חיפוש
  • דף הבית
  • מאמרים
  • מחקרים בנושא טיפולים פסיכודינמים לטיפול בדיכאון עמיד - סקירת הפאנל

מחקרים בנושא טיפולים פסיכודינמים לטיפול בדיכאון עמיד - סקירת הפאנל

פורסם על ידי יותם פלג

בתאריך ה-22.6.2016, במסגרת כנס האגודה הבין-לאומית לחקר הפסיכותרפיה (SPR) ה-47, שנערך בירושלים, התקיים פאנל מחקרים בנושא טיפולים פסיכודינמיים לטיפול בדיכאון עמיד (Psychodynamic Therapies for Treatment Resistant Depression). בפאנל הציגו את מחקריהם ג'ואל טאון (Joel Town), פליסיטס רוסט (Felicitas Rost) ותומאס בוקר (Thomas Booker). בסיום הצגת המחקרים, ז'אק ברבר (Jacques Barber) אשר ניהל את הדיון, הציג את רשמיו.

בפאנל הוצגו שני מחקרים - האחד על טיפול קצר-טווח והשני על טיפולים פסיכואנליטיים ופסיכודינמיים ארוכים.

יעילות פסיכותרפיה דינמית אינטנסיבית קצרת מועד עבור טיפולים עמידים לדיכאון: The Halifax Depression Study - ג'ואל טאון (Joel Town)

בתחילת ההרצאה, טאון שטח מספר טענות:

  • כחצי מהמטופלים הלוקים בדיכאון לא מגיבים לכדורים אנטי-דיכאוניים. 
  • כ-20% מהמטופלים לא משתפרים כתוצאה מטיפולים מרובים.
  • ישנו מחסור בהדרכה לגבי טיפולים אפקטיביים.
  • שינוי הנובע מטיפול תרופתי הינו שכיח יותר משינוי הנובע מפסיכותרפיה.
  • טיפולים דינמיים (ISTDPs) נמצאו אפקטיביים כמו טיפולי קו ראשון אחרים.
  • לא ברור מה המנגנון דרכו פועלים טיפולים דינמים לטיפול בדכאון. 

ההיפותזה של טאון הינה כי כתוצאה מפסיכותרפיה דינמית אינטנסיבית קצרת מועד, תימצא ירידה לינארית לאורך זמן, בסימפטומים דיכאוניים על-ידי מדרגים חיצוניים ובדיווח עצמי.

שיטה

  • החוקרים השתמשו במערך מחקר עם הקצאה אקראית וקבוצת ביקורת (RCT), לאורך 20 פגישות של טיפול דינמי אינטנסיבי קצר מועד (ISTDP), לעומת קבוצת ביקורת שעברה טיפול לאחר סיום הרצת המחקר ושהייתה למעשה ברשימת המתנה (TAU).
  • הטיפולים התרחשו בסטינג נטורליסטי, במרפאות בקנדה.
  • המטופלים הם אנשים אשר אובחנו כלוקים בדיכאון לפי סולם המילטון (HAM-D>=16).
  • לא נכללו מטופלים עם הפרעות פסיכוטיות, דו-קוטבית או שימוש בחומרים.
  • מדדים: HAM-D-17 (Primary outcome), PHQ-9 (Secondary outcome).
  • כל המטופלים קיבלו במקביל לפסיכותרפיה גם טיפול תרופתי. כל המטופלים שהשתתפו בניסוי הוגדרו כעמידים לטיפול תרופתי.

הרעיון הכללי בטיפול דינמי אינטנסיבי קצר מועד, הוא שגורמי לחץ פסיכוסוציאליים גורמים לרגשות אשר מביאים לחרדות, ולהתנהגויות אשר מטרתן היא הימנעויות מחרדה. 

טיפול דינמי אינטנסיבי קצר מועד הוא טיפול המשתנה בהתאם למטופל. אם המטופל מסוגל לחוות רגשות אינטגרטיביים, אז המטפל יקדם חוויות רגשיות, כגון מיקוד בהגנות ובהעברה. מטופלים אחרים אינם מסוגלים לעמוד בכך, ומפתחים דיכאון, סומטיזציה ושבריריות ולכן דורשים טיפול אחר.

תוצאות

המטופלים שקיבלו טיפול דינמי אינטנסיבי קצר מועד, הראו ירידה גדולה יותר בסימפטומי הדיכאון, לעומת קבוצת הביקורת בשני המדדים שנבחרו. יותר מטופלים הגיעו לרמיסיה מלאה וכן לרמיסיה חלקית מהדיכאון בקבוצת הטיפול הדינמי אינטנסיבי קצר מועד, בהשוואה לקבוצת הביקורת, זאת בהתאם לשני המדדים.

משתנים הממתנים את התוצאות

טאון הציג כי החוקרים בחנו מהם המשתנים הממתנים את השפעת הטיפול על התוצאה שלו. הם מצאו כי המשתנים הבאים הנם משתנים ממתנים:

  • בעיות בין-אישיות כגון פאסיביות של המטופל. 
  • היכולת לזהות רגשות. 
  • נמצא כי ככל שלמטופלים היו פחות בעיות בין-אישיות, כך השיפור נמשך לאורך זמן והיה גדול יותר. 
  • נמצאה אינטראקציה בין סוג מנגנוני ההגנה של המטופל לאורך ההשפעה של הטיפול, כך שככל שהמטופלים השתמשו פחות במנגנוני הגנה לא בוגרים, כך נמצא שיפור גדול יותר לאורך זמן.

מסקנות: ניתן להגיע לרמיסיה ולתגובה טיפולית טובה גם לאחר טיפול קצר. עם זאת, גם בטיפול זה רבים מהמשתתפים לא הצליחו להשתפר (62%).

תוצאות טיפול בדיכאון כרוני עמיד, באמצעות טיפול בפסיכותרפיה פסיכואנליטית ארוכת-טווח: The Tavistock Adult Depression Study תומאס בוקר (Thomas Booker)

בוקר הציג מחקר שהחל בשנת 2002 ועסק בטיפול בדיכאון עמיד וחוזר. בתחילת הרצאתו בוקר הציג את הנתונים הבאים:

  • 12% מהלוקים בדיכאון, הם בעלי דיכאון עמיד או חוזר. 
  • כל המטופלים במחקר היו בעלי לפחות שני ניסיונות טיפוליים קודמים.
  • הדיכאונות של המטופלים שהשתתפו במחקר הם ארוכי טווח, חוזרים ומורכבים, עם קשיים הקשורים לתפקוד בעבודה, בעיות בין-אישיות ואיכות חיים.
  • בקבוצת המטופלים במחקר היו מטופלים רבים שסבלו מקומורבידיות של הפרעות נפשיות כגון הפרעות חרדה ושימוש בחומרים.
  • 58% מהמטופלים ביצעו ניסיון אובדני, ארבעה התאבדו ומטופלים נוספים ביצעו ניסיון אובדני במהלך או לאחר הניסוי.

המחקר שבוקר ביצע היה מחקר עם הקצאה אקראית וקבוצת ביקורת (RCT) אשר בדק את היעילות ארוכת הטווח של טיפול פסיכודינמי לאורך 18 חודשים, לעומת קבוצת ביקורת (Treatment as usual) אשר קיבלה טיפול לאחר הניסוי.

משתני התוצאה המרכזיים לפיהם בחנו את מצב הדיכאון של המטופלים היו ה-Hamilton scale ו-BDI-II. בנוסף, הוערכו גם סימפטומים ואבחנה של הפרעות אישיות (באמצעות SWAP).

מחצית מהמטופלים הוקצו לקבוצת הניסוי והמחצית השנייה לקבוצת הביקורת, אשר קיבלה טיפול רק לאחר הניסוי. ממוצע אורך הטיפולים היה ארבעים וחמש פגישות. 

תוצאות המחקר 

נמצא כי קבוצת הניסוי הראתה שיפור גדול יותר לעומת קבוצת הביקורת, במדד הסימפטומים של דיכאון, ה-Hamilton scale. עם זאת, ההבדל בין הקבוצות הפך למובהק רק לאחר 24 חודשים מתחילת הטיפול. לאחר 42 חודשים 35.8% מקבוצת הביקורת אובחנו כבעלי דיכאון מתון, בעוד שרק 9% מקבוצת הניסוי אובחנו בשלב זה כבעלי דיכאון מתון. כמו-כן, 24 חודשים מתחילת הטיפול, 44% מקבוצת הטיפול לא אובחנו יותר כלוקים בדיכאון כלל, בעוד שפחות מ-10% מקבוצת הביקורת כבר לא אובחנה בדיכאון. לאחר בדיקה, נמצא מספר הפגישות לא השפיע על התוצאה.

מהמחקר עולה כי טיפול בדיכאון כרוני עמיד, באמצעות טיפול בפסיכותרפיה פסיכואנליטית ארוכת-טווח, הינו יעיל.

הערכת דיכאון אנקליטי - אינטרוייקטיבי: הבדלים באפקט הטיפולי (The Anaclitic-Introjective Depression Assessment (AIDA) Exploring Differential Treatment Effect - פליסיטס רוסט (Felicitas Rost)

רוסט ביקשה להבין במחקרה מה משותף למטופלים שהטיפול מסייע להם, לעומת המטופלים שהטיפולים אינם מסייעים להם, או מסייעים רק לזמן מוגבל. במחקרה היא התבוננה על ההבדלים בין המטופלים דרך סגנון האישיות שלהם, מתוך ההנחה שהמטופלים אינם הומוגניים ויש ביניהם שונות רבה. היא סיפרה כי מרבית המחקרים מתייחסים למטופלים כאילו היו זהים - כולם סובלים מדיכאון מג'ורי ולכן הם זהים. אך לטענתה, המיתוס הזה צריך להיזנח. הבדלים חשובים בין המטופלים צריכים לקבל התייחסות במערכים מחקריים, וחשוב להימנע מיצירה וכניסה ל"אולם מראות" לדבריה - תפיסה כאילו כל המטופלים דומים זה לזה.

במסגרת מחקר הדוקטורט שלה, רוסט בחנה את השפעת סגנון ההתקשרות והתפתחות האישיות, על תוצאותיו של טיפול דינאמי ארוך-טווח.

רוסט הניחה במחקרה שאישיות נורמלית מתקדמת דרך שני ממדים:

  1.  יצירת ושימור יחסים מספקים (relatedness).
  2. פיתוח תחושת עצמי יציבה, מציאותית וחיובית.

כמו-כן, במחקרה רוסט הבחינה בין שני סוגי דיכאון:

  • דיכאון אנקליטי - סובלים מדיכאון בעלי בעיה ביכולת ליצור יחסים בין-אישיים.
  • דיכאון אינטרוייקטי - סובלים מדיכאון בעלי בעיה ביכולת ליצור תחושת עצמי מציאותית, יציבה וחיובית.

תוצאות המחקר

לפי תוצאותיה של רוסט, מטופלים אנקליטיים השתפרו יותר כתוצאה מטיפולים תמיכתיים או דירקטיביים והראו שיפור גדול יותר מבחינת יחסיהם הבין-אישיים.

לעומתם, מטופלים אינטרוייקטים השתפרו יותר כתוצאה מטיפולים ארוכי טווח פסיכודינמיים מכווני תובנה והראו יותר ירידה בסימפטומים של הדיכאון.

במחקרה רוסט פיתחה מדד Q-Sort נוסף, של חמישים ותשעה פריטים להערכת דיכאון אנקליטי או אינטרוייקטי, על גבי סולם בן 5 רמות - AIDA. נמצא כי מטופלים אנקליטיים נחלקים לשתי קבוצות- כנועים ונזקקים, בעוד שמטופלים אינטרוייקטים נחלקים לשתי קבוצות אחרות - בעלי ביקורת עצמית גבוהה ונמנעים.

תגובות שונות לטיפול בין סוגי מטופלים שונים

שמונה חודשים לאחר תחילת הטיפול, קבוצת המטופלים האנקליטיים הכנועים השתפרה פחות לעומת קבוצת הביקורת, בעוד שקבוצת המטופלים האינטרוייקטים הנמנעים השתפרה יותר לעומת קבוצת הביקורת.

המטופלים האנקליטיים הנזקקים מפיקים יותר תועלת מהטיפול לעומת קבוצת הביקורת, כאשר ההבדלים מתגלים רק לאחר ה-follow-up. 

דיון

  • מטופלים אנקליטיים השתפרו כתוצאה מטיפול דינאמי ארוך-טווח הן מבחינת הפחתת הסימפטומים והן מבחינת תפקודם ביחסים בינאישיים.
  • מטופלים אינטרוייקטים הראו שיפור הן בקבוצת הטיפול הדינאמי ארוך-טווח והן בקבוצת הביקורת.

סיכום הפאנל - ז'אק ברבר

ז'אק ברבר הציג את עצמו בכובעו כחבר בוועדת ה-APA אשר מגבשת הנחיות לטיפול בדיכאון, והוסיף כי הם עושים זאת בהסתמך על מחקרים. מתוך כך, הבהיר, עולה הצורך במחקרים כגון אלו שהוצגו. הוא הוסיף כי עולה הצורך להבין מתי הדיכאון עמיד לטיפול - כאשר הטיפול לא עובד? 

ברבר הציג סוגיה בעייתית במדידה במחקרים אלו. במחקרים רבים נמדד מצבו של המטופל זמן רב לאחר תום הטיפול (24 ו-36 חודשים), אך חלק מהמטופלים לוקחים תרופות במהלך זמן זה, כך שלא ניתן לדעת האם ניתן לייחס את התוצאות לטיפול או למתרחש בין הטיפול ל-follow-up.

לסיכום, ניתן לראות מהמחקרים השונים כי טיפולים קצרים כמו גם ארוכים יכולים להועיל למטופלים בעלי דיכאון עמיד לטיפול תרופתי. עם זאת, יש צורך בדיוק גדול יותר של איזה טיפול מתאים לאילו מטופלים. תחום זה בהחלט מתפתח בשנים אלו, ומחקרים כגון אלו שהציגו טאון, רוסט ובוקר, מובילים תחום מחקר חשוב ומרתק זה, שחשוב למטפלים להתעדכן בו. 

על הסוקר - יותם פלג

יותם פלג הינו מתמחה בפסיכולוגיה קלינית המטפל במבוגרים ונוער בגישה פסיכודינאמית וקוגניטיבית-התנהגותית