ד"ר מיכל חסון רוזנשטיין
מטפלים הניצבים מול הפרעות אכילה קשות וממושכות (Severe and Enduring Eating Disorders; SEED) מוצאים עצמם לעיתים קרובות מול "קיר" של סימפטומטולוגיה נוקשה ועמידה. במקרים אלו, הפרעת האכילה אינה רק מחלה, אלא "אי של ביטחון" – מנגנון הישרדותי נואש שנועד להגן על המטופלת מפני טראומות עבר, ריק קיומי ופחד מוות. אולם, הפרדוקס הטיפולי טמון בכך שאותו "אי ביטחון" הופך למלכודת המצמצמת את החיים ומגבירה את הסיכון האובדני.
המאמר מציג מודל עבודה אינטגרטיבי וייחודי, הנקרא "מאי ביטחון לחיים", המשלב את עקרונות ה-EMDR עם תפיסות פסיכואנליטיות התייחסותיות (במיוחד של דייוויס ופרולי בנוגע לטיפול בנפגעות בילדות) וגישת ה-ACT. המודל מציע הבנה חדשה של הסימפטום ומתווה דרך סדורה למעבר מהישרדות נוקשה לחיים בעלי משמעות. זאת, על ידי הצגת פרדוקס ה"אי-ביטחון", המבקש להסביר מדוע מטופלות נאחזות בהפרעות האכילה כסימפטום המשמש הגנה. לאחר מכן, יבקש המאמר לשים דגש על החזקת התקווה בקרב מטפלים, לצד מתן כלים מעשיים להתערבות במקומות שבהם הטיפולים הקונבנציונליים נתקלים במבוי סתום, תוך יצירת גשר בטוח עבור המטופלת לעבר חיים שיש בהם ערך וחיות.
הפרעות אכילה יכולות להופיע בכל שלב בחיים, אך לרוב הן מתחילות סביב גיל ההתבגרות. על פי רוב, הפרעות אכילה מתאפיינות בהיבטים מנטאליים, התנהגותיים, פיזיולוגיים וסוציולוגיים. המאפיין העיקרי שמאפשר גם אבחנה מבדלת קשור לעיסוק יתר באוכל, אכילה, צורת ומשקל הגוף. מאפייני הגוף הופכים להיות המרכיב העיקרי שמשמש להערכה עצמית והופך להיות העיסוק העיקרי בחיים, על חשבון דברים אחרים שנחווים כלא משמעותיים.
מבחינה התנהגותית, ניתן לראות עיסוק אובססיבי בכמויות ובסוג האוכל שנאכל. האכילה מפסיקה להיות ספונטנית ומתבססת על רצון לשנות את המשקל (לרדת במשקל בדרך כלל), שהופך למטרה העיקרית בחיים. שינוי האכילה יכול לבוא לידי ביטוי בצימצום כמויות משמעותי, סירוב לאכול על פי הנחיות חיצוניות, צומות, התקפי אכילה עם או בלי הקאות או עיסוק אובססיבי בבחירה קפדנית של מזונות (APA 2022).
מבחינה פיזיולוגית, עלולות להופיע השפעות ברמות שונות, החל מאנמיה קלה, עודף חלבונים בשתן ועד למצבים מסכני חיים באופן מיידי כגון הפרעות קצב לב. התמותה מהפרעות אכילה הינה סביב 5% לאורך 20 שנה. במצב של הפרעות אכילה, העיסוק המופרז באכילה ובמשקל יכול להגיע למצבים קשים של פגיעה בבוחן המציאות, חשיבה מאנית ש"הגוף שלי מיוחד ויכול להתקיים גם עם לחץ דם נמוך או ללא מזון בכלל", או לאובדנות סמויה המתבטאת במחשבות כגון "עדיף למות מאשר לעלות במשקל".
רוב המאובחנות עם הפרעות אכילה מחלימות לחלוטין בתווך של שנתיים, חלק ניכר מתייצבות התנהגותית ומצליחות לחזור לתפקד, אך לרוב תישארנה התנהגויות אכילה ונטייה מוגברת להערכה עצמית על פי מראה הגוף ומשקל. כ-20% מהסובלות מהפרעות אכילה נותרות עם הפרעת אכילה ממושכת, הכוללת סימפטומים חמורים ואף מסכני חיים.
הטיפול בהפרעות אכילה קשות וממושכות (Severe and Enduring Eating Disorders; SEED) מייצג את אחד הקצוות המאתגרים ביותר של הפרקטיקה הקלינית. אוכלוסייה זו, המאופיינת במשך מחלה של מעל שבע שנים ועמידות לניסיונות טיפול קודמים, נמצאת בסיכון תמותה גבוה במיוחד, כאשר אובדנות כרונית מהווה את אחד מגורמי הסיכון המרכזיים (Wonderlich et al., 2020; Arcelus et al., 2011).
המטפלים הניצבים מול מטופלות אלו חווים לעיתים קרובות חוסר אונים, הנובע מהתחושה שכל התקדמות טיפולית נעצרת מול "קיר" של סימפטומטולוגיה נוקשה. התופעה מוכרת ביותר אצל מטופלות שחוו טראומה מורכבת, פגיעה בשלבי ההתקשרות המוקדמים ופגיעות מיניות. בקרב קבוצה זו, ישנה נטייה מוגברת לפגיעות עצמיות, התייחסות אל הגוף כדוחה ומגעיל והתעלמות מצרכי הגוף. כעת, אבקש להרחיב אודות המאפיינים הפסיכולוגיים הנפוצים בקרב מטופלות הסובלות מהפרעות אכילה קשות וממושכות:
עבור מטופלות ה-SEED, הגוף הינו זירת מאבק. הספרות מצביעה על כך שפגיעה בשלבי ההתקשרות המוקדמים, ובפרט טראומה מינית, מובילה ל'פיצול' בין הנפש לגוף. המושג של פרנצי "בלבול השפות" (1949), מתייחס למצבים של פגיעות מיניות בילדות המוקדמת, כאשר הילד או הילדה חסרי יכולת הבחנה בין תשומת לב הניתנת להם בשל אהבה וטיפוח לבין תשומת לב המלווה בניצול ופוגענות. כך מתפתח מצב של גוף פגוע, פתייני, דוחה ואהוב, יחד עם יחס אמביוולנטי לזולת. התייחסות אמביוולנטית זו אל הגוף נטמעת בתוך האישיות המבולבלת, בה האישיות הפנימית וכן הזולת הקרוב נתפס כמפוצל, והדחף לזרוק מתוכו את החלקים הדוחים הופך לקונקרטי, מבלי יכולת להתבוננות או אינטגרציה.
מאחר והגוף עצמו נתפס ככזה, עולה גם דחף אמביוולנטי כלפי הגוף, אשר בא לידי ביטוי ברצון לטפח מראה מושך/ דוחה או בריא/ חולני. פעמים רבות, החוויה הפנימית משקפת פער בין החוץ שיכול להתקיים עם רצון למראה "טוב" לבין הבפנים, שמרגיש רקוב, ואף כאובייקט דוחה ומגעיל (Calogero & Thompson, 2009). פער זה מוביל לניתוק סומטי ולהתעלמות מצרכיו הבסיסיים של הגוף, כגון הזנה ומנוחה. במצבים אלו, הפגיעה העצמית והצמצום אינם רק סימפטומים, אלא ניסיון להעניש או להעלים גוף שנתפס כמקור לכאב ולבושה (Van der Kolk, 2014).
אשמת הגוף (Body Shame) הינו מונח שהתפתח בעקבות עבודותיהם של אלוורז (1992) ופיירברן (1943), אשר תיארו כיצד בושה עמוקה סביב הגוף, הנוצרת בחוויות הילדות וההתקשרות המוקדמת מובילה להזדהות עם האובייקט הפוגע ומתוך כך לפגימות המעוררת אשמה בלתי נסבלת. החוויה המתחלפת של קורבן-תוקפן הופכת את חווית העצמי למפוצלת וללא יכולת לאינטגרציה של החוויה הקשה משני צידיה. כאשר הדבר נוגע לפגיעה בגוף, הגוף הופך לזירת התגוששות: הרצון להיות בעלת גוף רזה-יפה-מושלם מתנגש עם חוויה שהגוף אשם ופגום וצריך לפגוע בו. כך, נוצרות פגיעות עצמיות, בכל פעם שהגוף לא מרגיש מספיק בשליטה ומושלמות.
חווית הפיצול מהגוף מתבטאת לעיתים קרובות בניתוקים ופלאשבקים עם דה-פרסונליזציה והתחושה שהגוף איננו בשליטה ומתנהל בתוך עצמו. דיוויס ופרולי (1994) התייחסו לחוויה המפוצלת כאל המקום של הילדה הפגועה שממשיכה להתקיים בתוך הבוגרת הכביכול מתפקדת. במצב זה, הפיצול הופך להיות ממש חלק מהתפקוד היום יומי. הילדה ממשיכה להתנהל כילדה, ומייצרת חווית חוסר שליטה וחוסר ביטחון תמידי אצל הבוגרת הכביכול מתפקדת. המטופלת מגיעה לטיפול כשהיא עמוסה בסימפטומים שמאפשרים לה לחוש מידה מסוימת של יציבות ושליטה על גופה.
במצבים של הפרעות אכילה קשות וממושכות, לרוב נראה סימפטומים הקשורים לגוף כגון הפרעות אכילה חמורות, פגיעות עצמיות, ניסיון לשליטה בצרכים שלא על פי איתותי הגוף, שינה ממושכת או היעדר שינה, כמו גם התנהגויות מיניות סיכוניות. כל זאת, על מנת להרגיש שליטה בגוף שמתנתק ובוגד בחולשתו כשעולה דיסוציאציה או פלאשבקים שמחזירים לטראומות מהעבר. בנוסף לכך, מטופלות רבות מדווחות על תחושה תמידית ש"החיים שלי לא באמת חיים". משהו בחוויית הניתוק התמידי מייצר מרחק מחוויה של חיות או משמעות, ובמקום זה של היעדר תקווה, האובדנות מתגברת, ועמה השחזורים של מצבי חוסר השליטה.
הסימפטומים המתוארים נותנים אמנם חוויה של שליטה, אבל בפועל זהו "אובדן שליטה על השליטה", שכן ההתנהגויות הינן טקסיות, כך שהן מביאות להקלה זמנית ומיידית ותחושת ביטחון מזויפת. בפועל, הן אינן מקדמות לעבר חיים אדפטיביים, ואפילו לא לעבר קוהרנטיות של העצמי. החלקים של התנהגויות הביטחון הינם לעיתים קרובות חלקים מפוצלים שיוצרים חוויה של שליטה במקום שהיא אבדה והופכים לחלק אינטגרלי שמהווה משהו "מחזיק", במקום מתן משמעות אמיתית בחיים (פרנקל 1946, הייזל 2011).
מצבים אלו מובילים את הילדה/ נערה/ אישה לחפש חום, אהבה וחיזוק פנימי, לעיתים קרובות על ידי שליטה באכילה או אכילה מופרזת שמטרתה למלא חור רגשי. אך, מיד כשהגוף מתמלא במזון המנחם, נוצרת תחושת דחייה מיידית שאינה יכולה להכיל את המלאות. בשל חוויה מפוצלת של אהבה מעורבבת בניצול ופגיעה, כל תחושה טובה בגוף הופכת למבהילה ובלתי נסבלת.
כך למשל נוצרים בולמוסי אכילה, בהם האכילה מנסה למלא בור רגשי, וכאשר הוא מתמלא, היא איננה מסוגלת לסבול את המלאות ומקיאה. כך גם בתוך יחסים טיפוליים או יחסים קרובים אחרים. הנזקקות של מטופלות אלו, הפיתוי להתגייס לטיפול מובילה למצב שהמטופלת מתמסרת למטפלת ודוחה אותה בו זמנית (דיוויס ופרולי, 1994). כל אלו הופכים את הטיפול הפסיכולוגי במטופלות אלו למסובך במיוחד.
הפרעות אכילה שונות, ובאופן ספציפי אנורקסיה חמורה ומתמשכת, נוטה להופיע בקרב נשים רבות שנפגעו מינית בילדותן, ומהווה סימפטום הגנתי עיקש וחמור הנמשך שנים. הסימפטום מהווה למעשה מנגנון הגנה מפני העולם, שבו המזון הקונקרטי מתערבב עם ההזנה הסימבולית: ההזנה הרעילה שקיבלה בילדות. ההורות שהייתה דואגת ואוהבת, ובו בזמן פוגעת או מתעלמת, שכן לפי דיוויס ופרולי (1994), משולש הפגיעה כולל תוקף, קורבן ומתבונן מהצד.
כך, האנורקסיה מהווה קו רציף המקשר בין הטלאים שבחיים. בתוך קטעי הזיכרונות שהופכים בהמשך לניתוקים דיסוציאטיביים, האנורקסיה הופכת לעוגן. היא מתקיימת מעבר למצבי עצמי שונים. היא שם אצל הילדה העקשנית שלא מסכימה לאכול כלום, והיא שם אצל הבוגרת שנאבקת בילדה המתפרצת ממנה במצבי פלאשבקים ודיסוציאציה. האנורקסיה תמיד שם, היא "המקום הבטוח". גם כשהרעב מכריע ומשתלטים התקפים בולמיים, האנורקסיה נשארת המקום הבטוח לשאוף אליו. זאת, כיוון ששם היא מזינה את עצמה, היא זו שלא צריכה כלום מאף אחד. אפילו על נשימות היא מוותרת, כשהדופק מואט במצבי אנורקסיה קשים. כך מטופלת במצב הכרה מעורפל בשל ניתוק או אפילו בשל מצב פיזיולוגי חמור, יכולה להמשיך להתנגד להזנה (אפילו באמצעות זונדה או עירוי) בשארית כוחותיה. הפרעת האכילה הופכת לעוגן של חווית העצמי.
ההיבטים ההגנתיים של הפרעת האכילה מובילים להיאחזות בה, ואף לתחושת ביטחון ושליטה. כעת, אבקש להציג את המאפיינים של אותו "אי-ביטחון", ושל המנגנונים הפסיכולוגיים אשר מקשים על טיפול בהפרעות אכילה קשות וממושכות:
כפי שתֵּארו דיוויס ופרולי, בתוך האישה – הבוגרת, הכביכול מתפקדת – נמצאת ילדה שמנסה לצאת החוצה. כאשר אנו כמטפלות צופות מבחוץ בהתקף דיסוציאטיבי עם פלאשבקים, נחשפת בעינינו הילדה הקטנה והפגיעה. היא שוכבת מקופלת, רועדת כולה, רגליה בועטות באובייקט בלתי נראה, והיא צועקת וממלמלת "די, זה כואב!". אנחנו צופות מהצד בסרט אימה שבו איננו יכולות להושיט יד ולעזור, משום שהוא מתקיים במימד זמן אחר, שבו אנחנו לא קיימות. כך משתחזרת חווית הצופה מן הצד, ואנחנו הופכות להיות הדמות האומניפוטנטית שלא עוזרת ולא מפסיקה את הפגיעה שמתרחשת אל מול עיניה.
כאשר המטופלת מתעוררת מהמצב הדיסוציאטיבי ולא יודעת מה קרה, אנחנו (המטפלות) הופכות לשותפות סוד של הילדה הקטנה המתפרצת ומשתלטת על הבוגרת מצד אחד; ושל הבוגרת הנלחמת בכל הכוח נגד הילדה הקטנה שמשביתה אותה שוב ושוב. היא מבינה שזה לא התוקף מהילדות שמכניע אותה אלא ההפנמה של האימה, וכך מפנה בעצמה את התוקפנות אל הילדה שבתוכה.
במקרים מסוימים הפנמת התוקפנות של הפוגע אינה מתרחשת רק בין הילדה התוקפת את המבוגרת שוב ושוב, אלא גם בין המבוגרת שמנסה להכניע את הילדה, ולא רק אותה. התהליך מתבטא גם בין דמויות מטפלות עליהן מושלכות תכונות של אובייקטים מהעבר. הבוגרת המגיעה לטיפול מנסה לשמור על עצמה בתוך עולם אכזרי, ומבקשת את הגנת המטפלת. היא מצפה לשמירה אבסולוטית שלא מתרחשת ולא יכולה להתרחש במציאות העכשווית, מאחר והפגיעה התרחשה בעבר. ההתקה מהעבר להווה ממשיכה להשתחזר בתוך היחסים הטיפוליים כאשר ישנה האדרה של המטפלת ופנטזיה להיות מוגנת בקרבתה. המטפלת חסרת האונים לא יכולה באמת לשמור מפני המציאות על פני כל רבדיה ובוודאי שלא לשמור מפני הילדה השתלטנית מהעבר או מפני העבר בכללותו.
כך, הופכת המטפלת לסימבול המייצג את הרוע וההתעלמות. המטפלת שמנסה לגרום למטופלת לאכול באופן מווסת נחווית כמתקיפה או מזניחה, או כפי שמטופלות מגדירות זאת פעמים רבות: "מטְרְגֶרֶת", כלומר מייצרת טריגר שיוצר תגובה רגשית שלילית המתבטאת בחרדה עמוקה ולצידה מנגנוני הגנה נוקשים וחזרתיים של תקיפה, ניתוק או שניהם. כך המרחב הבטוח לעבודה, הנקי מקונפליקט, הולך ומצטמצם ולעיתים נראה שלא קיים כלל, כשכל דבר הוא טריגר.
היכולת לאינטגרציה בין המציאות לפנטזיה מצטמצמת ומופעלת בשורה של ניתוקים ברצף החוויה, שיכולים להתבטא לא רק במצבי פלאשבקים או ניתוק, אלא בתופעות פיזיולוגיות של רעד או שיתוק ולעיתים במה שנראה מהצד כשקרים ומניפולציות שמטרתן לקבל הכרה בקיום מהזולת. לעיתים קרובות, צוותים רפואיים מותשים מגדירים את המטופלות הללו כ"משאבת תשומת לב". זה נכון, הן זקוקות לתשומת הלב הזו על מנת לקבל הכרה לממשיותן ולקיומן, מתוך תחושה שללא הכרה זו (בשפת ה-DBT נקרא לה תיקוף), אין להן כלל חווית קיום עכשווית, וכל קיומן הוא קטעי זיכרונות וחוויות לא אינטגרטיביות. בפועל, הן זקוקות לכך שמישהו יכיר בקיומן ויגלה אמפתיה אליהן, וזאת בתוך ניסיונות ההרס. בתוך כך, המטופלת יוצרת לעצמה "אי-ביטחון", מקום "בטוח" של סימפטומטולוגיה הרסנית, אך מוכרת וידועה, ואילו המטפלת נחווית כמי שמנסה לקחת לה את המקום הזה, ובכך לכפות עליה כאב.
על פי עקרונות ה-DBT, ננסה לייצר חוזה כלשהו של מניעת פגיעה עצמית כדרך עיקרית לוויסות הרגשי. מודל ה"אי-ביטחון" מתייחס לאמביוולנטיות שסביב הפגיעות העצמיות, מתוך הבנה שהמטופלת משתמשת בהן כאמצעי עיקרי לויסות רגשות שליליים בכל פעם שמנסה להתמודד עם אתגרי החיים. DBT מתייחס להיבטים הדיאטלקטיים של החוויה – כלומר, ההבנה שרגשות מנוגדים נמצאים על אותו ציר משמעות, כך שפגיעה עצמית מרגיעה ומחרידה כאחד. היא מווסתת את הקושי ומשמרת אותו בו זמנית.
כאשר היבט זה מופיע בתוך טיפול אינטגרטיבי ועולה ביחסי ההעברה, המטפלת עצמה נחווית באופן דיאלקטי. כלומר, היא גם מושיעה וגם מציפה. למעשה, היא זו אשר מנסה להציל את המטופלת על ידי הצפה רגשית שלה. מבלבל? מאוד! לעיתים קרובות, עצם חווית התיקוף של הבלבול, חוסר האונים והחזקת הפרדוקס על ידי המטפלת מהווה עוגן למטופלת ומאפשר לה להרגיש קצת פחות לבד.
מטופלות הסובלות מהפרעות אכילה קשות וממושכות, חוו ככל הנראה את העולם כנגוע בחוויית הרסניות וטראומטיות. על כן, ניתן להבין מדוע הן ממשיכות לחפש מקום נקי מכאב, גם במחיר ניתוק, קהות או כאב שניתן לשלוט בו. ניסיונות חוזרים ונשנים לשליטה באוכל ובגוף הופכים לצורך אובססיבי של הימנעות ממפגש ההכרה במציאות. לעיתים קרובות נראה גם שימוש בסמים, או התנהגויות מיניות קיצוניות וכמעט חסרות שליטה עד כדי התמכרות לתחושות המתחלפות של כאב וקהות.
בבסיס נטייה זו של התמכרות לקהות ולכאב עומדת חווית אשמה עמוקה. חוויה זו נוטה ללוות את המטופלת, שמוצאת את עצמה בתחושה שהיא אף פעם לא בסדר. היא חווה את עצמה כמישהי שמגיע לה לחוש כאב, ואם התוקף לא מכאיב לה, היא תכאיב לעצמה. כך, בעוד הכאב הנפשי הינו בלתי נסבל, הכאב הפיזי הופך להיות הקלה. בפועל, הדבר מוביל לניתוק בין חווית הגוף לבין הנפש. הניתוק עצמו כמנגנון הגנה מקל רגעית, אבל גם תוקף את המטופלת ומשבש את חייה, כך שאינה מצליחה לחוש שהיא חיה את חייה. הניתוק מופיע כשיש פחד עוצמתי מפני החיים עצמם, הוא מרחיק אותה שוב ושוב מכל דבר שיכול להיות טוב בחייה, ולמעשה עם הזמן הוא הופך להיות מפחיד ובלתי נשלט.
כך, היא נעה בין ניתוק לניתוק, כשתחושות הכאב מאיימות עליה לא פחות מתחושת הריקנות המנותקת. בעקבות הניתוקים התכופים, פעמים רבות עולה תחושה שהעולם יודע עליה משהו שהיא עצמה לא יודעת, מה שעלול להגביר את החוויה הפרנואידית הראשונית. במהלך שנותיי כמטפלת, לעיתים קרובות פגשתי מטופלות ללא כל מודעות למה שקורה להן בשעת ניתוק או פלאשבק, ומצאתי את עצמי מתארת לה את עצמה. לעיתים הפלאשבק כל כך עוצמתי, עד שניתן לראות את המטופלת מנסה להאבק פיזית בתקיפה שמתרחשת כעת רק בתוך זיכרונותיה הלא מודעים.
מצאתי את עצמי צופה בסיפור, שהמטופלת כלל לא מודעת אליו, אך סובלת ממנו מאוד: הילדה הקטנה נאבקת. המטופלת הבוגרת שמגיעה לטיפול, אינה מודעת לילדה הקטנה, אך חווה אותה כמשתלטת עליה בדיוק כשהיא רוצה להחזיק את עצמה ולהתקדם. כך, המטופלת הדיסוציאטיבית נלחמת בילדה המבקשת לבטא את עצמה, ובמקביל נלחמת בדיאטנית/ רופאה/ אחות שמבקשת להזין אותה במזון ממשי. הילדה שבה זקוקה להזנה, אך המבוגרת חסרת הגישה המודעת לחוויה, נאבקת על שליטה בגופה, ומסרבת שוב ושוב לקבל מזור לגופה. ישנה תחושה של מרחב מצטמצם וסוגר במובן הקונקרטי, שמבטא גם את המרחב הנפשי המצומצם.
בעז שלגי ודניאל לוי (2022) מתארים את התהליך הטיפולי כדרך להשיב לנפש שהדירה מעצמה את היכולת להרגיש או לחשוב, את יכולת היצירה. דרך האינטרסובייקטיביות מתחיל תהליך יצירה הדדית של חיים שלא נחוו מעולם, של תהליכי גדילה וחוויות שתמיד היו מנותקות, ללא אינטגרציה עם עולם, כהגנה מפני האימה הטראומטית. הם מתייחסים לפנטזיה כתופעה המופיעה בעקבות טראומה ומבודדת את האדם, את העצמי האמיתי שלו, מהמציאות ומהחיבור לאחרים. בעולם כזה, נראה שהפרעת אכילה היא כמעט תוצר טבעי של הטראומה.
הפנטזיה להתקיים ללא אובייקט (לחיות בלי אוכל, במשקל בלתי אפשרי), הופכת למושא החיות העיקרי של המטופלת הפוסט-טראומטית. התמסרות אל האזורים המלאים באימה קיומית והשלכתית מובילים למרחב חסר גבולות שהפנטזיה שולטת בו. גם המטפלת עלולה ליפול לאזורי הפנטזיה בתהליך הטיפולי – בין אם פנטזיית ההצלה, שנראית במבט ראשון ממש ביצועית ודורשנית, "פשוט תאכלי", ועד לפנטזיה של אימוץ או סילוק המטופלת. יתרה מכך, מטפלים רבים נבהלים מקיומה של הפרעת אכילה ומיד יפנו את המטופלת ישירות ל"מסגרת ייעודית".
חווית האימה של החזקת הקיום הממשי מתערבבת בפנטזיית ההרס וההצלה של המטפלת עצמה, שרוצה לנתק את עצמה מהתמודדות במצב הזה. משפטים כגון "נשחרר אותה הביתה כדי שלא תמות אצלנו", אשר עלולים להישמע במחלקות במצבי קצה, משקפים את הקונקרטיזציה של האימה ופנטזיית ההרס שמועברת אל המטפלת, שמרגישה את האימה וחוסר האונים של המטופלת משתלטים עליה. מנגד, המטופלת מתחננת למישהו שישמור על חייה והורסת אותו בו-זמנית. שלגי מתאר את ויניקוט, המדבר על הפנטזיה עצמה כמנגנון דיסוציאטיבי שבו חלקי אישיות יכולים להתקיים ללא מפריע של המציאות (2022). הוא מוסיף שהפנטזיה עצמה מופיעה בהיעדר "אם" (מושג ויניקוטיאני) כתחליף קיומי. כלומר, כאשר האם המזינה אינה קיימת מושג ההזנה הופך להיות רעיל בפני עצמו.
האכילה עצמה מתקיימת לעיתים בּאזורים דיסוציאטיביים, ללא מודעות וללא שליטה. מטופלות מדווחות על התקפי אכילה בלתי נשלטים כאילו שד נכנס בהן ושולט בגופן כרגע. הן חייבות להכניס את הגוף הזר (האוכל) כתהליך של "כפיית החזרה" (Repetition compulsion), שמהווה שחזור של הכפייה הממשית מהילדות, אבל לא יכולות לשאת את הכאב שהוא מייצר. ישנו ניסיון חוזר ונשנה לדחות את האוכל הכפוי בכל דרך אפשרית. כך הפרעת האכילה משמרת קשר בין הפנטזיה לבין המציאות. ניסיון לשלוט בבלתי נשלט ואובדן טוטאלי של השליטה על השליטה. היא כבר לא שולטת בגופה ובמה שנכנס לתוכו, היא מתנגדת לכל מיזוג עם הסביבה, ולא מאפשרת לתהליכי עיכול להתרחש, הן במימד הפיזיולוגי והן במימד הנפשי האינטרסובייקטיבי-טיפולי.
כמטפלים, אנחנו מעוניינים להגיע למרחב יצירתי שבו אפשר לדמיין יחסים תקינים, מול העצמי ומול הזולת. כמטפלים בהפרעות אכילה קשות וממושכות, הכוללות סימפטום התנהגותי בולט ומסוכן, הרבה יותר קשה להכיל את הסימפטום כמנגנון הגנה שצריך זמן הבשלה בטיפול. לכן, לא פלא שמטפלים נמשכים שוב ושוב אל הגישות הטיפוליות ההתנהגותיות, שמהוות עוגן במציאות שאפשר להישען עליו באופן מקרקע שמעורר ביטחון.
מבחינה אינטרסובייקטיבית, יש משהו בגישות הטיפול ההתנהגותיות שמאפשר לנו מרחב זמני של שהייה במציאות משותפת. או שמא זו אשליה של מציאות משותפת? המטופלת מכניסה לגופה את חומרי ההזנה הפיזיולוגית על פי התוכנית ההתנהגותית בגלל שזה חלק מהסכם. היא ממשיכה להתקיים ולחיות, גופה עדיין פה. אך למעשה, המרחב הנפשי שלה חווה כניעה מחודשת למציאות. כניעה שהיא צריכה להתחיל לחוות כשלָה, כנוצרת על ידה ומתאפשרת בתוך הבחירה שלה. מושג הבחירה חדש לה, הוא אינו קיים בתוכה ועל כן הוא מבהיל. היא מכירה מרחבי הרס וכפייה, אך מרחב של יצירה הנמצאת בהשפעה הדדית של המציאות, הכרה במציאות, חדש לה.
על כן, פעמים רבות מטופלות יחפשו בטיפולים התנהגותיים את המרחבים הבטוחים מהילדות. המזון היחיד שהילדה הקטנה שבה הסכימה לאכול: דגנים עם חלב. ראשוני, בסיסי, מוכר. היצמדות לרגע מנחם עם חווית טעם מוכר. הטיפול ההתנהגותי משמר אותה בחיים, אבל גם מעמת עם המציאות, כאשר בליווי רגשי מתאים, יכול לייצר חוויה של מרחב חדש, ואפילו תיקון מסויים בדפוס היחסים מול העולם החיצוני.
המטופלת נצמדת לכל מה שמסב לה ביטחון מיידי ומתמלאת אימה בכל פעם שעולה האפשרות להתרחק מהסימפטומים, מה שעלול להיחוות אצל המטפלת כקושי במוטיבציה. מתוך העבודה הקלינית שלי, אני מוצאת את האתגר הזה, כאתגר המשמעותי ביותר. התחושה שלי (ושלה) שאני עומדת מנגד אליה, ולא בצד שלה. אחרת, למה אני רוצה שהיא תסבול כל כך? הרי היא השקיעה שנים בפיתוח הסימפטומים שנותנים לה רגע של שקט בתוך האימה.
המודל הטיפולי המתואר משתמש במשחק המילים "אי-ביטחון". בראייה מסורתית, אנו תופסים את המחלה כחוסר ביטחון (Insecurity). אולם, עבור המטופלת, הסימפטומים – הצמצום, הטקסים, הפגיעה העצמית – הם ה"אי" הפיזי והמנטלי שעליו היא עומדת. זהו מרחב של שליטה אבסולוטית וניבוי בעולם שנתפס כאוטי ומסוכן בעקבות טראומות מורכבות. ככל שהעולם החיצוני מאיים יותר, כך המטופלת מתבצרת על ה"אי" שלה.
הפרדוקס הוא שההתבצרות על ה"אי" הזה למען ביטחון רגעי היא שמנציחה את אי-הביטחון הקיומי שלה מול החיים עצמם. האי מסמל את המרחב המצומצם והסימפטומטי שהמטופלת מרגישה שיכולה לנוע עליו מבלי לחוש כאב בלתי נסבל, ולמעשה היא רואה בו הצלה מפני הצפה של כאב ואימה שנמצאים סביבה. לאיזור ההצפה הזה נקרא במודל זה "הביצה" – מרחב בוצי שיש להתבוסס בו ולשרוד את האימה, הכאב ואי הודאות שבו, בדרך אל החיים.
גישת הטיפול מבוססת קבלה ומחויבות (ACT) מהווה השראה לחלק חשוב של הגישה הטיפולית המוצעת (הייזל ושות, 2011). על פי גישה זו ישנם מספר צירים המרכיבים את הגמישות הפסיכולוגית הנדרשת בקרב מטופלות מורכבות אלו. כאמור, מטופלות אלו נמצאות במצב תמידי בתוך מעגל של בהלה-הרגעה. כאשר הרגיעה נמשכת רגע אחד בלבד והמחיר שלה כבד. על פי גישת ה-ACT, מטופלות אלו הינן בעלות יכולת נמוכה מאוד לקבל את הרגש שהן חשות בהווה, והן מתנהגות באופן הימנעותי. בנוסף לכך, הן נוטות להיות תגובתיות מאוד למה שקורה כרגע, ומתקשות להגדיר לעצמן מי הן באופן כללי, מי הן בהקשר הספציפי ובכלל איזה אדם הן רוצות להיות.
כאשר שואלים מטופלת הסובלת מהפרעת אכילה קשה וממושכת מי היא, לעיתים קרובות נקבל את התשובה "אנורקסית" או "בולמית". כלומר, ההזדהות עם הסימפטום כל כך גדולה, עד שהמטופלת לא יודעת כלל מה התכונות שלה, מה חשוב לה בחיים, מי חשוב לה בחיים. היא יכולה להגיד שחשוב לה להיות רזה, אך לעיתים קרובות היא כבר לא יודעת למה. גישת ACT מאפשרת למטפלת להתערב בשלב הזה של הטיפול, לייצר הפרדה בין הסימפטומים לבין האישיות, לייצר הפרדה בין הרגש לבין הסיטואציה וכדומה.
גישת ה-ACT מסייעת לנו להגדיר ביחד עם המטופלת מהם הדברים החשובים לה, מה זה בשבילה "חיים". כך, נגיע בעדינות, דרך אסוציאציות (הנוגעות לגישת ה-EMDR שתוסבר בהרחבה בהמשך המאמר), לכך שהרצון להיות רזה, משקף רצון להיות אהובה או מוערכת. מכאן, נבין שחשוב לה לייצר קשרים חברתיים או להתפתח מבחינה מקצועית. על פי גישת ה-ACT, השלב הבא בטיפול יהיה לייצר פעולה שתקדם את המטופלת על עבר החיים שהיא הייתה רוצה שיהיו לה.
יחד עם זאת, בטיפול בהפרעות אכילה קשות וממושכות לרוב נוצר קושי בשלב זה. זאת, כיוון שהסימפטומים החזקים הפכו עם השנים לא רק להגדרה עצמית, אלא לחלק אינטגרטיבי אובססיבי בחיים, שכל תזוזה מהם מייצרת אימה. עם הזמן, ובעקבות שחזורי טראומות בתוך היחסים, כולל בתוך יחסים טיפוליים בשל ההפנמה האמביוולנטית של דמויות קרובות, המטופלת נעשית חסרת תקווה ואובדנית, גם כאשר מצליחה לראות את המשמעות שיכולה להיות לחייה, אך זו נראית רחוקה ובלתי מושגת.
לכן, המטרה הראשונה של המודל המתואר במאמר זה, הינה לייצר תקווה. המטרה השניה היא לייצר חיים ולהביא למודעות את החיבור שבין מצבי ההימנעות והסימפטומים לבין הכמיהה לחיים. בקרב הסובלות מהפרעות אכילה קשות וממושכות, מצבי ייאוש עלולים להביא לתחושה שכבר "אין חיים" וההיאחזות בחיים הינה דרך הסימפטומים שמקבלים לעיתים קרובות אופי רוטיני וטקסי. בשלב מסוים, הסימפטומים הופכים לחלק עיקרי בחיים, כשסביבם ישנה אימה לא מעובדת שמרחיקה עוד יותר את המטופלות מאפשרות של בחירה בחיים.
לשם כך, ישנה התייחסות משמעותית ליכולת לשהות בתוך המצוקה כדרך להתקדם אל עבר מה שבאמת חשוב בחיים, כפי שמגדירים אותו בשלב ההכנה לטיפול – משמעות, ערכים, התקדמות וכדומה. כאמור, טראומה מורכבת מלווה לעיתים קרובות בסימפטומים דיסוציאטיביים קשים. מחקרים מדגישים כי בקרב אוכלוסייה זו, עיבוד הטראומה באמצעות טיפול ב-EMDR חייב להיות מבוקר מאוד כדי למנוע הצפה רגשית (Van der Hart et al., 2006).
גישת EMDR פותחה על ידי פרנסין שפירו (2018) החל מסוף שנות ה-80 כגישה ממוקדת לטיפול בטראומה ועיבוד זיכרונות טראומטיים. הגישה מתבססת על שימוש בגירוי בי-לטראלי (לרוב תנועת עיניים ימין ושמאל) במהלך עיבוד של זיכרונות וחוויות. הגישה נמצאה יעילה לטיפול במגוון מצבים פסיכופתולוגיים, ולא רק לטיפול בתסמונת דחק פוסט-טראומטית, מאחר והיא מאפשרת עיבוד חוויות עבר שיצרו תפיסת עצמי שלילית מתמשכת במגוון היבטים.
המודל התיאורטי בבסיס גישת ה-EMDR מייחס סימפטומים נצפים בהווה לכך שזיכרונות טראומטיים עברו עיבוד שאינו אדפטיבי, או שאיננו אדפטיבי יותר בהווה. כך למשל, מנגנון דיסוציאטיבי יעיל מאוד במצבים של טראומה מתמשכת, מאחר והוא מאפשר לנו לעבור בין תודעת מצב חירום למצב שגרה ברגע אחד על פי טריגר (למשל במקרים של פגיעה מינית בבית ותפקוד כביכול רגיל בבית ספר), אך אינו יעיל במצבי שגרה. במצבים אלו, הניתוק הרגשי והדה-פרסונליזציה שהגנו על הנפש בעת הפגיעה, מופיע באופן אקראי כמעט או בתגובה לטריגרים יומיומיים ומשבש את חייה של המטופלת.
מטופלות הסובלות מהפרעות אכילה קשות וממושכות, ומציגות סימפטומים של דיסוציאציה, נוטות להגיב בהגנה של ניתוק גם בתוך טיפולי EMDR. אך, הנוכחות המתמדת של המטפלת, הרישום והציור במהלך הטיפול (ונוכחות הקבוצה בטיפול קבוצתי) מהווים עוגן לגשר על חלקי העצמי המנותקים ולסייע ביצירת חוויה אינטגרטיבית. חמדה ארד (2018) ראתה בטיפול באמצעות EMDR אפשרות לערער באופן יזום על המערכת הפועלת באופן אוטומטי ולא אדפטיבי. זאת, גם כאשר הטראומה היא ביחסים, כפי שקורה לרוב בטראומה מורכבת. כלומר, היכולת לעורר את האימה באופן יזום נותנת תחושה מסוימת של שליטה ויכולת להתמודד עם התהליך.
יתרה מכך, מחקרים מראים כי EMDR מוביל לירידה משמעותית לא רק בתסמיני הפוסט-טראומה הקלאסיים (כגון חודרנות, הימנעות), אלא גם במדדים המאפיינים טראומה מורכבת כמו דיסוציאציה, קשיים בוויסות רגשי ודימוי עצמי שלילי. סקירות עדכניות (למשל Chen et al., 2015; Lewis et al., 2020) מראות כי EMDR אינו נופל ביעילותו מטיפולים מבוססי חשיפה אחרים (כמו CBT ממוקד טראומה), ולעיתים אף מציג יתרון במהירות ההחלמה.
במחקרים קליניים על טראומה מורכבת (כמו עבודותיהם של (Hofmann, 2014; Korn, 2009 עולה צורך בשלב הכנה ממושך לפני שניגשים לעיבוד הטראומה. שלב ההכנה הוא קריטי מאחר ומגע עם הטראומות, ללא מספיק משאבי חיים, כוחות ומשמעות, עלול להביא להתפרקות. על כן, שלב ההכנה קשור לחיזוק משאבים ולחיזוק יכולת המטופלת לראות אילו תכונות חיוביות ויכולות יש לה כבר עכשיו. בשלב זה, חלק מטכניקות המגיעות מגישת ה-ACT, הנוגעות לפיתוח גמישות מחשבתית, מיקוד בפעולה עכשווית ומציאת משמעות, עשויות לסייע בהכנה.
גישת ה-EMDR מתבססת על מודל AIP (עיבוד מידע אדפטיבי; Adaptive Information Processing) הרואה בטראומה מידע אשר עובד באופן לא אדפטיבי. לפי המודל, ניתן לסייע לאלו הנחשפו לטראומה לבצע עיבוד יעיל ואדפטיבי של זיכרונות קשים, גם כאשר הטראומה הינה ביחסים עם הזולת או קשורה להליך התפתחותי של גיבוש זהות או הגדרה עצמית. אצל מטופלות הסובלות מטראומה מורכבת, פעמים רבות יופיעו מנגנוני הגנה המעידים על עיבוד לא אדפטיבי ואף מזיק ומסוכן. חלק ממנגנוני ההגנה הללו נחווים כלא מודעים כלל, כגון מצבים דיסוציאטיביים שהמודעות לקיומם היא עמומה גם עבור המטופלת שחווה בעיקר רגעי בילבול. חלקם מודעים, אך תחושת השליטה בהן מבלבלת.
לאחר חשיפה לטראומה מורכבת, מטופלות מפתחות סימפטומים אשר עוזרים להם להרגיש שליטה בחווית האימה המציפה, רובם נוקשים מאוד וחלקם נמצאים גם הם על הקשת הדיסוציאטיבית, כאשר ישנה תחושה שאין כלל שליטה בהם. תחושת דחיפות להסתגרות, לפגיעה עצמית או להתקף אכילה, יכולים להיות מודעים, אך לעיתים קרובות קשה מאוד לשלוט בהם. התנהגויות הגנתיות אחרות, כגון צימצום אנורקטי, טקסים או שימוש בחומרים פסיכו-אפטיביים, מאפשרים הפסקה מיידית של רגשות קשים שמציפים.
אחד המושגים שמשתמשים בהם רבות, הן ב-EMDR והן ב-DBT, הינו חלון הסיבולת, המתייחס ליכולת שלנו לשאת מצוקה. לכולנו יש מצוקות בחיים, וכאשר רמת הצמוקה נמוכה מאוד, אין לנו כל מניע לנסות ולשנות את הגורם למצוקה ואנחנו נשארים פאסיביים. כאשר רמת המצוקה גבוהה מאוד, אנו עלולים למצוא את עצמנו משותקים ממצוקה עד כדי התקף חרדה, הימנעות או ניתוק רגשי. היכולת שלנו לשאת מצוקה באופן אדפטיבי קיימת כאשר אנחנו מודעים למצוקה, מכילים אותה ומצליחים לפעול בתוכה. רובנו מצליחים לשאת רמות מצוקה בינוניות, ואף גבוהות ולהמשיך לתפקד.
לעומת זאת, במצבי לחץ מתמשך או בעקבות חשיפה ממושכת לטראומה מורכבת, מערכת העצבים לומדת להישאר בדריכות וחלון הסיבולת למצוקה הינו מצומצם יותר. בפועל, הדבר מעיד על מוצפות רגשית תכופה, לצד ניתוקים כאשר הרגש קשה מנשוא. חלק גדול מהעבודה הטיפולית באמצעות EMDR עוסק בהרחבת היכולת לשאת תחושות לא נעימות ולהחזיק את המצוקה מבלי לסגת אל התנהגויות "אי-הביטחון".
מטופלות הסובלות מהפרעות אכילה קשות וממושכות כתוצאה מחשיפה לטראומה מורכבת מדווחות על התנהגויות סימפטומטיות קשות כאמצעי לוויסות עצמי ו"חזרה לחלון הסיבולת למצוקה". כלומר, ללא התנהגויות אלו, הן מרגישות את המצוקה מגיעה לעוצמות בלי נסבלות, ולכן חלקן למדו "לבטוח" בהתנהגויות שליליות וסימפטומטיות עד כדי כך שהן לא מבינות מדוע עולם בריאות הנפש מנסה להפחית אותן. מבחינתן, פגיעה עצמית למשל, היא אמצעי ויסות מצוין לכאב נפשי.
מחקרים בתחום מצאו כי שימוש ב"התערבויות קוגניטיביות" (Cognitive Interweaves) תוך כדי תנועות העיניים חיוני בכדי לסייע למטופלת להישאר בתוך "חלון הסיבולת". ב-EMDR נהוג להשתמש במעבר מקוגניציה שלילית (NC; Negative Cognition) אל עבר קוגניציה חיובית (PC; Positive Cognition). כלומר, היכולת לראות את הזיכרון הטראומטי מזווית שבה האדם יוצא מחוזק יותר, מרוכך יותר, חומל יותר כלפי עצמו וכדומה.
יחד עם זאת, בהפרעות אכילה קשות וממושכות בעלות בסיס של טראומה מורכבת, מושג החיובי והשלילי יכול להיות בעייתי. לרוב, יהיה למטופלות קל מאוד להפיק רשימה ארוכה של קוגניציות שליליות (NC) על עצמן, אך לרוב נראה שיש להן מכנה משותף הקשור לחוסר אונים או חולשה, ונוכל למקד אותן בהיבטים אלו. עצם צמצום הרשימה הארוכה לכדי 2-3 קוגניציות שליליות, מהווה נקודת מחזקת בפני עצמה בעבורן.
לגבי הקוגניציות החיובית (PC), הדבר מסובך יותר: יש לשים לב שמטופלות אלו נוטות להרגיש חזקות יותר דווקא כשהן מחזיקות את הסימפטומים הלא אדפטיביים. למשל, "הצלחתי לצום יומיים ולכן אני חזקה". הדברים מסתבכים עוד יותר כשחוויה הנתפסת כחיובית כגון "אני אהובה", יכולה בקלות לעורר טריגר של איום ולהביא לדיסוציאציה, התקף חרדה או הימנעות מהטיפול (כפי שהוסבר במושגים אינטרסובייקטיביים של טראומה).
לכן, במהלך הטיפול בטראומה מורכבת נעדיף להתמקד בחיזוקים נקודתיים בהווה (שלב אינסטלציית משאבים המקובל בפרוטוקול EMDR). לדוגמא, חיזוקים כגון "הצלחתי לקום הבוקר בזמן ולהגיע לפגישה" הופכים לקוגניציה חיובית המשקפת חווית מסוגלות, גם אם רגעית. נוכל להשתמש גם בחיזוקים בעזרת מטופלות אחרות בעת טיפול קבוצתי או בדוגמאות של הצלחה להימנע מסימפטום, גם כשהרגש שעלה סביבו היה שלילי. למשל, "הצלחתי לאכול ארוחת צהריים ולא להקיא, הרגשתי איום ונורא עם עצמי" נתרגם ל"יש לי יכולת להחזיק מצוקה באופן יעיל".
חלק מפרוטוקול הטיפול של EMDR כולל מדידת רמת המצוקה הסובייקטיבית SUD (Subjective Units of Distress), אך גם כאן הדברים מורכבים יותר. כפי שהוזכר קודם, הסימפטומים של אי-הביטחון עלולים להוביל לרגיעה מזויפת ולמדד SUD נמוך. בדומה לכך, גם מצבי ניתוק מביאים ל-SUD נמוך. לכן, במהלך העיבוד יש לזכור ש-SUD נמוך באופן חשוד משקף כפי הנראה אחד המצבים האלה.
לגבי תקפות האמונה החיובית, VOC (Validity of Cognition), מדד נוסף המשמש ב-EMDR המשמש להערכת המידה בה המטופלת מצליחה להאמין בקוגניציה החיובית החלופית לשלילית. בקרב מטופלות רגישות אלו, נתמקד שוב ושוב ברגע הנוכחי, בחדר הזה, בטיפול העכשווי, שכן הייאוש הכללי לרוב גובר על הכל. לכן, נצטרך בהתחלה לחפש רגעים נקודתיים בלבד שבהם יש יכולת להאמין לקוגניציות החיוביות.
מטופלות רבות מגיעות כבר למודות ניסיון בטכניקות קרקוע לצרכי ויסות רגשי. מניסיוני, שיטות קרקוע הקשורות למגע או לתחושות גוף, כגון נשימות עמוקות, בליעת רוק וכדומה, עשויות דווקא להיות מציפות ולייצר אפקט הפוך של הגברת הדיסוציאציה. לכן, אני מעדיפה טכניקות קירקוע בהן תשומת הלב מופנית החוצה, אל עבר חפצים בצבעים שונים, צלילים המגיעים מבחוץ ואפילו העסקת המוח בתרגילי מתמטיקה.
העיבוד והגירוי הבי-לטראלי בטיפול פרטני ב-EMDR נבחר על ידי המטופלת מתוך רגישות להיבטים כמו מרחק פיזי בין המטפלת למטופלת. בטיפול קבוצתי מציעים לרוב תיפוף על הברכיים, חיבוק פרפר בתיפוף על הכתפיים או אפילו תיפוף על השולחן.
ברמה התיאורטית, המודל משלב את מודל ה-AIP, המדגיש את הצורך בעיבוד אדפטיבי יותר של הזיכרונות הטראומטיים המזינים את הסימפטום שהוא הפרעת האכילה העיקשת (Shapiro, 2018), לצד יצירת חווית משמעות (ויקטור פרנקל ,1946). פרנקל טען כי הייאוש והאובדנות הם תוצר של "ריק קיומי" – היעדר משמעות שהופך את הסבל לבלתי נסבל. בהפרעות אכילה כרוניות, המחלה הופכת למשמעות-דמה. המודל "מאי-ביטחון לחיים" מציע לא רק להפחית סימפטומים, אלא למלא את הוואקום הקיומי במשמעות ערכית (ה"חיים"), שתהווה משקל נגד לצורך הנואש ב"אי-הביטחון".
אצל מטופלות שאיבדו אפילו את היכולת לראות חיים מעבר לאי-הביטחון, מהווה מודל זה התחלה של ריפוי מעצם החזקת התקווה לחיים שיש בהם יותר גמישות ויכולת לפעול באופן אדפטיבי, כפי שמגדירה זאת גישת ACT. המודל פותח ויושם במסגרת ההתנסויות הקליניות שלי, הוא משלב מושגים מעולם ה-EMDR וה-ACT, תוך התייחסות להיבטים אינטר-סובייקטיביים.
מודל זה משקף למטופלת שהיא נמצאת על אי. אי שאמנם נותן לה חוויה של ביטחון, אך מונע ממנה חיים באותו זמן. התנהגויות האי-ביטחון, שמהוות עבורה רגע של שקט מהמחשבות והתחושות שמתקיפים אותה, מונעות ממנה חיים. על פי דימוי זה, המטופלת נמצאת על אי באמצע מים עכורים, ביצה ממש. מסביב לביצה יש חיים: עבודה, משפחה, חברים, התפתחות. אבל כל אלו כל כך רחוקים ובלתי נגישים, כי הדרך אליהם עוברת במים העכורים, שלא ברור עד כמה הם עמוקים או מסוכנים.
ואכן, הביצה קשה למעבר וכוללת מים עכורים, עמוקים, מסוכנים, מסריחים, מכאיבים. שם, במים העכורים, נמצאים הזיכרונות הטראומטיים, הכאב היומיומי, הכישלונות. שם נמצאות הסכמות הקוגניטיביות השליליות שגורמות למטופלת להאמין שהיא גרועה, אשמה ובכלל לא מגיע לה שיהיה לה טוב. בכל פעם שהיא רק טובלת את קצה רגלה בביצה, הכאב קשה מדי והיא נסוגה חזרה אל אי-הביטחון.
אי הביטחון מכיל את מה שמרגיע ומסיח את הדעת: יש שם צמצום אכילה, הקאות, הסתגרות, בולמוסי אכילה, פגיעות עצמיות, בולמוסי קניות, סמים, התנהגויות סיכוניות, התנהגויות מיניות לא מווסתות ועוד. אפשר להגיד שזה אי של הרס עצמי, אבל לפחות שם ההרס הוא עצמי ויש בו יותר תחושת שליטה. בטיפול, בתהליך משותף, אנחנו מבינות שאין ברירה, כדי להגיע לחיים, חייבים לעבור בביצה – חייבים להתמודד עם הכאב, עם הזיכרונות הקשים, עם תחושת הפקפוק התמידית סביב זיכרונות עתיקים שלא ברור אם "היה או לא היה" במציאות, אבל החוויה צרובה בגוף.
בטיפול אני מציעה לשחות יחד איתה בביצה. יחד, אנחנו מחפשות רפסודה, מצופים או חבל הצלה. אני משייטת לידה ואנחנו נכנסות למקומות המפחידים. EMDR מאפשר לנו מגוון טכניקות לגעת בעבר רק לרגע או לצלול לתוכו, והמטפלת איתה במסע הזה. בניתוקים, בהתקפי החרדה, בחווית הגועל והאשמה שמציפה בכל פעם שנוגעים בביצה. בכל מפגש נוגעים בהיבט אחר של הביצה הזו: פעם בדימוי העצמי, פעם בזיכרון טראומטי, פעם בפחד שהכל ייהרס.
בפועל, הטיפול ממושך ואינטנסיבי ומחייב סביבה יציבה, מקום להרגע בו אחרי כל "טבילה" בביצה. בהדרגה, המטופלת לומדת לגעת בביצה ולצאת משם בכוחות עצמה. בכל פעם היא מתקדמת עוד קצת. בכל פעם נוצר גשר לחלק אחר בעולמה. מניסיוני, התהליך איטי וגם כאשר הטיפול אינטנסיבי ביותר הוא נמשך לפחות כמה חודשים עד שיש התחלה של תנועה אל עבר המוטיבציה לחיות, עד הרגע שבו פתאום בית משלה או לימוד תואר לא נראה משהו רחוק, אלא מציאותי.
יחד עם זאת, שימוש במודל זה המשלב EMDR עם ACT אינו כולל בחובו ציפייה לוויתור מוחלט על כלל הסימפטומים, וגם על הסימפטומים שכן, הדבר נעשה בהדרגה. יתרה מכך, אין ציפייה שהפגיעות העצמיות יופסקו לגמרי, אך כן נצפה לשיפור בסימפטומים, למוטיבציה לחיים בעלי משמעות, לרווחה נפשית רבה יותר. מחשבות אובדניות והתנהגויות של פגיעות עצמיות מופחתות מתדירות של כמה פעמים ביום, לפעם בכמה שבועות. צמצום האכילה והסירוב לשמור על משקל תקין נשארים, אבל כבר לא ברמה מסכנת חיים.
כמטפלת, אני חווה את החרדה באופן מקביל. כל ביטול טיפול או העדרות בלתי צפויה, מעוררת בי אימה. אני חווה את האימה של המטופלת מפני האובדן ומפני המפגש בו זמנית. אני חרדה יחד איתה מפני מה שיקרה בתוך הפגישה ובין הפגישות, תוהה באופן קבוע אם ומתי היא תנטוש או תחווה אותי כתוקפנית. אני מרגישה רעה וטובה בו זמנית; מצילה אותה ומכאיבה לה. מנסה להכיל את עצמי בתוך מרחב מבולבל, מנותק, ומרגישה לעיתים קרובות שהטיפול הוא קולאז' של קטעי זכרונות, ואני מנסה לאחוז בהם ולייצר מהם משמעות או סיפור חיים.
לסיום, כמה מילים על תקווה. אומרים במיתולוגיה שכאשר נפתחה תיבת פנדורה, האחרונה להישאר שם, היתה התקווה. כמטפלת, עלי להחזיק את התקווה צמוד. במקומות שלמטופלת אין תקווה, זה התפקיד שלי. עלי להחזיק אותה ברגעים הקטנים, ברסיסים או אפילו רק בעצם ההגעה של המטופלת לפגישה. על פי הגישה הדיאלקטית, כל מושג מוגדר על ידי ההופכי לו. אור הוא העדר חושך. חושך הוא העדר אור. לכן, בקצה של כל חושך, יש אור. בקצה של כל ייאוש, יש תקווה. ואל מול תחושת מוות פנימית, יש חיים.
פסיכולוגית קלינית, מומחית בטיפול בהפרעות אכילה ומדריכה בתחום זה מעל שני עשורים. היא מטפלת, חוקרת ומדריכה שמרצה בארץ ובחו"ל על הגישה האינטגרטיבית שהיא מיישמת בטיפול בהפרעות אכילה. עבודתה מוכרת ומוערכת בפורומים מקצועיים בארץ ובעולם.
