חיפוש
  • דף הבית
  • מאמרים
  • מודל לטיפול דינמי המתמקד בליבת המצוקה של המטופל: הספירלה ההרמנויטית

מודל לטיפול דינמי המתמקד בליבת המצוקה של המטופל: הספירלה ההרמנויטית

פורסם על ידי ד"ר שלמה זלוטניק

מבוא

אחד האתגרים המרכזיים העומדים בפני המטפל העכשווי, ובפרט בפני המטפל בפסיכותרפיה פסיכואנליטית, הוא הצורך לאזן בין פתיחות, העמקה ומתן מקום לצמיחתו הנפשית-יצירתית של המטופל ובין הצורך בייעול וקידום התהליך הטיפולי. במאמר זה אציע מודל טיפול מתמקד אשר ייעודו לתת מענה לצורך כפול: מחד, הצורך בהמשגה אוספת, מקדמת, מארגנת וממקדת, ומאידך, צורך בפתיחות ומתן מקום לחווייתו הרגשית של המטופל. אדגים כיצד מודל טיפולי זה רלוונטי הן לטיפולים תחומים בזמן והן לטיפולים ארוכי טווח, כמו גם למגוון קשיים נפשיים וסימפטומים. כנקודת מוצא, מאמר זה נשען על ההנחה כי בשיח הפסיכודינמי מתקיים מתח אינהרנטי ותמידי בין מרחב פנימי ובינאישי, הפתוח להתרחשויות לא מודעות, לבין פיתוח המשגות המקנות משמעות. במובן זה, תצורת המצוקה ואופן העבודה איתה במסגרת המודל היישומי שאציע בהמשך, מוצעים כפתרון לאתגר קליני מהותי אשר רלוונטי לכל שיח טיפולי. בשונה ממאמרים קודמים שפורסמו בנושא, אציג במאמר זה היבטים טכניים-קליניים בצורה פרקטית הניתנת ליישום בטיפול. היבטים אלו רלוונטים הן עבור מטפלים המאמצים את הגישה המתמקדת בתצורת המצוקה והן עבור מטפלים המתמודדים עם מתח בין המשגה לבין שהייה במרחב הלא מודע במסגרת כל טיפול קליני אחר. במילים אחרות, ניתן להגיד כי המאמר הנוכחי מבקש לענות על השאלה כיצד לקיים טיפול מתמקד מחד אך קשוב לצורכי ההשתהות עם המטופל מאידך, תוך שמירה על המרחב הפנימי כחופשי להתפתחות והפתעה.

החל מאמצע המאה הקודמת, התפתח הטיפול הדינמי הממוקד כניסיון להתאמת המודל הפסיכואנליטי למגבלות הזמן והתקציב של מוסדות שונים, ובהדרגה גם כמענה לפרקטיקה הקוגניטיבית-התנהגותית. בשנים האחרונות, עם הרפורמה בבריאות הנפש והדרישה הציבורית לפתרונות טיפוליים מהירים, עלה מן השדה צורך דומה במציאת פתרונות טיפוליים אפקטיביים וקצרי מועד. מגמה זו מתקיימת במקביל לתפיסה הטיפולית הדינמית העכשווית אשר שמה דגש רב על פתיחות, רצפטיביות ויכולת ל-reverie (ביון, 2012) או קשב מרחף (פרויד, אצל לפלאנש ופונטאליס, 2011) של המטפל, כאלמנטים החיוניים לצמיחתו הנפשית של המטופל. מגמות מקבילות אלו, עשויות לייצר התנגשות מאתגרת אצל מטפלים בעלי אוריינטציה פסיכואנליטית אשר מבקשים לאפשר למטופל חוויה טיפולית משמעותית ועמוקה, אך בו זמנית אפקטיבית בטווח זמן קצר או "סביר" במונחי המטופל. סוגיה זו מודגשת בטיפול הממוקד וקצר המועד, אך מהווה בעיה יסודית גם בטיפולים שאינם ממוקדים ומוגבלים בזמן.

הקושי בהצעת פירוש מדויק, רגיש, נוגע ומשפיע, אשר אינו מצמצם אפשרויות חשיבה והבנה חלופיות, הוא קושי מובנה גם בטיפול ממושך ומהווה אתגר מהותי. בהמשך לכך, הניסיון לבנות תהליך טיפולי מעמיק אשר נותר קשוב לקצב האישי של המטופל, על אף הניסיון להתאימו למגבלות של זמן וסדרי עדיפויות, מוביל גם הוא לקושי משמעותי. לפיכך, במסגרת מאמר זה אבקש להציע מודל טיפול דינמי מתמקד המנסה להתמודד עם קשיים מובנים אלו. המודל מבוסס על שיח ספירלי הרמנויטי, המתמקד בתצורת המצוקה – מכניזם נפשי הכולל פרשנות אופיינית של אירועי מצוקה והגנה אופיינית הנלווית לה. לפי מודל זה, השיח הטיפולי מנסה להתחקות באופן מתפתח ספירלית אחר פרשנות לא מודעת של האדם לאירועי מצוקה שהוא חווה. אתאר בהמשך את האופן בו המודל מהווה מענה לצורך הכפול בשיח פתוח וקשוב מחד ואפקטיבי טיפולי מאידך. כמו כן, אציע תיאור מפורט ומלווה בדוגמאות של שלבי המודל השונים והתאמתם הן לטיפול דינמי מתמקד ומתוכנן בזמן והן לטיפול דינמי מתמקד ארוך טווח.

פסיכותרפיה דינמית: בין מיקוד לצמצום

התבוננות בחוויה הנפשית מתקיימת תמיד במתח שבין היצמדות לחוויה כפי שהיא לבין המשגתה. סוגיה זו העסיקה הוגים מתחומי הפילוסופיה והפסיכואנליזה כאחד לאורך ההיסטוריה. הפילוסוף הוסרל (ברגמן,2003) למשל, ייסד את הגישה הפנומנולוגית כגישה המנסה להתמקד בחוויה עצמה ובקיום התודעתי שלה. להצעתו, לצורך התבוננות בחוויה הנפשית עצמה יש להיערך ל-"השמה בסוגריים" של הידע והדעות הקדומות. גישה זו אינה שוללת את קיומם של ידע, המשגה או ארגון כקודמים לחוויה, אך היא מציעה לנסות להחזיק בהם "בסוגריים" כדי לאפשר דיאלקטיקה בין החוויה כפי שהיא לבין אופן ארגונה. לצרכי המחשה, הוסרל הציע כי יש למשל "להחזיק בסוגריים" את השמש כדי לראות כראוי את הכוכבים. בדוגמה זו קיום השמש אינו מוכחש לחלוטין בלילה אלא "מוחזק בסוגריים" כך שהחושך שנוצר בהיעדרה מאפשר ראייה של אור כוכבים. ניתן להציע כי מתח דיאלקטי זה, היתרגם בפסיכואנליזה למתח שבין הצורך בעמדה המבוססת על פסיביות ורפלקטיביות לבין עמדה המציעה הבנה המסמנת את משמעות החומר שמביא המטופל באמצעות פירוש. צורות חשיבה מסוימות אף רואות את העמדה הטיפולית כנשענת על רספונסיביות במרחב הבינאישי. כלומר, עמדתו של המטפל מתהווה יחד עם זו של המטופל במרחב הטיפולי כיוון שמתאפשרת בו צמיחה של חוויות והתבוננות של המטופל – מה שסימנגטון כינה צמיחה של התודעה (סימינגטון,2007).

ההתייחסות למתח הדיאלקטי שתואר עד כה ניכרת בכתביהם של תיאורטיקנים שונים. פרויד התייחס מחד לקשב מרחף או צף (פרויד, אצל לפלאנש ופונטאליס,2011) ומנגד גם לאפשרות לגלות את התוכן הסמוי בדברי המטופל (פרויד, על החלום, 2014). ביון (2017) הציע להפנות 'קרן של חושך' אשר תוכל למנוע מנתוני חושים שונים לערפל את הראייה, אך דן מצד שני גם בצורך בבניית 'השערה מגדירה' כהנחה ראשונית המסמנת גבולות גזרה ומובילה ל'סימון' וכך להמשך חקירה (סימינגטון, 1996). ביון כתב גם על מה שכינה ה'עובדה הנבחרת' שהיא מודל או קונפיגורציה המתגבשים אצל המטפל מתוך הקשבה פתוחה לאסוציאציות של המטופל, ומקנים משמעות לחומר אשר עד כה נותר חסר פשר. מושג זה מדגים גם כן את המתח שבין הקשבה פתוחה ובין שיום ותחימה. בצעד נוסף הלאה ביון מגדיר גם את ה'צירוף הקבוע' - מצב בו מספר עובדות או אירועים מתרחשים תמיד ביחד מבחינת המטופל וכך מקבלים שם וממסדים עצמם כעובדה פסיכולוגית אשר מהווה בדרכה אמצעי לסימון ו'גידור' משמעות (סימינגטון, 1996). אם כן, מושג זה מרמז על מתח בין חוויה פתוחה לסימון והגדרה, אשר מתקיים בתוך המטופל עצמו. בדומה לכך, ויניקוט (1971) התייחס אל הפירוש כמסמן את גבולות ומגבלות ידיעתו של המטפל, והדגיש את חשיבותה של עמדה חסרת צורה ומשחקית של המטפל, המאפשרת את התפתחות עצמיותו האותנטית של המטופל. עם זאת, בטיפוליו ויניקוט התאפיין גם באמירות והגדרות מדויקות אשר הצליחו לפגוש את מטופליו ולגעת בחווייתם בצורה מדויקת (ויניקוט, 1971). כך אותה הדיאלקטיקה בין שני הכוחות, מופיעה גם בעבודתו.

ניתן לטעון כי גם מטפלים אשר הדגישו את חשיבותן של פסיביות ורפלקטיביות של המטפל, זיהו כי מדובר בעמדה עקרונית ואיכותית של רספונסיביות, קשב ומרחב. למעשה, מטפלים אלו ראו בשהייה בחוויית המטופל מעין אידיאל שיש לשאוף אליו, מתוך הבנה שייתכן כי לעולם הוא לא ימומש במלואו. כך למשל, ביון אשר הדגיש את חשיבותה של עמדה טיפולית 'ללא זיכרון וללא תשוקה', הדגיש כי מדובר באידיאל בלבד (ביון, 2017) אותו יש לנסות לקיים באמצעות משמעת עצמית. בדומה, תיאורטיקנים מהזרם ההתייחסותי תיארו כיצד פתיחותו של המטפל לחומרי המטופל היא תמיד יחסית, בהיותה "מופרעת" תמידית על ידי הסובייקטיביות שלו (מיטשל, 1993). מעבר לכך, כיום אנו ערים לאופן בו התיאוריה בה אנו מחזיקים, בין אם נרצה בכך ובין אם לא, מהווה עקרון ממקד ומארגן אשר משפיע על האופן בו אנו מסמנים משמעות בחומר הקליני המוצג לנו. כאשר אנו מצליחים להשתחרר באופן יחסי מכבלי התיאוריות והסובייקטיביות שלנו, ההתנהלות על ציר הזמן מהווה מלכוד נוסף: כל מסקנה או פרשנות אשר נולדות מתוך התמונה הקלינית, מתוך הפנומנולוגיה, הופכות להיות אילוץ חיצוני עבור הרגע הבא. כלומר, ברגע שהמטפל מציע פרשנות מסוימת לחומרים העולים בחדר, הפרשנות הופכת להיות חלק מרצף החוויות של המטופל ומשפיעה על התנהלותו בעתיד. על כך נאמר כי הפירוש הבלתי רווי של רגע מסוים עשוי להפוך לפירוש הרווי של הרגע הבא (ביון, אצל סימינגטון, 1996). מכאן, שגם אם נבקש כמטפלים להישאר נטולי תיאוריה אפריורית ולהסתמך על פנומנולוגיה בלבד, עדיין נתקל בבעיית המתח שתואר עד כה. הדבר מלמד אותנו אודות חשיבותה של ביקורת עצמית אצל המטפל וזהירות בניסיון לשמור על דיוק ומגע עם הסובייקטיביות של המטופל.

בפועל, גם אם היה ניתן לממש עמדה אידיאלית של פתיחות וקשב צף (פרויד, אצל לפלאנש ופונטאליס,2011), המתח שבין רפלקטיביות ופתיחות לבין סימון משמעות היה נותר בעינו. זאת כיוון שבכדי לממש את עקרון הרפלקטיביות והרספונסיביות, על המטפל להיות צעד אחרי המטופל ולנסח בשיח הטיפולי את מה שהמטופל כבר 'סימן' במילותיו או בהתנהגותו. עם זאת, ניסוח זה, המתממש בפעולה הפרשנית, צריך להיות נוגע, משמעותי ומשפיע עבור המטופל בכדי לאפשר שינוי נפשי, ולכן צריך לערב מידה מסוימת של חידוש עבור המטופל הנסמכת על הבנותיו של המטפל. סטרצ'י (1934) למשל, הציע שפירוש המאפשר שינוי נפשי אמור להיות מדויק גם מבחינת תחושות המטופל ביחס למטפל וגם ביכולתו לקשור אלמנט מהשיח אל ההתפתחות האישית של המטופל. לבעיה מורכבת ומתעתעת זו, המתמקדת במתח שבין סימון משמעות לבין פתיחות ורפלקטיביות, אין להצעתי פתרון עקרוני אלא רק פתרון יחסי ויישומי הקשור למיומנות הקלינית בפועל. במובן זה, הניסיון ליישום עמדה טיפולית נוסח ביון 'ללא זיכרון וללא תשוקה' או נוסח ויניקוט 'הפחתת הצורה של קיום המטפל באופן טהור' (1971), מחמיץ את הדיאלקטיקה המובנית והחשובה בין מיקוד לפתיחות. הן טיפול אנליטי מתמקד והן טיפול אנליטי שאינו מתמקד מקיימים באופן בלתי נמנע דיאלקטיקה זו. הניסיון הקליני עוזר למטפל 'לשים בסוגריים' כל ידע קליני שהצטבר במהלך הטיפול עד כה כדי להמשיך להיות פתוח לכל התפתחות נוספת ועם זאת בעת הצורך לחזור ולהשתמש במה שהושם בסוגריים.

כאמור, הטיפול האנליטי שאינו מוגבל בזמן איננו פטור מהתמודדות עם המתח הדיאלקטי בין פתיחות לבין סימון משמעות אך ללא ספק הטיפול המתמקד מציף מתח זה ביתר שאת. התמקדותו של הטיפול המתמקד אין משמעה ויתור על השקפתה של הפסיכותרפיה הפסיכואנליטית אלא להפך - עצם התיחום הנושאי ותהליך ההתמקדות מאפשרים לרוב העמקה וחידוד מפתיעים ומעשירים בחדר הטיפול. לפיכך, במסגרת מאמר זה אתמקד בשאלה כיצד ניתן לשמור על עקרון הפתיחות והרפלקטיביות אשר תומך במרחב התוך אישי של המטופל כמרחב מעבר בין מציאות לדמיון (ויניקוט, 1971) ובו זמנית לבסס נוכחות טיפולית סובייקטיבית המארגנת את השיח סביב נושא מסוים? או בניסוח אחר, האם ניתן לממש את עקרון ה'ללא זיכרון וללא תשוקה' (ביון, 2017) גם בטיפול המתמקד?. בהתאם לתפיסה המבקשת למזג בין הצורך בהעמקת השיח לבין הצורך במיקודו, אתאר מודל לטיפול דינמי מתמקד, מתוכנן בזמן או לא, אשר מונחה על ידי טכניקה אותה אני מכנה 'הספירלה ההרמנויטית המתמקדת בתצורת המצוקה'. זוהי צורת שיח חיה ומתפתחת תדיר, אשר מבקשת להיות נוגעת ומדויקת בהמשגותיה ועם זאת פתוחה לכל התהוות פנימית ואינסופית של המטופל. השימוש בספירלה ההרמנויטית, מוצע כמתודולוגיה המאפשרת לשלב באופן כמעט פרדוקסלי בין תנועת הפתיחה המאפיינת את מבנה הספירלה לבין תנועת הסגירה שלה במקביל. מתודולוגיה זו היא פיתוח של שיטה פרשנית המכונה 'המעגל ההרמנויטי'.

דיאלקטיקה תוך-נפשית בין ריבוי לאחדות

מרבית המודלים הממוקדים, מאורגנים סביב בחירת מוקד טיפולי ותהליך הפורמולציה שלו (יבלון, 2019). כלומר, מרבית המודלים מציעים תהליך עבודה הכולל איתור וארגון של מוקד הטיפול באופן שיקדם וייעל את העבודה הטיפולית. כך למשל, סיפנאוס נטה להתמקד בקונפליקט האדיפלי, דאבאנלו התמקד בהתמודדות המטופל עם תסכול וזעם, מאן שם במוקד הטיפול סוגיות של תלות ואחרים מצאו מוקדים נוספים (מגד, 2011). מודלים ממוקדים אלו כולם יוצאים מעמדה יישומית, אולם אני מבקש להציע במסגרת מאמר זה מודל טיפול מתמקד אשר מבוסס על הנחה תיאורטית. הנחה עקרונית זו גורסת כי הנפש עצמה, כחלק מחשיבה ראשונית ולא מודעת, כוללת מנגנון "מתמקד", אשר נע בין מיקוד וארגון החוויה לבין השתהות במגוון החוויתי שלה. לכן, המודל המוצע כאן אינו מהווה רק פתרון לאתגר טיפולי אלא מודל המבוסס על התחקות אחר הדיאלקטיקה הנפשית. במודל זה, הטיפול יבצע את אותה התנועה שהנפש מקיימת, בין מגוון החוויות הקונקרטיות המייצרות מצוקה לבין המשגה ואיסוף אחדותי של מגוון זה.

ברצוני להציע כי החשיבה הראשונית הלא מודעת, מתקיימת אצל בני אדם כדיאלקטיקה שבין שיום והמשגה לבין ריבוי חוויתי. למשל, תינוק יחווה מגוון חוויות ספציפיות עם חתולי הבית עד שיוכל ליצור המשגה של המונח 'חתוליות'. באופן דומה, תיבנה המשגה של חוויות ותחושות מופשטות אשר נחוות כל אחת בתורן ואז מאוגדות לקטגוריה מסוימת. סטרן (2005) הציע את מושג 'האפיזודה המוכללת' ותיאר כיצד החשיבה הראשונית עשויה לקטלג אירועים שונים כמו יניקה, ערסול והמהום של האם, תחת "כותרת" חוויתית של 'תחושת מוגנות'. חיקוי של דיאלקטיקה זו בטיפול, מאפשר תנועה בין שהייה בחוויה ספציפית לבין ארגון מגוון חוויות דומות נוספות תחת כותרת אחדותית. לצורך הדגמה, בקצה האחד ניתן לחשוב על השתהות וחקירה של חוויה בה המטופל חש דחוי ובקצה השני חיבור בין חוויית הדחייה הספציפית למקרים נוספים אחרים בהם המטופל חש דחוי. 

תחת הנחה זו, הנפש נמצאת בתנועה תמידית בין ריבוי לאחדות כאשר החוויות הקונקרטיות מתקפות או מאתגרות את ההמשגה האחדותית שנוצרו אצל האדם עד אותו הרגע. כך למשל "טקס" מתן הנשיקה במפגש ובפרידה, עשוי לתקף שוב ושוב את המשגתם של בני הזוג את מערכת היחסים ביניהם כמערכת יחסים חמה וקרובה. כאשר טקס זה נקטע עקב אירוע חיצוני (שיחת טלפון שבן הזוג בדיוק קיבל) או פנימי (מריבה רגע לפני היציאה מהבית), ההמשגה האחדותית מאותגרת מאחר ומתגלה פער בין ההמשגה האחדותית לבין ההיבט הקונקרטי האמור לגלם אותה. בהתבסס על תפיסה זו, המדגישה את הדיאלקטיקה הנפשית שבין אחדות לריבוי, אני מציע מודל טיפול מתמקד אשר מתבסס על שיח ספירלי הנע בין 'היפתחות' למגוון החוויתי לבין 'סגירה' המשגתית שלו. באופן ספציפי, שיח ספירלי זה מתמקד בתצורת המצוקה – מבנה נפשי המתהווה בדיאלקטיקה שבין אחדות לריבוי, ומארגן מגוון אירועים המהווים טריגר למצוקה תחת "כותרת" חוויתית אחדותית. בתוך כך, אציג את תצורת המצוקה כמוקד טיפולי ואת השיח הספירלי כשיח טיפולי הסובב סביבה.

תצורת המצוקה כמוקד טיפולי

בדומה להיבטים חווייתיים אחרים אותם הנפש מארגנת ואוספת תחת המשגה אחדותית, אני מבקש להציע כי מגוון האירועים המעוררים אצל אדם מצוקה, נאספים בנפש לידי פרוטוטיפ מצוקה אופייני. פרוטוטיפ זה נבנה על בסיס הנטייה הנפשית להאחדה, נסיבות החיים, יחסי האובייקט המוקדמים ונטייתו הפרשנית המולדת של הפרט (להרחבה ראו זלוטניק, 2019). כך למשל, מגוון אירועים של היעדר התאמה הורית עשויים להתגבש לתצורת מצוקה של חווית בדידות עבור אדם אחד, בעוד שאדם אחר יארגן אותם לכדי תבנית של נטישה, חוסר ערך וכן הלאה. פרוטוטיפ זה ילווה את האדם בחייו הבוגרים ויתהווה לכדי נטייה פרשנית אופיינית לו אשר מתעוררת במצבי מצוקה כמעין סכמה. לדוגמה, אדם אשר תצורת המצוקה שלו מתהווה לכדי חוויה של חודרנות, ייטה לפרש ולחוות אירועים מעוררי לחץ ומצוקה (תובענות של ילד, מחלה של בן זוג, עומס בעבודה) במונחים של אירועים חודרניים.

בהתאם להתפתחותה של חווית מצוקה אופיינית, נוטה להתגבש אצל האדם גם מנגנון הגנה מרכזי התואם את אופייה הייחודי של המצוקה. כך למשל, אדם אשר מקטלג אירועים מעוררי מצוקה תחת כותרת חוויתית של נטישה יפתח דפוסי הגנה נלווים של ריצוי. לעומת זאת, חוויית מצוקה המתאפיינת בתחושת פגיעות עשויה להיות מלווה בדפוסי הגנה תוקפניים. מאחר ותצורת המצוקה האופיינית למטופל נוטה להיות "מופעלת" במגוון מצבים אישיים ובין אישיים הנחווים כמעוררי מצוקה, עיבוד של תצורת המצוקה בטיפול עשוי להוות התערבות טיפולית "חסכונית" ויעילה אשר מצליחה להתכתב עם מגוון רחב של קשיים עמם המטופל מתמודד. לצורך הדוגמה, עיבוד במסגרת הטיפול של חוויית חוסר ערך המלווה בהגנה של הימנעות, תוכל לסייע לאדם באופן מקיף מעבר למצבים השונים בהם דפוס זה מתעורר (אתגרי קריירה, חיפוש זוגי, עמידה מול דמויות סמכות).

שיח טיפולי אשר מתמקד בתצורת המצוקה, מציע מענה לצורך בהתמקדות ובייעול התהליך הטיפולי ואף נוגע במבנה עומק (אטווד וסטולורו, 1992) העומד בבסיס חווייתו הנפשית של המטופל. עם זאת, ההתמקדות בתצורת המצוקה עדיין אינה מספיקה לבדה על מנת להפוך את הטיפול לחוויה רגשית פתוחה, מחפשת ונוגעת. זאת, כיוון שהכותרת האחדותית שנוצרה אצל האדם, באורח לא מודע ועל ידי חשיבה ראשונית, היא כותרת סובייקטיבית וחווייתית שאינה מנוסחת בצורה מילולית. לכן, כשאדם מגיע לטיפול, משימת הזיקוק וההגדרה של תצורת המצוקה האופיינית לו בצורה מדויקת, היא איננה משימה טריוויאלית או פשוטה. לפיכך, המרכיב השני במודל, אשר משלים את ההתמקדות בתצורת המצוקה לכדי מענה מלא, הוא השיח הספירלי דרכו נבנית ההתמקדות הטיפולית.

הספירלה ההרמנויטית כבסיס לשיח טיפולי

הספירלה ההרמנויטית היא מתודולוגיה פרשנית שנבנתה בהשראת ה'מעגל ההרמנויטי' (Dilthey, 1996). המעגל ההרמנויטי מציע שיטה פרשנית אשר מכוונת ליישום פרשנות אשר "מסתדרת" עם פרטי התמונה הקלינית באופן המרבי. זוהי דרישה פרשנית קשה וקיצונית, אך מדרישה זו מגיע כוחה - יצירת הסבר קוהיסיבי והולם לכל פרטי התמונה, מבלי יצירה של סתירות או "צרימות". כאשר הסבר פרשני נבנה באופן זה, הוא הסבר חזק ומשכנע מבחינת המטופל ולכן הוא עשוי להיות בעל ערך רב במישור הטיפולי. במובנים רבים, המודל הטיפולי הקלאסי אשר הנחה את העבודה הפסיכואנליטית בעשורי חייה הראשונים, הוא מודל הנשען על מעגל הרמנויטי. בדומה לכך, פרויד, שהתבסס על תפיסה מהותנית לפיה תהליכים לא מודעים הם האמת החבויה מתחת לסימפטום וניתנת לגילוי באמצעות אסוציאציות של המטופל, הציע כי החקירה הנפשית דומה לתהליך הרכבה של פאזל (פרויד, 2009).

הספירלה ההרמנויטית, בשונה מהמעגל ההרמנויטי, נשענת על רעיון הפאזל הפרוידיאני בכדי לאפשר תנועה דיאלקטית בטיפול. במודל הספירלה ההרמנויטית, נוצרת דיאלקטיקה בין מיקוד וארגון החומר (הרכבת חלקי הפאזל לכדי תמונה שלמה אחת) לבין השתהות ודיוק החוויה הסובייקטיבית של המטופל (ערבוב חוזר ונשנה של חלקי הפאזל כחלק מתהליך ההרכבה). חשיבה על פאזל כמוצר תעשייתי, מובילה לתפיסה כי ישנה אפשרות להגיע לפתרונו המלא. אף על פי שהנפש איננה מוצר תעשייתי שעוקב אחר הגיון רציונלי, בהשאלה, האמונה כי ניתן ליישב בין חלקי הפאזל השונים, מאפשרת להכיל בטיפול מורכבות רבה וחוויה עוצמתית של אי-ידיעה בתהליך העבודה. ברצוני להציע, כי בבניית הפאזל עם המטופל, אכן ניתן למצוא משמעות "אמיתית" המיישבת את כל חלקי התמונה, כל עוד אמת זו נבחנת שוב ושוב בהקשרה היחסי והמתחדש תדיר. לפיכך, בבסיס מודל הספירלה ההרמנויטית, מתקיימת ההנחה כי העבודה הטיפולית היא תהליך דיאלקטי אינסופי. בתהליך זה, הפאזל יכול להתהוות לתמונה מלאה רק בנקודת זמן מסוימת בעוד שבנקודת הזמן הבאה ולאור המידע החדש התמונה תחזור ותשתנה.  

הספירלה ההרמנויטית היא צורת שיח אשר אינה מכוונת רק למציאת הסבר מלא וחזק במובן הפרשני, אלא היא מבקשת להתחקות אחר נרטיב פרשני, סובייקטיבי ומשתנה של המטופל אשר עומד בבסיס קשייו. על כן, השיח הטיפולי נועד לארגן ולקדם הבנה פרשנית-נרטיבית של המטופל, לאפשר לו הכרה בתכנים רגשיים משמעותיים ולהציע קרקע לעיבוד חוויתי של תכנים אלו. באופן ספציפי, הספירלה ההרמנויטית המתמקדת, הולכת וחושפת את תצורת המצוקה ובו זמנית מבנה אותה כמבנה פרשני סובייקטיבי ודינמי. במבנה זה, כל העת נחשפים בתהליך ההעמקה והחקירה רבדים נוספים ומכאן ההתייחסות אליו כספירלה ולא כמעגל. כלומר, האמת בה מתמקד השיח בטיפול זה היא אינה אמת היסטורית-אובייקטיבית ואף לא אמת החושפת תוכן נפשי מודחק (דחף/ פנטזיה) אלא אמת רגשית, נוגעת ומדויקת, שהיא האופן הסובייקטיבי האופייני – הצורה/ התצורה - בה המטופל נוטה לפרש חווייתית אירועים הנחווים כמעוררי מצוקה ולארגן אותם בתוך נפשו. כדי להבין לעומק צורת חשיבה זו אתאר בחלק הבא דוגמה:

מטופל מגיע לטיפול ומתאר את תחושת ההשפלה שהתעוררה בו כאשר הבוס בעבודה העיר לו על ביצוע רשלני. פירוש בגישה הקלאסית יתמקד ביחסי האובייקט שעומדים בבסיס תחושה זו, למשל: "אבא שלך השפיל אותך בילדותך בתגובה לכל כישלון או קושי שחווית, ולכן היום אתה מרגיש מושפל גם לנוכח הערה עניינית". אין כל רע בפירוש זה, אך הוא מציב אמירה תחומה וסגורה להבנת חווייתו של המטופל. לעומת זאת, פירוש המתמקד בתצורת המצוקה יעסוק בכך שהמטופל מבנה ומפרש את הנזיפה כסיטואציה של השפלה כתוצאה מנטייתו האישית בלבד ובאופן אוטומטי. כלומר, מבלי שהפירוש יניח שנטייה זו היא האמת או אמת ההעברתית אלא יפתח אותה לבחינה. הפירוש יתמקד ב'צירוף הקבוע' של המטופל, אשר מקשר בין אירועים מעוררי מצוקה ממגוון תחומי חיים ומקטלג אותם תחת כותרת חוויתית של 'השפלה'. השיח הטיפולי עשוי אמנם להתייחס ליחסי האובייקט שעל הרקע שלהם נבנתה תצורת מצוקה של השפלה, אך הדגש הפרשני יהיה סביב האופן בו מגוון חוויות מעוררות מצוקה נרשמות יחד ומאורגנות לכדי כותרת חווייתית, סובייקטיבית ואחדותית. כך למשל, מטפל בגישה המתמקדת יכול להציע: "זה שאתה רגיש להערות גם כאשר הן ענייניות כבר ראינו ביחד בעבר, חשבנו שבמידה רבה זה קשור לביקורתיות של אביך, אבל האם אנו יכולים להבין עתה יותר טוב את תחושת ההשפלה נוכח החוויה החדשה שהבאת? אתה יכול להגיד עליה כמה מילים?". במידה והחומר הקליני ונגישותו של המטופל יאפשרו זאת, תוקדש תשומת לב גם לתגובתו ההגנתית של המטופל לכאב הכרוני כחלק מ'הצירוף הקבוע', ולאופן בו תגובה זו פוגעת בו ומשמרת את תצורת המצוקה. כך למשל במידה והדבר מתאים לסיטואציה הטיפולית, שאלה המשכית יכולה להיות: "האם יכול להיות שאמנם הביצוע שלך היה רשלני במידת מה? האם יכולים להיות לכך רווחים רגשיים?", בהמשך ובהתאם להתפתחות השיח, כוחותיו ונגישותו של המטופל, ניתן אף להוסיף: "האם יכול להיות שאפילו "הזמנת" במובן מסוים את הביקורת עליך, אשר מאפשרת לך לחוש מושפל בשל סיבות ענייניות וחיצוניות ולא לסבול למשל, מתחושה פנימית של ביקורת שלך על עצמך?". כך, ההתערבות הטיפולית בעזרת הספירלה, אחוזה יותר בנרטיב הפרשני שנבנה עד לשלב זה ובאופני התמקדות וחידוד סובייקטיבי שלו אשר אפשריים משלב זה ומרחיבים את ההבנה הטיפולית.

במסגרת השיח הספירלי, המטפל והמטופל מבנים יחד נרטיב קוהיסיבי המתמקד בזיהוי תצורת המצוקה, התחקות אחר נסיבות החיים אשר הביאו להיווצרותה בעבר והאופנים בהם היא באה לידי ביטוי בהווה. תצורת המצוקה מומשגת אם כן מתוך החומר הקליני, תוך שנעשה ניסיון לייצר תנועה בין מגע רגשי מעמיק עם חווייתו הסובייקטיבית של המטופל סביב סיטואציה קונקרטית (הפנומנולוגיה עצמה), לבין חיזוק והעשרת הבנייתה המופשטת והאחדותית של תצורת המצוקה כפי שהיא משתקפת בחוויה קונקרטית זו (הפרשנות המתפתחת לגבי המבנה התודעתי של החוויה). במובן זה, חלקה ה'סוגר' של הספירלה חוזר וממקד את השיח בתצורת המצוקה שהובנתה בשלב קודם בטיפול ואילו חלקה ה'פותח' שב אל החומר הקליני ואל חווייתו הרגשית של המטופל כבסיס להעשרת תצורת המצוקה כמבנה סובייקטיבי המשתנה תמידית.

אירוע המצוקה הנקודתי אותו המטופל מביא לשיח הטיפולי מעובד באופן מעמיק וייחודי, אך בו זמנית מומשג במונחיה של תצורת המצוקה באופן שמתקף ומעשיר את הבנייתה. בתהליך זה, נוצרת בטיפול הבנה נרטיבית ורגשית של המטופל המצטברת במבנה ספירלי. הפרשנות הקלינית נרקמת ומתהווה בתהליך משותף, אם כי לא סימטרי, בין המטפל למטופל. שיח זה מאפשר לקיים תהליך בחינה מתמשך ואין סופי של תצורת המצוקה. ההתבוננות במגוון החוויות אשר המטופל מתאר מאפשרת הצלבה בין הכיוון הפרשני של תצורת המצוקה ובין המידע החדש. הצלבה זו מולידה בדיקה מתמשכת של המידה בה המשגת תצורת המצוקה אכן מדייקת את החוויה הנפשית של המטופל ואף מוסיפה לעבות ולהעשיר את התצורה עצמה. נחשוב לדוגמה על שיח ספירלי המתמקד בתצורת מצוקה של חוסר ערך, אשר בתהליך בדיקה והצלבה הוביל לזיהוי כי חווית חוסר הערך אינה מתעוררת רק סביב אירועי כישלון כפי שנראה היה תחילה, אלא גם סביב קונפליקטים מול אובייקטים משמעותיים. מתוך הבנה זו, ניתן להעשיר את תצורת המצוקה ולזהות כי חווית חוסר הערך כרוכה גם בהיבט הנפרדות. ניתן לומר, כי השיח הספירלי מבוסס על תהליך דיאלקטי. מצד אחד, הספירלה הולכת ומתמקדת או מתהדקת אל הנרטיב הסובייקטיבי והפנימי ביותר של מצוקת המטופל, מצד שני, הספירלה הולכת ונפתחת אל האינסוף של חוויתיו. מבנה דיאלקטי זה הוא המאפשר לפגוש את המורכבות והעושר הספציפי של הנפש האנושית, תוך שימור האפשרות למקד את השיח באלמנט הנפשי העמוק והמרכזי ביותר בסבלו של המטופל. כך, המטפל הוא בו זמנית גם סובייקט מתמקד המייעל את השיח הטיפולי, אך גם אובייקט הפוגש את המטופל במרחב הבינאישי והתוך-אישי של חווית הסבל הנפשי שלו. 

הספירלה ההרמנויטית מתכתבת עם רכיבים בתיאוריה של פיאז'ה אודות ההתפתחות המחשבתית – אסימיליציה ואקומודציה (אצל סרוף ושות', 1998). אסימילציה מתייחסת למקרים בהם מידע חדש הנגלה לאדם וסותר סכמות קודמות שפיתח, אינו מוביל לשינוי של הסכמה אלא להטמעת המידע החדש תחת הסכמה הקיימת. אקומודציה לעומת זאת, מתארת מצבים בהם הסתירה הקוגניטיבית שהמידע החדש עורר באדם הייתה כה חזקה, עד כי הוא היה חייב לייצר שינוי בסכמה הקיימת. בהקשר זה, פיאז'ה לא פיתח את מושגי האסימילציה ואקומודציה רק כמאפיינים מרכזיים של עקרונות החשיבה והחתירה אל עבר איזון, אלא הוא התייחס אליהם כחלק מפעילות מנטלית רחבה המתרחשת ברמת בלתי מודעת אותה הוא כינה "הלא מודע הקוגניטיבי" (נוי, 2008). באופן דומה להבנתו של פיאז'ה, עובדות קליניות חדשות המגיעות לשיח הטיפולי עוברות בדיקה, שאיננה מודעת בהכרח, באחת משלוש הרמות – רמת המטופל, רמת השיח או רמת המטפל. כאשר עובדה קלינית חדשה אינה מאותרת כסותרת את הנרטיב המתגבש מתרחשת אסימילציה. עם זאת, כאשר מגיעה עובדה שאינה מסתדרת עם תצורת המצוקה המנוסחת בחדר הטיפול, תתרחש אקומודציה.

טיפול מתמקד בתצורת המצוקה: מודל יישומי

השיח הספירלי המתמקד בתצורת המצוקה מייצג צורת חשיבה אשר עשויה להיות רלוונטית הן לטיפול קצר המועד והן לטיפול ארוך טווח (זלוטניק, 2019). בטיפול שאינו מוגבל בזמן, שיח זה יכול לשמש את המטפל כמענה למצוקה הראשונית המביאה לפנייה לטיפול וגם כנקודת התייחסות אליה ניתן לשוב בעת הצורך בשלבי טיפול מתקדמים. זאת, כחלק מהמבנה הספירלי החוזר תדיר ומוסיף לחדש תוך כדי החזרה. בטיפול המתמקד וגם בטיפול המתמקד המתוכנן בזמן, השיח הספירלי המתמקד בתצורת המצוקה מהווה את ליבת הטיפול אשר סביבו מתפתח התהליך הטיפולי. ליבה זו נעה כחלק מתנועת החקירה בין השערה לגבי תצורת המצוקה ובין ההידוק הסובייקטיבי של הרבדים השונים המרכיבים אותה, ככל שהמטפל מצליח לנוע בשיח במתווה הדיאלקטי. בחלק זה, אבקש לתאר מודל טיפולי מתמקד, אשר מבוסס על שלושה שלבים מרכזיים ומהווה פורמולת עבודה. שלבים אלו ניתנים לשינוי ואדפטציה בהתאם לאוריינטציית המטפל וצרכי המטופל. חשוב להדגיש כי ההפרדה בין השלבים היא לצורך לימוד והבהרה בלבד. בפרקטיקה, השלבים מתחלפים תדיר ומבנים זה את זה וההתמקדות בהם נעשית בהתאם לצרכים הקליניים ולא באופן לינארי או כרונולוגי. נרחיב כעת אודות כל אחד משלושת השלבים.

שלב 1: אבחון מתמקד ותכנון הטיפול

שלב ראשוני זה של התהליך הטיפולי מכוון לאיסוף מידע אשר יסייע בהבניה הספירלית של תצורת המצוקה של המטופל. איסוף המידע הראשוני יעשה בהתאם לאוריינטציה של המטפל ועשוי להתבסס על ריאיון אינטייק סטנדרטי הכולל התייחסות לנסיבות הפנייה לטיפול ולהיסטוריית החיים והיחסים של המטופל. טכניקת איסוף מידע יעילה במיוחד במסגרת הטיפול המתמקד בתצורת המצוקה היא טכניקת הזיכרונות המוקדמים (אדלר, אצל שריג 2016), במסגרתה המטופל מתבקש לשתף בזיכרונות המוקדמים ביותר שעולים בדעתו. זיכרונות אלו לוכדים במקרים רבים את נסיבות החיים ומערך יחסי האובייקט אשר על הרקע שלהם התגבשו המצוקה וההגנה מולה. על המטפל לערוך בחינה של הזיכרונות שמהטופל מביא כמעין מיקרוקוסמוס של תצורת המצוקה. תהליך איסוף המידע מאפשר לגבש את סיבת הפנייה אשר כוללת שלושה אלמנטים מרכזיים: (א) גורם הפנייה – הגורם המודע והסמוך למודע אשר הביא את המטופל לפנות לטיפול; (ב) הבנה מרכזית – השערה ראשונית לגבי אופייה של תצורת המצוקה והגורמים הנסיבתיים והבין-אישיים אשר הביאו להתגבשותה; (ג) מטרה טיפולית – מטרת הטיפול כפי שהמטופל רואה אותה. במידה וקיים הבדל משמעותי בין שלושת ההיבטים הללו, כדאי להקדיש לכך תשומת לב, בין אם מול המטופל ובין אם במחשבת המטפל בלבד. סיבת הפנייה על שלושת האלמנטים הכלולים בה, מייצרת הכוונה ראשונית לגבי הציר עליו אמור הטיפול לנוע. יש לציין שנושא זה הוא אולי המאפיין המרכזי ביותר של הטיפול המתמקד – ההבנה לגבי כיוון הטיפול או מאיפה ולאיפה נעים בטיפול.

שלב 2: בניית נרטיב סובייקטיבי של המצוקה באמצעות שיח ספירלי 

שלב זה הוא ליבת הטיפול המתמקד וככזה הוא מכיל בתוכו גם את שני השלבים האחרים. קשב פעיל של המטפל מאפשר לו לבנות את הנרטיב הטיפולי ולעבד בתוכו את האופן בו מבנה מתכוונן של תצורת המצוקה מממש את עצמו בתכני החיים השונים של המטופל. לצד זאת, חיוני שקשב פעיל זה יהיה מלווה בשיח מגיב וקרוב לחוויה, כך שניתן יהיה להרוויח מהתהליך המתמקד מבלי להתרחק מדי מעולמו הפנימי של המטופל. הדבר מהדהד את ההבחנה שהציע סימינגטון (2007) בין ריאקטיביות לבין רספונסביות. לטענתו, ריאקטיביות היא ביטוי לצמצום עמדתו של המטפל רק לידי תגובה אל המטופל, אולם רספונסיביות היא התהוות ביחד עם המטופל במרחב הטיפולי כחלק מהתכוונות המטפל. כך מתאפשרת צמיחה בהתבוננות של המטופל – מה שסימנגטון כינה צמיחה של התודעה (2007). התנועה בעמדת המטפל היא מאתגרת וקשה ליישום מעצם היותה דיאלקטית. עם זאת, הדיאלקטיקה מייצרת קשב מרחף שאיננו נטול הקשר. כך להבנתי, היא מאפשרת איזון בין נגיעה פרשנית מדויקת אשר מאפשרת למטופל צמיחה נפשית חופשית לבין התקדמות טיפולית לקראת יעד מסוים. ליבת הטיפול, אם כן, היא בניית שיח ספירלי הממוקד בתצורת המצוקה, תוך מעברים חוזרים ונשנים בין שלוש פאזות:

א. הבניית תצורת המצוקה: הפאזה הראשונה כוללת הטמעה פרשנית ונרטיבית של ההבניות שנוסחו  עד כה בטיפול וכוללות המשגה לאופן בו מתממשת תצורת המצוקה של המטופל בחייו. במקרים רבים בטיפול המתמקד, המטפל נמצא "רבע צעד" לפני המטופל בהבניית תצורת המצוקה. כלומר, המטפל הוא שקושר את הכאב הכרוני להגנה המרכזית, לתהליך ההתפתחותי ולעובדה הקלינית העכשווית, ומגיש למטופל את ההמשגה באופן קרוב לחוויה. זוהי עמדה טיפולית פעילה, בה המטפל תורם באופן בולט מן הניסיון, הידע, התפיסה המקצועית והאינטואיציה הקלינית שלו לטובת בנייה של המשגה מהירה ו"יעילה" של חווית המטופל כפי שהיא מתגלה בחומר הקליני. זאת, תוך הקפדה על הימנעות מסגנון פסיכו-חינוכי המסתכן בכפיית המשגה שרירותית או ב'גניבת המיינד' של המטופל (השפעה על המטופל במקום צמיחתו). כך, המטפל ממלא עבור המטופל את הפונקציה הפסיכואנליטית (אוגדן,2013) בשלב מוקדם יחסית של הטיפול. באופן אידאלי, לאורך הטיפול המטופל מצטרף לתהליך ההמשגה ומתחיל להוות חלק מרכזי ומתקף יותר בהעשרת תצורת המצוקה. מצב בו המטופל לא חובר בדרכו, מילולית, רגשית או התנהגותית, לנרטיב המתפתח בחדר, מחייב השתהות של המטפל או שינוי כיוון. יש לציין כי בחלק מהמקרים, המטפל יסתמך לא רק על האינטואיציה והחומרים הקליניים בהבניית תצורת המצוקה, אלא גם על ניסיונו ועל חשיבה לוגית. כך לדוגמה, במקרים מסוימים זיהוי ההגנה המרכזית יאפשר למטפל לשער מהו הכאב הכרוני. למשל בעוד הגנה גרנדיוזית תעיד פעמים רבות על כאב מרכזי של חוסר ערך, הגנה של ריצוי עשויה לסמן כאב כרוני הקשור בתחושת בדידות או נטישה וכן הלאה.

ב. השתהות: לצד תהליך ההתמקדות ואיסוף החומר הקליני תחת הכותרת החווייתית של תצורת המצוקה, הפאזה השנייה קוראת למטפל להיות מכוון להשתהות פתוחה המבוססת על 'הצמד הטיפולי' (קלנר, 2009) ונשענת על תהליכי הדהוד שאינם מילוליים בהכרח ומאפשרים חקירה מעמיקה וצמיחה של חוויית המטופל. השתהות זאת נעשית תוך שימוש מרובה בתהליכי Reverie (ביון, 2012) או מצבי קשב צף (פרויד, אצל לפלאנש ופונטאליס,2011). באופן טבעי, קשה להרחיב אודות אלמנט זה של התהליך ונדמה כי אין הרבה חומר למחשבה בנושא. עם זאת, 'אין חומר' זה מבטא את הריק הרעיוני שעמו מתבקש להגיע המטפל לתהליך ההשתהות. כלומר, רק מתוך נוכחות קשובה שאיננה מחפשת לנסח יכולה להיוולד ההמשגה הרלווונטית הבאה בטיפול.

ג. עיבוי תצורת המצוקה: בעוד שמודלים טיפוליים ממוקדים נוטים להתמקד בנושא המרכזי כפי שהוגדר בתחילת הטיפול (Mann, 1973), הפאזה השלישית קשורה באלמנט המרכזי בשיח הספירלי של עיבוי מתמיד והידוק סובייקטיבי של תצורת המצוקה. כך לדוגמה, שיח ספירלי עם מטופל אשר נעזב על ידי בת זוגו, ינוע בין עיבוד חי ונוגע של חווית העזיבה הנקודתית על גווניה השונים, לבין נגיעה בתכנים אחרים (לימודים, חברים) שלאורם ניתן יהיה להרחיב את הבנת תצורת המצוקה כפי שהיא קשורה לחוויות היעזבות. מאחר ותצורת המצוקה מהווה מנגנון פרשני לא מודע, המתעורר באופן אוטומטי סביב טריגרים מעוררי מצוקה בחיי המטופל, היא משפיעה על התנהלותו היום-יומית. כך, נוצר לא פעם מעגל הרסני בו תצורת המצוקה, במנגנון של כפיית החזרה, משפיעה על המציאות באופן שמתקף אותה ולכן היא הופכת דומיננטית יותר בחיי המטופל. לדוגמה, מטופל אשר תצורת המצוקה שלו מאופיינת בחוויה מרכזית של נטישה המלווה בהגנה של הימנעות, עשוי לפרש איחור של בת זוגו למפגש כנטישה ולהגיב בהתרחקות הגנתית. התרחקות זו עשויה להביא את בת הזוג להתרחק בעצמה או למתקפה אשר נחוות גם הן כנטישה. כך בעצם, מתוקפת שוב חווית הנטישה של המטופל והמופע חוזר על עצמו באזורי חיים שונים. בפאזת העיבוי של תצורת המצוקה, נרצה לסמן למטופל את המעגל ההרסני ולהשתמש בו בעבודה הטיפולית. מטופלים רבים מתקשים לקבל כיוון פרשני זה מאחר והוא משיב לידיהם את האחריות על אירועים מכאיבים בחייהם. עם זאת, המודעות להשפעה ההרסנית של תצורת המצוקה וקבלת אחריות בפועל להישנות התרחשותה, מהווה לא פעם צעד משמעותי ביותר בהשגת שינוי נפשי. נכונות המטופל להכיר בהשפעות תצורת המצוקה שלו ולהגמישן, מאפשרת לו לאתגר דפוסי רגש ותגובה אוטומטיים, אשר מביאים לפגיעה ולסבל. לרוב, זהו קטליזטור מרכזי בשינוי הנפשי. לסיכום, מטרתה של פאזה זו היא להכניס את תצורת המצוקה להקשרים הולכים ומתרחבים של חיי המטופל תוך דיוק שלה והגדלת טווח אזורי החיים בהם היא מובילה לשינוי. 

שלב 3: עיבוד ביטויי תצורת המצוקה בקשר הטיפולי – המשולש הטרנספורמטיבי

מפרספקטיבה המניחה כי האישיות מתעצבת בקונטקסט של יחסי אובייקט (Davies, 1998), ניתן להניח כי גם תצורת המצוקה הייחודית לכל פרט מתעצבת במסגרת יחסי האובייקט המוקדמים שלו. בהתאם, ובדומה לאופן בו יחסי האובייקט משתחזרים ביחסי ההעברה, תצורת המצוקה נוטה לבוא לידי ביטוי ביחסים הנרקמים בקשר הטיפולי. בתוך כך, היא צצה בדינמיקת יחסי ההעברה וההעברה הנגדית, באקטינג אאוט או אנאקטמנט, בהזדהות השלכתית וכן הלאה. הקשר הטיפולי, בהיותו קשר משמעותי בחיי המטופל אשר מגרה השלכות והעברות, מהווה כר פורה לביטוי תצורת המצוקה בהקשרה הבין-אישי. אלמנטים אינהרנטיים לתהליך הטיפולי, כמו כשלים אמפתיים וגבולות הסטינג, עשויים להוות טריגר להתעוררות תצורת המצוקה האופיינית לכל מטופל. כך למשל, איחור של מטפל לפגישה עשוי להוות טריגר להתעוררותה של תצורת מצוקה המאופיינת בחוויית נטישה, בעוד שאותן הנסיבות בדיוק יעוררו אצל מטופל אחר חוויה של השפלה. את המצב בו תצורת המצוקה מופעלת בקשר הטיפולי אני נוהג לכנות 'משולש טרנספורמטיבי'. זאת מאחר והוא מהווה נקודת הצטלבות בין שלוש התרחשויות: (1) התממשות תצורת המצוקה בחווייתו הפנימית של המטופל כמבנה פרשני; (2) התממשות תצורת המצוקה בממד הבין-אישי, בקשר בין המטפל למטופל; (3) התממשות תצורת המצוקה באופן חדש ומיטיב (ביחס לעבר), המתאפשר במסגרת יחסי האובייקט החדשים הנוצרים בטיפול. מפגש משולש זה עשוי להביא לטרנספורמציה בתצורת המצוקה של המטופל מאחר והמצוקה הראשונית מתעוררת בקשר בין-אישי בו, בניגוד לעבר, מתקיימים יחסים מיטיבים ותקשורתיים המאפשרים שינוי. התמקדות בתצורת המצוקה כפי שמתבטאת ביחסים הטיפוליים, מעצימה את האימפקט הרגשי של השיח ומהווה אלמנט משמעותי בטיפול. מישור זה במודל, גם הוא שואב השראה רבה מעבודתו של ביון המדגיש ומנכיח את הקשר הרגשי כפי שמתרחש ברגעי אמת בטיפול והופך אותו במידה רבה לעיקר הטיפול (ביון אצל סימנגטון, 1996).

דיון

הרעיון לפיו המטופל משחזר בחייו הבוגרים אלמנטים טראומטיים מעברו, או נשען על הבניות הנטועות בחוויותיו המוקדמות, כפי שהצעתי בשלב השני במודל איננו חדש, כמו גם ההבנה כי הכרת המטופל בהיבטים אלו מהווה בסיס לשינוי. עם זאת, השיח הספירלי המתמקד בתצורת מצוקה, מאפשר למקד את השיח בחדר הטיפול בנטייה פרשנית-סובייקטיבית של המטופל אשר מאורגנת סביב ליבת מצוקתו. באופן זה, השיח הממוקד מעצים את הכרת המטופל בתפקיד שהוא ממלא בשימור והעצמת הסבל שלו. כמו כן, ההתפתחות ההדרגתית והספירלית של נרטיב טיפולי בו המטופל מבין מחדש את חייו באופן סיפורי וקוהרנטי יותר, ואף חווה את עצמו כסוכן פעיל בנרטיב זה, מקדמים מעבר מהפוזיציה הסכיזו-פרנואידית אל העמדה הדפרסיבית האינטגרטיבית יותר (אוגדן, 2013). במובן זה, הטיפול המתמקד הינו טיפול המזמן ומאפשר שינוי קיומי הכרוך באפשרות של בחירה פנימית חדשה. באופן דומה, גם הרעיון לפיו עיבוד של יחסי האובייקט 'בזמן אמת' כפי שהם באים לידי ביטוי בקשר הטיפולי עשוי להביא לטרנספורמציה נפשית, אותו הזכרתי בשלב השלישי במודל, איננו ייחודי לטיפול המתמקד בתצורת המצוקה. עם זאת, קשירתם של יחסי האובייקט לתצורת מצוקה כמבנה המשגתי, קרוב חוויה ככל המתאפשר, המתממש גם ב'רגעי אמת' בטיפול, מאפשרת למקד ולמקסם את יעילותו של השיח הטיפולי תחת מודל העבודה. כך, תצורת המצוקה מהווה מעין גשר המשגתי וחווייתי בין חווית היחסים הטיפוליים ב'כאן ועכשיו' לבין ליבת המצוקה של המטופל, ומאפשרת לקשור את ההתרחשות העכשווית בטיפול למגוון קשיים וחוויות בחיי המטופל.  

המודל הטיפולי המתואר במסגרת מאמר זה, מבקש לתת מענה לצורך עמוק בטכניקה טיפולית המאזנת בין דיוק סובייקטיבי, מיקוד ויעילות טיפולית מחד, לבין שיח טיפולי מעמיק ומגדל נפשית מאידך. מודל זה מבוסס על שתי המשגות ייחודיות ועיקריות. ההמשגה הראשונה, תצורת המצוקה, מתארת מבנה פרשני סובייקטיבי, אשר מהווה המשגה אחדותית דרכה המטופל מארגן חוויות מעוררות מצוקה. המשגה זו מאפשרת שיח יעיל המקדם את העבודה הטיפולית, אך בו זמנית נוגעת במבנה עומק מהותי לחוויית המטופל. בניגוד למודלים קצרי מועד קלאסיים אחרים, בהם אוריינטציית המטפל היא שמכתיבה את המוקד הטיפולי, תצורת המצוקה כפי שהיא מתבטאת פנומנולוגית, היא שמכוונת את השיח והתהליך הטיפולי במודל זה. ההמשגה השנייה, השיח הספירלי, מוצעת כהגדרה לצורת שיח אשר נעה במהותה בין פתיחה לסגירה ובין העמקה למיקוד. צורת שיח זו, ובפרט כאשר היא מתמקדת בתצורת המצוקה, מהווה בסיס לדיאלוג טיפולי מאוזן. השיח הספירלי עובר מאבחון ממוקד של תצורת המצוקה, להבניית נרטיב העבר וההווה של המטופל דרך תצורת המצוקה ולבסוף אל עבר עיבוד ביטויי תצורת המצוקה בקשר הטיפולי. כך, הבנייתה של תצורת המצוקה מעשירה את הבנת החומר הקליני אך גם מעובה ומועשרת על ידו באופן תמידי. במסגרת שיח זה, המטפל נדרש לאזן כמיטב מיומנותו הקלינית בין קשב פתוח המבוסס על 'אבסטיננס' (נוכחות ערנית, מגיבה אך נעדרת עצמיות של המטפל), לבין קשב מתמקד המאפשר לקדם התפתחות אג'נדה טיפולית 'חיה' לאורך הטיפול.

יתרון משמעותי של מודל המתמקד בתצורת המצוקה, נוגע לאפשרות תכנון הטיפול בהיבטים של זמן, מסגרת (Setting) ומטרות הטיפול. תנועה בין שלבי הטיפול השונים, מאפשרת לתכנן את הטיפול לא רק על בסיס מגבלת זמן אלא גם על בסיס צרכי המטופל, יכולותיו ומוקד מצוקתו. כלומר, בניגוד למודלים ממוקדים קלאסיים אשר הציעו סלקציה של מטופלים על בסיס הערכת המטפל את יכולתם להיעזר בטיפול קצר מועד (למשל, Malan, 1963), המודל הנוכחי מציע סלקציה נושאית של מוקד הטיפול ומתווה לפיו את העבודה הטיפולית. תנועתו של השיח הספירלי בין העמקה לבין ייעול וקידום האג'נדה הטיפולית, הופך אותו לטכניקה עדכנית ורלוונטית לטיפולים המתוכננים להיות טיפולים תחומים בזמן או קצרי מועד. כמו כן, הוא עשוי להועיל במצבים בהם המטפל מעריך כי שיח מתמקד יסייע בהפחתת המצוקה הראשונית או כדרך לארגון תהליך סיום הטיפול בעבודה המשמרת פתיחה וסגירה. השיח הספירלי המתמקד בתצורת המצוקה, מתאים ותורם גם לטיפולים שאינם תחומים בזמן או דורשים התערבות מיידית להפחתת מצוקה אינטנסיבית. כאשר המטפל מעריך כי המטופל זקוק בשלב הראשוני בעיקר למרחב טיפולי פתוח ויש אפשרות לטיפול מתמשך, אזי, השימוש בהמשגת תצורת המצוקה עשוי לשמש כמצפן או אמצעי הערכה ושיפור הדיוק הסובייקטיבי, גם מבלי שיופיע בהכרח בשיח המילולי בטיפול.

על הכותב – ד"ר שלמה זלוטניק

מקורות

אוגדן, ת. (2013). לגלות מחדש את הפסיכואנליזה. תרגום ורכיה מדעית- בעז שלגי. תל אביב. תולעת ספרים.

ביון, ו.ר. (2012). סזורה. תרגום: חגית אהרוני ואבנר ברגשטיין. תל אביב: תולעת ספרים.

ביון ו' (2017). ביון בלוס אנג'לס: סמינרים והדרכה, ירושלים : כרמל.

ברגמן, ש. (2003). הולדת הפילוסופיה החדשה. מוסד ביאליק ירושלים.

ויניקוט ד.ו. (1971) "משחק ומציאות", הוצאת עם עובד.

זלוטניק, ש. (2019). פרשנות מתמקדת: תיאוריה ופרקטיקה בפסיכותרפיה פסיכואנליטית. פסיכולוגיה עברית, 2019. [גרסה אלקטרונית]. ב-19/8/2019, מאתר פסיכולוגיה עברית: https://www.hebpsy.net/articles.asp?t=0&id=3805

יבלון, י. (2019). יבלון, י. (2019). "אם לא תדע לאן אתה רוצה להגיע, איך תדע שהגעת לשם?": המוקד הטיפולי הדינאמי כבסיס ל"מפת דרכים" בטיפול. [גרסה אלקטרונית]. נדלה בתאריך 10.9.19 מאתר פסיכולוגיה עברית: https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=3777

לפלאנש, ז. ופונטאליס, ז. (2011). אוצר המילים של הפסיכואנליזה. ישראל: תולעת ספרים.

מגד, ר. (2011). אלי חן ז"ל- ממובילי הטיפול הדינמי קצר המועד בישראל. [גרסה אלקטרונית].נדלה מאתר בטיפולנט בתאריך 10.9.19:
https://www.betipulnet.co.il/particles/%D7%90%D7%9C%D7%99_%D7%97%D7%9F_%D7%9E%D7%9E%D7%95%D7%91%D7%99%D7%9C%D7%99_%D7%94%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%94%D7%93%D7%99%D7%A0%D7%9E%D7%99_%D7%A7%D7%A6%D7%A8_%D7%94%D7%9E%D7%95%D7%A2%D7%93_%D7%91%D7%99%D7%A9%D7%A8%D7%90%D7%9C

מיטשל, ס.א. (1993). תקווה ופחד בפסיכואנליזה. הוצאת תולעת ספרים.

נוי, פ. (2008). פרויד והפסיכואנליזה. מודן.

סטולורו, ר. ואטווד, ג'. (1992). שלושת המחוזות של הלא מודע. בתוך: מיטשל, ס. ולואיס, א. (2003). פסיכואנליזה התייחסותית- צמיחה של מסורת. ישראל: תולעת ספרים.

סטרן, ד. (2005). עולמם הבינאישי של תינוקות. ישראל: מודן.

סימיניגטון, ג וסימינגטון, נ. (1996). החשיבה הקלינית של וילפרד ביון. תולעת ספרים. 2000.

סרוף, א., קופר, ר. דהארט, ג. (1998). התפתחות הילד: טבעה ומהלכה. תל אביב: האוניברסיטה הפתוחה.

פרויד, ז. (2009). משה האיש והדת המונותאיסטית. כרך ו בסדרת זיגמונד פרויד: מבחר כתבים. ישראל: רסלינג

פרויד, ז. (2014). על החלום. הוצאת רסלינג.

קלנר, נ. (2009). דבשת הגמל. מושב בן שמן: הוצאת מודן.

שריג, ג. (2016). שובל ילדות שקוף: על זיכרונות ילדות בגישה אדלריאנית. מכון מופ"ת.

Davies, J.M. (1998). Multiple perspectives on multiplicity. Psychoanalytic Dialogues, Vol 8(2), 195-206.

Dilthey, W.(1996) "The Rise of Hermeneutics". In: Selected Works Vol. I, , pp. 235-251.

Mann, J., Time Limited Psychothereapy, Harvard University Press, 1973.

Malan, D. A Study of Brief Psychotherapy. New York: Plenum, 1963

Strachey, James. (1934). The nature of the therapeutic action of psycho-analysis. International Journal of Psycho-Analysis, 15, 127-159.

Symington, N. (2007). A technique for facilitating the creation of mind. The international journal of Psychoanalysis, 88:6, 1409-1422.