חיפוש

הכשל האמפתי בטיפול קבוצתי: פרק מספרה של איבון טייטל

פורסם על ידי איבון טייטל

הקדמה

ספר זה עוסק בכשלים אמפתיים של מנחי קבוצות. מטרתו לזהות ולהגדיר מהו כשל אמפתי של מנחי קבוצות ולבחון את הקשר בין הכשל האמפתי לשביעות הרצון בקרב המטופלים מהטיפול ומתוצאותיו. בספרות המקצועית לא נמצאה הגדרה כוללת ואחידה למונח "כשל אמפתי", וחסרים מחקרים אשר בוחנים מרכיב זה בטיפול ואת השפעותיו.

סקירת ספרות המחקר מעלה שהכשל האמפתי הוא תלוי תיאוריה. התיאוריה הקלאסית של פרויד, תיאוריית הדחף, מדגישה את חשיבות הפירוש והתובנה כגורמים מרפאים, בטיפול שבמסגרתו המנחה הוא אנונימי, מתנזר, לא אישי ומהווה יעד להשלכות. כשל אמפתי לפי גישה זו הוא פירוש לא נכון או לא מדויק או שלא בעתו. התיאוריה של יחסי אובייקט מבינה את הכשל האמפתי כפרשנות לא נכונה של יחסי ההעברה למטפל. הגישות הפוסט-מודרניות, וזו של היינץ קוהוט, רואות ביחסים ובפרשנות מִקשה אחת, ועבורן כשל אמפתי הוא פרשנות לא נכונה או כזה שניתן בצורה ביקורתית, לא רגישה ובלתי מתחשבת. גם היעדר מאמץ להיות אמפתי מצד המנחה נתפס בגישה זו ככשל אמפתי.

איבון טייטל מגלה בספר זה שני ממדים מרכזיים להגדרת הכשל האמפתי - רגשי ופרשני. נמצא שכשל רגשי קודם לכשל מנטלי; גילוי אשר מבסס את התפיסה ביחס לחשיבותו של הקשר הטיפולי ושל יחסי מטפל-מטופל להצלחת הטיפול - לפני הפירוש. הספר כולל פרקים תיאורטיים, מחקריים וקליניים, והוא מציג דוגמאות למקרים טיפוליים, אישיים וקבוצתיים. ככלל, בקבוצה הכשלים האמפתיים שכיחים הרבה יותר מאשר בטיפול פרטני. ריבוי המשתתפים, ההדהוד והשיקוף המועצמים, תהליכי פיצול, השלכה והזדהויות עלולים לגרום לפגיעות נרקיסיסטיות ולכשלים אמפתיים רבים. טייטל טוענת שחוויית המטופל היא שמכריעה והיא המדד לכשל אמפתי. חשוב שהמטפל יזהה אותו, יהיה אחראי לו ויטפל בו באופן ממשי ולא רק כהשלכה מדומיינת של המטופל, כל זאת מתוך כבוד לסובייקטיביות של המטופל ומתוך הכרה בחשיבותו להצלחת הטיפול.

האם עימות וקונפרונטציה נחשבים לכשלים אמפתיים? 

היחסים הטיפוליים מוגדרים באמצעות מבנה, מסגרת, גבולות וסדרת כללים מוסכמים המייצרים אינטראקציה (הדר 2001). כדי שהמטופל יוכל להתנסות מחדש בטראומות מוקדמות, המטפל מחויב ליצור עבורו מסגרת שתהיה מקום בטוח לכך (Winnicott 1954). קוהוט (1984) עוסק בזולת-עצמי של המטפל כחוויה מתקנת עבור המטופל, המשלימה את בניית העצמי שלו.

פרנצי (2003) עוסק בטכניקת התסכול באנליזה, תוך יישום שתי טכניקות: טאקט והבנה. הוא מפרש טאקט כאמפתיה. פרנצי מדבר על הסכנות שבתסכול מוגזם ובנוקשות שעלולים ליצור התנגדות אצל הנוירוטים, וגם על הצורך בגמישות כדי לפרוק את המטופל מנשקו. בנוסף, הוא גם כותב על הסכנה בפינוק של מטופלים: לדעתו צריך להעלות את המתח על ידי תסכול אך לספק גם רגיעה. הוא מציע להשיג רגיעה על ידי שחרור המטופל להביע בחופשיות תוקפנות כלפי המטפל. על המטפל לנהוג בענווה כלפי המטופלים ולהכיר בשגיאות אפשריות מצדו. אובייקטיביות קרירה של המטפל עלולה ליצור קשיים לא הכרחיים אצל המטופל.

הפוטנציאל של עימות בטיפול הקבוצתי

עימות בקבוצה הוא מצב שבו צרכים או מטרות של שני אנשים ומעלה מנוגדים זה לזה, ושבו כל אחד מהם מקדיש מאמץ ואנרגיה לסיפוק מטרותיו וצרכיו (זיו ובהרב 2001). עימות שמקורו אישי או בין-אישי, הוא מצב בלתי נמנע בהתפתחות קבוצה והיעדרו מצביע על שיבוש ברצף ההתפתחותי שלה (יאלום ולשץ 2006). עימות עלול להתרחש בין הקבוצה למנחה בעיקר בשלביה המוקדמים של הקבוצה, כשיש ציפייה שהמנחה ישמש דמות הורית. עימות עשוי גם להתרחש בין המנחה לאחד המשתתפים כתוצאה ממפגש הפרט עם סמכות: הסמכות מהווה גירוי להעלאת תכנים שנמצאים בלא מודע לגבי דמויות סמכות משמעותיות משלבי חיים מוקדמים. נוצרת העברה רגשית מהפרט אל המנחה ובפועל מובעים רגשות כעס, ביקורת וחרדה כפי שהופיעו בעבר. מקצועיות המנחה תימדד ביכולתו לזהות מצבים של העברה נגדית שלילית, למקד אותה ולבצע עבודה פנימית כדי לחזור למצב אמפתי (זיו ובהרב 2001).

עימות עשוי להיות בעל ערך עצום למהלך הטיפול בתנאי שעצמתו אינה עולה על כושר הסיבולת של החברים ושהתגבשו נורמות קבוצתיות בנושא. תמיכה וחום מגרים צמיחה, אך גם התנגדויות ועימותים הכרחיים לצמיחה. ללמוד להתמודד עם עימותים הוא צעד טיפולי חשוב עבור המטופל וקבוצה שנמנעת מעימותים במרבית המקרים משקפת את נטיית המטפל להימנע מתוקפנות (יאלום ולשץ 2006). למרות הקונוטציה, עימות אינו מצב שלילי, עימות יכול להיות מועיל או מעכב והוא מחדד את ייחודו של הפרט ושונותו מפרט אחר. חשוב לציין שיישוב עימותים אינו יעדה הסופי של הקבוצה. עימותים ימשיכו להתקיים על אף יישוב מוצלח של עימותים קודמים ולמרות יחסי כבוד הדדי וחום בין חברי הקבוצה. עימותים עשויים להיות בונים אך גם הרסניים. לכן חשוב ליצור אווירה תומכת שמאפשרת לחברי הקבוצה ללמוד ולהתקדם באמצעות עימותים מועילים. האמפתיה היא יסוד חשוב ביישוב עימותים, המעניק למאבק צביון אנושי.

רוטאן וסטון (2004) מבחינים בין עימות לפירוש מעמת. "אתה תמיד מתפרץ לדברי אחרים", הוא עימות בעוד ש"אתה מחפש תשומת לב" הוא פירוש מעמת. רכישת היכולת להתעמת או להעניק משוב לא שיפוטי מלמדת על התקדמות בתפקוד האגו. כדי להתעמת בהצלחה יש לפתח תחושת עיתוי, יכולת ליצור בריתות ולגלות אמפתיה. על המטפל לשים את עצמו בנעלי האחר כדי ללמוד על עולמו הפנימי, אך לא רק כדי להבין את מצבו הרגשי אלא גם כדי שיוכל לצפות מראש את השפעת קבלת המידע. מובן שגם מטפלים אינם מחוסנים מפני יצירת עימותים, בדרך כלל כתוצאה משימוש בביטויים קיצוניים כמו "תמיד" ו"כל הזמן", דבר שגורם לעוינות ולהתפרצות הגוררים מגננה ואינם מקדמים צמיחה. הדרך שבה מועבר המידע ליחיד המעומת משמעותית ביותר. מעשה הפרשנות הוא מעשה של פירוש וייחוס משמעות, אך יש חשיבות לשאלה האם הפרשנות מוצגת בנימה של מטפל סמכותי יודע כול שכופה את השקפתו על המטופל או של מטפל שמציג את פרשנותו כהשערות מותנות, שפתוחות לשינוי ולתיקון. לפי המודל הפוזיטיבי פרשנות כוללת ידע המוגדר כאמפירי-אובייקטיבי-ודאי, בעוד במודל פוסט-פוזיטיביסטי הידע הוא פלורליסטי, מונחה נתונים, מחפש דפוסים, רגיש להקשר ועשוי לנבוע משיטות רבות ושונות. פרשנות זו אינה אמת אלא מאמץ להשגת הבנה לגבי התנהגות או מצב רגשי זה או אחר.

התהליך יהיה אפקטיבי אם יקיים יסוד רגשי אופטימלי. פרשנות יכולה להיות אינטלקטואלית מדי או להינתן בעיצומה של סערת רגשות ואז לא תהיה אפקטיבית. הפרשנות טובה רק לאחר שהרגשות הסוערים שוככים. קיימים מקרים שבהם הפרשנות מוצעת כדי להגן על המטפל או על חברי הקבוצה מפני עוצמת הרגש, אך בכך התרפיסט מספק הבנה בטרם עת ומשתק את הרגש. כמו כן, יש להעדיף את הצמיחה על פני הפתולוגיה ולכן מניעת פרשנות ממטופל כדי להגן עליו לרוב אינה עושה עמו חסד.

העימות לא ייחשב לכשל אמפתי אם המטפל נוקט בו כאסטרטגיה טיפולית ולא כמאבק כוח או העברה נגדית. קוהוט (1984) טוען שלעימות במסגרת טיפולית תהיה הצדקה רק במונחים של נאותות אנליטית. לדעתו העימות אינו התכלית, שכן עליו להבטיח את הדרך שמובילה להבנה ולפירוש. רוברטס (2012) סבור שהמטפל והמטופל נמצאים במסע משותף לגילוי האמת, שמטרתו להביא לצמיחה בריאה ולהתפתחות בריאה של היחיד והקבוצה. חשוב, עם זאת, לציין כי ישנם מטופלים שעדיין לא בשלים להביט בעצמם במראה. רבים הסיכויים שתגובתם לפרשנות תהיה נוראית, או שתחווה ככשל אמפתי, אם האמת תוצג מוקדם מדי או באופן מפורש מדי. היכולת להכיל פרשנות כזו תלויה באופן הביטוי ובהקשר שבו היא נאמרת: עימות חסר טאקט בקבוצה חדשה שונה לגמרי מהעלאה איטית של אמיתות במטריצה מבוססת ודואגת.

על המנחה להיות מודע לסגנון שלו - אם הוא מעדיף פרשנות, הובלה ומניפולציה או מתן חופש מוגזם למשתתפים כדי להתקדם בעצמם. רוברטס סבור שהתערבויות המנחה נובעות בין היתר ממבנה אישיותי. ישנם מטפלים חסרי סבלנות שיתקשו להתאים את עצמם לקצב המטופל. גם מערכת אמונות מרכזית עשויה להשפיע על המטפלים, וכך גם אירועים שמתרחשים בחייהם. חשוב שהמטפל יפתח מודעות לרגישויות ולעיוורון שלו. פירוש מעמת הוא לדעתי פירוש אמפתי שנועד להעביר מסר תוך שמירה על הנרקיסיזם של המטופל. זהו סוג של סובלימציה ועידון, פרשנות נטולת שיפוטיות וביקורתיות שעשויה להתקבל באופן חיובי על ידי המטופל.

אמפתיה ופירוש אמפתי

אמפתיה בטוחה ולא ביקורתית מתבטאת ביכולתו של המטפל לתת מקום למטופל, לכבד תהליכים נפשיים, לחכות בסבלנות, לשאת ולהכיל מצבים של חוסר ידע. מיטשל (2003) סבור שבימינו חשובים באותה מידה הבלבול, חוסר הארגון ואי-הבהירות היצירתיים, הנובעים מהיכולת להשהות שיפוטיות, הבנה מוקדמת מידי ובהירות מאולצת.

הדר (2001) מבחין בין אמפתיה לפירוש אמפתי, וסבור שעבודה חשובה נעשית גם ללא האמפתיה, ואם האמפתיה בלבד הייתה תנאי לאפקטיביות טיפולית הרבה טיפולים היו לא אפקטיביים. אולם במקרים של ניתוק רגשי, דה-פרסונליזציה ודימוי גוף בעייתי, יש לאמפתיה ערך עצום. הדר סבור שהשיחה היא המנוף העיקרי והיחסים הם המרחב הפיזי של הטיפול. גם קוהוט (1984) מבחין בין עקרון האמפתיה לבין פירוש אמפתי ומציע לא לבלבל ביניהם. הוא סבור שבאמצעות האמפתיה אפשר להעניק חום, חיבה ושותפות, אך אפשר לומר משפט אמפתי לכאורה בנימה צינית ואז הוא יחווה כעוקצנות, אובייקטיביות וריחוק. האמפתיה לא מכתיבה מה לומר ולעומתה פירוש אמפתי מציע השתתפות ברגשותיו, תחושותיו ומחשבותיו של המטופל. זוהי פעולת שיקוף שבה המטפל מביע בלשונו תכנים מנטליים של המטופל.

להבנתי, ההבדל בין אמפתיה לפירוש אמפתי מתבטא בכך שהאמפתיה היא עמדה "פסיבית" של היכולת להבין ולהרגיש את האחר, בעוד שפירוש אמפתי מציג עמדה "אקטיבית" שתובעת הבנה רגשית ומנטלית מצד המטפל. ההבנה כשלעצמה חשובה ומהווה תנאי בסיסי, אך היא אינה מספיקה. נדרשת פעולה אקטיבית, סימבולית, שמייצגת את המאמץ ואת היכולת לתרגם ולנסח את ההבנה האמפתית לאמירה תקשורתית ולפירוש אמפתי. לכן למטפל האישי והקבוצתי כאחד, הגורם המשמעותי בריפוי הוא היכולת לתרגם את ההבנה ולהוציא אותה מהכוח אל הפועל כפרשנות אמפתית. אך בשל המורכבות שבסיטואציה הקבוצתית, המטפל הקבוצתי נדרש למיומנויות גבוהות, ערנות ומודעות רחבה יותר ולרמות גבוהות של אמפתיה ויכולת פרשנית.

הדר (2001) מציין שפירושים אמפתיים הם פעמים רבות התוצר המידי של האמפתיה, אולם הם אינם התוצר היחידי האפשרי וגם לא תמיד התוצר המוצלח. לעתים דווקא עימות עם מטופל שמאתגר פן כנוע בתוכו ומזמין אותו להגן על עצמו חשוב יותר מפירוש אמפתי. לי היה מטופל שמלכתחילה נקטתי כלפיו באסטרטגיה של עימות אמפתי בשל הדרך הרופסת והזהירה שבה הוא התנהל וזאת כדי לאתגר את הפן החלש שהציג כלפי חוץ ולהזמין אותו להיות אסרטיבי. אולם אפשר היה לראות בהתנהגותו גם כהשלכת החלק המתעמת שלו כלפיי ולכן נקטתי בגישה מתעמתת, עד שהכיר באסרטיביות שבו, הכיל חלק זה בתוכו ולקח עליו בעלות. אמנם נקטתי בגישה שאינה אופיינית לי ובוודאי לא בשלבים ראשונים של טיפול, אך היא התבררה כנכונה עבורו, בעוד שייתכן שגישה אמפתית גורפת הייתה מחלישה אותו ומטרת הטיפול לא הייתה מושגת. הדר סבור שקשה מאוד לחוות יחד עם מישהו את הסבל האינטנסיבי שלו מעבר למידת שותפות מסוימת ומוגבלת, שתלויה במשאבים הנפשיים והרגשיים של המטפל. מעבר לסף מסוים המטפל ופירושיו האמפתיים מאבדים את אמינותם.

לכאורה ברור מאליו שלמטפל אסור להשתמש במעמדו כדי לבקר, להשפיל, ללעוג או לבוז למטופלו. אך עם זאת פירוש אירוני הוא רכיב חיוני בעבודה הטיפולית לא פחות מפירושים אמפתיים. פירוש אירוני מדגיש את הנפרדות והסובייקטיביות של המטפל ומחדד את קווי המתאר של המטופל, מעודד עצמאות רגשית, מחייב התייחסות מסוימת לנושא והתאמה בין תוכן מילולי לרגשי. אירוניה יכולה לקרב דווקא במצבים שבהם פירוש אמפתי דוחה ומרתיע. יחד עם זאת, על המטפל להיות מודע לסכנה שבפירוש האירוני, העלול להפוך לסרקזם או לציניות (הדר 2001).

כשל אמפתי או כשל אופטימלי

לדעת קוהוט, כשל אופטימלי נוצר כתוצאה מתסכולים מכוונים ונסבלים של המטפל. תסכולים אלו יוצרים את ההקשר שבו נבנה המבנה הפנימי של המטופל והאובייקטים העצמיים שלו. בקל (Bacal 1985) מרחיב על כך. לדעתו לא התסכול האופטימלי הוא שגורם לשינוי במבנים הפנימיים, אלא המאמץ מצד המטפל להכיר במעשה של היענות אופטימלית ולתקנו. כלומר, לא בכשל אלא בריפויו נבנה המבנה הפנימי ויכולות העצמי מתעצמות. בחלקו הראשון של הטיפול נדרשת הבנה רגשית ששומרת על איכות של עמדת זולת-עצמי-הוֹרִי, אשר מספקת מטריצה אמפתית ופותחת ערוץ זורם לזולת-עצמי-מזין (ייצוגים פנימיים של הזולת המשפיעים על תפיסת העצמי). בחלקו השני קיים הסבר פרשני של המטפל, הסבר גנטי או דינמי, למצבי העצמי השונים של המטופל. קולקא מוסיף כי הפרשנות עלולה אמנם להיחוות ככשל אמפתי, אך בגלל קיומה הרציף והמבוסס של האמפתיה הוא נשמר ככשל לא טראומטי ובכך בונה מבנים מפצים של העצמי (קולקא 2005).

קוהוט מציין שייתכן מצב שבו, במהלך שלבים מסוימים באנליזה, המטופל יגיב לאמפתיה אמיתית גם אם הפירוש לא היה נכון. במצב כזה המטופל חווה פרשנות לא נכונה שמועברת דרך הבנה נכונה. לטענתו כשלים אמפתיים יכולים להתגלות בפירושים שגויים, בלתי מדויקים, שלא בעתם או בוטים באי-רגישותם. הוא סבור שהמטריצה שמחזיקה ומספקת העברת זולת-עצמי של המטפל כלפי המטופל מופרת כבר בשלבים הראשונים של הטיפול על ידי כשלים אמפתיים בלתי נמנעים. אלו כשלים זמניים בלבד ולכן אינם טראומטיים, אך הם גורמים לנסיגת המטופל לעבר יחסי זולת-עצמי ארכאיים, כול יכולים ומאדירים או לגיוס מחודש של מראה מידית ומושלמת. כשהמטפל מבחין בנסיגת המטופל עליו לחפש טעויות כלשהן שאולי טעה, להודות בהן מבלי להתגונן ורק אז לתת למטופל פירוש שאין בו ביקורת על הדינמיקה של נסיגתו.

גם אם התיאוריות של המטפל נכונות וגם אם הוא יהיה פתוח וגמיש ביישומן, הוא אינו יכול להימנע מלשגות פעמים רבות בהבנתו את המטופל ובהסברים שהוא מציע לו, במיוחד כשמדובר בהפרעת אישיות נרקיסיסטית או בנוירוזות. אירועים אלו של פירוש מוטעה, נסיגה, ופירוש הדינמיקה של הנסיגה הם לדעת קוהוט הכישלונות האופטימליים, שבכל אנליזה טובה מתרחשים מאות פעמים. לאחר כישלון כזה יירכשו מבני עצמי חדשים אופטימליים ומבנים קיימים יצטמקו. התפתחויות כאלה יובילו לעליה בערך העצמי. אפילו פירוש נכון ומדויק עלול להיות לקוי אם המטופל חש שהמטפל הציע אותו בדרך שטחית מבחינה רגשית. מובן שתגובות לקויות מועילות לתהליך האנליטי, אם הסתגרותו של המטופל בעקבותיהן מעוררת פירוש של דינמיקת ההעברה ושחזור של הגורמים הגנטיים, שהם הבסיס לרגישותו הספציפית של המטופל. כל מטפל מועד לכשלים אמפתיים, כפי שלכל מטפל יש נקודות תורפה או עיוורון על רקע אישיותו, שמועידות אותו לכשלים אמפתיים. לנקודות אלו חובה להתוודע.

הטקסט מובא באדיבות הוצאת רסלינג: www.resling.co.il

על הכותבת - איבון טייטל

איבון טייטל היא פסיכותרפיסטית, מטפלת ומדריכה מוסמכת לטיפול אישי וזוגי מטעם האגודה הישראלית לטיפול זוגי ומשפחתי. מנחת קבוצות, מומחית בגישת אימגו ו-EMDR. היא בעלת קליניקה פרטית וניסיון רב שנים בטיפול אישי, זוגי וקבוצתי, בהדרכה ובהוראה באקדמיה.