חיפוש

חתירה לאיזונים בין אכפתיות לעצמי ואכפתיות לאחר בקשר הורה-ילד

פורסם על ידי ד"ר רמי טולמץ' וד"ר אלינער פרדס

הקדמה

לעיתים קרובות הורים ניצבים בפני אתגר עצום בניסיון לקיים, באופן מאוזן, עמדה אכפתית הן כלפי ילדיהם והן כלפי עצמם. בחלק מהמקרים, נוצרת התחושה שמדובר בניסיון לצעוד בנתיב צר וחלקלק, תוך שההורה מנסה לשמור על איזון בין שני הצדדים כאקרובט ההולך על חבל. במסגרת המאמר הנוכחי, נבקש להדגים כיצד מפרספקטיבה אינטרסובייקטיבית, המכירה ביכולתו של הפרט להתייחס לעצמו ולזולתו הן כסובייקטים והן כאובייקטים, ניתן לזהות כי האכפתיות אינה תופעה חד ממדית. כלומר, אכפתיות איננה תופעה שכל שניתן לבחון לגביה הוא את מידות קיומה או העדרה, אלא מדובר בתופעה מורכבת המכילה בתוכה דפוסים שונים. דפוסים אלו באים לידי ביטוי בעמדות של הורים כלפי ילדיהם ומשפיעים באופן דרמטי על איכות ההורות שהם מעניקים להם.

בתוך כך, ברצוננו להציע כי אכפתיות מאוזנת מתבטאת ביכולת גמישה לאזן בין אכפתיות לעצמי ואכפתיות לאחר. לעומת זאת, במצבים של אכפתיות לא מאוזנת, נחסם המרחב לתנועה בין שני קצוות אלו. במצבי חסימה ניתן להבחין בהורה אשר "שוכח" את עצמו ומזניח את צרכיו, רגשותיו ומשאלותיו, לעתים באופן שעלול לסכן את רווחתו ובריאותו. מאידך, ניתן גם להבחין במצבים בהם ההורה ממוקד כולו בצרכיו הסוביקטיביים ואינו פנוי להתייחס באופן הולם לצרכיו של ילדו. לפיכך, הבחנה בין אכפתיות מאוזנת ואכפתיות שאיננה מאוזנת עשויה לתרום לעבודה טיפולית עם הורים, לסייע להם בחתירה לאיזונים ובהכלת המתח הבלתי נמנע בין מגוון הצרכים של הילד, בני משפחה אחרים ושלהם עצמם. במסגרת המאמר נבקש לדון בהשלכות הנובעות מהבנת מושג האכפתיות בצורה רב-ממדית על מרחבי טיפול וההדרכה, ונסכם במספר המלצות מעשיות.

אנחנו מחווטים לקשר

החל מראשית ימיה, בשלהי המאה התשע עשרה ועד ימינו אלו, עסוקה הפסיכואנליזה בניסיונות להבין את טבע נפשו של האדם. התיאוריות הפסיכואנליטיות השונות נבדלות זו מזו בהבנת אופי ההתפתחות הנפשית, בהגדרת המרכיבים השונים של האישיות והמוטיבציות שבבסיסה, כמו גם באופנים בהם ניתן להגדיר "נורמליות" לעומת "פתולוגיה". לצד זאת, ככל שהדבר נוגע ליחסים שבין ילדים להוריהם, נראה שישנה תמימות דעים לגבי חשיבותו הרבה של הקשר האנושי.

ג'ון בולבי, אבי תיאורית ההתקשרות, הדגיש את הערך ההישרדותי של הדאגה האכפתית של ההורה כלפי ילדו, המביאה ליצירת בסיס בטוח. בסיס ממנו יוכל הילד בעתיד להתרחק כאשר הוא בטוח שיהיה רצוי כשיחזור, ושיוכל לספק הרגעה באם יהיה מתוח או חרד. לשם יצירת בסיס מסוג זה, על ההורה להיות זמין רגשית ונכון להיענות בצורה רגישה כשיש צורך ורק כשיש צורך ("stronger, wiser and kinder") מצד הילד (בולבי, 1952). תחת התבוננות זו, ניתן לראות בהפנמת הבסיס הבטוח, כמתת הנעלה ביותר של ההורה. נראה כי הפנמה זו, או בלשון תיאורית ההתקשרות - מודל פנימי זה (בו מחזיק הפעוט ובהמשך גם המבוגר), תקבע במידה רבה מי אנחנו וכיצד נחווה את האנשים סביבנו. בולבי מציע כי להתנסויות שלנו עם הדמויות שגידלו אותנו יש גם השפעה עמוקה על אופי הקשרים שלנו לאורך חיינו: "הם המוקד סביבו אנחנו חיים, לא רק כתינוקות אלא גם בבגרות, ולתוך הזקנה. מהיחסים הקרובים האלה שואב האדם את כוחותיו ואת חדוות החיים... ודרכם הוא גם תורם, מעניק כוח וחדוות חיים לאחרים. זו התשתית להתפתחות האכפתיות" (Bowlby, 1988).

בנוסף לכך, מעבר להיבטים הפונקציונליים בעמדה ההורית, הילד זקוק להורה שיראה אותו ויהיה מכוון בנימי נפשו כלפי רווחתו וצמיחתו: ישמח בשמחותיו ויצר על מכאוביו, או במילים אחרות יעניק לו אהבה. דומה כי כוחה של אהבה זו נובע בין היתר מכך שהיא מביאה להפנמה של עמדה אכפתית ביחס לעצמנו. מפרספקטיבה אבולוציונית, אותה אהבה הורית המופנמת אצל הילד היא מעין מנגנון מולד שתורם להישרדותו. היטיבה לתאר זאת ג'יי. קיי. רולינג בראשון בספרי הארי פוטר: "אם יש דבר שאותו וולדמורט לא מצליח להבין, זאת אהבה. הוא לא הבין שאהבה חזקה כמו זאת שאמך רחשה לך משאירה סימן עמוק. לא צלקת, לא סימן שנראה לעין... עצם זה שנאהבנו כל כך, אפילו אם האדם שאהב אותנו כבר איננו, זה יגן עלינו לנצח." בפועל, אנו יודעים להגיד כי להגנה זו יש חשיבות הן בהקשר הפיזי והן בהקשר הנפשי. כך למשל, בבתי יתומים בהם היה לילדים קשר פונקציונלי אך דל רגשית עם הדמויות המטפלות, אובחנו שיעורי חולי ותמותה חריגים, למרות שילדים אלו חיו בתנאים היגייניים ולא חסר להם מזון (בולבי, 1988). כלומר, האהבה ההורית או הקשר האכפתי עם ההורה הוא צורך אנושי ראשוני ביותר.

אכפתיות לאחר: נושא הבולט בהיעדרו בפסיכואנליזה

לצד כל האמור לעיל, במשך שנים רבות האכפתיות, כמושג עצמאי, לא זכתה לתשומת לב רבה בעולם הפסיכואנליטי. בין הגורמים השונים שהביאו לכך, ניתן לציין את נטייתה של הפסיכואנליזה הקלאסית לעסוק בפתולוגי. נאמנה למודל הרפואי, הדגישה גישה זו את המקורות להפרעות הנפשיות, יותר מאשר את אבני הבניין של תפקוד אופטימאלי ומיטיב של בני אדם. כך שהבריאות הנפשית הומשגה כתשליל של הפתולוגי. בנוסף, שלהי מלחמת העולם הראשונה העלו אצל אבי הפסיכואנליזה, פרויד, מחשבות קודרות על טבעו של המין האנושי והביאו לתפיסה, שלצד דחף החיים – הארוס, מתקיים דחף בסיסי לא פחות: דחף המוות – התאנאטוס, או בהתגלמותו בחיי היום-יום: הדחף להרס. תפיסה זו מצאה את ביטוייה באופן חריף באחרית ימיו של פרויד, בחיבורו תרבות בלא נחת (2009), שם טען:

"האנשים אינם יצורים עדינים אשר רוצים להיות נאהבים, שלכל היותר יגנו על עצמם במידה ויותקפו. להפך, הם יצורים שבאמתחת המרכיב האינסטינקטואלי שלהם (נמצא) מרכיב רב עוצמה של אגרסיה. כתוצאה מכך, השכן עבורם אינו רק מסייע פוטנציאלי או אובייקט מיני, אלא גם מי שמעורר להשביע את תוקפנותם כלפיו, לנצל את יכולת העבודה שלו בלא לפצותו, להשתמש בו לצורך מיני ללא הסכמתו, להחזיק ברכושו, להשפילו, לגרום לו כאב, לענות אותו ולהרגו 'אדם לאדם זאב'… למי, נוכח כל ניסיון החיים וההיסטוריה, יהיה האומץ לערער על הכרזה זו?"

שורות אלה משקפות גם את המתרחש בעולם המערבי במאה העשרים - כור מחצבתה של הפסיכואנליזה - על אין ספור מעשי הזוועה שמשובצים בו בכל עת ובכל פינה. אכן, ראיית האדם כישות מסוכסכת עם עצמה ועם זולתה, והתפיסה לפיה יחסנו לזולת נובע בראש ובראשונה מהמידה בה הזולת יכול לקדם או למנוע השגה של מטרותינו, לא היו קרקע פורייה להמשגה של אכפתיות. לאור האמור לעיל, אין זה מפתיע ששיח של חשד, שאופיין בהטלת ספק ב"אמיתות" של התכנים שהמטופל מביא למפגש וחיפוש אחר מניעים נסתרים, שאינו מודע להם, תפס מקום מרכזי בחשיבה האנליטית מראשית דרכה. זאת, על חשבון "שיח של אמון" המהווה תשתית להבנה רגשית וחומלת (Orange, 2011).

באמצעה של המאה העשרים החלו להתרחש תמורות מהותיות בחשיבה הפסיכואנליטית, עם הופעתן של גישות יחסי-אובייקט אשר קראו תגר על הנחותיה הבסיסיות של התיאוריה הקלאסית. תמורות אלו כללו תפיסה אלטרנטיבית של טבע האדם, על המוטיבציות השונות אשר מניעות אותו, והדגישו את הכמיהה הבסיסית שלו ליצירת קשרים רגשיים עם הסובבים אותו מתוך משאלה להיות נאהב באופן מלא ובלתי מותנה. בתוך כך, תיאוריות יחסי האובייקט הפוסט-קלייניאניות, שפותחו בחברה הבריטית בשנות הארבעים בעיקר על ידי פיירברן, ויניקוט, באלינט, גנטריפ ובולבי, לקחו את הדבר צעד נוסף והתפתחו בעקבות דיאלוג עם כתביה של מלאני קליין. הוגים אלו הסכימו עם התפיסה של תינוק הנולד כאשר הוא מחווט לקשר אנושי, אולם התנגדו לדגש ששמה קליין על דחף המוות ועל התוקפנות המולדת.

התיאורטיקנים השונים טענו כי לאנשים ישנה עמדה בסיסית של אכפתיות כלפי הזולת, אשר מוצאת את ביטוייה בכמיהה לתרום, להעניק ולהיטיב עם האחר. גם אדלר תמך בתפיסה זו כשהתייחס לאכפתיות בהקשר של הצורך האנושי בהשתייכות, והדגיש את הכמיהה העמוקה לחום אנושי, הקשבה, והתייחסות אישית. הילד הרך, לפי אדלר, מפתח את הזיקה החברתית בתוך מערכת היחסים המוקדמת המשמעותית בחייו, קרי, משפחתו, ובהמשך בחברה במעגליה השונים. לדידו, הילד זקוק להרגיש לא רק שהוא אהוב, כי אם אוהב, תורם, נחוץ ובעל ערך ומשמעות, ורק כך הוא מוצא את מקומו. אדם שמרגיש שייך, פנוי יותר להתמודד עם משימות החיים, לתרום ולהעניק לאחרים.

פיירברן, כמו בולבי, טען שהמניע האנושי הבסיסי של האדם הוא חיפוש עמוק של קשר רגשי עם אחרים בעולם הממשי (Fairbairn, 1952). על פי השקפתו, שני תנאים הכרחיים כדי שיתפתח קשר רגשי עם אחרים: ראשית, התינוק צריך להרגיש אהוב על ידי אמו ובהמשך גם על ידי אביו ועל ידי אחרים הקרובים לו במשפחה. שנית, התינוק צריך להרגיש שאהבתו שלו מתקבלת על ידי האחרים הקרובים לו (Fairbairn, 1952). סאטי (1935) מיטיב לתאר עמדה זו בציינו כי: "הילד מתחיל את חייו עם גרעין של הורות, כאשר הדחף 'להעניק' 'ולהגיב' כבר מצוי בו וממשיך כמניע מרכזי לאורך חייו. במידה והפעוט חש שהנתינה שלו אינה רצויה, מתעוררים בו חרדה ותסכול עזים" (p. 58). דומה כי עבור תיאורטיקנים אלה, אכפתיות הורית מאוזנת תורמת להתפתחות ילד בעל רצון לתרום לאחרים, עם יכולת רחבה יותר לקיום יחסים מלאים ומספקים. תובנות אשר בספרות זכו לתמיכה נרחבת במסגרת מחקרים המצביעים על מערכות יחסים כגורם מפתח בעל השפעה על בריאות, רווחה ואיכות החיים.

אכפתיות הנובעת מאשמה לעומת אכפתיות הנובעת משמחה

ויניקוט (1963), מגדולי הפסיכואנליטיקאים של המאה העשרים, תרם רבות להבנת החשיבות של היכולת לאכפתיות בחיי הנפש ולהבנת המקום שהיא מופיעה בו בהתפתחות. בפתח מאמרו על התפתחות היכולת לאכפתיות הוא אומר "מקור היכולת להרגיש אכפתיות מציב בעיה מורכבת. אכפתיות היא מאפיין חשוב בחיים החברתיים...", בהמשך הוא מוסיף ואומר "(אכפתיות) מתייחסת לעבודה שליחיד משנה או שהוא לוקח ללב, וכן לכך שהוא מרגיש אחריות ומקבל על עצמו אחריות". מאמר זה של ויניקוט מדגים היטב את העובדה כי הוא ראה את יכולתו של הפעוט לחוש אכפתיות כביטוי לבריאות נפשית וכהישג התפתחותי ראשון במעלה.

לדידו של ויניקוט, התנאים הדרושים לכינונה של אכפתיות הם ש"האם תישאר בחיים ותהיה זמינה, זמינה מבחינה פיזית וזמינה במובן של לא להיות מושקעת כולה במשהו אחר". כלומר, תפקידה של האם הינו "להיות היא עצמה, להיות אמפתית כלפי תינוקה, להיות שם על מנת לקבל את מחוותו הספונטנית, ולהיות מרוצה". כך, מושם דגש משמעותי על יכולתה של האם לקבל את מחוותו הספונטנית של התינוק, לצד יכולתה להיות קשובה לעצמה, בהתפתחות האכפתיות אצל תינוקה. ויניקוט מוסיף כי בתנאים טובים, האם, בכך שהיא "ממשיכה לחיות ולהיות זמינה", מייצגת איכות דואלית: כך היא גם האם "שמקבלת את מלוא שלמות דחפי הסתמי של התינוק" אך גם "האם שיכולה להיות נאהבת כאדם". כשתנאים אלה אינם מתקיימים, עולה הסיכוי כי התינוק יתמקם בתוך הקשר מתוך צורך להגן על האם וכך להתרחק או להפוך עצור על רקע החרדה שלו שמא יכלה את אמו או יאבד אותה. חרדה כזו, כאשר היא הופכת מופרזת, עלולה לפגוע בכינון יכולתו להרגיש אכפתיות.

במצב התקין, ההזדמנות להעניק ולעשות תיקון שהאם-סביבה מציעה לתינוק בזכות נוכחותה המהימנה, מאפשרת לו להפוך נועז יותר ויותר בהתנסותו. העזה זו מתרחשת בדרך התורמת להרחבת הבטחון של התינוק במה שויניקוט מכנה מעגל שפיר (Benign Cycle). לפי ויניקוט, כאשר הביטחון במעגל השפיר ובציפייה להזדמנות לתיקון מתבססים, תחושת האשמה שעמה הפעוט מתמודד, הנובעת מן הדחפים המאיימים, עוברת שינוי והופכת ניתנת להכלה. כך, התינוק נעשה מסוגל להיות אכפתי, לקחת אחריות על האמפלוסים היצריים שלו ועל התפקודים השייכים להם (שם). באופן זה, ויניקוט שם זרקור על חשיבות חופש הביטוי של הדחפים היצריים הטבעיים, אולם מדגיש שהביטוי והריסון שלהם הוא איזון אותו יש להשיג שוב ושוב.

מתוך הדברים הללו עולה בבירור כי לסביבה המאפשרת, המרשה, יש תפקיד משמעותי: לספק את המקום, את ה"בית", הדרוש בכדי לאפשר לחיים הסובייקטיביים להתקיים. אותה האכפתיות עליה כותב ויניקוט, באה לידי ביטוי בצורך של הילד (ומאוחר יותר של המבוגר) לתרום. צורך זה אינו נובע מתוך צו תרבות, עמדה מרצה או צייתנות ותנאים של ביטול עצמי. להפך, התהליך ההתפתחותי שויניקוט משרטט מציע קשר בין אכפתיות לחיוניות ולביטוי אותנטי. מדובר באכפתיות המבוססת על שמחה ונובעת באופן טבעי מן האפשרות שיש לאדם לחוות את עצמו כסובייקט לצד זולת שהוא סובייקט גם כן. מצב זה חיוני לתחושת חיות וליכולת להתנסות בחיים בפתיחות ובחופש. נקודה זו חשובה במיוחד לעניינו, משום שמשתמע ממנה כי הורה המבטל את עצמו כסובייקט ומכוון לרצונות הילד בלבד, לא יוכל לאורך זמן לאפשר התפתחות של עמדה אכפתית כביטוי של שמחה (joy) בלשונו של ויניקוט.

אכפתיות ואיזון בין ביטוי עצמי לבין הכרה באחר כסובייקט

מעבר לרמה הפסיכואנליטית והמורכבת אותה תיאר ויניקוט, קל להסכים גם ברמה הפשוטה ביותר, כי נוכחות אכפתית המבוססת על פתחון הלב, תורמת להעמקה וייצוב של מערכות היחסים בחיינו. עם זאת, כפי שקורה לעיתים קרובות כשאנו מתמקדים בתופעה מסוימת, העיסוק התיאורטי באכפתיות והממצאים האמפיריים והקליניים, מרמזים כי אנחנו לא עוסקים בהישג התפתחותי אחד אותו הפרט מצליח או לא מצליח להשיג. התבוננות מקרוב מצביעה על כך שישנם סוגים שונים של עמדה אכפתית, וכי מדובר בחוויה מורכבת, דינמית ומשתנה. 

כאשר אנו מתבוננים באופני המפגש השונים שבין איש לזולתו, אנו מתוודעים עד מהרה לנטייה שלנו להתייחס לאחר מתוך אחת משתי נקודות מוצא: באחת, האחר נתפס בעיננו כאסופה של מאפיינים אובייקטיבים (מין, גיל, מוצא, השכלה, מצב כלכלי, השימוש שאנו יכולים לעשות בו וכיוצא בזה); בנקודת המוצא השנייה, אנחנו מתייחסים לאחר בעיקר מתוך התייחסות לעולמו הפנימי (לתחושותיו, לרגשותיו, לצרכיו ולמשאלותיו). האחת קרובה יותר להתייחסות לאחר כאובייקט, והשנייה קרובה יותר להתייחסות אליו כסובייקט. הבחנה זו, בין ההתייחסות לזולת כאובייקט ובין תפיסתו כסובייקט, הינה בעלת משמעות קריטית בהקשר של אכפתיות. זאת, משום שאכפתיות יכולה לעלות אך ורק כלפי מי שאני חווה אותו כסובייקט, כפי שתיאוריו של ויניקוט (1963) מציעים.

בפועל, אותה אכפתיות הנשענת על תפיסה של סובייקטיביות יכולה להתעורר כלפי גורמים שונים בחיינו. אנחנו יכולים לייחס סובייקטיביות לאדם, לחיה, לצומח ולעיתים גם לעצמים, ומשום כך בתנאים מסוימים אנו עשויים לחוש כלפיהם אכפתיות. בצדו השני של המטבע, כשל ביכולת לראות באחרים כסובייקטים, או הכחשת קיומו הסובייקטיבי של הזולת, עומדים מאחורי העדר אכפתיות בקשת רחבה של מצבים פתולוגיים יותר או פחות. 

למרות שכמעט כולנו מתבוננים בזולת לעיתים כסובייקט ולעיתים כאובייקט, אנחנו נבדלים זה מזה במידה בה אנו מביטים דרך כל אחת מנקודות המוצא הללו. חלקנו נוטים בעיקר לראות את האחר כאובייקט ואחרים עסוקים בעיקר בעולמו הפנימי. ניתן למקם כל אחד מאיתנו על רצף שבקצהו האחד מצוי הפסיכופט, המפגין אדישות מוחלטת לרווחתו של הזולת, ובקצהו השני דמויות כמו אמא תרזה או הרב אריה לוין. חלק מן ההבדלים הללו בינינו הם ככל הנראה מולדים. עם זאת, חלק חשוב מהם נובע מאיכות הקשרים המוקדמים שלנו וכמובן שחלק נוסף עשוי להיות תולדה של הסיטואציה הספציפית בה אנו נמצאים.

ההכרח שבהכרת האחר כסובייקט בכדי שנחוש אכפתיות כלפיו, מרמז על הרלוונטיות הרבה של הגישה האינטרסובייקטיבית להבנת ביטויים של אכפתיות. גישה זו, שבעשורים האחרונים קנתה לה תומכים רבים בעולם הפסיכואנליטי, מתבססת על תצפיות וממצאי מחקרים (Stern, 2005; Fonagy et al., 2002; Trevarthen and Aitken, 2001) שהצביעו על כך שבמצבים נורמליים, כבר בגיל רך, מתפתחת אצל הפעוט היכולת להכיר בכך שאמו אינה רק אובייקט מספק צרכים, אלא גם בעלת עולם שלם של תחושות ומחשבות משל עצמה. הכרה זו מתווספת להכרתו של הפעוט כי גם לו עצמו, בצדם של היבטים אובייקטיבים, יש עולם שלם של מחשבות, תחושות, משאלות וצרכים. כאן אנו כבר נוגעים בנקודה קריטית בהתפתחותו של הפעוט, שקיומה תלוי במידה בה יחוש שהוא והדמות המטפלת שלו יכולים לחיות זה לצד זו מבלי לוותר על קיומם כסובייקטים נפרדים. אם מצב כזה מתאפשר, הרי שנסללת הדרך לקיומן של מערכות יחסים בריאות המושתתות על הדדיות. לעומת זאת, אם חווייתו של הפעוט היא שבמפגש בינו ובין ההורה הוא אינו יכול לשמור על עולמו הפנימי, או לחילופין שההורה חייב לוותר על עולמו שלו, התולדה עלולה להיות נטייה עתידית כלפי מערכות יחסים שמתאפיינות בחוסר איזון. ניסח זאת היטב הרבי מקוצק (רבי מנחם מנדל מורגנשטרן מקוֹצק): 

"אם אני אני כי אתה אתה, ואתה אתה כי אני אני
אני לא אני ואתה לא אתה. 
אבל אם אני אני כי אני אני, ואתה אתה כי אתה אתה
אני באמת אני, ואתה באמת אתה"

כנגד ארבעה דפוסים

ניתן בנקל לראות כי  אם העצמי והזולת יכולים להחוות הן כאובייקט והן כסובייקט, הרי שקיימים ארבעה סוגים של דפוסי התייחסות אשר מגלמים בתוכם את מלוא המנעד של ביטויי האכפתיות:

1. אדם שחווה את עצמו ואת זולתו כסובייקטים 

2. אדם שחווה את עצמו כסובייקט ואת זולתו כאובייקט

3. אדם שחווה את עצמו כאובייקט ואת זולתו כסובייקט 

4. אדם שחווה את עצמו ואת זולתו כאובייקטים

תרכובות שונות של ארבעה דפוסים אלו עשויות להופיע בתמהילים שונים אצל כל אדם ואדם, ואף אצל אותו האדם בסיטואציות שונות. הן מלמדות אותנו על האופן הספציפי בו נוטה האדם לחוות באופן סימולטני את עצמו ואת הזולת. נטייה המהווה גורם מרכזי באופי האכפתיות שיחוש אותו אדם, אם בכלל.

מתוך התבוננות מעמיקה יותר בארבעת דפוסי היחסים הללו, ניתן להבחין בין שני סוגים מרכזיים של אכפתיות לאחר: באחד, ליחס האכפתי לזולת נלווית גם התייחסות אכפתית לעצמי (1) ובשני, בצד יחס אכפתי לזולת, נעדרת התייחסות אכפתית לעצמי (3). מצב בו יש התייחסות הן לעצמי והן לזולת כסובייקט הוא מצב אליו ניתן להתייחס כמבטא אכפתיות "מאוזנת". במצב זה, האדם מסוגל להפגין עמדה אכפתית כלפי הזולת, ללא התנכרות לתחושותיו וצרכיו שלו. אכפתיות זו תתבטא הן נוכח מצוקות הזולת והן בהשתתפות בשמחתו נוכח הישגיו. בצורה השנייה של אכפתיות (3), לעמדה של אכפתיות כלפי הזולת נלווית להתייחסות לעצמי כאל ספק צרכים – מצב אותו ניתן לראות כאכפתיות לא מאוזנת או "אכפתיות פתולוגית" (Tolmacz, 2013).

אנשים המתאפיינים באכפתיות פתולוגית מתמקדים בצרכי הזולת תוך מה שנראה כהתנכרות לצורכיהם הם. המחקרים מראים שלעיתים קרובות הם מתאפיינים ברמות גבוהות של חרדה, דיכאון, דימוי עצמי שברירי, ותחושות של חוסר הגינות (Shavit & Tolmacz, 2014). מעניין כי בצד אכפתיות רבה של אנשים אלו נוכח מצוקות הזולת, הם עלולים להתקשות להפגין מידה דומה של אכפתיות נוכח הישגי הזולת ולהשתתף בשמחתם מתוך "פרגון". להיפך, לעיתים קרובות נראה כי הישגיו של האחר מעלים אצלם מצוקה, כמו יש בהם להגדיל את הפער שהם חווים בין מצבם העגום ובין חדוות החיים של האחר.

במחשבה על הקליניקה, המטפלים שביננו יוכלו לזהות כי רבים מן הפונים לטיפול פסיכולוגי מתאפיינים בסוג זה של אכפתיות. במפגש עמם, ניכר חוסר האונים שלהם וחוסר היכולת להישאר קשובים לצרכיהם במפגש עם האחר. חוסר אונים שמתעצם במיוחד כשהם מצויים במערכת יחסים קרובה ואינטימית. בתוך קשר, הם יטו להשתקה עצמית ויתקשו בניהול שיחות קשות הכוללות עימות או קונפליקט. לעיתים קרובות, הדרך היחידה בה הם חשים שיכולים לדאוג לעצמם היא דרך הפסקת הקשר ולעיתים רק כאשר הם מגיעים לנקודת שבירה בה "הגיעו מים עד נפש". כך למשל בפגישה ראשונה לאחר תאונה שעבר, אמר מטופל המתאפיין בסוג זה של אכפתיות: "יש גם יתרונות בפציעה, עכשיו אני מרשה לעצמי לראשונה להגיד לבת הזוג שלי שאני לא רוצה לנסוע איתה לחו"ל".

אכפתיות קשובה לעומת אכפתיות כפייתית

בולבי (1977) ראה, כפי שהזכרנו קודם, ביחס של דאגה לזולת סוג של מוטיבציה מולדת, אשר תבוא לידי ביטוי באופנים שונים כאשר התנאים יאפשרו זאת. במסגרת העמקתו בסוגייה, הוא בחר להבחין בין שני סוגים של אכפתיות, המתכתבים ישירות עם דיוננו: אכפתיות רגישה (sensitive caregiving) ואכפתיות קומפולסיבית. לדעתו של בולבי, אדם המתאפיין במצב של אכפתיות קומפולסיבית "עשוי להיות מעורב בקשרים קרובים רבים אך תמיד בתפקיד של מי שנותן יחס ואף פעם לא בתפקיד של זה שמקבלו... היחס הדואג היחיד אותו הוא יכול לקבל הוא היחס הדואג שלו לעצמו. חוויית הילדות הטיפוסיות של אנשים אלו היא שאימם, נוכח דיכאון או הפרעה אחרת, לא הייתה מסוגלת לדאוג לילד ובמקום זאת קיבלה בברכה את דאגתו לה ואולי אף דרשה עזרה" (p.207).

ניתן לראות באכפתיות קומפולסיבית גם כאסטרטגיה של התמודדות דרך הטיית תשומת הלב מהעצמי, על מכאוביו השונים, לעבר עולמם של אחרים באופן המאפשר לפרט לכונן תחושת ערך. אסטרטגיה זו זכתה לפני מספר שנים (Barbanell, 2006) לאבחנה דיאגנוסטית בשם "caretaker personality disorder". האינטראקציה העיקרית של אנשים אלה עם אחרים מוצאת את ביטויה בהענקה רגשית, פיזית ופסיכולוגית לזולת, תוך ביטול עצמי והימנעות מדאגה לצרכים פרטיים. הם נוטים להתאפיין בנטייה קיצונית לתחושות אשמה, צורך קומפולסיבי להיות נזקק, הדחקת הצורך בהנאה, עונג ואינטימיות, לקיחת אחריות יתר נוקשה, חוויית ריק רגשי, בדידות ומותשות פיזית ורגשית. מאחורי ההקרבה העצמית האינסופית, אפשר למצוא במקרים אלו פעמים רבות טראומות עבר ומשברים נוכחיים עימם האדם מתמודד דרך התמקדות בזולת. התמקדות זו מחפה על הפחד שלו להיוותר לבדו, לא אהוב ונטוש. במצבים מסוימים יכול האדם המתמסר כך לטיפול באחר, לחוות תחושה עזה של "מגיע לי", אליה נלווים מרירות וזעם. בתוך כך, הוא ימנע מקונפליקטים וביטויי כעס על מנת לשמר קשר עם הזולת, על אף התעלמות, יחס רע, ניצול ולעיתים אף התעללות. במקביל, הוא לרוב יסבול מהערכה עצמית נמוכה, ששורשיה בבושה, אשמה, ותחושות השפלה.

אכפתיות בקשר הורה-ילד 

אם כן, אותה אכפתיות פתולוגית או "הפרעת אישיות טיפולית" שמופיעה אצל האדם הבוגר, לרוב קשורה ליחסים שניהל במקור עם הדמויות המטפלות הראשוניות ולייצוגים שנותרו בו בעקבות אותה חוויה. אם נסיט את המוקד מן האדם המבוגר, הפתולוגי, אל עבר הקשר שניהל בילדותו עם הוריו, נוכל ככל הנראה למצוא מערכות יחסים לא מאוזנות בהן אחד הצדדים נטה להתבטל. מדובר בתופעה שאיננה רק פרטיקולרית, והיא מקבלת חלק מן הזמן גם תוקף תרבותי. הרי מי מאיתנו לא מכיר את הביטויים: "אין כמו אימא", או "אימא יש רק אחת", המייצגים התמסרות מוחלטת של האם לילד או של הילד לאמו. חלק אף יגידו כי על הורים כיום מופעלים לחצים חברתיים משמעותיים להיות הורים מסורים באופן טוטאלי. גם אם לחצים אלו, מתיישבים על נטייה קיימת. 

אכן, נראה כי עצם המפגש עם הילוד (ולעיתים קרובות כבר בשלב העוברי) מעלה תחושה של אהבה טוטאלית אשר באה לידי ביטוי בשני ממדים מרכזיים: אכפתיות עמוקה כלפיו ועניין רב בעולמו הסובייקטיבי. יש לדבר חשיבות רבה כמובן, נוכח הצורך ההישרדותי של הפעוט באכפתיות ההורית. דוגמה מצמררת לכך היא עדות של ניצול שואה שסיפר כיצד אמו נתנה לו במחנה ההשמדה את מנת האוכל שלה. כשהוא אמר לה "אימא, אבל את תהיי רעבה" היא השיבה לו "כשאתה אוכל אני שבעה". אך שלא במסגרת אירועי קיצון ומעבר לרמה ההכרחית של אכפתיות הורית, נראה כי הביטול העצמי של ההורה עשוי להוביל לנזקים. במבט קרוב נוכל גם לזהות כי אותה החלוקה שהוצגה קודם, לגבי דפוסי האכפתיות של המבוגר, מופיעה במקביל בהקשר של יחסי ילדים והורים. כך, בצד עמדה הורית המושתתת על אכפתיות וקשב לעולמו הסובייקטיבי של הילד (במקביל לאיזון עם קשב לעצמי), קיימות גם שלוש עמדות נוספות: (1) העדר אכפתיות של ההורה לעצמו או לילדו, (2) העדר אכפתיות לילד כשמנגד ההורה מושקע באופן אבסולוטי בעצמו ו-(3) אכפתיות הורית שיש בה התמסרות לילד תוך ביטול עצמי של ההורה לעצמו והתכחשות לצרכיו. 

חסימה ביכולת לאכפתיות משמעותית של ההורה לעצמו ולילדיו יכולה לבוא לידי ביטוי במצבים של הפרעת אישיות סכיזואידית. בנוסף, העדר עמדה אכפתית לילד, בצד עיסוק אינטנסיבי של ההורה ברווחתו, עשויים לנבוע ממצבים של הפרעת אישיות נרקיסיסטית או מצבים פסיכופטיים. למרבה השמחה, מצבים אלו נדירים יחסית. רווחים יותר, לעומת זאת, מצבים בהם ניתן להבחין באכפתיות הורית המאופיינת בקושי להחזיק בעמדה מאוזנת. כזו המכירה באופן סימולטני בסובייקטיביות הן של ההורה והן של הילד. מצבים אלו מתאפיינים בחוסר פניות מצד ההורה להכיר באופן מהותי את עולמו הסובייקטיבי של הילד, הקשורה בעיקר בפגיעות והתשה עקב מצבי חרדה ודכאון ו/או עומסי חיים מצטברים, המובילים לדלדול כוחות. מצוקה רגשית של ההורה או מותשות קשה שלו, עלולות לפגוע באופן מהותי ביכולתו להכיר את עולמו של הילד מבפנים. במצבים חמורים יותר, ההורה עלול ליחס לילד תחושות ומחשבות שכלל אינן שלו ונובעות מתוך השלכותיו שלו. כך הוא אינו מסוגל להגיב באופן המותאם לצרכי הילד, דווקא מתוך הקושי לתפוס את הילד כיישות סובייקטיבית ונפרדת. 

נחת הורית מהישגי הילד ומכאוב נוכח כשליו היא תופעה טבעית לחלוטין. לעומת זאת, מצבים בהם ההורה נאחז בצאצאו כמי שיכול לגאול אותו מפגיעותו הנרקיסיסטית, מאתגרים אותנו באופן תדיר בחדר הטיפולים. על פניו נראה כי ההורה מסור לילד באופן חסר גבולות, אך בפועל, הוא מפעיל עליו שליטה קיצונית ואינו פנוי להכיר בעולמו הסובייקטיבי. יש שהוא זקוק להצלחתו של הילד – כלומר הילד צריך להיות עילוי בתחום המשמעותי להורה, ויש שהוא זקוק לאושש את התלות של הילד בו כדרך לחוש בעל ערך בעולם. במידה וצרכיו אלו של ההורה אינם מסופקים, רמות החרדה שלו עולות מאוד ולעיתים החרדה אף מתורגמת לזעם שההורה כלל אינו מודע לפשרו. 

במחשבה הפסיכואנליטית המסורתית, קיומם של הורים, ובפרט אמהות, היה כאובייקט בעולמם של ילדיהם. האם עצמה, "כיישות סובייקטיבית שמרגישה וחושבת, מתבוננת בעולם וחווה אותו דרך עיניה, נעלמה" (פלגי-הקר, 2005). גישת הטיפול בהורות (כהן, 2017) הזוכה להכרה ותופסת תאוצה בימים אלו, מרמזת כי עולם הטיפול בשל יותר כעת להתייחס להורה כאדם מלא, דמות עגולה. המטרה של הטיפול בהורות תהיה לרוב להביא להטבה לא רק במצבו של הילד, כי אם בקשר הורה-ילד ובפיתוח קשר דיאלוגי, אשר נענה לצרכי ההורה ומותאם לנסיבות הפניה; כך שמדובר בשינוי הדרגתי וחשוב. שינוי המייצר מגמה אשר מאפשרת לאנשי טיפול ולחוקרים לחפש דרכים חדשות להיטיב עם הורים. מרכזית בין דרכים אלו היא העבודה על קשיבות וחמלה-עצמית, אשר מפתחת גם את היכולת לאזן בין התבוננות מיטיבה בעצמי ובין התבוננות מיטיבה באחר, כשני סובייקטים בעלי צרכים נפרדים.

מן השדה המחקרי: על טיפוח חמלה-עצמית אצל ההורה כנתיב לטיפוח אכפתיות 

חמלה מוגדרת כמודעות לסבל של אחרים, המלווה ברצון להקל על הסבל (Gilbert, 2009). מדובר ביחס מיטיב במפגש עם סבל. החמלה העצמית, ביחס לכך, הינה הפניית אותו יחס מטיב פנימה במצבים של תסכול וכאב. לחמלה כלפי עצמנו שלושה מרכיבים מרכזיים: הראשון הינו נדיבות כלפי עצמנו, כלומר גישה מקבלת וסובלנית ביחס לפגמים ולמצוקות שלנו, השני הינו חיבור לאנושיות משותפת, והמרכיב השלישי הינו קשיבות (mindfulness) והוא מתייחס להחזקה של קשיים במודעות שלנו בצורה מאוזנת, לעומת הזדהות יתר עימם (Neff, 2003). מחקרים רבים מראים כי חמלה עצמית נקשרת לסממנים שונים של בריאות נפשית, רווחה וחוסן בהתמודדות עם אתגרי החיים (פרדס, 2020).

אשר לחמלה עצמית בהורות, קיים קשר הדוק בין החמלה העצמית של ההורה לבין יכולתו לווסת את עצמו רגשית (כהן, 2017; ליפשין, 2016). הורים המתייחסים לעצמם בחמלה, מדווחים על רגשות חיוביים יותר סביב חוויות ההורות, ופחות אשמה ובושה גם בהתמודדות עם אירועים קשים (Sirois, Bogels & Emerson, 2019). בנוסף, חמלה-עצמית של ההורה קשורה לרמות נמוכות יותר של דחק הורי ( Gouveia, Carona, Canavarro and Moreira, 2016) ולממצא זה חשיבות רבה לעבודה טיפולית עם הורים לילדים עם צרכים מיוחדים. מחקר שהתמקד באופן ספציפי בהורים לילדים על הרצף האוטיסטי מצא כי הורים המגלים חמלה ביחס לעצמם נטו לראות את התנהגות ילדיהם במונחים פחות שליליים, ודיווחו על מערכת יחסים יותר מספקת ומתגמלת עמם (Neff & Faso, 2015).

מסדרה של מחקרים שנערכו לאחרונה בהנחיית פרופ' אסתר כהן במסגרת המרכז הבינתחומי, עולה כי חמלה-עצמית מפחיתה רגשות של חרדה, כעס ועצב בחווית ההורות ותורמת לעלייה של רגשות חיוביים בחווית ההורות (Cohen ,2020). רגשות אלה "צובעים" הן את האופן בו הורים תופסים  קשיים התנהגותיים של הילד (מופנמים ומוחצנים), והן את האופן בו הילדים תופסים את  הקשיים האלה (שם). החמלה העצמית של ההורה נמצאה כתורמת באופן משמעותי להפחתה של סימפטומים כגון בעיות התנהגות אצל הילד (שם). כך, דומה כי יכולת ההורה ה"טוב דיו" לקבל את הקשיים והמגבלות של עצמו, תורמת להרחבת הקבלה והסובלנות כלפי קשיי הילד. 

במחקר אורך אחר שנעשה בתחום, על אבות ואמהות בדכאון, נמצא כי הורים המתייחסים לעצמם בחמלה נקטו באסטרטגיות יעילות יותר בהתמודדות עם רגשות ילדיהם (Psychogiou et al., 2016).  נחוץ המשך מחקר להעמקת ההבנה לגבי הקשר בין חמלה-עצמית ליכולת הרפלקטיבית של ההורה, אך נראה כי, הורים המאופיינים בהתייחסות חומלת ביחס לעצמם, "קוראים" נכון יותר את החוויה של הילד, ומדייקים יותר בזיהוי רגשותיהם ורגשותיו. כך, הורה הקשוב יותר לעצמו, ומכיר בפגיעות שלו, פתוח יותר לקבל מצבים בהם ציפיותיו אינן מתממשות. הורה זה יכול לזהות גם מבעוד מועד מצבים בהם הוא "יוצא" משיווי משקל, מה שתורם להתאוששות מהירה יותר וליכולת להפיק לקחים (כהן, 2017). בעוד רגשות שליליים מצרים את אפשרויות הפעולה והמחשבה שעומדות בפני האדם, רגשות שמחה המתאפשרים באמצעות התבוננות עצמית חומלת יכולים להרחיב את היקף האפשרויות, מה שמאפשר בתורו בנייה של משאבים אישיים להסתגלות גמישה יותר ולתפקוד רגשי מטיבי (שם).

לסיכום, במאמר זה הדגמנו כיצד האכפתיות עוברת מדור לדור. כישורי ויסות הרגש של ההורים והיכולת שלהם לאזן בין דאגה לעצמם ודאגה לאחרים ממלאים תפקיד חשוב בעיתות לחץ ותורמים, כפי שראינו, ליכולתם לתמוך בצורה נאותה בילדיהם בעת מצוקה, בדרך שתורמת להתפתחות היכולת שלהם לויסות רגשי וחמלה-עצמית. ברצוננו להדגיש לסיום גם את הקשר בין חמלה-עצמית, הומור ומשחקיות (Playfulness) הן בחווית ההורות והן במרחב הטיפולי (Tuber, 2020). ממצאי המחקרים שנסקרו במאמר זה מתכתבים באופן הדוק עם התובנות הנגזרות ממשנתו של ויניקוט אודות ההבחנה בין אכפתיות מבוססת על אשמה ובין אכפתיות מבוססת שמחה. נראה כי ככל שהאכפתיות מונעת על ידי חרדה ואשמה, כך גוברת הסכנה לדחק ושחיקה. מול האכפתיות הלא מאוזנת, שהיא לא אחת גם מתערבבת ומזינה מעגלים של בושה ואשמה, עומדת גישה של אכפתיות מאוזנת ומאפשרת, אותה אנחנו יכולים לטפח בטיפול ובהדרכה.

על הכותבים

ד"ר רמי טולמץ'

פסיכולוג קליני מדריך. מרצה בכיר בחוג לפסיכולוגיה במרכז הבינתחומי, הרצליה. 

ד"ר אלינער פרדס

פסיכולוגית קלינית מדריכה. מרצה ומדריכה בביה"ס לפסיכולוגיה במרכז הבינתחומי בהרצליה.

מקורות

בולבי, ג'. (2016). בסיס בטוח: התקשרות הורה ילד והתפתחות אנושית בריאה, תל – אביב: עם עובד.

ברמן, ע' (2016). ג'ון בולבי, פסיכואנליטיקאי. שיחות: כתב-עת ישראלי לפסיכותרפיה, 30, 117-122.

דויטש, ח (2007). מי שנעשה רחמן במקום אכזרי סוף שנעשה אכזרי במקום רחמן - על חמלה ורחמים. הרצאה ביום עיון של מכון סאמיט בתאריך 20.2.07

ויניקוט, ד.ו. (1963) התפתחות היכולת לאיכפתיות. בתוך: עצמי אמיתי עצמי כוזב. עמ .252-260 תל-אביב, עם עובד/ פסיכואנליזה, 2009.

כהן, א. (2017) (עורכת). טיפול בהורות: גישה אינטגרטיבית לטיפול בבעיות ילדים באמצעות הוריהם. הוצאת אח.

פלגי-הקר, ע' (2006). מאי־מהות לאימהות:‏ ‏חיפוש פסיכואנליטי פמיניסטי אחר האם כסובייקט. תל אביב: עם עובד.

פרדס, א' (2020). חמלה עצמית כמשאב טיפולי: סקירת ספרות והמלצות ליישום בפסיכותרפיה. בטיפולנט נדלה מתוך https://www.betipulnet.co.il/particles/self_compassion

פרויד, ז. (2009). תרבות בלא נחת. בתוך: תרבות בלא נחת ומסות אחרות. ת״א: דביר.

Barbanell, L (2006). Removing the Mask of Kindness: Diagnosis and Treatment of the Caretaker Personality Disorder, Jason Aronson

Bayer-Toper, A., Sellman, E., & Joseph, S. (2020). Being yourself for the ‘greater good’: An empirical investigation of the moderation effect of authenticity between self-compassion and compassion for others. Current Psychology

Bowlby J (1988). A Secure Base: Parent-Child Attachment and Healthy Human Development. Tavistock professional book. London: Routledge

Cohen, E. (2020). Pathways from Mother's Self-Compassion and Parenting Feelings to her Child's Behavior Problems

Cousineau, T. M., Hobbs, L. M., & Arthur, K. C. (2019). The role of compassion and mindfulness in building parental resilience when caring for children with chronic conditions: A conceptual model. Frontiers in Psychology, 10(AUG)

Coyne, L. W., Gould, E. R., Grimaldi, M., Wilson, K. G., Baffuto, G., & Biglan, A. (2020). First Things First: Parent Psychological Flexibility and Self-Compassion During COVID-19. Behavior Analysis in Practice

Fairbairn, W. R. (1952). Psychoanalytic studies of the personality. Routledge & Kegan Paul

Gammer, I., Hartley-Jones, C., & Jones, F. W. (2020). A Randomized Controlled Trial of an Online, Compassion-Based Intervention for Maternal Psychological Well-Being in the

Gerber, Z., Tolmacz, R., & Doron, Y. (2015). Self-compassion and forms of concern for others. Personality and Individual Differences, 86, 394–400Gilbert, P. (2009). The compassionate mind. London: Constable

Gouveia, M. J., Carona, C., Canavarro, M. C., and Moreira, H. (2016). Self-compassion and dispositional mindfulness are associated with parenting styles and parenting stress: the mediating role of mindful parenting. Mindfulness 7, 700–712

Mikulincer, M., & Shaver, P. R. (2004). Security-based self-representations in adulthood: Contents and processes. In W. S. Rholes & J. A. Simpson (eds.), Adult attachment: Theory, research, and clinical implications (pp. 159-195). New York: Guilford Press

Miller, J. J., Lee, J., Benner, K., Shalash, N., Barnhart, S., & Grise-Owens, E. (2018). Self-compassion among child welfare workers: An exploratory study. Children and Youth Services Review, 89(February), 205–211

Neff, K.D, Knox M.C, Long P, Gregory, K. (2020). Caring for others without losing yourself: An adaptation of the Mindful Self-Compassion Program for Healthcare Communities. J Clin Psychol. ; 76(9):1543-1562

Neff, K. D., &Faso, D. J. (2015). Self-compassion and well-being in parents of children with autism. Mindfulness, 6(4), 1–10
Orange, D. (2011). The Suffering Stranger: Hermeneutics for Everyday Clinical Practice. New York

Paul, C. (2015). The seriousness of playfulness. In M. B. Spelman & F. Thomson-Salo (Eds.), The lines of development - evolution of theory and practice over the decades series. The Winnicott tradition: Lines of development—Evolution of theory and practice over the decades (p. 299–303). Karnac Books

Pepping, C. A., Davis, P. J., O'Donovan, A., & Pal, J. (2014). Individual differences in self-compassion: the role of attachment and experiences of parenting in childhood. Self and Identity, 14(1), 104–117

Psychogiou, L., Legge, K., Parry, E., Mann, J., Nath, S., Ford, T., & Kuyken, W. (2016). Self-compassion and parenting in mothers and fathers with depression. Mindfulness, 7(4), 896–908

Shavit, Y., & Tolmacz, R. (2014). Pathological concern: Scale construction, construct validity, and associations with attachment, self-cohesion, and relational entitlement. Psychoanalytic Psychology, 31(3), 343–356

Shorer, M., Swissa, O., Levavi, P., & Swissa, A. (2019). Parental playfulness and children’s emotional regulation: the mediating role of parents’ emotional regulation and the parent–child relationship. Early Child Development and Care, 1-11

Sirois, F. M., Bögels, S., & Emerson, L.-M. (2019). Self-compassion improves parental well-being in response to challenging parenting events. The Journal of Psychology: Interdisciplinary and Applied, 153(3), 327–341

Suttie, I. D. (1935). The origins of love and hate. Kegan Paul


Tolmacz, R. (2010). Forms of concern: A psychoanalytic perspective. In Mikulincer, M. & Shaver, P. (Eds.), Pro-social Motives, Emotions, and Behavior. The better angels of our nature. pp. 93-107, Washington DC: American Psychological Association. Washington, DC

Tolmacz, R. (2013). Forms of concern: Toward an intersubjective perspective. American Journal of Psychoanalysis, 73(3), 271–287

Tuber, S. (2008). Attachment, play & authenticity: A Winnicott primer. Rowman and Littlefield Press

Tuber, S. (2016). Parenting: Contemporary clinical perspectives. Rowman and Littlefield Press

Tuber, S. (2020) There’s a Place: How Parents Help Their Children Create a Capacity for Playfulness and can it be Sustained across the Lifespan, Journal of Infant, Child, and Adolescent Psychotherapy, 19:2, 115-124