חיפוש

סקירת יומו השני של הכנס פסיכוזה טראומה והחלמה

פורסם על ידי ארני זקס


בתאריכים ה-18-19.12.2016 התקיים במכללה למנהל הכנס "פסיכוזה טראומה והחלמה". היה זה הכינוס הבינלאומי השלישי של האיגוד הבינלאומי לקידום גישות פסיכולוגיות חברתיות לפסיכוזה (ISPS), שהתקיים בשיתוף עם המרכז (בהקמה) ללימוד וקידום בריאות הנפש לצעירים בחוג לפסיכולוגיה באוניברסיטת חיפה והחוג לפסיכולוגיה במכללה למנהל.

מפאת עושרו של הכנס, שני ימיו יסקרו בסקירות נפרדות. מאמר זה יסקור את יומו השני של הכנס.

סקירת היום השני של הכנס פסיכוזה טראומה והחלמה

יומו השני של הכנס החל במושבים מקבילים. במקביל למושב בו השתתפתי, התקיימו גם המושבים: "תוכניות טיפול עבור אפיזודת פסיכוזה ראשונה" (יושב ראש המושב – פרופ' פסח ליכטנברג, דוברים: רות ישראלי ופרופ' דיוויד רו) ו"שיקום וטיפול בקהילה" (יושבת ראש המושב – תלי קאופמן, דוברים: טלי מודריק, אלינה גריזמן, צבי ריצ'מן, רחלי שמואל, ד"ר שמרית תלרז כהן).

טיפול מחוץ לחדר. יושב ראש המושב: איתי קנדר

במושב זה נסקרו שני פרויקטים - מרחבים ו-Outreach, שהמשותף להם הוא סטינג אלטרנטיבי לטיפול, הנקבע לפי צרכי המטופל.

שני הפרויקטים מבקשים לסייע למטופלים המתמודדים עם מחלות נפש המלוות במצבים פסיכוטיים (מתמודדים), שאינם מקבלים תמיכה מהרשויות, כגון חסרי בית, או אנשים שכבר אושפזו פעמים רבות, ללא הועיל.

בסטינג הייחודי שמציעים מרחבים ו-Outreach, הטיפולים לא מתקיימים בחדר קבוע ובזמן קבוע, והמטופלים לא מגיעים לקליניקה או למרפאה כמקובל.

לאור הגמישות בקביעת הסטינג, הדגישו הדוברים את חשיבות קביעות הסטינג לאחר שנקבע, בכל שלב של הטיפול. הם כינו זאת "קירות איתנים אך גמישים". הדוברים הסבירו כי הסטינג מספק אחזקה מדויקת לצורך ההתפתחותי, ולכן הסטינג משתנה בהתאם לשלב בו נמצא המטופל. כך, בהתאם לדבריו של ויניקוט (1954, 2009), הסטינג פוגש את המטופל במקום הימצאו.

אור הראבן ונעמה הוכברג: Out Reaching טיפול בטראומה ובפסיכוזה: הושט ידך וגע בהם

פרויקט Outreach עוסק באיתור מטופלים שלא זכאים או לא יכולים להתמיד בתהליך קבלת טיפול על ידי הרשויות, לצד הכשרה והדרכת אנשי טיפול כמלווים טיפוליים.

Outreach הוצג על ידי אור הראבן ונעמה הוכברג. הראבן והוכברג הדגימו דרך דוגמאות ותיאורי מקרה, כיצד נקבע הסטינג ב-Outreach, מה הם הקשיים בקביעת הסטינג ומה ההצלחות שלהם.

הראבן והוכברג הציגו תיאור מקרה בחסר בית שהפגישות עמו החלו בבית תמחוי, ולאחר מכן בגנים ציבוריים, בתכיפות גבוהה. בשלב מאוחר יותר בטיפול, התחילו לחפש יחד המטפל והמטופל דירה לשכור, בה יוכל המטופל לגור.

תיאור מקרה נוסף שהביאו הראבן והוכברג עסק במטופל שאינו יוצא מהבית, אך מאידך לא היה מוכן להכניס מטפל לביתו. מתוך כך, המטופל והמטפל נפגשו במרפסת הבית של המטופל, ורק לאחר שנוצר קשר טיפולי מיטיב מצאו מקום מתאים ונעים יותר להיפגש.

הראבן והוכברג הציעו כי הסטינג תלוי בכוונה פנימית ליצור קשר משמעותי ולא במיקום גאוגרפי, כאשר יש תנועה בסטינג בהתאם לצרכי המטופל המשתנים, בניסיון לדייק יותר את הקשר והתנאים לצורכי המטופל.

תחום נוסף הנדרש לעיתים, ובו עוסקים בפרויקט Outreach, הינו הקמת רשת תמיכה בקהילה. הדיאדה הטיפולית זקוקה למעגלי תמיכה על מנת לעגן הישגים טיפוליים. משפחה תומכת מהווה עוגן למטופל ולמטפל, אך לא כל משפחה תומכת במטופל או בטיפול, ולעיתים יש צורך ליצור רשת שתכלול מעגלים רחבים יותר, כגון חברי ילדות ושכנים. גם גיוס זה מתרחש כחלק מתוכנית הטיפול.

אנשי הטיפול העובדים בפרוייקט Outreach הינם מלווים טיפוליים הממלאים פונקציה כפולה, הגישה הינה טיפולית-שיקומית, העוסקת בתיווך פנים-חוץ ושינוי בשניהם. לצד תמיכה רגשית וסיוע ברכישת תובנות לגבי העולם הפנימי, על המלווים הטיפוליים גם ליצור תיווך בין פנים לחוץ. בפתולוגיות מורכבות, זה לא פשוט והמטפל נמצא "רגל פה רגל שם", כפי שתיארו הדוברים: תפקידו ליישם במציאות את הישגי הטיפול וגם לשים גבול ברור בין מציאות לעולם פנימי, תוך יצירת גשר ביניהם.

עמית וולק ויונתן רייפן: טיפול בפסיכוזה באמצעות התערבות משפחתית אינטנסיבית בבית המשפחה

פרוייקט נוסף שהוצג במושב זה הינו פרוייקט מרחבים. מרחבים הוצג על ידי עמית וולק ויונתן רייפן, המטפלים במקרים של פסיכוזות מתמשכות, באנשים הנמנעים לצאת מהבית. במרחבים מטפלים גם במקרים אחרים, כגון התנהגויות אלימות על רגע משבר נפשי. פרוייקט מרחבים פועל מזה שמונה שנים ונותן את שירותיו למשפחות באזור שבין חיפה לתל אביב. חזונם הינו להיכנס לשירות הציבורי, כחלופת אשפוז וכמרכז ידע והכשרה. כרגע התשלום נעשה על ידי המשפחות, הרווחה, משרד הביטחון, וקיבוצים.

הטיפול במרחבים הינו רב מערכתי ואינטנסיבי, מתקיים בבית המשפחה והוא מהווה אלטרנטיבה לאשפוז. טיפול זה יכול להוות חלופת אשפוז במספר תנאים: כוחות המשפחה, מעורבותם ונוכחותם. כמו כן – במידה והמטופל התאשפז בעבר או מאושפז בהווה, אך האשפוז לא שיפר את המצב.

הליווי הטיפולי שמספק פרוייקט מרחבים מחולק לשלב אינטנסיבי, בו הליווי הינו יומיומי והוא נמשך כעשרה חודשים, ושלב תומך במשך שנתיים נוספות.

המודל משלב בין גישות אקולוגיות, מערכתיות ופסיכואנליטיות. מודל זה מוכר בעולם והתקבל גם על ידי חברות ביטוח, ומוכח אמפירית וכלכלית, כמאפשר הפחתה בצורך הטיפולי לאורך זמן, הפחתה באשפוזים ובהוצאת ילדים מהבית למסגרות. כמו כן, כתוצאה מטיפול במודל זה משתפרת רמת התפקוד, כיוון שאין הוצאה מהסביבה וניתוק ממסגרות עבודה ולימודים. בעולם נעזרים במודל זה כחלופה טיפולית לאנשים שמתאשפזים לעיתים קרובות, משתחררים וחוזרים לאשפוז: תופעה המכונה "הדלת המסתובבת".

הצוות הטיפולי של וולק וריפן נפגש עם המשפחה מדי יום, בביתה, ובנוסף מספק מענה מיידי בשעות משבר. בנוסף, קיים קשר עם המסגרות בקהילה, הדרכות וליווי לכל הנוגעים בדבר, בהתאם לצורך.

לפי הגישה המערכתית, הפתולוגיה מתבססת בתוך המשפחה, כולם שותפים לה וכולם סובלים מהמצב. מפגשים יומיים מאפשרים רגרסיה משפחתית לקראת שינוי במערך. הדגש הטיפולי הינו משפחתי, ומיקוד זה מוריד מתח מהמטופל המזוהה (IP), ומקל על התמודדותו. בנוסף, בביתו, המטופל מוקף גורמי תמיכה, וההתנגדות לטיפול מקבלת אופי אחר. זאת ועוד, בסביבה הביתית, מראש יש פחות תסכול וחרדה המלווים אשפוז, ולכן רמת האובדנות והאלימות נמוכה יותר.

הדוברים ממרחבים הציגו נתונים שמראים שיפור מובהק במדגם של 39 משפחות אותן ליוו בשלוש השנים האחרונות, על פי שאלון תפקוד המשפחה של אולסון, 2010.

לקריאה נוספת על מרחבים לחצו כאן

פרופסור ננסי מק'וויליאמס: הרצאה מרכזית - חשיבה מחדש של השיגעון: טיעונים בעד תפיסה רב מימדית של פסיכוזה;

פרופסור ננסי מק'וויליאמס הינה פסיכואנליטיקאית, מרצה לפסיכולוגיה באוניברסיטת רוטגרס וכותבת חשובה בתחום הפסיכולוגיה ואבחון האישיות. מקוויליאמס הינה שותפה מובילה במספר אירגונים בינלאומים. ואף זכתה במספר פרסים על תרומתה בתחומי האבחון והפורמולציה.

בהרצאתה המרתקת סקרה מק'וויליאמס את ההיסטוריה של האבחנות הפסיכיאטריות, תיארה את המצב הנוכחי בתחום זה ולאחר מכן הציעה את התפיסה כי כל התופעות הפסיכיאטריות ניצבות על ספקטרום רב מימדי אותו היא תיארה. בתיאור זה סקרה פרופ' מק'וויליאמס את מאפייני רמת ארגון האישיות הפסיכוטי והמליצה המלצות לטיפול בארגון אישיות זה לפי מאמר שפרסם קלהר ב-2016.

לקריאת הרצאתה של פרופ' מק'וויליאמס לחצו כאן

לאחר ההרצאתה של פרופסור ננסי מקוויליאמס, התקיימו שני מושבים מקבילים. במקביל למושב בו השתתפתי, התקיים גם מושב בנושא החלמה (יושבת ראש המושב - יהודית אברהם. דוברים שמעון כץ ויאיר צבעוני). 

גישה חדשה וחדשנית לטיפול במטופלים מאושפזים. יושב ראש המושב: פרופסור דויד רועה


פרופסור פסח ליכטנברג ופרופסור ג'ון ריד: בבית סוטריה - טיפול בפסיכוזה בקהילה

סוטריה, שפירושה ביוונית הינו גאולה, הנו בית ללא אשפוז או תרופות, ללא גדר, למטופלים סכיזופרניים. מודל זה, מיסודו של ד"ר לורן מושר, נתן השראה למגוון בתי סוטריה בעולם. לאחר שנים רבות של ציפייה והכנות מבוססי חזון, הוקם גם בית סוטריה בירושלים והוא פועל החל מספטמבר 2016.

על הקמת סוטריה המקורי ועקרונותיו, סיפר תחילה בהרצאה זו פרופסור ג'ון ריד: סוטריה הינו בית וקהילה, הוא מנוהל כקהילה טיפולית שוויונית, ללא כפיה. הצוות במקום אינו בהכרח צוות מקצועי מתחומי הרפואה והפסיכולוגיה, ויש שוויון מטלות בין הצוות למתמודדים עם מחלת הסכיזופרניה. ד"ר לורן מושר הקים את בית סוטריה הראשון בסן חוזה, קליפורניה, בשנת 1971. לפני שהקים את המקום, עבד ד"ר מושר מספר שנים בטביסטוק וקינגסלי הול באנגליה וניהל מרכז לימוד לאומי לסכיזופרניה בארה"ב, ממנו פוטר לאחר שהוכיח שניתן לטפל בסובלים מסכיזופרניה ללא תרופות.

בית סוטריה אינו ממיין את מטופליו לפי קריטריונים ומטופלים שמגיעים לטיפול בו מתקבלים במידת האפשר. הטיפול בו מומלץ לאנשים בזמן התקף פסיכוטי ראשון או שני. הדגש בבית סוטריה הינו על המשך קשר לחיים וחיפוש משמעות בחוויה הסובייקטיבית. הטיפול מבוסס על תמיכה מסביב לשעון, יחס אמפטי וקשר אישי, במקום על טכניקה טיפולית.

מחקר שהתקיים במקום בין השנים 1971 ל-1983 הראה שהמתמודדים ששהו במקום חזרו לאחר שישה שבועות לקהילה, בהצלחה דומה לזו של טיפול תרופתי. במעקב לאחר שנתיים, היו התוצאות טובות באופן מובהק מתוצאות אשפוז עם טיפול תרופתי, בכל תחומי החיים: חברה, עבודה, איכות חיים, שמחה. נתונים אלו תואמים את מחקרו של Jung משנת 2016 שאנשים משתקמים טוב יותר, בממוצע, ללא תרופות.

מעבר להצלחה הטיפולית, ציין פרופסור ריד, סיבות נוספות תומכות בטיפול מסוג זה: השהות בבית סוטריה זול יותר מאשפוז והחוויה, מלבד היותה אפקטיבית יותר, הינה גם יותר מכבדת.

פרופסור פסח ליכטנברג, שעמד בראש הקמת בית סוטריה בירושלים המשיך את ההרצאה וסיפר על התלאות הבירוקרטיות, שנמשכו מספר שנים, שלא אפשרו את הקמת המקום. לבסוף, הוקם המקום כעמותה עצמאית.

בניגוד לבתי חולים פסיכיאטריים, המצויים בקצה העיר, ליד בית הקברות, או מחוץ לעיר, בית סוטריה מצוי במרכז העיר, בבית עתיק ויפה, בייתי ונעים. המקום פועל ללא תמיכה ממשלתית, מנוהל על ידי קבוצה של פסיכיאטרים העובדים בצוות עם עובדים לא מקצועיים. החזון הינו לטפל בפסיכוזה בבית, ברוח סוטריה.

פרופסור ליכטנברג סיפר על המפגש בין חלום ומציאות: בעולם קיימים בתי סוטריה, "שמאלניים יותר" או "ימניים יותר" (במקור): בקצה השמאלי נפגוש בתים ללא תרופות, ללא צוות מקצועי וללא פסיכיאטריה פורמלית. בקצה הימני יש צוות מקצועי, תרופות ופגישות פרטניות וקבוצתיות. בירושלים, כיום, המגמה היא נטייה לשמאל. ברור שפיקוח ממשלתי יגביל זאת, ויצטרכו לעשות פשרות.

כיום, כשאדם נכנס לסלון הבית, אי אפשר להבחין מי מבין הנוכחים הינו חלק מהצוות ומי מטופל.

עקרונות הטיפול בבית סוטריה:

  • הבית הוא הטיפול. אין קבוצות וטיפולים פרטניים. כל פעילות נחשבת טיפולית.

  • כולם אוכלים יחד, מכינים יחד את האוכל ומנקים את הבית, כולל הפסיכיאטרים.

  • שאלת הגבולות: אחד ההבדלים בין צוות ומטופלים בבתי החולים הוא למי יש מפתח. בבית סוטריה כל מי שרוצה, יכול לצאת או לעזוב. לעיתים יוצאים המתמודדים לבד, ולעיתים עם מלווה מהצוות. עד היום לא הייתה הקצנה של מקרים לכדי אלימות. במקרים של שאלה לגבי גבולות, משוחחים על כך בשיחת הבית במקום להעניש.

  • עיקרון ההינדיק - עיקרון ההצטרפות למטופל. עיקרון זה לקוח מסיפור חסידי ברסלאבי על נסיך שהשתגע וחשב שהוא תרנגול. הנסיך ישב ערום תחת השולחן וליקט פירורים, ואף אחד לא הצליח להגיע אליו ולהוציא אותו ממצב זה. חכם אחד הגיע לנסיך, התפשט ונכנס גם הוא תחת השולחן, באומרו שגם הוא תרנגול ויחד ליקטו פירורים. לאחר זמן מה, אמר החכם: אולי נהיה תרנגולות עם מעיל, קר ככה ללקט פירורים. התלבשו והמשיכו לשבת תחת השולחן ללקט פירורים. בהדרגה, החכם הציע שיהיו תרנגולים שיושבים על כיסא וכך הלאה... בבית סוטריה ירושלים התקבל עקרון זה כפועל: כשאיש צוות מתקשר ב-23:00 בלילה לפסיכיאטר ומספר שאחד הדיירים רוקד והמוסיקה מפריעה לשאר הדיירים, שואל הפסיכיאטר: הינדקת אותו? איש הצוות מצטרף לריקוד ותוך כמה דקות, הדייר הולך לישון מרצונו, מרוצה. 

הסיפור החסידי על ההינדיק מתואר בשירו של חנן בן ארי

בבית סוטריה בירושלים יש שבע מיטות, כולן מיועדות לגברים, ובקרוב יוקם בית סמוך עבור נשים. עד היום עברו בו שלושה עשר מטופלים בני 20-69, בעלי עד שבעה אשפוזים קודמים. שנים עשר מהמטופלים הגיעו בפסיכוזה פעילה. ארבעה הועברו לבית חולים. בית סוטריה זול יותר מאשפוז, למרות שיש הרבה יותר צוות ביחס לכל מטופל. המקום מכסה את העלויות שלו, למרות שלא כל המטופלים יכלו לשלם. בבתי חולים פסיכיאטרים בארץ היום יש שלושת אלפים וחמש מאות מיטות. ברור שלא כל המטופלים יתאימו למודל סוטריה.

לסיכום, סיפר פרופסור ליכטנברג על מטופל שנמצא כבר עשור במערכת ומתנגד לטיפול מכל סוג. לאחר תקופה בסוטריה הוא אמר: "אף פעם לא הרגשתי כל כך טוב", וביקש תרופות.

פרופ' ליכטנברג סיים באמירה אישית, כי מזה שלושים שנים הוא פסיכיאטר, ואף פעם הוא אלא נהנה והתרגש ככה מעבודתו, מאידך, אף פעם גם לא ישן מעט כל כך... וציטט את שרה אמנו באמירה כי " אחרי בלותי היתה לי עדנה".

דוקטור אורנה אופיר: להחזיר את בית המשוגעים (Asylum)

ד"ר אופיר מספרת שבינואר 2015 התפרסם על ידי Sisti, Segal & Emanuel מאמר בשם: "להחזיר את בית המשוגעים" (Improving long-term psychiatric care: bring back the asylum). מאמר זה התפרסם בכתב עת מוביל בתחום שיפור תנאי האשפוז למטופלים פסיכיאטריים בארצות הברית.

בהרצאתה התייחסה ד"ר אופיר לפתרון עבור מאושפזים ארוכי טווח, שלא מסוגלים לדאוג לעצמם ומסוכנים לעצמם או לסביבתם. בארצות הברית יש כעשרת אלפים איש עם צרכים כאלה. מספר המיטות לחולים אלה מוגבל, וקיימים מספר בתי אשפוז פרטיים, אך לא כל אחד ידו משגת לשלם עבור אשפוז פרטי.

ד"ר אופיר סקרה היסטורית את הטיפול באוכלוסייה זו: המוסד הראשון שנפתח עבור חולים אלו היה באנגליה, ביורק. המוסד סיפק טיפול מוטיבציוני, סביבתי מכבד וחופשי, תוך מתן ריפוי בעיסוק, בתקווה שהחולים ירפאו ויחזרו לקהילה.

בארצות הברית, עד אמצע המאה התשע עשרה, נמצאו חולים אלה ברחוב או בבתי הסוהר. בשנת 1860 נערכה רפורמה בתחום, וכל מדינה נדרשה לדאוג לשיפור המצב ברחובות ובבתי הכלא. עקב כך, החלה מדיניות של בניית בתים מיוחדים. כיוון ששיגעון נתפס כתולדה של גירוי יתר, הבתים נבנו במקומות מנותקים, בדגש על ארכיטקטורה יפה ושטחים ירוקים בסביבתם. האשפוז נערך בכפייה, מתוך הניסיון ל"נקות" את הרחובות ובתי הסהר, והיו שמועות על התעללויות. שמונים אחוזים מהחולים שוחררו לאחר תקופה, אבל עשרים אחוזים התגלו כחולים כרוניים ונשארו במוסדות אלה. לאחר שנה, עזבו ארבעים אחוזים מתוך החולים הכרוניים והשאר נשארו. במגמה להוריד עלויות, איכות הטיפול ירדה עם השנים, והאווירה הפכה פחות מכבדת, מעין אווירת בית כלא.

בבלגיה, באותה התקופה, נעשה ניסיון אחר: חולים כרוניים הופנו לחוות סנט אן בה הייתה קהילה פתוחה ועובדת, הבנויה בצורת משפחתונים. 30% מהחולים נשארו בסנט אן על בסיס כרוני קבוע.

ניתן לראות כי כל המודלים שהוצגו עד כה בהרצאתה של ד"ר אופיר, עסקו באחזקה במקום בריפוי. ובסיס הטיפול נשען על מודל של טיפול רוחני שניתן על ידי גורמי דת.

עם הגדרת השיגעון כניתן לריפוי בשנת 1913, הוחל תהליך מדיקליזציה: השיגעון הוגדר כמחלה, ועבר מתחום האחריות של אנשי הדת לזה של הרפואה. הטיפול הפך לקצר מועד, תוך דגש על מעבדות ומחקר, במטרה למצוא את הסיבות לחולי ואת דרכי ההתערבות שסייעו לחולים להחלים ולהשתלב בקהילה. במסגרת המדיקליזציה, נערכו ניסויים על המאושפזים שכללו הזרקת רעלים שונים, כולל נגיפי דלקת קרום המוח, שימוש בברביטורטים שונים, לובוטומיה, ונזעי חשמל. הצוות שעבד עם החולים לא היה בעל הכשרה מתאימה, ונערכה הפרדה חדה בין ה"חולים" ל"בריאים", הכל במטרה להוציא את החולים במהירות האפשרית. כלורופרום הפכה תרופת פלא שהתאימה למטרות דלעיל.

מאז שנות ה-60 והמהפכות לזכויות אדם בארצות הברית, קיימת מחאה קבועה נגד ההתעללות במוסדות אשפוז פסיכיאטריים. בזכות מחאה זו, הציעה ד"ר אופיר, נמצאו לאשפוז הכרוני אלטרנטיבות בתוך הקהילה, אך גם העלייה בכמות ההומלסים עלתה בהתמדה.

המאמר "Bring back the asylum" שהזכירה אופיר בתחילת דבריה, קורא לחזור למוסדות אשפוז ארוכי טווח, כמקום מוגן, מכבד, בו ניתן לאשפז לטווח ארוך וללא עלויות פרטיות את החולים הכרוניים. ד"ר אופיר השוותה בין מוסגות אלו למחלקות הפסיכיאטריות היום, וציינה כי למרות שהמחלקות הפסיכיאטריות היום מציגות עצמן כמקום מודרני עם עיצוב חדשני: גן, קפיטריה וחדר כושר, לחולים הכרוניים אין שם דריסת רגל והם עדיין מאושפזים במבנה סגור, דמוי בית חולים.

לאחר מושב זה, התקיימו מושבים מקבילים נוספים. במקביל למושב בו נכחתי, התקיימו עוד שני מושבים: עבודה בקבוצות, בה בחדרים שונים התקיימו דיונים קבוצתיים אינטימיים בהם השתתפו מטפלים ומטופלים יחד במודל חדשני (מנחים ומתדיינים: קאג' דוידקין, דינה סרטיאל, ד"ר יניב ספינזי, ד"ר אליאן זומרפלד, טובה זלץ, דורית גורני, מיכל בסן, חמוטל שפירא, ד"ר אלינוער פרדס, רוני נווה-פרישוף, טל שברו, מוטי ביטון); והמושב השני עסק בנושא כלים שלובים: הכלה, פגיעה ובניית משמעות במרחבי הטיפול בבית החולים הפסיכיאטרי. יושב ראש המושב היה ד"ר עדו פלג והדוברים היו עינת קלמוס, ד"ר אילן ערן ונעה גיא.

טיפול ושיקום בגישה פסיכואנליטית יושב ראש: ליונל קסטל


ד"ר אילן אמיר, ד"ר איילת פלוס, יאיר כפיר, פרופ' גבי שפלר: פרויקט לכל נפש – פסיכותרפיה פסיכואנליטית אינטנסיבית וממושכת במטופלים פסיכוטיים - תאוריה, קליניקה ומחקר

פסיכותרפיה פסיכואנליטית אינטנסיבית הינו טיפול שמתרחש לאורך מספר שנים, מספר פעמים בשבוע, ועוסק בזיהוי קונפליקטים וחסכים לא מודעים שעומדים בבסיס המצוקה. בבסיס הטיפול עומד הקשר בין המטפל למטופל, המאפשר למטופל לעבד תכנים אלה ולעיתים לחולל שינוי.

מתוך המחקר האמפירי בחמישים השנים האחרונות שעסק בעיקר בטיפול תרופתי לחולים פסיכיאטרים וכן בטיפולי CBT, התקבל הרושם שפסיכותרפיה פסיכואנליטית אינטנסיבית אינה רלוונטית. עם זאת, מאז שנות ה-90 של המאה העשרים מתפתחות והולכות טכניקות מחקר גם לשיטת טיפול זו. עד כה, יש ביסוס של תשתית אמפירית בעיקר עבור טיפולים קצרי טווח, וכעת עלה הצורך להעריך אמפירית גם טיפולי ארוכי טווח. עמותת פרוייקט לכל נפש מבצעת מחקר כזה.

במשך שלוש שנים בהן היא קיימת העמותה טיפלה וערכה מחקר על טיפולי פסיכותרפיה פסיכואנליטית אינטנסיבית ב-20 מטופלים בבית החולים אברבנל ועוד 15 ילדים ונוער במרפאה ביפו. לטיפול העמותה הופנו מטופלים שלא השתפר מצבם עקב התרופות ועקב טיפולים אחרים בסל המרפאות. המטופלים התחייבו להגיע לפגישות באופן סדיר, פעמיים-שלוש בשבוע, במשך שלוש שנים.

המחקר כלל משוב מקצועי שבודק את מצבם הנפשי, התפקוד ואיכות החיים של מטופלים שעברו פסיכותרפיה פסיכואנליטית אינטנסיבית. בנוסף לבדיקת מצב המטופל, ביקשו החוקרים לבחון את שאלת העלות הגבוהה של טיפול כזה אל מול תועלתו.

יאיר כפיר, פסיכואנליטיקאי העובד באברבנל מזה עשר שנים, במחלקה סגורה של תחלואה כפולה (פגועי נפש מכורים), הציג מטופל עמו הוא עובד במסגרת הפרויקט.

מתיאורו המרתק של יאיר, שלא יובא כאן בשל שמירה על חיסיון המידע, היה ניתן ללמוד על מטופל שסבל שנים ארוכות מפסיכוזה עמידה ללא מצבי רמיסיה, ועל האופן בו הטיפול סייע לו אט אט להיות מסוגל לסמוך על המטפל, למצוא מתוך המחשבות הפסיכוטיות טענה הגיונית בעלת פוטנציאל סימבולי וכן להצליח לתפקד ברמות השונות של החיים. כך, בעזרת פסיכותרפיה פסיכואנליטית אינטנסיבית, המטופל שהיה מתאשפז שוב ושוב ובילה את רוב זמנו במחלקה, לאורך עשרות רבות של שנים, הצליח לתפקד כמטופל מרפאת-יום ללא אשפוז כבר שלוש שנים.

תוצאות המחקר

חלק זה של ההרצאה הועבר על ידי פרופ' גבי שפלר וד"ר איילת פלוס. מחקר זה התמקד בבדיקה אמפירית של פסיכותרפיה פסיכואנליטית אינטנסיבית בקרב הפרעות נפשיות קשות ומורכבות. הקריטריונים לקבלה לקבוצת המחקר היו: הפרעה נפשית מאובחנת, מוטיבציה לטיפול ויכולת להחזיק ברית טיפולית ולהתמיד בטיפול, בנוסף למוכנות להשתתף במחקר. למחקר התקבלו פציינטים שאף אחד לא רצה או הצליח לטפל בהם. מתוך שלושים מטופלים שהתחילו, נשארו שמונה עשרה שעברו פסיכותרפיה פסיכואנליטית אינטנסיבית ונמדדו לפי כלי המדידה שנעשה בהם שימוש במחקר. נפסלו שנים עשר פציינטים עקב פגיעות אורגניות או התמכרויות.

ממצאים

  •  במטופלים שטופלו בפסיכותרפיה פסיכואנליטית אינטנסיבית חלה ירידה משמעותית בחומרת התסמינים  הפסיכיאטריים במובהק, לעומת קבוצת הביקורת בה לא חלה ירידה.

  • במטופלים שטופלו בפסיכותרפיה פסיכואנליטית אינטנסיבית חל שיפור במדדים הקשורים לפסיכוזה וחרדה. נמצא שינוי מובהק לגבי פרנויה וחרדה פסיכוטית שלא נמצא בקבוצת הביקורת.

  • מספר ימי האשפוז של מטופלים שטופלו בפסיכותרפיה פסיכואנליטית אינטנסיבית ירד מ-75 ימים בממוצע בחמש השנים שקדמו לטיפול, ל-1.2 ימים בחמש השנים מאז תחילת הטיפול. שינוי זה לא חל אצל קבוצת הביקורת.

  • בקרב מטופלים שטופלו בפסיכותרפיה פסיכואנליטית אינטנסיבית נמצא שיפור במדדי דיכאון ומצוקה. למשל, חלה ירידה במדדי BDI2 (שאלון דיכאון של בק): מ- 21 ל-14 אצל קבוצת הטיפול, לעומת ירידה מ-25 ל- 24 אצל קבוצת הביקורת.

  • נמצאו גם הבדלים בתפקוד: התפקוד החברתי לא נמצא שונה בין הקבוצות, אבל בתעסוקה נמצא שיפור של 44% בקבוצת הטיפול בפסיכותרפיה פסיכואנליטית אינטנסיבית לעומת 12% בקבוצת הביקורת.

ד"ר פלוס ציינה כי אחרי שנה של טיפול, חלה החמרה זמנית בחלק גדול מהמימדים. כיוון שבמרפאות הרבה מהטיפולים מוגבלים לשנה, ניתן היה לחשוב שהחמרה זו נובעת מסיום הטיפול. אולם פה, נראה שההחמרה זמנית והיא נעלמת בהמשך הטיפול. נתון זה גם הוא תומך בחשיבות הטיפול האינטנסיבי ארוך הטווח.

שילוב עבודה שיקומית עם גישה פסיכואנליטית בקהילה של נפגעי נפש בירושלים: יבגני פאיקין, נעמה צפרוני, נעמי ברות הרפז.

עמותת רעות מפעילה בירושלים הוסטל המורכב מדירות לאוכלוסייה של פגועי נפש. העבודה הינה עבודה שיקומית באוריינטציה פסיכואנליטית לקאניינית.

ההוסטל נוסד לפני עשרים שנים, כחלק מרפורמה שנערכה במסגרת חוק דיור ותעסוקה בשנות התשעים של המאה העשרים, במטרה לשפר את המענה בקהילה ולעצור את ה"דלת המסתובבת" של אשפוזים חוזרים ונשנים. כיום מאכלס הפרויקט שישים ושלושה דיירים בדירות רגילות ובליווי סל שיקום. המערכת מלווה דיירים בדרגות תלות שונות, באופן גמיש, תוך שיתוף פעולה עם בתי החולים וגורמים בקהילה.

מודל עבודה זה נקרא, על פי הדוברים, קליניקה ברבים: בעבודה עם מתמודדים עם מחלות נפש, יש יתרון כאשר תהליכי ההעברה מתרחשים מול מספר דמויות מטפלות, על מנת לעזור למתמודדים להתמודד עם דרישות המציאות. באמצעות פיזור הסמכות לכמה דמויות, תפקיד המדריך יכול להיות הקשבה לא שיפוטית בלבד, בעוד המנהל מציב גבולות שיציפו פרנויה, ומנחה השיקום עוזר למתמודד למצוא דרך קונקרטית להתמודד עם דרישות המציאות (למשל לפרוס חוב לתשלומים).

בראיקין תיאר כיצד עבור חלק מהמתמודדים יש דרישה לחיכוך מתמיד עם החוק, כחוויה מחזיקה, המאפשרת אשליית כוח אומניפוטנטית שמגנה מפני שממה ואבדון פנימי. בנוסף, חיכוך מתמיד עם רשויות החוק או רשויות ההוסטל יוצר גבול ברור וקונקרטי, שללא החיכוך המתמיד נחווה מופשט וסמלי מדי עבור רבים. כאשר המאבק המתמיד נעדר, נוטים מתמודדים אלה לפגיעות עצמיות או פגיעות באחרים, על מנת לייצר חיכוך ולצמצם את הריקנות.

הצוות נענה לצורך זה על ידי תגובה מתונה על הצלחות והישגים לעומת עקשנות על עניינים שוליים כגון ניקיון החדר, וזאת על מנת ליצור חיכוך מבוקר, שיאפר תחושת חיות, אך לא יגיע לכדי פגיעות בעצמי או הסביבה. כך יוצר הצוות העברה שיוצרת רצף, תוך יצירה הדרגתית של אינטגרציה, בין אב אוהב להיותו גם מי שיכול להעניש.

בריאקין תיאר מעין מירוץ שליחים בין אנשי הצוות, באופן המותאם לצרכים מרובים, הלוקח בחשבון את דרישות המתמודד לצד דרישות המציאות. קליניקה ברבים משפרת את השירות ומגינה על אנשי הצוות מפני שחיקה.

ברות הרפז סיפרה על ניווט הדיירים לעצמאות, כאשר המתמודד שואף לחידלון ומתנגד לתנועה, והמדריך מזדהה עם סבלו ומרגיש צורך לפצותו על ידי הנמכת הדרישות. שיחת הצוות הינה גורם העוזר לשחוק את קדושת הסבל, כך שיש להכיר בסבל אבל להניח אותו בצד ולאפשר דרישות מסויימות.

ברות הרפז סיפרה בהרצאתה על ניסיונות לנקות עם המתמודדים את חדריהם. לעיתים המתמודדים, הנרפים עקב התרופות, משתפים פעולה, לעיתים לא, אך היא מתמידה בכך, ומבינה שפעילות זו מניעה אותה עצמה להמשיך. כאשר חוויית התפקוד הופכת לחוויה משותפת (הדייר המתמודד עם מחלת הנפש ואיש צוות מנקים יחד את החדר), נוצר לרגעים קשר אנושי דקיק.

צפרוני פירטה בדבריה במה מוסיפה החשיבה האנליטית לעבודת השיקום. היא הציעה כי הסתכלות הצוות על ההתנהלות היומיומית בדירה כעל טיפול, הופכת את התנהלות הצוות והדיירים בדירה לדרך חיים אנושית ומכבדת - היחס למתמודדים הינו שוויוני והומני, יחס סובייקטיבי הנובע מאמפטיה ולא מרחמים. כך גם קיים חיבור בין השטח לתיאוריה יום-יום.

בצורת הסתכלות זו, ישנה הכרה במבנה האישיות הפסיכוטי כמפתח, לצד התייחסות למאפייני הדיירים גם ללא קשר לאבחנתם. הצוות משתתף באופן קבוע בסמינר קליני ובהצגות מיקרים. התנהלות זו יוצרת תחושת אתגר בעבודה השוחקת, ומגבירה את העניין בדיירים. באופן זה, מצליח הצוות לשמור על עמדה פתוחה לגבי הדיירים, על אף העובדה שבקושי ניתן לצפות בשינוי או שיפור ושהשתנותם ניכרת רק דרך התייחסות לניואנסים.

העבודה האנליטית מוגדרת בעמותת רעות, בעקבות לקאן: עבודה עם המבנה ולא עם המובן. בעקבות העבודה האנליטית, הצוות מצליח להשהות את תגובתו והתערבותו ולא להגיב באופן אוטומטי למובן. תכופות תהיה התגובה הנכונה ההפך ממה שהדייר מצפה.

צפרוני מנתה תמות פסיכואנליטיות מרכזיות בעבודה עם המתמודדים:

  • דחיית המציאות לטובת הדחף (פרויד)
  • העדר מסמן שם האב (לקאן)
  • דומיננטיות דחף המוות (פרויד, ביון, לקאן)
  • דחייה בפסיכוזה לעומת הדחקה בנוירוזה (פרוייד, לקאן)

צפרוני סיימה הרצאתה באמירה שבהשוואה לארצות אחרות בעולם, תחום בריאות הנפש בקהילה בישראל הינו תחום מפותח באופן מעורר גאווה.

פרופ' מיכאל גרט: הרצאה מרכזית: פסיכוזה, טראומה וחיים נפשיים רגילים

במהלך הרצאתו הסביר גרט את המנגנון הפסיכוטי, דרך המשגות של קליין ואחרים, תוך מתן דוגמאות של הופעת המנגנון הפסיכוטי בקרב מתמודדים עם מחלות נפש, כמו גם אצל כולנו, באופן פחות קיצוני.

המסר של גרט הוא: אנחנו יכולים להיות שאפתניים לגבי טיפול בפסיכוזה בעזרת פסיכותרפיה.

כדי להמחיש את המסר, הקרין גרט סרט בו סיפרה מטופלת על חייה כחולת סכיזופרניה פעילה, במשך 20 שנה, ועל החייה כיום, בעקבות טיפול בפסיכותרפיה במשך שנה ששיקם אותה, לאחר שהתרופות לא עזרו כלל.

מדובר בחולה כרונית, שמאז גיל עשרים התמודדה עם סכיזופרניה פעילה. היא הגיעה לטיפולו של גרט לאחר שטופלה במשך עשרים שנים במערכת בריאות הנפש. התרופות לא עבדו ויצרו הקלה, גם כאשר נוסו שתיים עשרה קומבינציות שונות. כמו כן, במהלך השנים שחלפו, הוחלפו למטופלת שמונה רופאים.

במהלך עשרים שנות מחלתה, המטופלת לא תפקדה, הרגישה שהיא לא קיימת ובכל בוקר בכתה על כך שאלה הם חייה ויום חדש מתחיל, ואז חזרה לישון. היו כמה אפיזודות אובדניות במהלך השנים והתרופות הופסקו שנתיים לפני תחילת הטיפול בפסיכותרפיה כיוון שלא הועילו.

בסרט היא מתארת כיצד אחרי תשעה חודשי פסיכותרפיה המטופלת שיקמה את חייה והיא עובדת ולומדת. מספרת כי הטיפול גרם לה לסקרנות, למחשבה, לתחושת מעורבות. הטיפול חיזק אותה, כך שהיא הבינה שיש לה אפשרות לנהל את חייה. כשראתה שאינה תלויה בתרופות – זה עזר לה להחלים. כיום התחזקה. עסוקה בחיי יומיום נורמליים. הבוקר לא מעציב אותה, שמחה על כל יום.

לאחר דוגמה זו הסביר גרט את התהוות הדינמיקה הפסיכוטית כנובעת מקיבעון בעמדה סכיזו-פרנואידית, על פי המשגתה של קליין: המאפיין עמדה זו הינו פיצול בין טוב לרע. בשעה שהתינוק מסופק ורגוע, תחושה זו נחוות כתחושת עצמי, סיפוק עצמי פרימיטיבי. לעומת זאת, הסבל נחווה כפועל יוצא של האובייקט הרע: אם רע לי סימן שמישהו מציק לי.

גרט הדגים את העמדה הסכיזו-פרנואידית על ידי דמותו של סופרמן: סופרמן הוא טוב מוחלט. החולשה שלו היא קריפטון, כאובייקט רודפני והוא רע מוחלט.

עמדה זו אופיינית בהתפתחות נפשית נורמלית לגילאי שנה וחצי, והיא ממשיכה ללוות את כולנו, במינון משתנה, לאורך החיים. גרט הדגים בדבריו כיצד לכולנו יש גלישות לעמדה זו ביום-יום. למשל, באמירה שגרתית, בשעת מתח, במריבה בין בני זוג: "אתה אף פעם לא מקשיב לשום דבר ממה שאני אומרת" - נטייה לראות את המצב העכשווי כמצב תמידי ובכך ליצור חלוקה מוחלטת לטוב ורע.

במהלך ההתפתחות, מתקיימת הפנמה של יחסי אובייקט לכדי אובייקטים מופנמים. תפקידן של הפנמות אלה הינו לגונן ולווסת את הערך העצמי בשעה של אירועים קשים. במידה וההפנמות הפרימיטיביות של יחסי האובייקט הינן שליליות, כך שאין הפנמות טובות המגינות מאירועים קשים – נוצרת טראומה.

התהליך הפסיכו-דינמי המוביל להתפתחות פסיכוטית

גרט הציע כי בעקבות חיזוק שלילי, כאשר יחסי האובייקט הפרימיטיביים המופנמים הינם שליליים, אזי ניסיון החיים המעצב הינו טראומטי.

בעקבות כך, נראה שינויים בחוויה האישית וכן שינויים בתפיסת העולם החיצוני - רגישות יתר לגורמי סביבה מסוימים. התפיסה והפירוש של מה שקורה הופך לפסיכוטי. כך, התכנים הפסיכוטיים הינם בהתאמה לגורמי היווצרותה של הפסיכוזה.

מאפייני המבנה הפסיכוטי

  • חוסר יכולת להכיל כישלון שהכרחי לבניית ביטחון או סיפוק. חוסר יכולת זה מוביל למבוי סתום התפתחותי ולקונפליקטים אינטר-פסיכיים.
  • מצב רוח הזייתי ומודעות פסיכודלית.
  • תחושת עצמי כמרכז העולם: כך נוצרת האמונה בגילוי משמעויות נסתרות, הבנת מטפורות ותובנות הנובעות ממודעות עצמית היפר-רפלקסיבית של ייצוגים (למשל – אם אנשים מסתכלים לכיווני ומדברים – סימן שהם מדברים עלי דברים רעים).
  • בתודעה מתקיימת שבירה של גבולות בין הנפש לגוף הפיסי, בין מחשבות ורגשות לתפיסות פיזיות.
  • מיעוט תחושת עצמי ומסוגלות, המוביל לדלוזיות ויתר אסוציאטיביות.


כיצד קונפליקט פנימי מושלך לעולם החיצוני בפסיכוזה?

גרט הדגים כיצד מטפורה קונקרטית הופכת לפסיכוזה:

מטופלת המגיעה לאשפוז לאחר הדרדרות במצבה: כבר תקופה היא מתקשרת לבת זוגתה פעמים רבות ביום, מה שמפריע לבת הזוג בעבודתה, והיא מנסה לצמצם את השיחות.

עם הגעתה לאשפוז, היא מספרת כי: "החתול רוצה לרצוח אותי". לאחר בירור, היא מקשרת זאת למשבר עם בת הזוג: החתול ישן בינינו במיטה בלילות ורוצה להפריד בינינו. זהו אובייקט רודפני: ללא החתול בת הזוג תאהב אותי.

דוגמא נוספת שפרופ' גרט נתן הייתה מטופל שהאמין שכלבים מסתכלים דרך בגדיו, על ידי ראיית רנטגן ולועגים לגופו. פסיכוזה זו החלה לאחר שאחיו של המטופל נורה ונהרג, ובטיפול התברר כי הוא האשים את עצמו בגורל אחיו, על כך שלא הגן עליו. המחשבה "אני לא טוב מספיק כי אחי מת" הפכה למחשבה גופנית: "גופי לא טוב מספיק" (שבירת הגבול בין הפיסי לנפשי). זוהי מחשבה יותר קלה והיא הושלכה לכלבים: "הכלב חושב שגופי לא טוב מספיק". באמצעות מחשבות אלו, המטופל נמנע מהשנאה העצמית שהושלכה אל הכלבים.

מדוגמאות אלו ניתן היה לראות כי לפי גרט, בפסיכוזה קונפליקט פנימי מושלך לעולם החיצוני. הנרטיב של הדלוזיה מספר את סיפורו של הקונפליקט הפנימי. זהו תהליך של קונדנסציה - אובייקטים מופנמים (סופר אגו, עצמי, עצמי אידאלי) נחווים כנפרדים והם מושלכים לאחר. בתהליך זה רגשות בין אובייקטים מופנמים נחווים באופן בין אישי: האובייקט עשה לעצמי או העצמי לאובייקט. המודעות העצמית מושלכת. כך למשל, בדוגמא של המטופל שהאמין שכלבים מסתכלים דרך בגדיו, הכלב הינו החצנה של הסופר אגו.

גרט הציע כי בטיפול ניתן לעסוק לזמן מה בדלוזיה עצמה, לפני שמתאים לפרש את הקונפליקט הפנימי.

על הסוקרת: ארני זקס

ארני זקס הינה בעלת תואר שני בפסיכולוגיה קלינית, עוסקת מזה 16 שנים בטיפול בפסיכותרפיה דינמית ממוקדת למבוגרים ונוער, בטיפול בעזרת בעלי חיים, והדרכות הורים. מרצה לטיפול בעזרת בעלי חיים בסמינר הקיבוצים ובמרכז בולבי. מתמחה בעבודה עם קצה רצף הטיפולי, ורצף ההתמכרויות.

בעלת מכון outdoor therapy המציע סדנאות שטח טיפוליות וסדנאות בנושאי מיניות ומגדר לאלוכלוסיות מיוחדות, ומכשיר מטפלים וצוותים טיפוליים בתחומים אלה ובפסיכותרפיה.

מחברת ערכת הקלפים הטיפוליים ארכיטיפים של בעלי חיים כמו גם הספר ליולדות "קודם כל אמא" שעוסק בפער שבין קולה הפנימי של האם לעומת הציוויים וההתניות התרבותיות.
לפרטים נוספים www.arni.co.il