בילטרלית).

לאחר מספר סטים של גריה בילטרלית נועה החליטה שאיננה רוצה להמשיך וה-SUDS נשאר כפי שהיה בתחילת המפגש (על רמה של 7), התחושה שלי הייתה שנועה הוצפה וקשה יהיה להמשיך בשלב הזה בתהליך העיבוד. חיזקתי את נועה על העבודה הקשה שעשתה ועל האומץ לפגוש את הפחד, אולם נראה היה שיש צורך ביותר וויסות והרגעה. עברנו לשולחן הציור כדי לחזור לתחושה של רגיעה ואיזון לאחר שנגענו בפחד. נועה המשיכה לצייר את עלי הכותרת בציור הפרח שהתחילה לפני מספר מפגשים. בכל עלה אותו ציירה היא נראתה יותר רגועה, וסיימנו את המפגש עם תחושת גאווה ביצירתה והצלחתה.

את הפגישה הבאה התחלנו בחזרה לתמונה של כלבת המשפחה עליה עבדנו במפגש הקודם .נועה התבקשה לדרג את רמת המצוקה שחשה מול התמונה כעת. רמת המצוקה המדווחת בסולם ה-SUDS ירדה ל-5. ביקשתי ממנה להסתכל בתמונה עם המחשבה "אני בסכנה", ולאחר מספר סטים של גירוי בילטרלי ירדה המצוקה בסולם ה-SUDS ל-3.5. בעבודה עם מבוגרים נוכל לשזור שאלות אשר יאפשרו למטפל ולמטופל לזהות את האמונה החוסמה שלא מאפשרת לרמת המצוקה לרדת, כמו "למה אתה זקוק כדי שתרגיש אחרת"? לעומת זאת, אצל ילדים לא תמיד נוכל לקבל תשובה שתסייע לנו להרחיב את ההבנה למקור התקיעות, ולכן ייתכנו מצבים בהם נסתפק בירידה משמעותית או יחסית של רמת המצוקה (כמו במקרה של נועה). נזכור כי גם השינוי היחסי הזה מהווה שינוי משמעותי. במפגש העוקב המטפל יוכל לבדוק את השינוי שחל בין המפגשים, ולברר מה יאפשר לשינוי להמשיך ולהתחולל. במקרה של נועה סיימנו בחיזוק המשאב (התמונה מהזיכרון של נועה עוברת במסדרון בנוכחות הכלבה), פתחנו את המיכל עם ההיגדים החיוביים, ונועה בחרה את ההיגד "להתגבר זה לא פחות זה יותר".

השינוי ברמת המצוקה בין שני המפגשים, ירידת ה-SUDS במפגש הנוכחי כמו גם היכולת של נועה להתחבר למשאבים שלה, הדגימו כיצד חלון הסיבולת של נועה הולך ומתרחב. הצעתי לה כי במפגש הבא אביא עימי את אחד מהכלבים שלי, סיפרתי לה שזהו כלב ידידותי וקטן ממדים המורגל בחברת אנשים וילדים. סיפרתי לה גם שזהו כלב שאומץ לאחר שעבר הזנחה והתעללות. נראה היה כי המחשבה שהכלב זקוק לחיבה ורגישות עורר בה את המוטיבציה לפגוש אותו ממקום חומל ופחות מפוחד. בהיסוס מה נועה הסכימה שאביא אותו בפגישה הקרובה.

בפגישה הבאה נועה נכנסה לחדר ומיד הבחינה בנוכחותו של הכלב. היא בחנה אותו, התקרבה לאיטה וניגשה אליו בזהירות. היא התעניינה בו, שאלה על אופיו ועל עברו והאכילה אותו בחטיפי כלבים שונים. נועה ליטפה את הכלב בזהירות תוך כדי עבודת מישאוב של הרגע הנוכחי בו היא מסוגלת להתקרב אל הכלב, ללטף אותו ואף לחוש כלפיו חמלה. נועה התבקשה להתמקד בחוויית הליטוף, ברגש שעלה בתוכה, בתחושתה הגופנית, וכן לחזור על ההיגד החיובי ולערוך חיבוק פרפר.

לבסוף, הכלב בחר לחזור למקומו בפינת החדר. חזרנו להתבונן בתמונות הכלבים שהביאה בשבוע שעבר ודפדפנו בספר תצלומים של כלבים. נועה הביעה תחושת סיפוק על יכולתה להתמודד עם הכלב בחדר ועם החשיפה לתמונות הכלבים וביקשה להמשיך את ציור הפרח שלה. בפגישה זו סיימה נועה את עלי הכותרת ויצאה לחדר הסמוך להראות לאמה את יצירתה.


הפרח של נועה בתהליך "צמיחה" (אילוסטרציה)

בפגישה הבאה נועה שיתפה שבמהלך השבוע היא הציבה לעצמה אתגר: לחזור בכוחות עצמה מהחוג בקרבת ביתה, אתגר שלעולם לא העזה להתמודד עמו לפני כן. נועה סיפרה בתחושת הישג כי במהלך ההליכה היא ראתה כלב ותיארה: "הרגשתי פחד מטורף, הלב שלי דפק, רציתי לחזור אחורה אבל במקום זה נשמתי 10 נשימות והמשכתי ללכת". חיזקנו וערכנו "התקנה" של האירוע כמשאב, בליווי "חיבוק פרפר". נועה העלתה את התמונה של האירוע אותו חוותה כהתגברות על הפחד, התמקדה בזיכרון תוך מודעות לכל מרכיביו החושיים, התפיסתיים, הרגשיים והסומטיים וערכה חיבוק פרפר. היא חזרה בלב על ההיגד "להתגבר זה לא פחות זה יותר". מטרת החיבור בין ההיגד החיובי לתמונת המשאב, בליווי הגירוי הבילטרלי, היא לאפשר לנועה ייצוג שונה וחיובי של תפיסתה העצמית וכן לבצע עיגון של החוויה בתחושת גוף.

עבודת עבר: עיבוד הטראומות הראשוניות

בשלב הזה נראה כי נועה מרגישה ביטחון בחדר הטיפול, מרחיבה את חלון הסיבולת, רוכשת בהצלחה טכניקות להרגעה עצמית ומתחילה ליישמן גם בסיטואציות בחיי היום יום. עיבוד ב-EMDR מזמין אותנו גם לחזור אחורה אל אותם זיכרונות שייתכן שמזינים את המערכת שלה בחרדה, ולכן מתבקש לעבד גם אותם. נועה הגיעה כעת לשלב בו ניתן לעבד את טראומות העבר.

השערת מודל ה-AIP היא כי סימפטומים הינם תוצר של חוויות חיים שנרשמו כזיכרון פתוגני, ולכן המטפל ב- EMDR מתבקש לזהות יחד עם המטופל את אותם זיכרונות מוקדמים (Touchstone memories) שמזינים את המערכת הנפשית בחרדה ומעוררים מצוקה. הזיכרון המוקדם ביותר המתחבר אל הסימפטום או הבעיה הוא זה שחשוב תחילה לערוך לו עיבוד, כדי להגיע להקלה מהמצוקה הנפשית אותה הוא מעורר. לכן בטיפול בפוביה של נועה עלה הצורך לחזור אל אותם זיכרונות קשים של תקיפת הכלב, ועקיצות נחיל הצרעות.

ביקשתי מנועה לשתף מה היא זוכרת כעת מאותו אירוע שהתרחש בגיל 3. היא סיפרה שזוכרת כיצד הדוד שאל אותה אם היא רוצה ללכת לטיול, זכרה שענתה "כן" ללא היסוס, והוסיפה כי הייתה רוצה להיות שוב אותה ילדה שאומרת כן ללא היסוס. היא נזכרה בכלב שבא מולם, בנער שאיבד עליו שליטה, בתקיפת הכלב, בתגובות של הדוד והדרך בה הגן עליה, בריצה חזרה הביתה והטיפול בנשיכה בזרוע של הדוד. לאחר שהמטופל משתף באירוע טראומטי, מטפל ה-EMDR מבקש ממנו להעלות בדמיונו את התמונה שמייצגת את החלק הקשה ביותר באירוע כולו. על התמונה הזו נערך העיבוד. נועה בחרה לעבוד על התמונה בה הכלב תוקף אותה ואת והדוד מגן עליה.

- מטפלת: כשאת מעלה את התמונה שהכלב תוקף אתכם, אילו מחשבות לא טובות עולות בך ביחס לעצמך?

- נועה: אני בסכנה.

- מטפלת: אם היית יכולה לחשוב אחרת, מה היית רוצה להאמין ביחס לעצמך?

- נועה: הייתי רוצה להגיד לעצמי ולהאמין שדברים כאלו יכולים לקרות, ושהדוד שלי שומר עליי ושאני מוגנת.

- מטפלת: מ-0 עד 10, כמה מפריעה לך עכשיו תחושת הסכנה? (SUD)

- נועה: 9

- מטפלת: וכשאת מעלה את התמונה והמילים "אני בסכנה" מה את מרגישה?

- נועה: אני מרגישה פחד, אני לחוצה, אני לא יודעת מה יקרה. אני מרגישה גם את הפרפרים בבטן אבל עכשיו זה יותר כמו עטלפים בבטן.

לאחר מספר סטים של גירוי בילטרלי ירדה תחושת המצוקה של נועה בסולם ה-SUD ל-3. למרות שה-SUDS לא ירדו ל-0 ניכר שהזיכרון עבר שינוי ונוצרה טרנספורמציה באופן שנועה חווה את עצמה - כילדה בעלת יכולת לעמוד באתגרי חיים שמתרחשים באופן בלתי צפוי. או כפי שאמרה," דברים יכולים לקרות אבל יש מי ששומר עלי".

גם המפגש הזה הסתיים כמפגש שתהליך העיבוד בו לא הושלם (מפגש בו ה-SUD לא יורד ל-0).שאלתי את נועה כיצד היא מרגישה והיא דיווחה כי היא מרגישה גוש בחזה. הצעתי לה לנשום נשימה סרעפתית כדי לשחרר את הגוש ולהוציאו החוצה דרך הפה באמצעות נשיפה, נשיפה "של כל מה שהיא רוצה לשחרר החוצה". נועה נשמה ונשפה ולפתע החלה לצחוק וסיפרה ש"הגוש יצא מהישבן", ובשמחה רבה חזרה לשולחן הציור והחלה לצייר בצבעים עליזים רקע לציור של הפרח.

במפגש הבא עברנו לטראומת הצרעות שהתרחשה בגיל 6, כיוון שגם אירוע זה סומן בתחילת הטיפול כאירוע שהשפיע על תפקודה בחיי היום יום ועל היכולת שלה לנוע בחופשיות מחוץ לביתה. ביקשתי מנועה לספר את מה שהיא זוכרת והיא החלה לספר את הסיפור של עקיצת הצרעות בגוף שלישי. היא סיפרה סיפור על ילדה שהאירוע כביכול קרה לה: "פעם הייתה ילדה שהלכה עם משפחתה בשדה. הם לא ידעו שיש קן של צרעות על האדמה. אחד מילדי המשפחה דרך על הקן, כל הצרעות יצאו מהקן, כל המשפחה מאוד נבהלה וכולם החלו לרוץ ולברוח. הילדה של המשפחה נעקצה הכי הרבה, זה כאב והיא התנפחה והתנפחה. כולם נבהלו, ההורים הורידו לה מהר את הבגדים כי הצרעות נדבקו לבגדים, אבא רץ בטיל לאוטו, הביא אותו, ולקח אותה מהר לבית חולים. לילדה היה קשה לנשום, והילדה בכתה ובכתה מרוב כאב. בבית החולים שמו לה משחה, למרות שהיא בכתה ולא רצתה, בסוף אבא לקח אותה הביתה ואמא הכינה לה שוקו וטיפלה בה. לאט לאט הכאב עבר והנפיחות ירדה עד שהילדה חזרה שוב לנשום כרגיל". נראה היה ש"הסיפור" שנועה חיברה על האירוע אפשר לה את הריחוק לו הייתה זקוקה בהתמודדות עם אותו זיכרון קשה. ביקשתי ממנה לחזור ולספר את הסיפור בליווי של גרייה בילטרלית.

- מטפלת: מהי התמונה שמייצגת את החלק הכי קשה בסיפור?

- נועה: התמונה של "הילדה" רצה ותוך כדי נעקצת.

- מטפלת: וכשאת מעלה את התמונה של הילדה שרצה ונעקצת, אילו מחשבות שליליות עולות לך ביחס לעצמך?

- נועה: אני בסכנה.

- מטפלת: ומה היית רוצה להאמין ביחס לעצמך כשאת מעלה את התמונה?

- נועה: שאני בטוחה.

- מטפלת: וכמה מפריעה לך תחושת הסכנה עכשיו, מ-1 עד 10? (SUD)

- נועה: 8

תוך כדי עיבוד הזיכרון של הכאב והפחד עלו אסוציאציות שהתחברו לדאגה, לאכפתיות ולטיפול של ההורים בה. לאחר מספר סטים של גרייה בילטראלית נועה שיתפה: "זה כאב נורא אבל אבא ואמא היו איתי כל הזמן ושמרו עלי". סיימנו ב-SUDS ברמה של 2 ובהתקנה של המחשבה החיובית "גם כשכואב תמיד יש מי ששומר עלי". נועה סיימה את הפגישה בתחושת שחרור וחזרה לשולחן הציור היא הוסיפה את האדמה והשורשים של הפרח. האדמה והשורשים סימלו את חווית הביטחון והקשר המשפחתי שמספקים מוגנות.

עבודת עתיד

על פי מודל ה-AIP יש לעבוד עם המטופל על פני רצף של שלוש נקודות בזמן עבר, הווה ועתיד. עיבוד שלם מעין זה מזמין את המטופל לדמיין כיצד הוא מתמודד עם מצבים עתידיים מאתגרים. חזרנו לתסריט העתידי שהוגדר על ידי נועה בתחילת הטיפול – להסתובב בצורה חופשית באזור מגוריה. פתחנו את המיכל בו שמרה את ההיגדים הממשאבים, והיא בחרה את ההיגד האהוב עליה: "להתגבר זה לא פחות זה יותר". הזמנתי אותה לדמיין את עצמה מסתובבת בשכונת מגוריה. היא תיארה את דרכה לביתה של חברה המתגוררת מספר רחובות ממנה, דמיינה את הרחובות, הצמתים, הכיכרות, ובעיקר - את הכלבים אותם היא צפויה לפגוש בדרכה. בכל שלב בו נועה דיווחה על עליה בחרדה תרגלנו הרגעה עצמית תוך כדי גירוי בילטארלי עד לרגע בו נועה הצליחה לדמיין שהיא "הגיעה" לבית החברה. לאחר מכן היא המשיכה לדמיין את הדרך לחברה הגרה במרחק רב יותר מביתה, וחזרה על אותו תהליך בליווי האמירה "להתגבר זה לא פחות זה יותר". גם מפגש זה הסתיים בציור, נועה התבוננה בציור שיצרה כתהליך שלם במהלך מפגשי העיבוד, חשה שהוא כמעט מושלם, ולבסוף הוסיפה מסביב דשא שמסמל ניצנים חדשים "כדי שהפרח לא יהיה בודד". נועה כבר לא הרגישה בודדה ומסוגרת בבועת הפחד שלה.


ציור הפרח של נועה הושלם (אילוסטרציה)

אחרית דבר

יום כיפור הגיע. הילדים מסתובבים בישוב, פוגשים חברות וחברים ורוכבים על אופניים. בפעם ראשונה בחייה נועה רוכבת לבדה באופניים אל בית חברתה, נפגשת עם חברות נוספות, מסתובבת בישוב בחופשיות ובסוף היום נפגשת עם הוריה בבית סבה וסבתה. נראה שנועה גבהה בין לילה, אני רואה את השמחה בעיניה ומרגישה את הגאווה ואת תחושת המסוגלות שלה, ושואלת: "כשאת חושבת על יום כיפור מה את מרגישה וחושבת על עצמך עכשיו?". נועה משיבה בחיוך גדול: "אני מרגישה שאני עצמאית, אחראית, מתגברת, ומתמודדת".

על הכותבות

אסתי בר שדה - פסיכולוגית חינוכית מדריכה בכירה. EMDR Child & Adolescent trainer. מדריכה ב-EMDR במבוגרים ובילדים. מדריכה אנשי טיפול בתחום הטיפול בטראומה בילדים בארץ ובעולם, יו"ר ועדת ילדים ובני נוער בעמותת EMDR ישראל, מלווה אנשי טיפול בתחום העבודה עם ילדים בסיכון בתוכנית הלאומית ובשפ"י. מפתחת תוכניות הכשרה למטפלים בילדים בסיכון במסגרת ג'וינט אשלים. מטפלת בקליניקה פרטית .

ריבי שקד - עובדת סוציאלית (BSW) ומטפלת באומנות (ATR, MAAT). מטפלת ב-EMDR בהתמחות בחרדות, טראומות וצמיחה אישית עם ילדות/ים, נוער, צעירות/ים ובוגרות/ים. מטפלת בקליניקה פרטית בכפר חיים.

מקורות

וויניקוט, ד. (2004). משחק ומציאות. תל-אביב: עם עובד.

לאוב, ב. (2001). מעטפת חיבור למשאבים בפרוטוקול של EMDR הסטנדרטי. אוחזר מתוך: https://www.emdr.org.il/wp-content/uploads/2018/05/brurit-rc-heb.pdf

Amano, T., & Toichi, M. (2016). The role of alternating bilateral stimulation in establishing positive cognition in EMDR therapy: A multi-channel near-infrared spectroscopy study. PloS one, 11(10), e0162735

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC: Author

De Jongh, A., Holmshaw, M., Carswell, W., & Van Wijk, A. (2010). Usefulness of a trauma-focused treatment approach for travel phobia. Clinical Psychology and Psychotherapy. Retrieved from: http://dx.doi.org/10.1002/cpp.680

De Jongh, A., Ten Broeke, E., Renssen, M.R. (1999). Treatment of specific phobias with eye movement desensitization and reprocessing (EMDR): protocol, empirical status, and conceptual issues. Journal of Anxiety Disorders. 13, 69-85

Farrell, L.J., Miyamoto, T., Donovan, C.L., Waters, A.M., Krisch K.A .Virtual Reality One-Session Treatment of Child-Specific Phobia of Dogs: A Controlled, Multiple Baseline Case Series.j.of Behaivior Therapy, vol.16 .June,2020

Korn, D.L. & Leeds, A.M.(2002).Premilanery eviedance of efficancy of EMDR resource development and installation in the stabilization phase of treatment of complex posttraumatic stress disorder. J ofClinical psychology 58 (12):1465-1487

Lupu, V., Lupu, I.R. (2017). Cognitive behavioral hypnotherapy in a case of phobia of dogs. Journal of evidence-Based psychotherapies. 17, 139-146

Motomi,T.,The role of altering bilateral stimulation in establishing positive cognition in EMDR therapy: A Multi-Channel near -inffrared spectroscopy stud.PlosOne

Malchiodi, C. A. (2003). Handbook of Art Therapy. New York: The Guilford Press

Muris, P., Merckelbach, H., Holdrint,I., Sijsenaar, M. (1988). Treating Phobic Children: Effects of EMDR Versus Exposure, Journal of Consulting and Clinical Psychology Psychology .66, 193-198

Shapiro, E (2001). Eye movement desensitization and reprocessing.Basic principles, protocols, and procedures. New York: Guilford Press

Wadeson, H. (2000). Art Therapy Practice: Innovative Approaches with Diverse Populations. Canada: John Wiley & Sons