ד"ר הדס מור אופק
ב-17.6.18 נערך יום עיון בנושא "על טבעו של ה-MIND מנגנוני הליבה של העצמי וקישורים לגזע המוח השלכות מחקריות וקליניות" מטעם הפורום הישראלי לנוירופסיכואנליזה בשיתוף פעולה עם הסתדרות הפסיכולוגים (הפ"י) ומכון מפרשים לחקר והוראת הפסיכותרפיה. להלן סקירת הרצאתה של ד"ר הדס מור-אופק בנושא שילוב ממצאים נוירופסיכואנליטיים בטיפול CBT.
בין שאר חברי הפורום שהציגו ביום העיון, נמניתי גם אני, ד"ר הדס מור-אופק. בהרצאתי נתתי טעימות מהיישומים הקליניים של מדעי המוח בכלל, וכיצד לשלב הבנות אודות מנגנוני ליבת העצמי בתחום הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי בפרט.
כפסיכולוגית קלינית, החברה בפורום הישראלי לנוירופסיכואנליזה, וכמטפלת ומדריכה קוגניטיבית-התנהגותית, אני עסוקה ברקימת גשרים בין שפות טיפוליות שונות - ביניהן החשיבה הפסיכואנליטית והטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי (CBT), ובחיבורים בין שפת הטיפול לשפת מדעי המוח.
העניין ביצירת החיבורים הללו התעורר אצלי עם החשיפה ל- FEP) Free Energy Principle), שמהווה מודל אינטגרטיבי לפעולת המוח. על פי תיאוריה זו, המוח הוא למעשה האיבר המנבא שלנו, שיוצר מודלים המקשרים בין הצרכים הגופניים הפנימיים לבין הסביבה החיצונית, באמצעות הקלט החושי שהיא מעוררת. המודלים הללו גוזרים גם פעולה והתנהגות רלוונטית, וזאת במטרה ליצור התאמה בין המודלים המנבאים לבין הקלט החושי. אי התאמה מייצרת "הפתעה", "טעות ניבוי" או "אנרגיה חופשית", קרי, מתח, תסכול והעדר מענה לצרכים הגופניים.
דינמיקה זו נשמעת לדעתי רלוונטית במיוחד למודלים התיאורטיים, שבבסיס הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי. התיאוריה הקוגניטיבית התנהגותית רואה את החוויה הנפשית כבנויה על יחסי הגומלין שבין המחשבה, הרגש, התגובה הגופנית וההתנהגות ביחס למצב נתון. יחסי הגומלין הללו נשמעים באוזניי כמונחים התואמים לתהליכים המתוארים ב-FEP, וחשתי שיש כאן הזמנה עבורי לחיבור ואינטגרציה.
ה-CBT, עד לפני כמה עשורים, ראה ב- mind מעין "קופסא שחורה", אודותיה לא ניתן לדעת דבר. לפיכך, ה-CBT בראשיתו התמקד אך ורק בתופעות הניתנות לצפייה, קרי, ההתנהגות והקשר בין גירוי לתגובה. עם התפתחות מדעי המוח, וההבנה הגדלה והולכת אודות פעולתו, ניתן כיום לשער השערות אודות ה"קופסא השחורה", ולהציע דיוקים שנובעים מכך, ברמה התיאורטית והפרקטית של הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי.
בהרצאה זו הדגמתי שני יישומים של ממצאים מחקר המוח אל ה-CBT: הראשון, נגע ליישום התאוריה הפולי-וגלית (Polyvagal theory), מודל אודות מערכת העצבים האוטונומית, לשלב ההערכה בטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי ולטיפול באמצעות חשיפה. היישום השני נגע להטמעת הידע אודות 7 מערכות הרגשת הבסיסיות בטיפול ב- affect phobia.
מערכת העצבים האוטונומית נחשבה עד לשנים האחרונות, כמערכת המורכבת משני חלקים – החלק הפארא-סימפתטי והחלק הסימפתטי. החלק הפארא סימפתטי מווסת את הגוף במצבים של ביטחון ורגיעה, ואילו החלק הסימפתטי מווסת את הגוף במצבים של איום, ומאופיין בעליה מטאבולית הנדרשת לשם פעולות ההתגוננות – בריחה או לחימה.
לפני כ-20 שנה, פרופ' סטיבן פורג'ס, פסיכו-פיסיולוג מוביל, הציע מודל חלופי למבנה ולתפקוד מערכת העצבים האוטונומית. בהתבסס על ממצאים נוירו-אנטומיים, פילוגנטיים, ואמבריולוגיים, הוא הצביע על קיומה של תת מערכת שלישית. המודל שהציע, המכונה התיאוריה הפולי-וגאלית (The Polyvagal Theory), רואה במערכת העצבים האוטונומית מערכת בעלת שלושה חלקים, המצויים ביחסים היררכיים. החלק המפותח ביותר, הוא החלק הפארא סימפתטי, לאחריו החלק הסימפתטי, ואילו החלק השלישי, הדורסו-וגלי, הוא שריד פרימיטיבי במערכת העצבים האוטונומית, שמווסת את הגוף במצבים קיצוניים ביותר, בהם ישנה "התקפה ללא אפשרות בריחה", ומאופיין בירידה מטאבולית ניכרת.
היחסים ההיררכיים בין שלושת חלקי מערכת העצבים האוטונומית מתבטאים בכך שהחלק המפותח יותר מעכב את פעולתו של החלק הפרימיטיבי יותר. אולם, כאשר התפקוד המפותח יותר נפגע, או אינו מספק מענה הולם למצב, הוא מפסיק לעכב את פעולת החלק הפרימיטיבי יותר, ואזי, חלק זה ישתלט על ויסות הגוף. הבנה זו היא בעלת חשיבות רבה בשלב ההערכה והטיפול הקוגניטיבי התנהגותי, והיא מהווה למעשה דוגמא לפעולת ה-Free Energy Principle: התנהלות במרחב המציאות על פי המודל שמופעל במטרה לנבא את מידת הביטחון/איום שבסביבה.
בשלב ההערכה יש חשיבות רבה לזהות את מידת החסינות של הויסות הפארא סימפתטי של המטופל. ויסות זה הוא הכרחי בעת השימוש בהתערבויות קוגניטיביות, המחייבות פניות של תפקודי מוח גבוהים, הזמינים יותר תחת הויסות הפארא סימפתטי. מטופלים עם ויסות פארא סימפתטי "שביר", יזדקקו לעבודה על מיומנויות ויסות מבוססות גוף ונשימה, בטרם יהיה ניתן לעבוד איתם דרך התערבויות קוגניטיביות.
בנוסף, חשוב כבר בשלב הראשוני להעריך האם קיימת אצל המטופל נטייה לויסות דורסו-וגלי בזמני סטרס. זיהוי זה יעשה על ידי שימת לב לביטויים אפשריים לירידה המטבולית, המאפיינת את הויסות הדורסו-וגלי, כמו למשל: ירידה בתנועתיות, ניתוק מהסביבה, חיוורון, חולשה, בחילה, העדר קשר עין, ומונוטוניות בקול. גם נטייה לעילפון במצבי סטרס מצביעה על כך. במצב זה יש לשקול שימוש בחשיפה הדרגתית המשלבת אלמנטים שמעוררים לפעולה את שתי תת המערכות האחרות של מערכת העצבים.
נקודה שלישית הקשורה לשלב ההערכה, נוגעת להסבר הפסיכו-חינוכי, החותם את שלב זה. ההסבר הפסיכו-חינוכי כולל את האופן בו המטפלת מבינה את מצבו של המטופל, על פי ההבניות הקוגניטיבית-התנהגותיות. הסבר זה משלב בתוכו מידע גם אודות התהליכים הגופניים הקשורים למצב. ההסברים אודות תפקוד מערכת העצבים האוטונומית בזמן שהמטופל חווה תחושות שונות, מאפשר למטופל להבין במדויק את המתרחש בגופו, ונותן לו תחושת שליטה.
יישום התאוריה הפולי-וגלית בזמן הטיפול רלוונטי לשימוש בחשיפה, כדי להפחית את ההימנעות והחרדה בתגובה למצבים ולגירויים שונים. הטיפול בחשיפה מתבסס על הציפיה לוויסות סימפתטי לנוכח תחושת האיום אל מול הגירוי מעורר החרדה. הויסות הסימפתטי, שכאמור מאופיין בעליה מטאבולית, אינו יכול להימשך לאורך זמן, וכאשר הוא דועך, יתרחש מעבר לויסות הפארא-סימפתטי, דבר שיביא לרגיעה. חשיפה חוזרת ונשנית תיצור למידה רגשית חלופית, ותביא לשינוי בתפיסה של הגירוי כמאיים. אך אם מטופל יחווה את הגירוי כתקיפה ללא אפשרות בריחה, או אצל מטופלים עם פגיעות לויסות דורסו-וגלי (למשל, אצל מי שסובל מפוביה מדם) לא תהיה התעוררות סימפתטית אל מול הגירוי המאיים, והחשיפה לא תיצור את הלמידה הרגשית המצופה.
במצבים אלו, החשיפה צריכה לכלול אלמנטים שיעוררו את חלקיה האחרים של מערכת העצבים האוטונומית. הדבר יכול להיעשות על ידי גירוי המערכת הסימפתטית באמצעות גירויים תנועתיים או פרופריוספטיביים, וכן על ידי העלאה של תנועה בדמיון. בנוסף, ניתן לעורר את המערכת הפארא-סימפתטית על ידי שימוש בגירויים המשדרים קירבה וביטחון. המערכת הפארא-סימפתטית קשורה אנטומית למערכת ה-social engagement, ולכן, גירויים שמשדרים קרבה בין אישית, יעוררו אותה. קולה של המטפלת ומבע פניה הרגוע והמוכר, יכולים לשמש בכך, וכן, שימוש בדמיון מודרך להעלאת דימויים של מקומות ואנשים מוכרים ובטוחים, או של תחושות נעימות ומרגיעות.
בחלק השני של הרצאתי הדגמתי יישום מתחום ה – Affective Neuroscience בתוך הטיפול בפוביה מרגשות. המונח Affect Phobia ניתן למצבים בהם ישנה הימנעות מתחושת רגשיות וממצבים העשויים לעורר תחושות אלו. פוביה זו נמצאת בבסיס מספר רב של מצבים פסיכופתולוגיים, ביניהם דאגנות יתר, אובדנות, טריכוטילומניה ומצבים שונים של OCD. הטיפול בפוביה מרגשות מתבסס בעיקר על טכניקות מעולם ה – CBT, וכולל חשיפה הדרגתית לרגשות ולמצבים שמעוררים רגשות, וכן, איתגור קוגניטיבי של התפיסות המוטעות ביחס לרגשות ותפקידם.
התפתחות תחום ה-Affective Neuroscience, ובייחוד עבודתו של פרופ' יאק פאנקספ, שהוזכרה בהרצאתו של פרופ' טרנבול, התמקדה בזיהוי מערכות הרגש הבסיסיות המחווטות במוח. המחקרים בתחום זה הבחינו בשבע מערכות רגש – SEEKING, RAGE, FEAR, LUST, CARE-NURTURANCE PANIC-GRIEF ו-PLAY.
מערכת ה-SEEKING מניעה את האדם לפנות אל העולם, כדי לתור בחיפוש אחר מענה לצרכיו. החוויה הרגשית שנוצרת תוך כדי היא של ציפייה, סקרנות, אופטימיות התלהבות ותקווה. במהלך זה עלולות לקרות תקלות. כאשר מתגלה מכשול ביני לבין האובייקט, נכנסת לפעולה המערכת הרגשית השנייה, מערכת ה RAGE, הכוללת דפוסי תגובה מולדים של התקפה. סוג נוסף של התמודדות עם היציאה אל העולם, קשור לחשש מפגיעה, שעשויה לעורר את מערכת הפחד (FEAR). התגובה ההתנהגותית המובנית בתוך המערכת העצבית של הפחד כוללת בריחה או קיפאון.
יציאה נלהבת אל העולם, מונעת לא רק מהצורך לספק את הצרכים הביולוגיים של הגוף, אלא גם מתוך הרצון להתרבות, ונקשרת אליה מערכת התשוקה - LUST. מערכת זו מייצגת מפגש בין צורך גופני לצורך רגשי. גם לרגש זה ניבויים שקובעים מה יש לעשות, כלומר, תבניות התנהגותיות א-פריוריות. הניבויים כוללים את הידיעה אודות מגע מסוים של איזור בגוף. זה ידע מולד, שאינו מצריך למידה. באופן טבעי, המיניות מביאה אותנו אל הפריון, ואל הרגש הבסיסי שקשור אליו, ההיקשרות. מערכת ה-CARE-NURTURANCE מעוררת רגש של חום וקירבה, ומובנות בה תגובות שמטרתן הגנה על הצאצאים.
ה-PANIC-SEPARATION SYSTEM, היא פועל יוצא של ההיקשרות, מאחר וזוהי מערכת שקשורה לצורך של הצאצא להישאר בקרבת ההורה שלו, ושל ההורה לשמור על הצאצא. איום באובדן ההורה או הצאצא מעורר חוויה רגשית עזה, ותבנית התנהגותית רלוונטית. המערכת הרגשית השביעית, ה-PLAY, נוגעת לחוויה הרגשית של חדווה, עניין ופעלתנות שמאפיינת בני אדם ויונקים אחרים בעת משחק. יש לה תבנית התנהגותית ברורה, של "Rough and tumble". מערכת רגשית זו מאפשרת עיבוד של שאלת הדומיננטיות החברתית, שהיא הכרחית להתקיימות המשותפת אצל מרבית היונקים, ובני האדם בתוכם.
הזיהוי של שבע מערכות רגש בסיסיות, חשובה לתחום הטיפול בפוביה מרגשות, במספר היבטים:
1. שלב ההסבר הפסיכו חינוכי התבסס עד כה על הסברים אודות רגשות ותפקידיהם, הלקוחים מתחום הפסיכולוגיה האבולוציונית. אולם בתחום זה קיימים חילוקי דעות ומחלוקות. הזיהוי האנטומי והפונקציונאלי של מסלולי הרגש הבסיסיים, מאפשר מתן הסברים שאינם נתונים במחלוקת.
2. בהמשך הטיפול, בשלב תכנון החשיפה לרגשות, ההיכרות עם מערכות הרגש הבסיסיות, והיחסים ביניהן, מאפשרת בניית מדרג מדויק יותר, המבוסס על ההבנה מה הגורם המאיים שעומד בבסיס ההימנעות מהרגש.
3. בשלב האיתגור הקוגניטיבי של האמונות השגויות אודות רגשות, יש לידע אודות מערכות הרגש הבסיסיות, והצרכים שהן משרתות מקום מרכזי.
יום העיון הזמין את קהל המאזינים למסע מרתק בין תחומים שונים מעולם הנוירופסיכואנליזה. ההקשבה למגוון ההרצאות, הפגישה עם מושגים מעולמות תוכן רבים, והמאמץ האינטלקטואלי שלווה בחוויה של התפעמות - כל אלו השאירו את המשתתפים עם טעם טוב בפה ועם סקרנות לעוד חיבורים בין שפת הטיפול לשפת המוח, בשאיפה שיחלחלו להבנה התיאורטית ולפרקטיקה הטיפולית.
ד"ר הדס מור-אופק, פסיכולוגית קלינית מומחית ומדריכה, מטפלת ומדריכה ב-CBT. מנהלת תוכנית הכשרה למטפלי CBT. חברת הפורום לנוירופסיכואנליזה, ועוסקת במחקר נוירופסיכואנליטי של מצבי טראומה.
