חיפוש

במי מטפלים בטיפול זוגי?

פורסם על ידי ד"ר שלמה זלוטניק

מאמר זה מציג בקצרה מודל עבודה אינטרסובייקטיבי וממוקד לטיפול דינמי זוגי, כפי שהוא מתפתח מטיפול דינמי ממוקד (זלוטניק, תשע"ד, 2007, 2015). המאמר יעסוק בשאלה מיהו המטופל בטיפול הזוגי? האם מדובר כאן ב"זוג מטופל", שבו אנו מטפלים כיחידה, או אולי ב"זוג מטופלים" – שהם שתי יחידות? אציע, שבכל הנוגע לזוגיות, ישנה ישות זוגית לא מודעת, שהיא היחידה הזוגית העומדת לטיפול. ניתן להתייחס ל"ישות הזוגית" גם במובן של השלישי הזוגי – בהשראת אוגדן (אוגדן, 2003), אשר מתהווה באופן לא מודע במפגש האינטרסובייקטיבי שבין שני הפרטים המהווים את הזוג.

בין פרויד לברנטאנו – המבנה ההתכוונותי הלא מודע

בתחילת דרכו, למד פרויד, בין השאר, אצל פילוסוף מבריק, פרנץ ברנטאנו, כיצד ניתן להתחקות אחר תופעות מנטליות לא מודעות, בשיטת הפנומנולוגיה המתודולוגית (1973). לימים, פרויד פיתח את שיטתו, המבוססת בין השאר על האפשרות להתחקות אחר מחשבות לא מודעות – הפסיכואנליזה. הדמיון בין שתי השיטות הינו רב, אך קיימים גם הבדלים ניכרים. פרויד ערך שני שינויים מרכזיים בשיטתו של ברנטאנו: האחד, הוא החליף את מושג ההתכוונות (אינטנציונליות) במושג שיתאים הרבה יותר לרוח הפוזיטיביסטית של המאה עשרים – דחף. בהחלפת ההתכוונות בדחף היטה פרויד את ההמשגה בפסיכואנליזה מדגש מנטלי והתכוונותי אל דגש ביולוגי, שהינו נגיש יותר למחקר מדעי. השינוי השני שביצע פרויד בהתאמת רעיונותיו של ברנטאנו לפסיכואנליזה, הוא באופי הסיבתיות. הסיבתיות אצל פרויד עונה למודל סיבה מסובב ועל כן מדובר בסיבתיות אתיולוגית, אשר מוקדה הוא בעבר. אצל ברנטאנו, התופעה המנטלית היא טלאולוגית, ומתכוננת אל משהו שמוקדו בעתיד. כיוון התנועה של התופעה המנטלית, על פי ברנטאנו, הוא מבפנים החוצה, אל מושא ההתכוונות, כשהביטוי החיצוני הוא הנטייה להתממשות של ההתכוונות המנטלית הפנימית.

אם נמשיך עם רעיונותיו של ברנטאנו, נראה כי כיוונה של התנועה המנטלית, ובעיקר מושא התנועה המנטלית, עוצמתה ודרכי התממשותה, הם בעלי משמעות רבה. במובן זה, ההתכוונות המנטלית הלא מודעת כלפי מושא ההתכוונות הופכת להיות מעין נבואה שמגשימה את עצמה ונוטה להתממש, אך ללא כוונה מודעת ולרוב ללא מודעת כלל. כך גם בעת ההתממשות בתוך הזוגיות.

כלומר, לא מדובר רק בדפוסי זוגיות, מעין הרגלי חיים ונורמות נרכשות שנלמדו בתוך הזוגיות ויוצרות חזרתיות, אלא מדובר במימוש נטיות שהן מבנה התכוונותי לא מודע - התכוונות זוגית לא מודעת.

הבחנה זו הינה קריטית מבחינת ההשלכות הטיפוליות, שכן מבנה התכוונותי לא מודע, שונה מתהליכים דינמיים לא מודעים, דוגמת הזדהויות והזדהויות השלכתיות. מבנה התכוונותי יחזור ויתממש שוב, כנגזרת עוצמתית של הנטייה המנטלית להתממש שוב ושוב. על כן, שינוי התנהגותי או רגשי של בן או בת הזוג לא יפסיק תהליך הזדהותי כזה, מאחר והמבנה ההתכוונותי נותר בעינו, זאת בשונה מהמצב בהזדהות השלכתית. על כן, טיפול בבן זוג "הבעייתי" עלול שלא לפתור את הבעיה הזוגית. מכאן, ההתמודדות הטיפולית צריכה לעסוק גם בניסיון להרחיב ולהגמיש את המבנה ההתכוונותי ואת הנטייה הפנימית של הזוג. תפיסה זו מובילה לסעיף הבא:

הבחנה בין תהליכים לא מודעים כחלק מהלא מודע הדינמי, לבין מבנה לא מודע פרה-רפלקטיבי

בעקבות סטולרו ואטווד (2013), ניתן להבחין בין שני תהליכים לא מודעים הקובעים את אופי הנטיות הפתלוגיות של הזוגיות:

האחד - תהליכים לא מודעים שהינם חלק ממחוז הלא מודע הדינמי, והשני מבנה לא מודע פרה-רפלקטיבי. ההבדל בין שני סוגי תהליכים אלו הוא משמעותי. מחוז הלא מודע הדינמי מתאפיין בהתכוונות לא מודעת שיש בה איכות של השקעה רגשית או דחפית, קתקסיס בשפתו של פרויד. קתקסיס שהומר על ידי התקה להזדהות או קאונטר הזדהות, או לחילופין נשאר בצורה גולמית וראשונית יותר של אהבה ותשוקה מול שנאה ותוקפנות. לעומת זאת, הלא מודע הפרה-רפלקטיבי כולל בתוכו מבנים או נטיות שאינם בעלי התכוונות בפני עצמם, שהינם לכאורה חסרי תשוקות או דחיות, אלא יותר "עקרונות מארגני חוויה" בשפתו של סטולרו (Stolorow, R. D. & Lachmann, 1980) או הכללים תפעוליים, בשפתם של מיטשל (2003) ובולס (2000).

הלא מודע הדינמי מאופיין, כאמור, יותר בזרמים רגשיים ולא מודעים. זרמים רגשיים שמעצם טיבם, קיומם קשור לזמן מסוים ואינם אל-זמניים. בזמן קיומם הם נמצאים בסבך של זרמים רגשיים אחרים בעיקר דרך הזדהויות והשתקעויות רגשיות לא מודעות.

תפיסתו האינטרסובייקטיבית של סטולורו לגבי מחוז הלא מודע הפרה-רפלקטיבי, מניחה את קיומה של התארגנות מנטלית לא מודעת. במקרה של הישות הזוגית, התארגנות פרה-רפלקטיבית כזו, וודאי שייכת להיסטוריה הזוגית, וככזו היא שייכת לישות הזוגית ולא למי מבני הזוג בנפרד. המבנה הלא מודע הפרה-רפלקטיבי מבוסס אולי על מבנה אינטרסובייקטיבי שקיים אצל כל אחד מבני הזוג בנפרד, אבל הקיום המנטלי הפרה-רפלקטיבי, הופך בתוך הזוגיות למעין "קפיץ", או "כלי הכן" אשר "ישתחרר" או יתממש בקרות התרחשות מסוימת, ומכאן שמדובר במבנה פרה-רפקלטיבי – לפני ההתרחשות. כמבנה פרה-רפלקטיבי כזה הוא שייך אך ורק לישות הזוגית – קיום שהוא נפרד מבני הזוג. ניתן להקביל תפיסה אינטרסובייקטיבית זאת לתפיסתו של דניאל סטרן (סטרן, 2005) לגבי אפיזודה מוכללת, ה-Representation of Interaction that have been Generalized .

התפיסה לגבי הלא מודע הפרה-רפלקטיבי מתייחסת למבנה של נטיות מנטליות ולא מודעות. ה"נטיות" נתפסות כנטיות שהן המשגה לא מודעת של הנפש לגבי סוג המצוקה. אפיון לא מודע של סוג המצוקה הוא תופעה של הפשטה. מדובר כאן בטענה שמייחסת יכולות הפשטה לכאורה, לחשיבה ראשונית לא מודעת, אשר ממשיגה לעצמה את סוג המצוקה ובכך מייחסת לו היבט אחדותי. כאילו הנפש מכלילה, מפשיטה וממצעת את מקרי המצוקה השונים, אולם זו נגזרת של האופנות האנאלוגית של החשיבה הראשונית אשר בונה ממקרי המצוקה השונים, אפיזודה אינטרסובייקטיבית מוכללת או אנאלוגית של המצוקה – אב טיפוס של המצוקה הזוגית, בהשראת סטרן, (סטרן, 2005) ההיבט האחדותי של הסוג, סוג המצוקה הזוגית, כפי שהוא נתפס ומוחזק בשיח הטיפולי, מאפשר להניח שהנפש בונה מובן אחדותי, פרוטוטיפי ופרה-רפלקטיבי לנושאים שחשובים לה ובכלל זה, מובן, גם המצוקה הזוגית.

ממה בנויה הסובייקטיביות הזוגית?

אציע, אם כן, שהסובייקטיביות הזוגית הינה מבנה לא מודע, חלקו דינמי וחלקו פרה-רפלקטיבי – דהיינו התכוונות לא מודעת מרכזית – של הזוג, והיא זו שהינה סובייקט הטיפול הזוגי. אצטט בשלב זה את פרויד, אשר מתייחס לדפוס הלא מודע בחיי הזוג, הן במובן הפרה-רפלקטיבי והן במובן הדינמי. הוא כותב: "הבה נבהיר לעצמנו, שפעולתן המשותפת של הנטיות המולדות וההשפעות שהאדם נחשף אליהן לאורך שנות ילדותו, עיצבו את אותה דרך ייחודית הקובעת את אורחותיו בחיי האהבה שלו, את התנאים שהוא מעמיד, את הדחפים שהוא מספק על ידי כך ואת המטרות שהוא מציב לעצמו. התוצאה היא מעין גלופה (או אולי כמה גלופות), שחוזרים עליה שוב ושוב, שבים מדפיסים שוב ושוב במהלך החיים."(פרויד, 2005).

פרויד קשר את היווצרות הגלופה/ות לחיי הדחף, אולם מאז הפסיכואנליזה נותנת משקל גם ל"צרכים", לכמיהה ולמצוקה. הגלופה, או המבנה הפרה-רפלקטיבי הזוגי, מתפתח כאקט התכוונותי חוזר ונשנה אך לא מודע, שהוא הוא נטיית הנפש הזוגית להימנע ממצוקה במובן הרחב ביותר אך הטיפוסי שנתן לייחס להשערה זו. החזרתיות של הפעולה, ולא פעולה יחידה, מביאה להתגבשות נטייה זוגית, כסגנון, כפרוטוטייפ. הנטייה הזוגית המתגבשת כתוצאה מהחזרתיות של הפעולה הינה הדפוסיות של הלא מודע הדינמי והפרה-רפלקטיבי הזוגי.

מהי תצורת המצוקה הזוגית וכיצד מאתרים אותה?

הטענה הנבחנת כאן, בהתייחס לשני סוגי הלא מודע הזוגי, היא טענה המניחה כי מבחינה צורנית ולא מודעת מתפתח מודל מצוקה פרוטוטיפי בסובייקטיביות הזוגית. מודל זה הינו חלק ממבנה נפשי סובייקטלי המקביל לקיום הנפשי הנפרד של כל אחד מבני הזוג וכן לקיום הממשי של הזוגיות כפי שהיא נתפסת מבפנים על ידי שני הזוג או מבחוץ על ידי בני משפחה, חברים וקהילה. מבנה כפול ומקבילי זה הינו לא מודע ומפוצל, פיצול אנכי (קוהוט, 2005) מהעצמי המילולי המודע והשניוני של כל אחד מבני הזוג. במובן הזה, המבנה הפרה-רפלקטיבי של הזוג הינו מבנה התכוונותי (אינטנציונלי) או בשפתו של בולס ה"כפיל" (בולאס, 2015).

טיפול דינמי הממוקד בתצורת המצוקה הזוגית

אציע את האפשרות לטיפול דינמי זוגי ממוקד שאינו תחום בזמן, אולם תחום ב'נושא' – סוג תצורת המצוקה. השיח הטיפולי הדינמי הממוקד מתחקה ומחפש את תצורת המצוקה הזוגית. מדובר בהנחה לגבי נטייה זוגית לא מודעת, אשר יש לה כוח פרשני ומהווה הסבר לגבי התמונה הקלינית של הזוג. על הכוח הפרשני להתקיים גם מבפנים, מתוך הזוגיות כהבנה לא מודעת של הזוג וגם מבחוץ, בעיקר על ידי המטפל, ובשיתוף עם הזוג המודע. אידאלית, רצוי לשתף את הזוג בהנחה זאת, אולם יש לכך סייגים שקשורים לפרקטיקה הקלינית. במובן זה מתקיימת הנטייה הפרשנית האינטרסובייקטיבית - לפיה הכל, נתון להבניית משמעות אינטרסובייקטיבית. עם זאת הניסיון בשיח הטיפולי הזוגי, היא לדיוק הסובייקטיבי והפנומנולוגי המירבי האפשרי.

בחיפוש אחת תצורת המצוקה הזוגית, יש לשקול התנתקות מנקודת המבט של "שני סובייקטים האחוזים בקונפליקט זוגי" ולבחור הוספת נקודת מבט של "סוג הקושי הלא מודע של הזוג", זאת, בתוך ההקשר ההולך ומתרחב ומסתעף של אזור הקושי והכאב, והאופן בו אזור זה מתרחב כפי שננסה לאתר ולתאר אותו. מתוך כך, אם אנו מתמקדים בנושא מסוים, אזי, בטיפול זוגי חשוב שנראה אותו בהקשר הכללי ואפילו ההיררכי של בעיות הזוג, של הזוג בתוך השדה החברתי והמשפחתי והתרבותי בתוכו הוא חי וכנ"ל גם לגבי כל אחד מבני הזוג בנפרד וכמו כן גם לגבי המטפל. כך, התנועה השיחנית בטיפול, כמו התנועה המנטלית הפנימית, נעה בתנועה דיאלקטית מסוג המצוקה – המסומן הפנימי שנתפס כאחדותי, אל היבטי הריבוי השונים והמוחשיים – המסמנים את המסומן הפנימי. מסמנים אלו מביאים לידי ביטוי וממשים את סוג המצוקה הזוגית והמבנה ההיררכי והקןנטקסטואלי בתוכו הם נמצאים.

כיצד ניגש אל תצורת המצוקה הזוגית כמטפלים?

הדיון בנושא סוג המצוקה הזוגית אשר תואר עד כה הינו נושא מופשט ביותר ומורכב, אולם ניתן ויש לגשת אליו מכיוונים יישומיים וקליניים. הטענה המעשית המסכמת את הנאמר בקטע זה היא שיש מקום לבדוק את תצורת המצוקה הזוגית כסובייקט עצמאי, "סוכן" מטעם עצמו, אשר אינו קשור בהכרח לאף אחד מהסובייקטים הנושאים אותו.

מוצע, על כן, בשיח הטיפולי, לגשת להמשגת תצורת המצוקה של הישות הזוגית, גם באמצעים קליניים ויישומיים ולא כה מופשטים. מוצע לנסות לחשוב על הישות הזוגית הזאת, בשתי אפשרויות שונות: האחת כחלק מהמבנה הדינמי הלא מודע, או אז נחשוב על הישות הזוגית בעיקר במונחי הזדהויות השלכתיות והקנוניה הזוגית; האפשרות השנייה והמקבילה, היא חשיבה על הישות הזוגית כחלק מהמבנה הפרה-רלקטיבי האינטנציונלי הזוגי.

עקרונות טיפוליים בפועל הנגזרים מכך ומנחים את הטיפול הדינמי האינטרסובייקטיבי הממוקד הזוגי

  • חיפוש השערה מרכזית לגבי האופן בו תחמה הנפש את המצוקה הזוגית – הבנת תצורת המצוקה הזוגית אותה נאפיין בשיח הטיפולי. ננסה לתרגם את תצורת המצוקה הזוגית למונחים אופרטיביים ומילוליים, כדי שיופיעו בשיח הטיפולי.

  • מעבר מהמסמנים למסומן וחוזר חלילה בטיפול הזוגי – המסמנים הם הביטויים הרבים והחיצוניים של תצורת המצוקה הזוגית, ואילו המסומן הפנימי הינו תצורת המצוקה הזוגית, כפי שהתנסחה בטיפול הזוגי. במילים אחרות, יש להגיע לשלב בשיח הטיפולי בו מתקיים מעבר מהתכתשות קונקרטית – המסמנים, להתבוננות רפלקטיבית – המסומן הפנימי.

  • מעבר לקשב ופירוש סלקטיביים – בטיפול יש לנקוט בקשב סלקטיבי, הזנחה סלקטיבית ופרוש סלקטיבי (מאלאן, 1963) – בהתחקות אחר ההתכוונות הלא מודעת של הנפש הזוגית בכל הנוגע למצוקה.

דרכי איתור תצורת המצוקה הזוגית

א. איתור תצורת המצוקה האישית – בתחילת הטיפול יש לאתר את תצורת המצוקה של כל אחד מבני הזוג. רק אז ניתן לנסות ולהקיש על תצורת המצוקה הזוגית.

ב. בחינת ההשערות לגבי תצורת המצוקה הזוגית דרך הספירלה ההרמנויטית ודרך תיקוף סובייקטיבי – הספירלה ההרמנויטית היא מתודה פרשנית, יישומית בשיח הטיפולי. מתודה זו הינה בהשראת המעגל ההרמנויטי של גאדמר (1976) הקורא לעבודה פרשנית היוצאת מהנחת מוקדמות ראשוניות, כדי לבדוק האם ההשערות משתלבות באופן פרשני ומעגלי עם יתר התופעות שהן חלק מתמונת המצב של המטופלים. ובהשראת המתודולוגיה הפנומנולוגית של ברנטאנו (שם) המאפשר להמשיג באופן מתודי את המשוער. כלומר, זהו תהליך של מעין תיקוף סובייקטיבי. יתכנו שתי השערות מרכזיות: אחת, בשפת ההזדהויות ההשלכתיות והשנייה בשפת המבנה האינטנציונלי. הראשונה מתייחסת לתהליכים בלא מודע הדינמי ואילו השנייה מתייחסת לתהליכים בלא מודע הפרה-רלקטיבי - המבנה האינטנציונלי שתיהן מתייחסות למבנה המפוצל של הישות הזוגית. 

ג. המשגת ה"קנוניה הזוגית" – הקנוניה הזוגית נבנית לרוב מהזדהות השלכתית צולבת בשניים (הלא מודע הדינמי, או לעיתים גם המבנה האינטנציונלי הזוגי, כלומר הלא מודע הפרה-רפלקטיבי). הצגה והמשגה של מבנה הסובייקטיביות הזוגית לזוג והצגת דוגמא, הוא לרוב הכלי המרכזי לתיקוף סובייקטיבי והתפתחות הטיפול בעזרת ההשערות לגבי המבנה הסובייקטיבי של הזוגיות על שתי תצורותיו. ניתוח חוזר ונשנה של מקרי קונפליקט זוגי – ניתוח של מקרי הקונפליקט המתרחשים בין בני הזוג הינו דרך לאתר את המבנה הצורני של תצורת המצוקה של בני הזוג, על שני סוגיה הלא מודעים, המהווה את התשתית הלא מודעת למצוקת הזוג.

ד. הבנייה ואיתור הקשר בין תצורת המצוקה האישית לכאב והכמיהה הזוגית – תהליך זה מבוצע באמצעות דוגמאות מחיי הזוג.

ה. יציאה מהקיפאון – "התחלה חדשה", בהשראת באלינט (באלינט 2006), המאפשרת לחזור להזדהות השלכתית ובניית יחסי מיכל מוכל חדשים עם אופנות מותאמת יותר של יחסים.

ו. המשך בניית הסובייקט הזוגי – בשלב זה מתקיים תהליך גדילה של כל אחד מהסובייקטים בנפרד, כעיבוד המבנה האינטנציונלי הזוגי מחד והקונפליקטים הזוגיים הלא מודעים מאידך.

לסיכום, במאמר זה הוצג בקצרה מודל עבודה אינטרסובייקטיבי וממוקד לטיפול דינמי זוגי. במאמר הוצע כי בטיפול דינמי ממוקד, נבקש לחפש ולהתחקות אחר התכוונות לא מודעת ומרכזית של המצוקה הזוגית. לרוב, נוכל לזהות זאת בקליניקה ככמיהה זוגית משותפת לא מודעת.

מוצע כי יש להתייחס לישות הזוגית כישות העומדת בפני עצמה וכי ישות זו ערוכה בשתי תצורות מרכזיות שמתמזגות או מתערבלות ביניהן, אך במקביל שומרות על נפרדות: האחת, משויכת למחוז הלא מודע הדינמי של כל אחד מבני הזוג ומושתתת בעיקרה על הזדהויות השלכתיות (לרוב צולבות) ו"קנוניה זוגית"; התצורה השנייה משקפת מבנה מכוון לא מודע, והנה בעיקרה מבנה נפשי ניתן להבינו כחלק ממחוז הלא מודע הפרה-רפלקטיבי.

ביבליוגרפיה

אוגדן, ת., מצע הנפש. הוצאת תולעת ספרים, 2003.

באלינט, מ., השבר הבסיסי. הוצאת עם עובד, 2006.

בולאס, כ., צלו של האובייקט. הוצאת דביר, 2000.

בולאס, כ. המקראה של כריסטופר בולאס. תולעת ספרים, 2015.

זלוטניק, ש. פרשנות ממוקדת כגישה טיפולית בפסיכותרפיה פסיכואנליטית עכשווית. אונ' בר אילן. תשע"ד

זלוטניק, ש. 2007 על יתרונותיו של הטיפול הדינאמי הממוקד (גרסה אלקטרונית]. נדלה ב 11/7/2017, מאתר פסיכולוגיה עברית www.hebpsy.net/articles.asp?id=1443

מיטשל, ס. א., תקווה ופחד בפסיכואנליזה. הוצאת תולעת ספרים, 2003.

סטולורו ואטווד, שלושה מחוזות של הלא מודע, פסיכואנליזה התייחסותית, 2013.

סטרן, ד., עולמם הבינאישי של תינוקות. הוצאת מודן, 2005.

פרויד, הטיפול הפסיכואנליטי. הוצאת עם עובד, 2005.

קוהוט, ה., כיצד מרפאת האנליזה. הוצאת עם עובד, 2005.

Berntano, F., Psychology from an Empirical Standpoint, trans. A.C. Rancurello, D.B. Terrell and L. McAlister, London: Routledge, 1973.

Gadamer, H. G., "The Universality of the hermeneutical problem". In: Philosophical Hermeneutics. Berkeley: University of California Press, 1976: pp. 3-17. 

Malan, D., A Study of Brief Psychotherapy. New York: Plenum, 1963.

Stolorow, R. D. & Lachmann, F. M., Psychoanalysis of Developmental Arrests. New York: International Universities Press, 1980.

Zlotnik,S., Focused Interpretation: Theory and Practice in Psychoanalytic Psychotherapy. i.j.p. vol 2, 2015.

על המטפל - ד"ר שלמה זלוטניק

ד"ר שלמה זלוטניק הינו פסיכולוג קליני וראש התכנית לפסיכותרפיה דינמית זוגית, ביה"ס לפסיכותרפיה יישומים קליניים.