איתי מלר
אמא שלי תמיד אמרה שלא טוב להחזיק בבטן. במקרה הזה, לפחות, היא צדקה. לפעמים, דווקא הדבר שנותן לרגע תחושה של שליטה, להחזיק, להתאפק, לא לתת לדבר לצאת, הוא זה שבסופו של דבר יוצא משליטה. אצל ילד או ילדה, זה עלול להסתיים בכאב, בדלף ובריח שקשה להסתיר; אצל מתבגר או מתבגרת, לפעמים בהתפרצות, בעימות עם ההורים, בהרחקה ממסגרת או בהסתבכות עם החוק. יש ילדים שמפחדים מהיציאה הבאה ולכן מתאפקים: מחזיקים את הצואה, דוחים את ההתרוקנות ומנסים להרחיק כאב; יש מתבגרים שמחזיקים דברים אחרים, כמו זעם, פחד, בושה וחוסר אונים, עד שגם אצלם ההחזקה נעשית קשה מדי, והעומס מוצא את דרכו החוצה דרך פעולה: אלימות, בריחה, שימוש בחומרים, גניבה או הסתבכות עם החוק.
מבחוץ, שני המצבים נראים כמו אובדן שליטה. הילד מתלכלך, הנער מתפרק, והסביבה ממהרת לעצור, לנקות, להציב גבול ולהחזיר סדר. אבל לעיתים דווקא מה שנראה כהתפרקות הוא נקודת הקצה של מאמץ ממושך לשלוט: אצל הילד, לשלוט בגוף ובכאב; ואצל המתבגר, לשלוט ברמת העוררות ובתחושת חוסר האונים. מה אם אובדן השליטה שאנו רואים מבחוץ אינו ההפך מן הניסיון לשלוט, אלא המחיר שלו?
לצורך הדיון, המונח 'החזקה' ישמש בכמה הקשרים מובחנים: באנקופרזיס הוא מתייחס להתאפקות גופנית ממשית; בהקבלה הקלינית, 'החזקה נוקשה' תתאר ניסיון להתמודד עם עוררות או מצוקה באמצעות כיווץ, הימנעות או שליטה; וכאשר הכוונה למה שמספקים המטפל או הסביבה, אשתמש ב'החזקה טיפולית'. 'פריקה' תתאר מעבר מהיר מעוררות לפעולה, ואילו 'שחרור' יתייחס לאפשרות לתת לחוויה ביטוי שניתן לשאת ולעבד. בהתאם לכך, 'שליטה' מתייחסת לניסיון להשפיע באופן מיידי על החוויה או הסביבה ואילו 'סוכנות' ליכולת הרחבה יותר לזהות אפשרויות, לבחור ולפעול בתוך מגבלות המציאות.
במאמר זה אבקש לבחון את הדמיון בין שתי תופעות שונות מאוד, לא ברמת הפתולוגיה אלא ברמת התנועה: כיצד ניסיון להשיג שליטה עלול, בחלק מן המקרים, להפחית מצוקה לרגע אך בו בזמן גם לצמצם בהדרגה את מרחב הבחירה:
1) אנקופרזיס בקרב ילדים – הצורה השכיחה שבה עוסק המאמר היא אנקופרזיס המופיע על רקע עצירות תפקודית, שבה מעגל של כאב, התאפקות והצטברות עלול להוביל לדלף צואה חוזר מעבר לגיל שבו מצופה בדרך כלל שליטה בסוגרים. באנקופרזיס, התאפקות שנועדה למנוע כאב עלולה להגביר הצטברות, להקשות על ההתרוקנות ולהוביל לדלף. עם זאת, נקודת המוצא חייבת להישאר רפואית. יש לשלול גורמים אורגניים ומצבים גופניים אחרים, וההתבוננות הפסיכולוגית אינה באה במקום הערכה וטיפול רפואיים אלא לצדם.
2) התנהגות מסכנת ועבריינית בקרב מתבגרים – המונח “התנהגויות סיכון” רחב יותר מעבריינות וכולל מגוון פעולות שעלולות לסכן את המתבגר או את סביבתו, בהן לעיתים גם עבירות על החוק. אצל חלק מן המתבגרים, פעולה מסכנת עשויה לשנות במהירות מצב פנימי: ניסיון להפחית עוררות, להשיב לרגע תחושת כוח או השפעה, לייצר שייכות או להפסיק חוויה של חוסר אונים. גם כאן ההקלה עשויה להיות מיידית, בעוד המחיר מגיע אחר כך בדמות בושה, פגיעה בקשרים, פיקוח, הרחקה ואובדן נוסף של חופש.
מתוך החשיבה הזו ומתוך ניסיוני הקליני לאורך יותר משני עשורים של עבודה עם בני נוער בסיכון ועם הוריהם, אבקש להציע מודל תיאורטי-קליני לעבודה עם מתבגרים המציגים התנהגויות סיכון: מודל מי״ס – מיפוי, ייצוב וסוכנות. שלושת צירי המודל מבקשים לתרגם את רעיון ההחזקה והשחרור לתנועה טיפולית: לזהות את מה שמצטבר לפני הפעולה, ליצור תנאים שבהם ניתן לשאת את העוררות מבלי להגיב לה מיד, ובהדרגה להרחיב את הסוכנות, כלומר את היכולת לזהות אפשרויות, לבחור ולפעול גם בתוך מציאות שלא תמיד נבחרה.
במהלך עבודתי הקלינית, שוב ושוב פגשתי מתבגרים שנראו מבחוץ כמי שאיבדו כל אחיזה. הם התפרצו, ברחו, השתמשו בחומרים, הסתבכו או פגעו בקשרים שהיו חשובים להם. כאשר ניסיתי להבין לא רק מה עשו אלא מה התרחש לפני המעשה, הפעולה קיבלה לעיתים משמעות נוספת: היא סיפקה לרגע כוח במקום חוסר אונים, הקלה במקום הצפה, שייכות במקום דחייה או דרך לגרום לסביבה המבוגרת להגיב במקום שבו מילים לא הצליחו לעשות זאת. יחד עם זאת, הבנת הפונקציה של הפעולה אינה מפחיתה מחומרתה. יש מעשים שצריך לעצור ויש אחריות שהמתבגר נדרש לשאת, אך לצד השאלה כיצד מציבים גבול עולה שאלה טיפולית נוספת: מה הפעולה מאפשרת לנער באותו רגע, ואיזו חלופה אפשר לבנות במקומה?
הפרדוקס הגופני המאפיין אנקופרזיס – מאמץ לשלוט שמקטין בהדרגה את השליטה, עשוי לספק פריזמה חדשה להתבוננות על התנהגויות מסכנות בקרב מתבגרים. יחד עם זאת, העדשה הזו אינה מיועדת להסביר כל ילד עם אנקופרזיס או כל מתבגר המציג התנהגות מסכנת. שכן, בראש ובראשונה אנקופרזיס מחייב הבנה רפואית וטיפול בגוף, והתנהגויות סיכון מתפתחות מתוך שילובים שונים של גורמים אישיים, משפחתיים, חברתיים והתפתחותיים. ההקבלה המוצעת במאמר זה נועדה להציע דרך נוספת להתבונן בחלק מן המקרים, ולא תחליף למורכבות שלהם.
במאמר זה אבקש להציג תחילה את מעגל ההחזקה באנקופרזיס ואת האפשרות לזהות תנועה מקבילה בחלק מהתנהגויות הסיכון; לאחר מכן, אפנה לתיאוריות של ויניקוט, גנט, בולבי וביון כדי לבחון כיצד רעיונות של פעולה, הישענות, הכנעה, הכלה והרפיה מסייעים להבין את התנועה הזו; ולבסוף אציג את מודל מי״ס המציע מסגרת קלינית לתנועה מפעולה תגובתית ומצמצמת אל מרחב רחב יותר של בחירה, אחריות וקשר.
כדי להבין את ציר ההחזקה והשחרור אבקש להתחיל בגוף הממשי: במעי, בכאב ובניסיון להימנע מחוויה שהילד אינו רוצה לפגוש שוב. עצירות תפקודית מתחילה לעיתים ביציאה כואבת או מפחידה. לאחר מכן, הילד מתאפק, הצואה מצטברת ומתקשה, והיציאה הבאה נעשית כואבת יותר. כך הכאב מחזק את ההימנעות וההימנעות מעמיקה את העצירות. בהמשך הרקטום עלול להתמלא ולהתרחב, הרגישות לאותות הגוף עלולה להיחלש וצואה רכה דולפת סביב החסימה. מבחוץ, נראה שהילד אינו שולט בגופו; לא פעם זהו סופו של תהליך שהתחיל דווקא בניסיון לשלוט בו.
כאשר האנקופרזיס מופיע על רקע עצירות תפקודית, הטיפול מתחיל בהערכה רפואית ובהבנת המצב הגופני, וכולל לפי הצורך פינוי חסימה, טיפול תרופתי אחזקתי, ישיבה סדירה בשירותים ומעקב (Tabbers et al., 2014). יחד עם זאת, אנקופרזיס והתמודדות עמה מתקיימת בתוך משפחה ועולם חברתי שבו ריח, לכלוך ושליטה בסוגרים טעונים פעמים רבות בבושה, תסכול הורי והסתרה. לכן, אחת התנועות הטיפוליות החשובות מתייחסת למעבר מאשמה לשותפות: הסבר לא מאשים, שגרה צפויה וחיזוק ההשתתפות בתהליך מחזירים לילד תחושת השפעה מבלי להטיל עליו אשמה. הוא אינו נדרש “להחזיק טוב יותר”, אלא ללמוד לזהות אותות, לפתח הרגלים ולהתנסות בכך שהגוף מסוגל גם לשחרר באופן בטוח.
במחקר שנערך בקרב 57 ילדים עם אנקופרזיס במחלקת גסטרואנטרולוגיה, תועדו לצד הסימפטום הגופני גם תסמיני חרדה ודיכאון, קשיים בהסתגלות החברתית, ביטויים התנהגותיים וקשיים בתפקוד הלימודי (Olaru et al., 2016). ממצאים אלה ממקמים את האנקופרזיס בתוך הקשר פסיכו-חברתי רחב, מבלי להצביע כשלעצמם על מנגנון נפשי או סיבתי מסוים. כמו כן, מחקרים נוספים בחנו את הקשר בין הצטאות לבין פגיעה מינית ובעיות מוחצנות, אך הממצאים אינם תומכים בהצטאות כסמן ספציפי לפגיעה מינית (Morrow et al., 1997; Mellon et al., 2006). במקרים שבהם האנקופרזיס קשור לעצירות תפקודית ולהתאפקות, ניתן לראות כיצד ניסיון ראשוני להימנע מכאב עשוי, ככל שהוא מתקבע, לצמצם דווקא את מרחב הבחירה.
חלק מן המתבגרים המציגים התנהגויות סיכון חווים זעם, פחד, עלבון או חוסר אונים אשר עלולים להצטבר עד שהפעולה הסיכונית נעשית דרך מהירה המסייעת לשינוי המצב הפנימי. דינמיקה נפשית זו, של ניסיון לשלוט ברגשות אשר מוביל להתנהגויות הנראות מבחוץ כחוסר שליטה, דומה לזו המתוארת מעלה בקרב ילדים הסובלים מאנקופרזיס. שכן, אלימות יכולה להשיב תחושת כוח, מעשה עברייני משותף עשוי לייצר תחושת שייכות, שימוש בחומרים עלול להקהות או להפחית עוררות ובריחה עשויה ליצור לרגע תחושת חופש. הפעולה עצמה מובילה לכך שהמתבגר אינו עוד רק מי שדברים קורים לו; לכמה רגעים הוא נעשה מי שמפעיל את ההתרחשות, אלא שההקלה קצרה. אחריה מגיעים לא פעם חקירה, הרחקה, פגיעה בקשרים, פיקוח ואובדן נוסף של חופש. למעשה, ניתן לומר כי הפעולה פורקת עומס בטווח הקצר אך מייצרת עומס חדש ורחב יותר בטווח הארוך – ניסיון לקחת שליטה שמסתיים בפחות אחיזה.
עבריינות נוער היא תופעה רב-גורמית ומורכבת, אשר יכולה לנבוע מגורמים שונים ומשילובם, וכן יכולה לבוא לידי ביטוי במופעים שונים ומגוונים. בהתאם לכך, פותחו התערבויות שונות להתמודדות וטיפול בעבריינות נוער, החל מגישות קוגניטיביות-התנהגותיות העוסקות בין היתר בדפוסי חשיבה, פתרון בעיות ועיכוב תגובה (Development Services Group, 2010), וכלה בטיפול משפחתי פונקציונלי וטיפול רב-מערכתי המרחיבים את המוקד הטיפולי אל עבר המשפחה, קבוצת השווים, בית הספר והקהילה (Alexander & Parsons, 1982; Henggeler et al., 1998).
מניסיוני הקליני, השינוי עשוי להתחיל כאשר מאטים את הסיפור. במקום לשאול רק “למה עשית את זה?”, מפרקים יחד את הדקות והשעות שקדמו למעשה: מה קרה? מה הופיע בגוף? מה חשב הנער? מי היה שם ובאיזה רגע נעלמה האפשרות לבחור אחרת? כך, תחושות פיזיות מקדימות כמו דופק, חום, כיווץ, רעד, קהות או ניתוק יכולות להפוך מסימנים שהנער פוגש רק בדיעבד לאותות מוקדמים. כשהשרשרת מקבלת מילים, נוצר מעט מרווח בין החוויה לבין הפעולה.
הבנת הפונקציה אינה מהווה הצדקה למעשה, אך היא מאפשרת לשאול מה הערך שמקבל הנער מאותה התנהגות ואיזו חלופה תוכל למלא חלק מאותה פונקציה בלי לפגוע בו או באחרים. גבול ברור נשאר הכרחי, אך הוא נעשה חלק מעבודה רחבה יותר: לזהות מוקדם, לתת שם לעוררות, לבנות קשר יציב ולחשוב על דרכי פעולה אחרות. מתוך הדמיון האפשרי בתנועה, הצטברות, החזקה, פריצה והקלה רגעית, עולה השאלה: כיצד ניתן לחשוב על אנקופרזיס ועל התנהגויות סיכון זו לצד זו, מבלי להפוך אותן לביטויים של אותה פתולוגיה או למסלול התפתחותי אחד?
המושג מולטיפינאליות, שמקורו בפסיכופתולוגיה ההתפתחותית, מתאר את האפשרות שנקודות מוצא או גורמי פגיעוּת דומים יובילו לתוצאות שונות לאורך ההתפתחות (Cicchetti & Rogosch,1996). תפיסה זו מדגישה כי מסלול התפתחותי אינו נגזר מגורם יחיד, אלא מתעצב מתוך מכלול של מאפיינים אישיים, תהליכי סיכון והגנה והקשרים המשתנים לאורך הדרך. בהקשר הנוכחי, המולטיפינאליות מאפשרת להחזיק באפשרות של דמיון בשאלות הקליניות מבלי להניח שאנקופרזיס והתנהגויות סיכון חולקים אטיולוגיה משותפת או מהווים שלבים באותו מסלול.
מנקודת מבט זו, אנקופרזיס והתנהגות עבריינית אינן שתי תחנות על אותו מסלול, אלא ביטויים שונים היכולים להופיע בתוך מגוון רחב של דרכי התמודדות עם מצוקה. במקום לחפש רצף סיבתי ישיר בין שתי התופעות, ניתן לבחון האם בחלק מן המקרים הן מתארגנות סביב שאלות דומות של ויסות, בושה, אוטונומיה וחוויית שליטה. כאן מתחדדת ההשערה הקלינית שבמרכז המאמר: ייתכן שהמשותף לשתי התופעות אינו הסימפטום עצמו, ואף לא בהכרח היסטוריה התפתחותית זהה, אלא התנועה שבין החזקה לשחרור. מתוך נקודת מוצא זו ניתן לפנות אל תיאוריות שונות אשר עשויות לסייע בהעמקת החשיבה על התנועה שבין החזקה, הכנעה, הכלה והתמסרות, ולבחון כיצד הן עשויות להאיר את המעבר משליטה נוקשה לאחיזה גמישה יותר, המאפשרת בחירה, קשר ושחרור.
המעבר מהחזקה נוקשה לאחיזה גמישה יותר אינו רק שינוי התנהגותי. הוא מתרחש בתוך קשר, בתוך חוויה של ביטחון ובתוך האפשרות של הילד או המתבגר לגלות כי ניתן להרפות מבלי לאבד את עצמו. רעיונותיהם של ויניקוט, גנט, בולבי וביון מציעים שפות שונות אך משלימות לחשיבה על התנועה הזו – מן הפעולה אל הקשר, מן ההכנעה אל ההתמסרות ומהחזקה כפייתית אל שחרור שיש בו בחירה.
במאמר שפורסם לראשונה ב־1968, תיאר ויניקוט את הנטייה האנטי־חברתית, בחלק מן המקרים, כביטוי של תקווה. המעשה האנטי-חברתי יכול להיות ניסיון של הילד או הנער להעמיד את הסביבה במבחן: האם היא תבחין בחסך? האם תשרוד את התוקפנות? והאם תישאר יציבה גם כאשר הוא דוחף אותה אל קצה יכולתה? (Winnicott, 1986). הקריאה הוויניקוטיאנית משנה את נקודת המבט על הפעולה. לצד הצורך הברור לעצור התנהגות פוגענית ולהציב לה גבול, היא מזמינה לשאול גם: מה הפעולה דורשת מן הסביבה? האם הנער מנסה לבדוק אם מישהו יישאר? האם הוא מצליח לגייס את המבוגרים באמצעות סערה במקום שבו לא הצליח לבקש מהם להיות נוכחים? בקריאה הקלינית המוצעת כאן, ניתן לשאול גם האם הפעולה עצמה מעבירה אל המרחב המשותף דבר־מה שהמתבגר עדיין מתקשה לשאת ולעבד בעצמו?
דווקא משום כך, הצבת גבול ברור אינה מנוגדת להחזקה, אלא מהווה חלק ממנה. הסביבה נדרשת לא להיעלם, לא לנקום ולא להיגרר למאבק כוח סימטרי, אלא להישאר ברורה, יציבה וניתנת לחיזוי. היא נדרשת לשרוד את הפעולה מבלי לתת לה להרוס את הקשר ומבלי לתת לה לנהל אותו. דרך ציר ההחזקה והשחרור אפשר לחשוב על הפעולה המסכנת או הפוגענית כרגע שבו דבר מה שהיה קשה מדי לשאת בפנים נזרק אל הסביבה. השאלה הטיפולית היא מה קורה לו לאחר שיצא: האם הוא מוחזר מיד כענישה, השפלה או דחייה, או שניתן להציב גבול למעשה ובה בעת להפוך את מה שהתרחש לחומר שאפשר לחשוב עליו, להבין אותו וללמוד ממנו?
במובן זה, התקווה אצל ויניקוט אינה אופטימיות תמימה. היא נמצאת בעצם האפשרות שהסביבה תצליח לעשות הפעם דבר מה שונה: להישאר. במונחי מודל מי״ס, יכולתה של הסביבה להישאר נוכחת, להציב גבול ולשרוד את הפעולה מבלי להיעלם או להגיב בפעולה נגדית עומדת בבסיס מרכיב הייצוב.
הבחנתו של עמנואל גנט (Ghent, 1990) בין הכנעה (Submission) לבין התמסרות (Surrender) נוגעת ישירות בלב שאלת השליטה. המינוח דורש הבהרה, משום שבאנגלית היומיומית המילה surrender מתורגמת לעיתים כ״כניעה״ ואילו אצל גנט משמעותה שונה. Submission מתאר מצב של הכנעה: העצמי כפוף לכוח חיצוני, נאלץ לציית או מוותר על חלק מחיוניותו משום שאינו חש שיש לו ברירה. Surrender, לעומת זאת, אינה מהווה תבוסה אלא התמסרות. כלומר, הרפיה מן הצורך ההגנתי להחזיק, לשלוט ולהתנגד בכל מחיר. זוהי אפשרות להניח חלק מן השריון מבלי לחוות שהעצמי נשבר או נמחק.
גנט הדגיש כי התמסרות אינה פעולה שניתן לדרוש או לבצע לפי החלטה; ניתן לכל היותר ליצור תנאים של ביטחון שבהם היא עשויה להתרחש. הבחנה זו קריטית להבנת הפרדוקס שבו עוסק המאמר – כאשר הילד או המתבגר חווים דרישה חיצונית כהכנעה, עצם ההרפיה עלולה להרגיש מסוכנת. אם ״לוותר״ פירושו להימחק, להיות נשלט או לאבד את הריבונות על הגוף ועל העצמי, ההתנגדות עשויה להפוך לדרך לשמור על העצמי.
ההבחנה הזו מציעה שפה מועילה לציר ההחזקה והשחרור שבו עוסק המאמר. הצורך להחזיק, להתקשח ולהתנגד עשוי להיעשות אמצעי הגנה מפני חוויה של הכנעה. בגוף, ההחזקה יכולה להיות ממשית: כיווץ, התאפקות, ניסיון שלא לתת לדבר לצאת. אצל המתבגר היא עשויה לקבל צורה יחסית והתנהגותית: ״אף אחד לא יגיד לי מה לעשות״, ״לא אכפת לי״, ״אני לא צריך אף אחד״. אלה אמירות שלעיתים נשמעות כמו הפגנת כוח, אך עשויות להחזיק בתוכן גם פחד עמוק מכך שהישענות על אדם אחר פירושה להיות נתון לשליטתו.
מנקודת המבט הזו, התמסרות מציעה אפשרות אחרת: לא ויתור מתוך תבוסה, אלא הרפיה שנעשית אפשרית כאשר אין עוד צורך להיאבק על שליטה בכל רגע. לא משום שמישהו הצליח להכניע את המטופל, אלא משום שהרפיה אינה נחווית עוד כאובדן של העצמי. הבחנה זו מדייקת את ציר ההחזקה והשחרור: בהכנעה, השליטה ניטלת מן האדם; בהתמסרות, האדם מגלה שהוא יכול להרפות מן השליטה מבלי לאבד את עצמו.
מכאן אפשר לחשוב מחדש גם על השחרור: הן אצל הילד והן אצל המתבגר, השינוי העמוק יותר מתרחש כאשר אין עוד צורך להחזיק חזק כל כך. אז, השחרור עשוי להפוך ליכולת – להרפות, להישען ולהביא אל הקשר דבר מה שהיה עד כה מוכרח להישאר נעול בפנים או לפרוץ החוצה בכוח. במונחי מודל מי״ס, זהו אחד היסודות של ה"סוכנות": לא ציות המושג באמצעות הכנעה, אלא הרחבת היכולת לבחור ולהרפות מן הצורך בשליטה כאשר אין עוד צורך להגן עליה בכל מחיר.
כאן מתחברות שתי המשגות שונות אך משלימות: ה״בסיס הבטוח״ של בולבי וההכלה של ביון. בולבי (1988) תיאר את דמות ההתקשרות הבטוחה כבסיס שממנו הילד יכול לצאת לחקירה ואליו הוא יכול לחזור בעת מצוקה. עצמאות, במובן הזה, אינה נבנית מתוך היעדר תלות. היא מתאפשרת דווקא משום שקיים קשר יציב דיו שממנו ניתן להתרחק ואליו ניתן לשוב. דרך ציר ההחזקה והשחרור, הרעיון הזה מקבל משמעות פשוטה ועוצמתית: כדי להרפות מן האחיזה, צריך להרגיש שיש מישהו או משהו שניתן להישען עליו.
מכאן ניתן לחשוב על מצבים שבהם בהיעדר חוויה מספקת של בסיס בטוח, הצורך להחזיק הכול לבד נעשה נוקשה יותר ועלול להפוך למנגנון הישרדותי. במצבים אלו, הילד או המתבגר אינם רק מבקשים לשלוט; הם עלולים להתקשות לסמוך על כך שמשהו מחוץ להם יישאר יציב גם אם ירפו לרגע מן המאמץ להחזיק את עצמם ואת סביבתם.
ביון (1962) מוסיף לכך את מושג ההכלה – האפשרות שחוויה גולמית, מציפה וקשה לחשיבה תתקבל בתוך נפשו של האחר, תעבור עיבוד ותוחזר באופן שמאפשר למטופל לשאת את החוויה, לתת לה משמעות ולחשוב עליה. בעבודה עם מתבגרים המציגים התנהגויות סיכון, החוויה אינה מגיעה תמיד לטיפול כסיפור מסודר שאפשר לדבר עליו. לעיתים היא מופיעה תחילה בצורתה הלא-מעובדת: זעם, איום, שתיקה, ניתוק, פרובוקציה או פעולה. העבודה הטיפולית היא חלק מן התהליך שבו החומר הזה יכול לעבור בהדרגה מן המעשה אל הייצוג: זעם שהיה חייב לצאת דרך אגרוף יכול לקבל שם, עלבון שהוביל לבריחה יכול להפוך לסיפור, פחד שהיה מוכרח להיות מושתק באמצעות חומר יכול להופיע בקשר ולהיות נסבל מבלי להיעלם מיד.
יחד עם זאת, הכלה אינה פירושה לספוג הכול. היא אינה ויתור על גבולות ואינה קבלה של פגיעה בזולת. להפך: מיכל שאינו בעל גבולות אינו מיכל. ההחזקה הטיפולית נשענת דווקא על היכולת לשלב נוכחות רגשית עם מסגרת ברורה, לשאת את העוררות בלי להיבהל ממנה ובה בעת לעצור פעולה כאשר היא מסוכנת או פוגעת.
הצבת שתי ההמשגות זו לצד זו מאפשרת לנסח עיקרון מרכזי בציר ההחזקה והשחרור: כדי לשחרר באופן בטוח, צריך שיהיה לאן לשחרר ומי שיוכל להחזיק. במודל מי״ס, עיקרון זה מקבל ביטוי במיוחד במרכיב הייצוב: לפני שאפשר לצפות מן המתבגר לשאת את העוררות בעצמו, נדרשת סביבה המסוגלת להוות עבורו גם בסיס יציב שניתן להישען עליו וגם מרחב שבו חוויה גולמית יכולה לקבל בהדרגה צורה, שם ומשמעות.
מודל מי״ס מהווה מסגרת תאורטית-קלינית שנוצרה מתוך המפגש בין ציר ההחזקה והשחרור המוצע במאמר, הניסיון הקליני בעבודה עם מתבגרים המציגים התנהגויות סיכון והעקרונות הטיפוליים והתאורטיים שנדונו במאמר. המודל מציע לארגן את ההתבוננות הקלינית סביב שלושה מוקדים: מיפוי, ייצוב וסוכנות, ולבחון באמצעותם כיצד ניתן לנוע מפעולה תגובתית ומצמצמת אל יכולת רחבה יותר לזהות, לשאת ולבחור:
• מיפוי – פירוק רצף שעלול להיחוות כ"זה פשוט קרה" לתהליך שאפשר לזהות ולחשוב עליו.
• ייצוב – יצירת תנאים פנימיים, יחסיים וסביבתיים שמפחיתים סכנה ומאפשרים לשאת עוררות מבלי להגיב לה מיד בפעולה.
• סוכנות – הרחבת היכולת לזהות אפשרויות, לבחור ולפעול בתוך מגבלות המציאות, מבלי שהצורך בשליטה נוקשה יישאר הדרך היחידה להתמודד עם המצוקה.
מיפוי, ייצוב וסוכנות אינם בהכרח שלושה שלבים המתקיימים בזה אחר זה. נכון יותר לחשוב עליהם כעל שלוש פונקציות טיפוליות הנעות זו בתוך זו לאורך העבודה. לעיתים נדרש לייצב עוד לפני שניתן למפות, אירוע חדש עשוי לחייב חזרה למיפוי והרחבת הסוכנות יכולה לחשוף אזורים חדשים שעדיין זקוקים לייצוב. במצבים של סכנה חריפה למתבגר או לאחרים, מצב רפואי או פסיכיאטרי אקוטי, או השפעת חומרים שאינה מאפשרת עבודה רפלקטיבית, הקדימות היא לייצוב, להגנה ולהערכה מתאימה. לאחר שהסכנה המיידית פוחתת, ניתן לשוב אל שלושת צירי המודל כחלק מן ההתבוננות הרחבה במצבו של המתבגר.
במובן זה, מי״ס מציע תנועה מעגלית: להבין מה מצטבר, לבנות יכולת לשאת אותו, ולהרחיב שוב ושוב את האפשרות לבחור מה לעשות בו. מטרת הטיפול אינה לקחת מן הילד או מן המתבגר את השליטה, אלא להרחיב את האופן שבו הוא יכול להשפיע על עצמו ועל חייו. במקום שליטה הנשענת בעיקר על כיווץ, הימנעות או פעולה, מתאפשרת בהדרגה אחיזה גמישה יותר: היכולת לזהות עוררות, לשאת אותה בתוך קשר ולבחור כיצד לתת לה ביטוי מבלי שהיא תכתיב את הפעולה.
מודל מי״ס אינו מבקש להחליף מודלים טיפוליים קיימים, אלא להוסיף עדשה קלינית שיכולה לסייע בארגון ההבנה, בבחירת מוקד ההתערבות ובהערכת התנועה המתרחשת לאורך הטיפול. בשלב זה המודל מוצע כמסגרת קלינית ראשונית וטרם נבחן כמכלול במחקר אמפירי. פיתוחו העתידי עשוי לכלול הגדרה שיטתית יותר של רכיביו, בחינת יישומו בשדה ובדיקה של תרומתו הקלינית. במתכונתו הנוכחית המוצגת במאמר זה הוא נועד לשמש כלי לחשיבה שמטרתו לסייע למטפל לשאול: מה מצטבר לפני הפעולה? מה נדרש כדי ליצור יציבות? והיכן ניתן להרחיב את מרחב הבחירה של המתבגר?
בשלב הראשון המטרה אינה למהר לפרש את ההתנהגות, אלא להאט אותה מספיק כדי לראות כיצד היא נבנית. כאשר נער אומר "זה פשוט קרה", הוא מתאר פעמים רבות חוויה אמיתית: העלבון, העוררות, הדחף והפעולה התרחשו עבורו כרצף אחד מהיר כל כך, עד שלא נותר בתוכו מרחב לחשוב או לבחור. על כן, שלב המיפוי מבקש לפתוח מחדש את הרצף הזה. המטפל והמתבגר יכולים לחזור אל השעות, הדקות ולעיתים השניות שקדמו לאירוע: מה קרה? מי היה שם? מה השתנה בגוף? מה הוא הרגיש רגע לפני שהכה, ברח, השתמש בחומר או גנב? ומה השתנה מיד לאחר המעשה?
בתוך כך נבחנת גם הפונקציה של הפעולה. כלומר, ניתן לחשוב לא רק על "מה עשית?", אלא "מה קרה לך כשעשית את זה?" האם הופיעה הקלה? האם חזרה תחושת כוח? האם נעלם לרגע פחד? האם המעשה יצר שייכות או גרם סוף־סוף למישהו להגיב? שלב המיפוי אינו מחפש תירוץ למעשה, אלא מנסה להבין את המנגנון שמוביל אליו. בדומה למעגל שתואר באנקופרזיס, גם כאן המוקד אינו רק ברגע שבו משהו כבר יצא משליטה, אלא במה שהצטבר לפניו.
בדומה לאנקופרזיס בילדות, הגוף הוא חלק מרכזי בשלב המיפוי. פעמים רבות, דופק מואץ, לסת שננעלת, כיווץ, רעד, חום, מחנק, קהות או ניתוק עשויים להופיע עוד לפני הפעולה. ככל שהנער לומד לזהות מוקדם יותר את האותות הללו, מתחיל להתרחב המרווח שבין העוררות לבין המעשה. כמו כן, המיפוי כולל גם את המציאות שבה הנער חי, המתייחסת להיבטים שונים כמו שינה, שימוש בחומרים, מתחים בבית, קבוצת השווים, מצב לימודי, אלימות ונגישות לאמצעים מסוכנים. כאשר קיימת סכנה ממשית, המיפוי וההחזקה הטיפולית מחייבים גם פעולה ממשית: תכנית בטיחות, שיתוף הורים, גורמי טיפול או חינוך ולעיתים התערבות רפואית או פסיכיאטרית.
מוקד הייצוב הוא ביצירת תנאים שבהם ההבנה יכולה להופיע לא רק בדיעבד, אלא גם בזמן שהעוררות נבנית. בדומה לטיפול באנקופרזיס, שינוי זקוק לחזרתיות, לקביעות ולמסגרת צפויה. זמן ידוע למפגש, גבולות ברורים, תגובות צפויות למעידות, תיאום בין המבוגרים וקשר שאינו נעלם בכל פעם שהנער דוחף אותו לקצה יוצרים בהדרגה חוויה אחרת מן המאבק המתמשך והמוכר על שליטה.
בשלב זה ניתן לשלב, בהתאם להכשרת המטפל ולצורכי המתבגר, כלים לוויסות ולהשהיית תגובה: זיהוי טריגרים, קרקוע, נשימה, הגברת סבילות למצוקה, פתרון בעיות, תיקוף רגשי ובניית חלופות התנהגותיות. משמעותם של הכלים אינה רק טכנית. תרגול נשימה והרפיה, למשל, יכול להפוך להתנסות בכך שאפשר לחוות עוררות חזקה מבלי לפעול עליה מיד; מתן שם לרגש הופך חוויה גולמית לדבר שניתן לחשוב עליו; והשהיית תגובה מאפשרת לגלות שדחף יכול להתקיים מבלי להפוך בהכרח למעשה.
גם מעידות הן חומר לעבודה. אירוע אלים נוסף, שימוש בחומר או בריחה מחייבים עצירה, הגנה ולקיחת אחריות, אך אינם מחזירים בהכרח את הטיפול לנקודת האפס. אפשר לשוב ולבדוק מה הצטבר, איזה אות לא נקרא ומה היה חסר במערכת. האחריות נשמרת, אבל אין צורך בבושה כדי לייצר אותה. תנועה בייצוב אינה נמדדת רק בירידה במספר ההתנהגויות המסכנות. היא עשויה לבוא לידי ביטוי גם באירועים קצרים או חמורים פחות, בפנייה מוקדמת יותר לעזרה, בחזרה מהירה יותר לוויסות, או ביכולת לשאת עוררות גבוהה מבלי שהפעולה המסכנת תיתפס כאפשרות היחידה.
אם בשלב הראשון המתבגר לומד לזהות את מה שמתרחש בו, ובשלב השני לשאת את החוויה מבלי לפרוק אותה מיד בפעולה, שלב הסוכנות מוסיף את האפשרות לבחור כיצד לפעול. הוא מתייחס ליכולת ולחוויה של האדם להשפיע על חייו, לבחור בין אפשרויות ולפעול בתוך מגבלות המציאות. חלק חשוב מן העבודה הטיפולית הוא לעזור למתבגר להחזיק שתי אמיתות שאינן מבטלות זו את זו: דברים משמעותיים בחייו קרו לו ללא בחירה, ובכל זאת מרחב הבחירה שלו ביחס לצעד הבא יכול להתרחב ("אני לא יכול לבחור את הבית בו גדלתי, אך אני יכול לבחור כיצד להתנהג אל מול כעס"). זהו מעבר מחוויה שבה המציאות רק פועלת עליו אל עבר האפשרות לפעול בתוכה, מבלי למחוק את הפגיעה או את המגבלות שבהן הוא חי.
רבים מן המתבגרים מגיעים כשהסיפור על עצמם כבר התקשה סביב משפטים כמו "אני דפוק", "אני עבריין" או "אני תמיד הורס הכול". בניית סוכנות מבקשת להרחיב את הסיפור: הנער אינו רק מי שפגע, ברח או השתמש; הוא גם מי שעצר פעם אחת לפני המעשה, חזר אחרי שברח, ביקש עזרה, תיקן קשר או הצליח לעמוד בהתחייבות.
"תיאוריית ההכוונה העצמית" מדגישה את צורכי האוטונומיה, המסוגלות והשייכות, ואת חשיבותם להפנמת השינוי ולפיתוח מוטיבציה אוטונומית (Ryan & Deci, 2008; Ryan et al., 2011). במונחי מודל מי״ס, הסוכנות מתפתחת כאשר המתבגר מרגיש שיש לו קול ובחירה, שהוא מסוגל להשפיע בפועל על חייו וששינוי אינו מחייב אותו לוותר על תחושת שייכות או על העצמי שלו. בתחילת הדרך, שליטה עלולה להתבטא בניסיון להחזיק חזק – בגוף, בזעם, בעמדה ובהתנגדות. במהלך שלב הסוכנות מתפתחת אפשרות אחרת: לא רק לשלוט במה שלא יצא, אלא לבחור מה לעשות עם מה שכבר קיים. לדבר או לעצור, להתרחק או להישאר, לשאת כאב עוד רגע או להביא אותו אל אדם אחר.
שלושת צירי המודל (מיפוי, ייצוב וסוכנות) אינם מתקיימים רק בקרב המתבגר. לעיתים, ההתנהגות מתרחשת בתוך מעגל שבו המבוגרים נבהלים ומגבירים פיקוח, הנער חווה חדירה ומחריף את ההתנגדות, והמערכת כולה נעשית נוקשה ותגובתית. העבודה עם ההורים והצוות מבקשת להבחין בין נוכחות יציבה לבין חדירה, בין גבול לבין מאבק כוח ובין אחריות לבין השפלה. גבול צפוי נחווה אחרת מגבול שמופיע רק לאחר שהמבוגר איבד את סבלנותו; תגובה מתואמת שונה מהתפרצות נגדית. לעיתים השינוי הראשון מתרחש דווקא באופן שבו המבוגרים מחזיקים את המצב סביב הנער.
גם המטפל הוא חלק מאותה מערכת התמיכה של המתבגר. התנהגויות סיכון עשויות לעורר בו פחד, כעס, דחף להציל, לשלוט או להתרחק. תגובות אלה יכולות לספק מידע חשוב, כל עוד אינן מתורגמות מיד לפעולה. הדרכה ותיאום מקצועי מסייעים להבחין בין חרדת המטפל לבין הסיכון הממשי, ובין גבול הכרחי לבין ניסיון של המטפל להשיב לעצמו תחושת שליטה.
ההקבלה לאנקופרזיס מציעה חשיבה גופנית ובין אישית לעבודה עם מתבגרים המציגים התנהגויות סיכון. ערכה טמון בתנועה שהיא מאפשרת לזהות: הצטברות, החזקה נוקשה, פריצה והקלה רגעית. דווקא משום שהמטפורה חזקה, חשוב לשמור על גבולותיה. מאמר זה אינו מציע לראות התנהגויות סיכון כ״הצטאות נפשית״ או אנקופרזיס כ״עבריינות גופנית״, ואינו מניח ששתי התופעות נובעות מאותו מנגנון או מאותה היסטוריה התפתחותית. ההקבלה נמצאת ברמת התנועה האפשרית, לא ברמת האטיולוגיה או האבחנה.
הערך הקליני של ההקבלה נמצא בעמדה החוקרת שהיא מזמינה. במקום לשאול מראש איזו משמעות ״מסתתרת״ מאחורי ההתנהגות, אפשר לברר מה מחזיק את מעגל השליטה בכל מקרה ומקרה: מה מצטבר? כיצד המתבגר מנסה לווסת את החוויה? מה הפעולה מאפשרת לו באותו רגע? מה המחיר שהיא יוצרת? ואילו תנאים עשויים להרחיב את האפשרות לבחור אחרת?
במרכז המאמר עומד פרדוקס: לעיתים, הדרך שבה אדם מנסה להשיג שליטה היא עצמה זו שמצמצמת אותה. אצל ילד המתמודד עם אנקופרזיס על רקע עצירות תפקודית, התאפקות עשויה להתחיל כניסיון להימנע מכאב ולשלוט במתרחש בגוף, אך ככל שהמעגל מתקבע היא עלולה להגביר את ההצטברות ולהוביל דווקא לדלף ולאובדן שליטה. אצל חלק מן המתבגרים המציגים התנהגויות סיכון, פעולה עשויה להפחית לרגע עוררות, להשיב תחושת כוח, ליצור שייכות או לקטוע חוויה של חוסר אונים, אך בהמשך דווקא להביא לפגיעה בקשרים, להגברת הפיקוח ולצמצום נוסף של החופש.
ההקבלה בין שתי התופעות נמצאת בפרדוקס הזה, באופן שבו ניסיון להשיג שליטה עשוי, ככל שהוא נעשה נוקשה יותר, לצמצם את מרחב הבחירה. מודל מי״ס מבקש להציע דרך לעבוד בתוך המרווח הזה באמצעות שלוש פונקציות טיפוליות:
(1) למפות את מה שמצטבר ואת הרצף שמוביל לפעולה
(2) ליצור מספיק יציבות כדי שהעוררות תוכל להישאר בתוך קשר מבלי להפוך מיד למעשה
(3) להרחיב בהדרגה את הסוכנות, את היכולת לזהות אפשרויות, ולבסוף לבחור ולפעול בתוך מגבלות המציאות.
במובן הזה, טיפול אינו רק ניסיון לייצר יותר ״שליטה עצמית״. התנועה המבוקשת היא משליטה הנשענת על כיווץ, הימנעות או פעולה מיידית - אל אחיזה גמישה יותר: היכולת להחזיק בלי להיחנק ולשחרר בלי להתפרק; להיעזר מבלי לחוות תלות כהכנעה; לקבל גבול מבלי לאבד את תחושת העצמי; ולשאת חוויה חזקה מבלי שהיא תכתיב בהכרח את הפעולה הבאה.
כאן נפגשים הגוף, הפעולה והקשר. הילד יכול לגלות שלא כל שחרור מסתיים בכאב או בבושה; המתבגר עשוי לגלות שלא כל הרפיה היא תבוסה; והמטפל נדרש להיות מסוגל להישאר מול מה שיוצא החוצה – לתת לו שם, להציב לו גבול ולחשוב עליו. התקווה אינה בכך שהפעולה הבאה לעולם לא תתרחש. היא בכך שהיא אינה חייבת להיות חזרה מדויקת על הקודמת. בין מה שמצטבר בפנים לבין מה שיוצא החוצה יכול להיווצר מרווח. בתוך המרווח הזה יכולה להיוולד בחירה. אולי שם מתחיל השחרור.
פסיכותרפיסט, מרצה ומנחה, המלווה מבוגרים, מתבגרים והורים סביב חרדה, טראומה, התמכרויות, קשרים ומשברי חיים. לצד עבודתו הקלינית, הוא מעביר הרצאות והכשרות לצוותי חינוך, ארגונים וקהילות. במסגרת מחקרו באוניברסיטת חיפה הוא חוקר את תפיסת תפקיד המנחה במרחבי ריפוי מחתרתיים מבוססי פסילוסיבין, ועוסק באפשרויות החלמה חדשות בתחום הטראומה. מקבל בקליניקה פרטית בבית יהושע שבשרון.
Alexander, J. F., & Parsons, B. V. (1982). Functional family therapy. Brooks/Cole Publishing Company.
Bion, W. R. (1962). Learning from experience. William Heinemann Medical Books.
Bowlby, J. (1988). A secure base: Parent-child attachment and healthy human development. Basic Books.
Cicchetti, D., & Rogosch, F. A. (1996). Equifinality and multifinality in developmental psychopathology. Development and Psychopathology, 8(4), 597–600. https://doi.org/10.1017/S0954579400007318
Development Services Group, Inc. (2010). Cognitive behavioral treatment [Literature review]. Office of Juvenile Justice and Delinquency Prevention. https://www.ojjdp.gov/mpg/litreviews/Cognitive_Behavioral_Treatment.pdf
Ghent, E. (1990). Masochism, submission, surrender: Masochism as a perversion of surrender. Contemporary Psychoanalysis, 26(1), 108–136. https://doi.org/10.1080/00107530.1990.10746643
Henggeler, S. W., Schoenwald, S. K., Borduin, C. M., Rowland, M. D., & Cunningham, P. B. (1998). Multisystemic treatment of antisocial behavior in children and adolescents. Guilford Press
Mellon, M. W., Whiteside, S. P. H., & Friedrich, W. N. (2006). The relevance of fecal soiling as an indicator of child sexual abuse: A preliminary analysis. Journal of Developmental & Behavioral Pediatrics, 27(1), 25–32. https://doi.org/10.1097/00004703-200602000-00004
Morrow, J., Yeager, C. A., & Lewis, D. O. (1997). Encopresis and sexual abuse in a sample of boys in residential treatment. Child Abuse & Neglect, 21(1), 11–18. https://doi.org/10.1016/S0145-2134(96)00130-5
Olaru, C., Diaconescu, S., Trandafir, L., Gimiga, N., Olaru, R. A., Stefanescu, G., Ciubotariu, G., Burlea, M., & Iorga, M. (2016). Chronic functional constipation and encopresis in children in relationship with the psychosocial environment. Gastroenterology Research and Practice, 2016, Article 7828576. https://doi.org/10.1155/2016/7828576
Ryan, R. M., & Deci, E. L. (2008). A self-determination theory approach to psychotherapy: The motivational basis for effective change. Canadian Psychology, 49(3), 186–193. https://doi.org/10.1037/a0012753
Ryan, R. M., Lynch, M. F., Vansteenkiste, M., & Deci, E. L. (2011). Motivation and autonomy in counseling, psychotherapy, and behavior change: A look at theory and practice. The Counseling Psychologist, 39(2), 193–260. https://doi.org/10.1177/0011000009359313
Tabbers, M. M., DiLorenzo, C., Berger, M. Y., Faure, C., Langendam, M. W., Nurko, S., Staiano, A., Vandenplas, Y., & Benninga, M. A. (2014). Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: Evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 58(2), 258–274. https://doi.org/10.1097/MPG.0000000000000266
Winnicott, D. W. (1986). Delinquency as a sign of hope. In C. Winnicott, R. Shepherd, & M. Davis (Eds.), Home is where we start from: Essays by a psychoanalyst (pp. 90–100). Penguin. (Original work published 1968)
