חיפוש
  • דף הבית
  • מאמרים
  • האם נסיגה לתלות והשענות הן חלק חיוני מטיפול דינמי ממוקד ואם כן, כיצד?

האם נסיגה לתלות והשענות הן חלק חיוני מטיפול דינמי ממוקד ואם כן, כיצד?

פורסם על ידי ד"ר שלמה זלוטניק

מאמר זה מבוסס על הרצאה שניתנה במסגרת יום העיון 'רגרסיה לתלות בטיפול דינמי ממוקד' שהתקיים ב- 5.6.15, ונערך מטעם האגודה הישראלית לפסיכותרפיה ממוקדת. בנוסף, הינו מבוסס בחלקו על עבודת הדוקטורט שהגיש זלוטניק למחלקה לפרשנות ופסיכואנליזה באוניברסיטת בר אילן, שנושאה - פרשנות ממוקדת כגישה טיפולית בפסיכותרפיה פסיכואנליטית עכשווית.

נסיגה לתלות והשענות כמונחים עם הלך רוח הומניסטי

נסיגה לתלות והשענות הן מונחים מקצועיים מרכזיים המיוחסים בעיקר לויניקוט אך משקפים הלך רוח רחב יותר בפסיכותרפיה. הלך רוח זה מבוסס על תפיסה הומניסטית המאמינה באדם ובאושרו. הנחות בסיס הומניסטיות אלו מעלות שאלות רבות נוגעות לאופן בו ניתן להקל על סבלו של המטופל ולסייע לו להגיע לאושר יחסי. מה מאפשר את השינוי? האם זהו קשר בינאישי תומך וקשוב? איך זה בדיוק מתאפשר? ומה בדיוק המכניזם המאפשר בקשר? אמפטיה? נסיגה לתלות והשענות? האם השינוי יוכל לבוא בעקבות רגרסיה והתמסרות אשר תורמות לגמישות ו'פלסטליניות' שמתאפשרות בקשר טיפולי ומרככות את הדפוסים הפנימיים? כותבים ואסכולות רבים עסקו בשאלה אחרונה זו, וביניהם סאליבן והפסיכואנליזה הבינאישית, קוהוט והעמדה ההתיחסותית.

רגרסיה בטיפול דינמי ממוקד מכוונת ליצירת שינוי במבנה ההתכוונותי של הכאב

במוקד המאמר תעמוד השאלה כיצד אנו בטיפול ממוקד מתייחסים לנושא זה ובאופן ספציפי, האם המיקוד או מגבלת הזמן של הטיפול מקשים על היבטים של רגרסיה והתמסרות. המאמר יעסוק בתפקיד הרגרסיה בפסיכותרפיה דינמית ממוקדת תוך התבוננות ביתרונותיה של רגרסיה הממוקדת בכאב הכרוני ומנוסחת בשיח הטיפולי באופן מדויק ככל הניתן. זאת, כהצעה חלופית לרעיון ה'רגרסיה לתלות' של ויניקוט אשר מביאה עמה יתרונות דומים (כלומר, צמיחה מחודשת של הנפש מתוך הכאב), אך ללא החסרונות הבולטים של מצב תלותי שהמטופל נקלע אליו. טענתי המרכזית היא כי רגרסיה בטיפול ממוקד נעשית סביב המוקד הטיפולי באופן ספציפי ולא באופן כללי. רגרסיה זו מכוונת ליצירת שינוי במבנה ההתכוונותי של הכאב המסוים וההערכות ההגנתית המסוימת מולו.

טענה זו מבוססת על ההנחה כי המבנה ההתכוונותי של הכאב הוא תוצר של הבניה לא מודעת בחשיבה הראשונית והוא האחראי לסימפטומים ולתמונה הקלינית. הניסיון להגדיר את המבנה ההתכוונותי של הכאב בשיח הטיפולי הוא ניסיון להתחקות מושגית אחר תהליך לא מודע זה. הגדרה בשיח שהיא בפועל סכמטית ולכאורה פשוטה, אולם פשטות זו מתייחסת ליכולת הנפש לבנות 'אב טיפוס' של מצוקה. 'אב טיפוס' של מצוקה שנוטה לממש את עצמו שוב ושוב בביטויים קונקרטיים שונים. כך, פשטות מושגית זו בשיח הטיפולי מאפשרת לעבד באופן חוזר ונשנה את אותו 'אב טיפוס' של מצוקה - תצורת המצוקה ומימושיה הקונקרטיים בחיי המטופל. עיבוד שבתורו יוצר אפשרות לשינוי במבנה המצוקה הפנימית. תמצית תיאורטית ומורכבת זו תומחש ככל הניתן דרך מקרה טיפולי של טיפול זוגי ממוקד ודיון בו.

חשיבות ניסוח תצורת המצוקה והנכחתה בקשר הטיפולי

ככל שהשיח הטיפולי מצליח לנסח באופן יותר מהודק, מדויק וסכמטי את תצורת המצוקה כך הבניה מושגית זו תוכל לפגוש באופן מוצלח יותר את המורכבות האנושית והעושר של מצבי החיים עמם מתמודד המטופל. יש להפנות כאן את תשומת הלב להיבט הסובייקטיבי, החוויה האישית ביותר של מצוקת המטופל. ככל שהמצוקה מומשגת, מאופיינת ומנוסחת בשיח הטיפולי באופן יותר מהודק, אישי ופרטי, כך המפגש הטיפולי ותוחלת השינוי יהיו יותר משמעותיים.

'הדבר' או החוויה שמתרחשת בין שני אנשים, מטפל ומטופל, או בין בני זוג, במובן הסובייקטיבי ביותר וטרנספורמטיבי- זהו הדגש של ההרצאה. הדיוק הסובייקטיבי בשיח הטיפולי עם רגרסיה ממוקדת מוצע כאמור, כאלטרנטיבה לרגרסיה לתלות של המטופל.

בטיפול הדינמי הממוקד, בעזרת התמקדות והבהרה מדויקת של אזור המצוקה, כמו גם הכלה והחזקה של המטפל, פוגש המטופל את ההדהוד והניסוח של חוויות מוכרות אשר לא היו להן קודם מילים. מתוך המכוונות של המטופל לטיפול ושל המטפל למטופל, תוכל להתרחש רגרסיה ממוקדת בתוך הטיפול אשר תנכיח את תצורת המצוקה בתוך הקשר הטיפולי. ישנן דוגמאות רבות לכך והמקרה הטיפולי המוצג ימחיש נושא זה.

דוגמא טיפולית

אל הטיפול מגיע מטופל עם עמדה ספקנית וביקורתית כלפי האפשרות לעזור לו. עם זאת הוא משתף פעולה וניתן להרגיש את הכמיהה שלו לעזרה ולחוויה של היות מוערך ומוכר במובנים מאוד אישיים. למרות זאת, הספקנות שלו וסגנונו המאופק מקשים עליו להתמסר ולהיכנס לתוך הטיפול, או ל'שאול' בהתנהגותו האם יתמסרו אליו.

באופן פרדוכסלי, זהו בדיוק האופן שהוא מתמסר לטיפול. התפתחות הטיפול התאפשרה מתוך המכוונות שלי אליו והיכולת שלי לחבק ולהיות חם אליו למרות המסויגות שלו, ומתוך היכולת שלי לזהות את הכמיהה הנכזבת שלו להיות מוערך מאוד על ידי מי שהוא כל כך העריץ אך לא זכה להערכתו ולפרגון מצדו. זאת, בתוספת לאפשרות לראות ולהבין בתוך השיח הטיפולי את הספקנות, הזהירות ומסויגות שלו אפשרו את המשך הטיפול. באופן זה, הדיוק המתפתח בשיח הטיפולי וההכרות עם אופני הישנותה של המצוקה הטיפוסית וההגנה הטיפוסית שוב ושוב, מאפשרים לנפש המטופל לצמוח מחדש.

תצורת המצוקה: השפעות תיאורטיות

מאן הציע את רעיון 'הכאב הכרוני המרכזי' אשר מולו ואיתו מתפתחת ההגנה המרכזית. צמד מושגי זה מתגלה פעמים רבות כבסיס הנרטיבי הסכמטי של תצורת המצוקה. באופן דומה, הגדיר שטרן (2005) את 'האפיזודה המוכללת'- RIGs ( Representation of Interaction that have been Generalized ). הוא טען שהילד מעבד התרחשויות משמעותיות לכדי אפיזודה מוכללת טיפוסית, או בשפה של הרצאה זו - אב טיפוס. כך, תצורת המצוקה לובשת היבט טיפוסי, אב טיפוס. הנפש ממצעת, על פי שטרן, את האפיזודות הדומות השונות ומייצרת אב טיפוס שהוא מעין ממוצע ובעצם אב טיפוס תיאורטי שלא התרחש ככזה בדיוק, אף פעם. אב טיפוס המצוקה מוקרן על במות החיים השונות, וככל שתצורת מצוקה זו מנוסחת ומובנת בטיפול באופן ממוקד ומהודק יותר, וממקדת את חווית המטופל- כך גם היא יכולה לפגוש את המורכבות האנושית.

אלכסנדר התריע לגבי סכנות העבודה עם רגרסיה בטיפול. הוא טען כי ככל שהטיפול מתקדם המטופל משתפר אך בו זמנית מפתח תלות שמביאה לפגיעה באפקט הטיפולי. על כן, אלכסנדר חשב שפסיכואנליזה צריכה להימשך שנה לכל היותר.

הבחירה הקיומית החדשה של המטופל מתאפשרת לא רק מתוך תובנה או פרשנות אלא מתוך נסיגה לחוויה הכואבת והמוכרת כל כך. החוויה או הנסיגה מובהרות שוב ושוב בטיפול הממוקד ועל ידי בנית ההיסטוריה הסובייקטיבית בשיח הטיפולי כנרטיב שמתפתח מתוך תצורת המצוקה.

יתרונות עבודה עם רגרסיה בטיפול דינמי ממוקד

אחד היתרונות של תהליך טיפולי ממוקד מסוג זה הוא בהיותו גמיש ופתוח לכיוונים והתפתחויות רבים. כך, למשל, מטופל יכול להיכנס לתהליך של רגרסיה לתלות אך גם להתמסר לטיפול במובנים אחרים אשר יאפשרו צמיחה טיפולית. המטופל יכול גם להתעמת עם המטפל על תפיסותיו המתנשאות והלא מדויקות, להשמיט פגישות לאחר או להישאר בלתי מעורב רגשית בטיפול. כל אלו, והתרחשויות אחרות, יכולים להיות מובהרים בטיפול כהתממשות של תצורת המצוקה של המטופל בתוך הטפול. במובן רחב ולעיתים אף מפתיע, התרחשויות אלו מומשגות כהתכוונות והתמסרות של המטופל אל הטיפול, מאחר ו"קשיים" אלו הם הם ההיבטים הסובייקטיביים ביותר של המטופל.

היתרון המובהק של סגנון עבודה זה הוא בחשיפה פחותה לסכנות הכניסה לרגרסיה של המטופל -דכאון, חולשה, נסיגה לתלות, ירידה בתפקוד בגזרות החיים השונות, עייפות מתמשכת, מחלות בריאותיות, נטייה לתאונות וכיוצא בזה.

בהתאם לתפיסה ההתייחסותית, הגדרה זו של רגרסיה ממוקדת ושל דיוק מרבי בניסוח חוויות המצוקה של המטופל מהווה הגדרה רחבה ורב כיוונית בשונה מהרגסיה הויניקוטיאנית החד כיוונית. היבט זה יבוא לידי ביטוי, בדרך כלל, בחוויה/התרחשות משותפת חזקה עבור המטפל והמטופל. מדובר ביצירה משותפת של חידוד, המשגה ומיקוד בה נמצאות מילים המתארות את מה שקודם לכן לא היו לו מילים. תהליך זה יכול להתבצע רק כיצירה משותפת של הזוג הטיפולי ובמובן זה מדובר בהתמסרות ממוקדת ואינטרסובייקטיבית של המטפל ושל המטופל.

רגרסיה-לתלות ורגרסיה ממוקדת: שוני בהנחות בסיס ובעמדת המטפל

בהתאמה לשוני בין טיפול ויניקוטיאני ורגרסיה לתלות לבין טיפול דינמי ממוקד ורגרסיה ממוקדת ומומשגת מדויק ככל הניתן, נגזרים גם הבדלים בתפקיד המטפל.

ההבדל מתקיים קודם כל ברמת 'הנחות הבסיס' של כל סגנון טיפולי: המטפל הממוקד מתפקד כמאפשר (פסיליטייטור) וכזרז (קטליזטור) של תהליך שינוי שאנו מקווים שיתרחש אצל המטופל. לעומת זאת, מטפל ויניקואטיאני או קוהטיאני רואים את עצם הקשר איתם כסיבת השינוי החל במטופל. עפרה אשל, כמטפלת וינקוטיאנית, מכנה את עמדתו הנדרשת של המטפל 'הינכחות' (שילוב של המילים הינתנות ונוכחות) ובכך מבהירה את תפקידו העצום של המטפל המנסה לאפשר למטופל לחוות את המטפל כ"סביבה מחזיקה" וכגורם המביא את השינוי הטיפולי.

אם כך, ניתן להציע היפוך תפקידים בין המאפיינים הטיפוסיים של מטפל ויניקוטיאני או קוהוטיאני לבין מטפל דינמי ממוקד- מעין תופעת איקס: מחד, המטפל הויניקוטיאני הוא בעיקר פסיבי ורפלקטיבי בסגנונו, ממעט להתייחס מילולית באופן ממושך ובעיקר נוכח, זמין, חי ומגיב. מאידך, הדרישות מאישיותו והתנהגותו הנן גבוהות ביותר: הגיוני לחשוב שאם המטופל נכנס לרגרסיה והחוויה אמורה להיות שונה באופן מכונן מהחוויה בעבר, הרי המטפל אמור להיות בעל שעור קומה כדי לגרום לכך שבפעם ה'שנייה' ההתפתחות תהיה שונה.

לעומת זאת, המטפל הממוקד הוא מחזיק בעמדה מובילה, ממשיגה ומפרשת יותר. הדרישות האישיותיות ממנו הן משמעותיות אך לא כה טוטאליות ובכך מזכירות יותר את תפיסתו של פרויד. השינוי בטיפול הדינמי הממוקד יתרחש על ידי ואצל המטופל, ונתפס כמשקף בחירה קיומית חדשה של המטופל ולאו דווקא אישיות טיפולית ממדרגה ראשונה של המטפל. המטפל יכול לעזור למטופל לוותר על 'ההתמכרות' לתצורת מצוקה ולהרגלי חיים שמביאים אותו שוב ושוב לאותו הסבל, ו'עוזר למטופל לבחור' בחירה קיומית שמשמעה יציאה ממעגל המצוקה המסוים והסובייקטיבי בו הטיפול מתמקד. אז, המטופל 'מתמסר' לעמדות ולדפוסים חדשים ומחליף בכך את העמדות והדפוסים שהיה מכור להם קודם לכן. על כן, השינוי מתרחש למעשה במבנה ההתכוונותי של המצוקה אצל המטופל.

רגרסיה בטיפול זוגי ממוקד: עבודה עם סטרוקטורות של כיסופים וכמיהה

הטיפול הזוגי הממוקד מאפשר להאיר ולהעשיר את נושא ההרצאה מעוד זווית חשובה. רגרסיה על פי וויניקוט או התמסרות על פי גאנט אינן נוגעות רק לקשר הטיפולי ובאים לידי ביטוי גם בטיפול הזוגי. האופן בו רגרסיה והתמסרות באות לידי ביטוי בקשר הזוגי וקשורות בצמיחה אישית ובין אישית או דווקא להידרדרות הוא נושא רחב. במסגרת הנוכחית אדגיש היבט יחיד אשר קשור לאו דווקא לרגרסיה ולאו דווקא להתמסרות אלא לכיסופים וכמיהה. הכיסופים של הנפש למצוא מימוש לפנטזיה פנימית וכמוסה אשר התגבשה בנפש כתקווה עלומה. תקווה למצוא מימוש בעולם החיצוני. כאשר המטופל פוגש מטפל או כאשר אדם פוגש את בת זוגו, מתרחש זיהוי פנימי. הנפש מזהה אפשרות למימוש ומפגש בין אדם ממשי וחיצוני לבין סטרוקטורה של תקווה פנימית, ואלו הם הכיסופים: כיסופים למצוא אהבה שקודם לכן הייתה רק כמיהה - חוויה בלתי מנוסחת (שטרן) במונחים של מראה, גוף ושם. המימוש יכול להתאפשר כחלק מהרגרסיה, אולם אין זה הכרחי. מדובר בחוויה אינטרסובייקטיבית של שני אנשים אשר מתכוונים אחד אל השני, מוצאים ביניהם משותף, חווים זאת ואף מצליחים לנסח חוויה זו באופן מילולי ורגשי. מדובר בחוויות שנחוו אך קודם להתרחשות, לא היו להן מילים. המילים שיכולות להיאמר בשפת האוהבים או בשפת הטיפול מאפשרות יוצרות חוויות נדירות ומיוחדות ביותר.

רעיון זה מתייחס לסטרוקטורות פנימיות אשר התפתחו ומתקיימות באזור המעבר הפוטנציאלי של הנפש (ויניקוט, אוגדן). אלו סטרוקטורות של כמיהה וכיסופים אשר אינן כלליות ועמומות כפי שניתן לחשוב, אלא סטרוקטורות ספציפיות ומגובשות. ההנחה שמדובר בסטרוקטורות מגובשות ומסוימות של כמיהה וכיסופים מאפשרת להמשיג סטרוקטורות אלו כפנטזיות שנולדו מ'כור ההיתוך' של המצוקה הכרונית הקיומית ועובדו על ידי הנפש לכדי הגנה מרכזית כפי שהציע ג'ימס מאן, וגם לפנטזיה נכספת בדומה אולי לסגנון חשיבתה של מלאני קליין.

הנחה זאת מאפשרת להציע מפגש אפשרי בין הכמיהה לבין ההתרחשות הבינאישית בזוגיות או בזוגיות הטיפולית. כלומר כמיהה מסוימת, משאת נפש פרטית וסודית, אשר מתקיימת בסודיות באזור המרחב הפוטנציאלי (ויניקוט, אוגדן) ופוגשת לרגע, אולי אף להבהוב, את מימושה. ניסוח מדויק ונוגע של המטפל יכול 'לעשות' את זה. התרוממות נפש ברגע של קרבה זוגית 'עושה את זה'. נדמה לי שזו המשמעות וההשתמעות של מונח ה'אינקומוניקדו' של ויניקוט- אותו אזור פנימי פרטי וסודי שלא נחשף אך קיים ומשפיע. אולי בדיוק לכך מתכוונת 'חוכמת השפה' העברית ביוצרה צליל פונטי קרוב עד זהה למילה 'נחשף' ולמילה 'נכסף'. אין ספק שרגעי נגיעה קרובים, חשובים ויקרים כאלו כרוכים גם בחשיפה מפחידה אך גם בכיסופים.

ביום העיון 'טיפול זוגי ממוקד' הציגה מריאנה גלזינגר, מטפלת זוגית ופסיכותרפיסטית מקרה של טיפול זוגי ממוקד אשר המחיש באופן מדויק את הרעיון שהוצג. מריאנה הציעה השערה מבוססת לגבי מבנה המצוקה של כל אחד מבני הזוג ולגבי מבנה המצוקה הזוגי. במובן הסכמטי-מושגי היה דמיון בכאב הכרוני של כל אחד מבני הזוג, מה שאפשר ככל הנראה את הכמיהה ואת התקווה של כל אחד אל השני, ואת התקווה של כל אחד מהם להיות מובן באופן ש"זר לא יבין זאת". כמיהה זו הייתה הבסיס לאהבה בין בני הזוג אך גם הבסיס לאכזבה ולהתלקחות הזעם כאשר התקווה התבדתה. רגרסיה הדדית כזו אל כיסופים הדדים, אל 'תחתית השוקת' של המצוקה הסובייקטיבית של בני הזוג, מצליחה לייצר תנועה בזוגיות כאשר היא מתרחשת בטיפול הזוגי ומלווה ביכולת ההתבוננות, המשחק והפרספקטיבה של המטפלת. זהו תהליך של ירידה אל תחתית השוקת, כהמלצתו של וויניקוט, אולם הדיוק והמיקוד בשיח הטיפולי מאפשרים ירידה אל תחתית השוקת של החוויה הכואבת המסוימת, החוויה הכואבת והפרטית ביותר. מריאנה תיארה כיצד כמיהה פנימית עמוקה פוגשת מימוש בדמותה של זוגיות שקמה לתחייה, אך מתנפצת כאשר השונות הגדולה בין בני הזוג מתבהרת. אמנם הכאב הכרוני של כל אחד מבני הזוג היה מאוד דומה, עד לרמה של חווית 'תאומות', אולם ההגנה המרכזית היתה מאוד שונה ואפילו הפוכה. כך, גם להגנות שונות יש תפקיד בכמיהה הזוגית - כמיהה להצלה מסוג חדש אשר מזמינה רגרסיה. 'היא' קיוותה שאם הוא כה מבין אותה וודאי יוכל להציל אותה עם העצמאות ויכולת ההתמודדות שכה מאפיינים אותו. ו'הוא' קיווה שאם היא כה מבינה אותו ואת הסיבות להתפתחות אישיותו וסגנון ההתמודדות העצמאי שלו, וודאי תוכל לעזור לו 'לזרום יותר' עם מה שקורה ולהירגע. אולם בפועל הוא מצא את עצמו כועס על הפסיביות שלה ומוטרד ובודד אף יותר, והיא מצאה את עצמה מבוקרת וכלל לא נעזרת. כך התפתחו רגרסיה, זעם ונסיגה, אשר בזכות הטיפול ומרחב החוויה וההמשגה שנוצרה, ומאחר ולא מדובר ברגרסיה כוללת לתלות או לפריקת זעם, התאפשרה גם יציאה ממנה וצמיחה אישית וזוגית.

רגרסיה ממוקדת בהתייחס לרגרסיה-לתלות (ויניקוט) והתמסרות (גאנט)

בהתייחסות למושגי הרגרסיה של ויניקוט וההתמסרות של גאנט, אציג מספר טענות מרכזיות מול רעיון הרגרסיה הויניקוטיאני:

1. הנסיגה למקום הרגשי שממנו תוכל להיות צמיחה חדשה הנה חשובה, אך מעלה שאלה לגבי האפשרות להגיע אל המקום ממנו תתרחש צמיחה מבלי שהמטופל יכנס לתלות יתרה או לדכדוך? כמענה לשאלה זו, באלינט הבחין בין רגרסיה ממאירה לשפירה וקוהוט עקף את נושא הנסיגה מאחר והדגיש את נושא האמפטיה והמטריצה של יחסי העצמי-זולת עצמי אשר אינה מחייבת מבחינתו נסיגה לתלות. מריאנה חידדה אפשרות זאת בהצגתה, והמחישה שהנסיגה או ההתמסרות לא חייבות להיות של המטופל כאדם שלם אלא של החוויה הממוקדת והכואבת שלו. מדובר בנסיגה לתחתית השוקת כפי שויניקוט מציע, אבל זו תחתית השוקת של חווית המצוקה וההגנה הקשורה אליה.


2. כאשר אנחנו מדברים על תופעות אנושיות כלליות, חשובות ואוניברסאליות אנחנו מסתכנים בקהות בהתייחסות אל הסובייקטיבי והאישי. כך, כאשר ויניקוט מדבר על רגרסיה לתלות וכאשר גנט מדבר על התמסרות הם מתייחסים אליהן כאל תופעות המתרחשות אצל המטופל כאדם שלם וכתופעות כלליות. אני מציע להישאר קרוב ככל הניתן לחוויה המסוימת של המצוקה ומתוך המיקוד הזה לאפשר השפעה של רעיונות חשובים. יש להדגיש שעבודה ויניקוטיאנית ועבודה התייחסותית ללא ספק מדגישות גם הן את הקרבה לחוויה והסובייקטיביות. עם זאת, המחויבות המתוארת כאן לתצורת המצוקה הסובייקטיבית, האחדותית והמסוימת היא כמדומני גבוהה.


3. כאשר מדובר על רגרסיה בטיפול או רגרסיה לתלות נוצרת בעיה של סיטואציה המתקיימת 'מחוץ לחיים'. בטיפול לא מדובר בקשר אישי או משפחתי אלא על קשר בין נותן שרות ומקבל שרות תמורת תשלום אבל מאידך, מדובר בקשר מאוד קרוב. זוהי סיטואציה מוזרה למדי ובכל מקרה, כאשר המטופל נכנס לרגרסיה לתלות, חייבת להיות הבטחה באוויר שבין המטפל למטופל- הבטחה של אמון, מחויבות, נתינה. אם מדובר בזוג 'אמיתי' בחיים, אם- ילד, בעל -אשה - יש לכך גיבוי, אנו מקווים. אבל אם מדובר בזוג טיפולי שנפגש על בסיס תשלום ה'גיבוי' הוא בעייתי. כמטפלים ומטופלים אנו לומדים להחזיק את המתח ואת הפרדוקס בין הקרבה החשובה שנוצרת בטיפול לבין העובדה שמדובר 'רק', בקשר מקצועי ואפיזודי ומכאן עולה השאלה עד כמה רחוק ניקח את 'כניסת' המטופל לרגרסיה לתלות?


4. מהי יחידת הניתוח הבסיסית, האטומיסטית לעבודה טיפולית? - מדובר לא רק בשאלה פילוסופית, אלא בשאלה קלינית יישומית לגבי 'הדבר/יחידת ההתרחשות הניתנת לשינוי' בטיפול. בטיפול הממוקד מדובר במבנה המוטיבציוני או המבנה ההתכוונותי של המצוקה.


בפסיכואנליזה קלאסית מוקד השינוי הוא האגו, במודל הוויניקוטיאני זוהי הסטרוקטורה של יחידת האם- סביבה, בפסיכולוגית העצמי מדובר בעיקר במטריצת יחסי העצמי- זולתעצמי ובפסיכולוגיה ההתייחסותית מדובר ביחסים בדיאדה הטיפולית. במודל הממוקד אני מציע את אפיזודת המצוקה המוכללת כיחידת בסיס אטומיסטית וסובייקטיבית, או את מושג האפיזודה המוכללת של דניאל סטרן, ה- RIGs.

כלומר, יחידת הבסיס זו היא בעלת משמעות אנאלוגית מכוננת לגבי מבנה המצוקה הסובייקטיבית. זוהי השוקת החוויתית של המצוקה.

סיכום

אני מציע לשלב בטיפול הממוקד בין ה'איך' וה'מה': ה'איך' הויניקוטיאני ו/או ה'התמסרות' התייחסותית (בהם המכוונות בטיפול מבחינת אופני הקשב הטיפולי היא כלפי 'תחתית השוקת') וה'מה' הממוקד (בו המכוונות בטיפול מבחינת תכני הקשב הטיפולי היא כלפי המבנה ההתכוונותי של המצוקה ובכך ההתמקדות ב'תחתית השוקת').

יתכן שהפער בין מושג הרגרסיה לתלות של ויניקוט לבין מושג הרגרסיה הממוקדת והדיוק הסובייקטיבי המוצג כאן אינו רב. ויניקוט כותב: "רגרסיה טיפולית פירושה שצריך לחזור חווייתית למקום שהשתבש בחיי המטופל או שבו ארעה ההתמוטטות שלא יכולה להיחשב, ואז - בתוך חוויה עכשווית בטיפול לחיות מחדש ולתקן את ההתחלה שהשתבשה". הוא כותב: "אין סיום לאנליזה אלא אם מגיעים לתחתית השוקת, אלא אם נחווה הדבר שפוחדים ממנו". כלומר, תיקון הכשל בתוך טיפול המתמקד בשוקת המצוקה הוא הזדמנות חדשה להתפתחות. ניתן להבין את הצעתו של ויניקוט במתמקדת בשוקת המצוקה ולא בהכרח כהצעה לרגרסיה מלאה לתלות. הדגש הוא על הדיוק החוויתי, הפנומנולוגי, המתאפשר בשיח הטיפולי כאשר מנסחים חוויה לא מנוסחת, גם במובן הפרוטוטיפי שלה וגם במובנים הקונקרטיים הרבים שכל פעם מופיעים ומתנסחים מחדש. זהו מעגל השדים של מצוקת ה'חזרה הכפייתית' אותה אנו מנסים לאוורר ולהגמיש. זאת, על ידי חזרה חוויתית והמשגה שלה בתוך הטיפול אשר מאפשרת ייצור טרנספורמציה לאזורים יותר רחבים ופחות אוטומטיים.


עבודה ממוקדת כזו ביחידת בסיס כ'אפיזודת המצוקה' או 'תצורת המצוקה' תוכל להיות חוויה מכוננת וטרנספורמטיבית בזכות המשמעות האנאלוגית/סמבולית שלה. המשמעות האנאלוגית/ סימבולית מוצעת כאן כמאפיינת את המבנה הלא מודע ואת החשיבה הראשונית (נוי). שינוי ביחידת בסיס זו מוצעת כמכוננת תהליך שינוי עקב משמעותה האנאלוגית/סימבולית. כך, רגרסיה ממוקדת וניסוחים מדויקים וקרובים לחוויה פוגשים את המורכבות הנפשית ואת הכמיהות הכמוסות ומהווים בכך בסיס לשינוי.

על המטפל - ד"ר שלמה זלוטניק

ד"ר שלמה זלוטניק הינו פסיכולוג קליני בכיר, ראש בית הספר לפסיכותרפיה של יישומים קליניים ומרכז יישומים קליניים לטיפול והכשרה. כתב את עבודת הדוקטור בנושא פרשנות ממוקדת כגישה טיפולית בפסיכותרפיה פסיכואנליטית עדכנית. ממייסדי האגודה הישראלית לפסיכותרפיה ממוקדת והיו"ר הראשון שלה.