חיפוש

הפרעות אישיות ב- DSM-5: תקציר מאמרם של Porter& Risler

פורסם על ידי צוות בטיפולנט

החל מהמהדורה השלישית של ה- DSM, הפרעות אישיות ממוקמות על מה שכונה עד כה "הציר השני". מאז מהדורה זו חלו שינויים מינוריים ומהותיים בקריטריונים לאבחון הפרעות אישיות, כאשר כל שינוי השפיע על השכיחות המוערכת של הפרעות אישיות באוכלוסייה- מגמה המדגישה את מידת הזהירות הנדרשת סביב כל עריכת שינוי.

במבנה המהדורה החמישית והחדשה של ה- DSM חל שינוי מהותי, והמבנה הרב-צירי הוחלף ב"מודל אלטרנטיבי" לאבחון הפרעות אישיות. גישה אלטרנטיבית זו משתמשת במודל חומרה/תכונות מימדי לתיאור הפרעות אישיות, וכמו כן, הושמטו ארבע הפרעות אישיות המופיעות במהדורות הקודמות. מגמה זו נובעת מחוסר שביעות רצון מהמערכת האבחונית של המהדורה הקודמת וכמו כן, משקפת את חוסר רצונו של איגוד הפסיכולוגים האמריקאי לערוך שינויים רדיקליים באבחנות של הפרעות האישיות ללא זמן מספיק לבניית בסיס אמפירי אשר יתמוך בהם.

סקירתם של Porter& Risler (2013) מתמקדת באופן בו מומשגות הפרעות אישיות במודל האלטרנטיבי של המהדורה החמישית, תוך התייחסות ליתרונותיה ולביקורות שהופנו כלפיו.

הפרעות אישיות ב- DSM-5

באופן מסורתי הפרעות אישיות הומשגו באופן קטגוריאלי המבחין בינן לבין הפרעות נפשיות אחרות. במהדורה הרביעית של ה- DSM קבלת אבחנה של הפרעת אישיות מצריכה את קיומו של דפוס התנהגות או חוויה פנימית מתמשך בשניים מהתחומים הקוגניטיבי, האפקטיבי, הבין אישי ושליטה בדחף. על דפוס זה להופיע בבגרות המוקדמת, להתקיים באופן קבוע לאורך זמן ונסיבות ולגרום למצוקה או פגיעה בתפקוד.

במהדורה החמישית של ה-DSM חלו שמונה שינויים מרכזיים:

הסרת ארבע מהפרעות האישיות- הפרעת האישיות הפרנואידית, הסכיזואידית, ההיסטריונית והתלותית הוסרו מהמהדורה החמישית. שלושת האבחנות הראשונות הושמטו לאור מיעוט המחקרים האמפיריים המתמקדים בהן באופן אקסלוסיבי, ולאור העובדה שהרכב התכונות שלהן היה פשוט מדי להכללתן. כך, למשל, תכונה יחידה של חשדנות כוללת את כל הקריטריונים של הפרעת האישיות הפרנואידית שהופיעה במהדורות הקודמות. הגורמים להשארת הפרעות האישיות האחרות ב-DSM נבעו משכיחותן של הפרעות אלו באוכלוסייה, מהפגיעה התפקודית הנלווית להן, מהמשמעות הטיפולית והפרוגנוסטית ומממצאי מחקרים נוירו-ביולוגיים וגנטיים.
הוספת המשגה מימדית של הפרעות האישיות- הביקורת המרכזית שעלתה כלפי מערכת האבחון של הפרעות אישיות במהדורה הרביעית היתה כי היא מתייחסת להפרעות אישיות כאל ישויות דיאגנוסטיות מובחנות שהן קטגוריות מטבען למרות שהנחה זו סותרת ממצאים מחקריים. המעבר לקטגוריות אבחון מימדיות מספק מענה לבעיה זו ואף תורם להבנת החפיפה בין הפרעות האישיות שהיוותה בעיה במהדורה הרביעית.
הוספת סקלה המתייחסת למידת הפגיעה התפקודית- הוספת סקלה המתמקדת לסוג וחומרת הפגיעה התפקודית, ומתייחסת לפגיעה מתונה או חמורה יותר של פגיעה בתפקוד האישיותי המתבטאת בקשיים בשניים או יותר מהתחומים הבאים: זהות (יציבות תחושת עצמיות, שמירה על גבולות תפקיד מתאימים, דימוי עצמי מאוזן ומווסת), הכוונה עצמית (תחושת מטרה, סטנדרטים של התנהגות, מודעות לחוויה הסובייקטיבית), אמפתיה (יכולת הבנת האחר על מניעיו, חוויותיו, רגשותיו היותו בעל פרספקטיבה נפרדת) ואינטימיות (רצון בקשרים מספקים ויכולת לשמר אותם, יכולת שיתוף פעולה). הסקלה נעה על חמש רמות שבין תפקוד בריא לבין פגיעה תפקודית קיצונית. רבים מהקריטריונים לאבחון הפרעות אישיות במהדורה הרביעית יכולים להיות מתוארים דרך המשגה זו. למשל, תחושת הריקנות הכרונית של בעלי אישיות גבולית מהווה פגיעה בהיבט הזהות, ו"חוסר היציבות היציבה" ביחסים יכולה להיות מתוארת כפגיעה בהיבטים של אמפתיה ואינטימיות. המשגה זו אף פותרת את בעיית הקו-מורבידיות שנוצרה במערכת האבחונית הקודמת.
הוספת תיאור תכונות אישיות פתולוגיות- שינוי מהותי המתייחס להוספת קריטריון אבחוני המחייב את קיומן של תכונות אישיות פתולוגיות, אשר נוסחו על בסיס מודל חמשת התכונות ממנו יוצאים 25 היבטים תכונתיים. תוספת זו ל-DSM תורמת אף היא לצמצום הבעיה של קו-מורבידיות בין הפרעות האישיות אשר אפיינה את המהדורות הקודמות, מאחר והיא מאפשרת חפיפה ביניהן מבלי לאיים על תקופת החלוקה לאבחנות. תפיסה זו אף תומכת ומבהירה את יציבות הסימפטומים לאורך זמן בעוד שבמהדורה הרביעית קריטריון זה הוכלל ללא בסיס תיאורטי.
השמטת הקריטריון הנוקשה של יציבות לאורך זמן- במהדורה החמישית ההתייחסות ליציבות היא דרך קריטריון של יציבות יחסית לאורך זמן- שינוי בעל בסיס מחקרי, התואם את התנודתיות הסימפטומטית המאפיינת את הפרעות האישיות לאורך זמן.
הסרת הקריטריון המוציא של קיומן של הפרעות על ציר 1
הסרת הדרישה לקיומה של הפרעת התנהגות לאבחון הפרעת אישיות אנטי סוציאלית
הוספת הקטגוריה PDTS- תכונות אישיות ספציפיות להפרעות אישיות- קטגוריה המיועדת לאנשים שאינם נכללים בקריטריונים המתאימים לאבחון אחת מששת ההפרעות. קטגוריה זו מצריכה התייחסות של המטפל לחומרת הפגיעה התפקודית וסוגה.

ביקורת על מבני ה- DSM-5

המודל האלטרנטיבי לאבחון הפרעות אישיות ספג ביקורות רבות, ו- Porter& Risler סוקרים את הביקורות המרכזיות.
שימוש במודל היברידי- לטענת קבוצת העבודה אשר בנתה את החלק העוסק באבחון הפרעות אישיות ב- DSM-5, נעשה שימוש במודל היברידי/מימדי למבני הפרעות האישיות. טענה זו מתבססת על ההנחה הסמויה כי הפרעות אישיות יוצרות קטגוריות מובחנות, אך מרכיבות בסופו של דבר ביטויים מוגברים של תכונות ופגיעה תפקודית. מבקרים מסוימים התנגדו להנחה זו.
מחיקת חצי מהפרעות האישיות- נטען כי השמטת ארבע הפרעות האישיות נעשתה ללא בסיס מחקרי מספק השולל את קיומן, וכי קלינאים רבים חשים כי להפרעות שנמחקו יש ערך משמעותי לקביעת התוכנית הטיפולית.
הקבלה בין הפרעות אישיות לספקטרום הסכיזופרני- אחת ממטרות המהדורה החמישית היתה התמודדות עם החפיפה בין הפרעות האישיות השונות. בעיה זו אמנם נפתרה, אך כעת קיימת חפיפה בין הקריטריונים לאבחון הפרעות אישיות לבין סימפטומים של אנשים המצויים על ספקטרום האבחנות הסכיזופרניות.
ביקורת של חברי קבוצת העבודה לשעבר- שניים מחברי קבוצת העבודה של ה- DSM-5 התפטרו על רקע אי הסכמות עם המבנה החדש של מערכת האבחון החדשה להפרעות האישיות. לטענתם, אין די רקע אמפירי התומך במבנה החדש ובפרט בקריטריון של רמות התפקוד האישיותי וכמו כן, המערכת החדשה מורכבת מדי ואינה "ידידותית" ואינטואיטיבית דיה לקלינאים. ביקורות נוספות התייחסו לכך שהקטגוריות ב- DSM-5 נתונות יותר לפרשנות ופחות חד משמעיות מהקטגוריות של המהדורה הקודמת, וכי חלק מהקטגוריות מבוססות על רעיונות תיאורטיים מאסכולות ספציפיות (למשל, גישת התכונות והגישה הפסיכואנליטית).