צוות בטיפולנט
אחד מהיבטיו המרתקים והשנויים במחלוקת ביותר בתחום ההדרכה הקלינית הוא התהליך המקביל (Parallel Process). מונח זה מתייחס למצב בו תהליך המתרחש בהדרכה הקלינית משקף במידה מסויימת תהליך המתרחש בחדר הטיפולים, בין המטפל למטופל. המושג תהליך משתקף (Reflection Process) תואר לראשונה בשנת 1955 על ידי הרולד פרדריק סירלס (Harold Frederic Searles) והוגדר כתהליך בו יחסי המטפל-מטופל משתקפים ביחסים בין המטפל למדריך. תהליך זה נתפס כניסיון לא מודע של המטפל לתאר למדריך שלו את הבעיה או האתגר הטיפולי.
בפועל, באמצעות זיהוי ותיאור תהליך זה, סירלס התקדם מעבר לתפיסה שהייתה רווחת עד אז לגבי הדרכה, לפיה כל תגובה רגשית של המדריך כלפי המטפל נתפסה כמקרית במקרה הטוב או פוגעת בשיתוף הפעולה המקצועי במקרה הרע. התקדמות זו של סירלס מעבר לתפיסת החוויה הרגשית בהדרכה כ"הפרעה" נשענה על עבודתיהם של כותבים כגון Ackerman, Meerloo, Blitzsten ו- Fleming, אשר הצביעו גם הם בדרכים שונות על מצבים של מעורבות רגשית מצד המדריך אשר נחווית על ידו כחורגת מידידותיות של מורה או קולגה גרידא. עם זאת, גם כותבים אלו, כפי שמציין סירלס, ראו כל רגש מלבד תחרותיות, חרדה ועוינות כחיצוני לתהליך ההדרכה.
לנוכח הופעתו המהוססת והמגומגמת זו של הרעיון כי בהדרכה לוקחים חלק גם תהליכים רגשיים וגורמים שאינם אינטלקטואליים בלבד, דומה כי תרומתו החשובה של סירלס הייתה בהבנה כי חוויתו הרגשית של המדריך אינה בלתי רלוונטית לסיטואציה ההדרכתית וכי היא עשויה להוות "השתקפות אינפורמטיבית של יחסי המטפל-מטופל". סירלס זיהה טען כי "המדריך חווה במהלך ההדרכה טווח רגשות המשתווה לזה שחווה המטפל ואפילו המטופל עצמו, למרות שרגשות אלו בדרך כלל יהיו הרבה פחות עוצמתיים מאלו של המטפל והמטופל עצמם".
לפיכך, ניתן להגיד כי סירלס הנהיג תפיסה המכירה בנוכחותם של תהליכים רגשיים במסגרת יחסי ההדרכה, אשר מהווים מקור אינפורמציה חשוב ולא גורם מזיק כפי שנתפסו בעבר. במובן מסוים, תהליך זה דומה לתהליך המשמעותי שהתרחש בפסיכואנליזה לגבי הבנתם של יחסי העברה והעברה נגדית - מעבר מתפיסת רגשות ההעברה הנגדית כמזיקים ומפריעים לתהליך הטיפולי אל עבר הבנתם כאלמנט חיוני וחי במטריצה הטיפולית.
ב-15 השנים הראשונות לאחר שנטבע, התהליך המשתקף של סירלס זכה, באופן מפתיע, לתשומת לב מועטה יחסית בספרות הקלינית. יוצא דופן היה הספר The Teaching and Learning of Psychotherapy מאת Ekstein ו-Wallerstein אשר ראה אור בשנת 1958. במודל שפיתחו מחברי הספר, הם מתייחסים ליחסי מטפל-מטופל אשר משפיעים על הקשר בין המטפל למדריך, ומניחים כי גם תהליך הפוך יכול להתקיים במסגרת יחסי הדרכה. עבודתם נתפסה כהרחבה של רעיון התהליך המשתקף של סירלס אשר הציעה המשגה ראשונית של "תהליך מקביל" דו מימדי בו, לדברי המחברים, "בעיית המטופל בפסיכותרפיה מבטאת את הבעיה התרפויטית בדרכה, ולהיפך".
הרעיון של תהליך המועבר מיחסי ההדרכה ליחסים הטיפוליים תואר גם בעבודת הדוקטורט של Doehrman משנת 1976 אשר הדגימה כיצד תמות עשויות לעבור מיחסי ההדרכה ליחסים הטיפוליים ולהיפך. Doehrman טענה כי סירלס, אף על פי שהנחיל את מושג התהליך המשתקף, לא זיהה בפועל את את התנועה הדו-כיוונית המתרחשת במסגרת התהליך המקביל. אף על פי שטענותיה לגבי סירלס אינן מדויקות בהכרח, תרומתה הייחודית של Doehrman שוכנת בהדגמתם של רכיבים אלו של התהליך המקביל באמצעות פרוצדורה מחקרית, כמו גם בהרחבת הדגש על תהליכים העוברים מן ההדרכה לטיפול.
את המחקר הנרחב הבא בתחום ערך Caligor בשנת 1981, אשר הקליט סשנים של הדרכה וסשנים של דיונים קבוצתיים על הקלטות אלו. התוספת המשמעותית שתרם Caligor לדיון אודות התהליך המקביל הייתה ההצבעה על חילופי התפקידים אשר עשויים להתקיים במשולש של מטפל-מדריך-קבוצת הדרכה. לטענתו, במסגרת חילופי תפקידים אלו, כל אחד מן הצדדים עשוי לשמש הן כמקבל המסר ההעברתי והן כמעורר אותו. Caligor אף ביקש לטעון כי התהליך המקביל מתקיים תמיד, אך המדגם הקטן שבמחקרו והיעדרו של ניתוח סטטיסטי-שיטתי מתאים אינם מאפשרים לו לבסס טענה זו. בהמשך, בשנת 1989, ערכו Friedlander, Siegel ו-Brenock ניתוח אנליטי של מפגשי הדרכה, והצביעו על יחסים משלימים המתקיימים הן בדיאדות המטפל-מטופל והן בדיאדות המטפל-מדריך.
מחקר משמעותי נוסף בתחום הוא מחקר משנת 1997 של החוקרים Raichelson, Herron, Primavera ו-Ramirez אשר ערכו סקר בקרב מטפלים ומדריכים בעלי אוריינטציות טיפוליות שונות ומגוונות סביב עמדותיהם בנוגע לתהליך המקביל. מרבית המשתתפים במחקר תמכו בקיומו של תהליך מסוג זה, כאשר באופן לא מפתיע מטפלים בעלי אוריינטציה פסיכואנליטית נטו במיוחד לתמוך בקיומו והדגישו את חשיבותו.
למרות היקף מצומצם למדי של מחקר אשר נעשה אודות רעיון התהליך המקביל, נעשה במונח זה שימוש במגוון רחב של דיסיפלינות ונראה כי הוא עבר הטמעה בשדה לפי צורך של השטח. כך ניתן לראות כי הוא התקבל ונמצא בשימוש באסכולות מגוונות כגון סיעוד, עבודה סוציאלית, פסיכותרפיה בילדים, טיפול בפוגעים מינית ועוד.
לצד הטמעה ספונטנית זו, מספר נסיונות מכוונים נערכו במטרה לעשות שימוש מודע בסיטואציית ההדרכה כחלק ישיר של הטיפול. בשנת 1968 הציע Berne את רעיון ועידת ה"סגל-מטופל-סגל" (Staff-Patient-Staff) במרחב הטיפול הקבוצתי, לפיו קבוצה צופה דנה עם המטפל הקבוצתי במה שהתרחש בסשן קבוצתי הקודם, בעוד שהקבוצה אודותיה דנים צופה בעצמה בדיון. מודלים של טיפול משפחתי פיתחו, מבלי להתייחס לעבודתו של Berne, את רעיון "הקבוצה המשקפת" (Andersen, 1987). כאן, הקבוצה הקלינית אשר צופה במשפחה מקיימת דיונים קצרים כאשר המשפחה צופה בהם, באופן שמדגיש אספקטים מרכזיים בדינמיקה המשפחתית. לא Berne ולא Andersen התייחסו ישירות לרעיון התהליך המקביל, אך ניכר כי הוא מתכתב בצורה מסוימת עם עבודתם.
ο תרומת ההדרכה לתוצאות טיפול מנקודת ראות המודרכים
ο מי עושה מה למי? תקציר מאמרה של Frawley
ο "הלא ייאמן פשוט ישנו": על אינטואיציה בפסיכותרפיה ובהדרכה
למרות שלא התפתחתה תיאוריה שלמה המתייחסת לתופעת התהליך המקביל, ניתן לזהות בספרות שלושה הסברים מרכזיים המציעים התבוננות במושג. ההסבר הראשון הוצע על ידי סירלס עצמו בשנת 1955 אך הוא ראה בו הסבר חלקי בלבד. לטענתו, המנגנון הבסיסי אשר מעורב בתהליך המקביל הוא הזדהות לא מודעת של המטפל עם המטופל. כלומר, המטופל מעורר רגשות מודחקים או מנותקים של המטפל אשר מעוררים חרדה ולכן גם מתעוררות כנגדם הגנות שונות. החרדה המתעוררת במטפל מביאה אותו לשימוש בהגנות כהזדהות עם המטופל או כמעין הגנה משלימה. מצב זה מגולם בהדרכה על ידי המטפל אשר מחפש באופן בלתי מודע ביטוי לחווית המטופל, אך נאבק בחרדה אשר אינה מאפשרת לו להבין מה קורה בחדר. כך, סירלס מציע כי תהליך מקביל הוא סוג של אנאקטמנט בו המטופל מבטא בפעולה את מה שעדיין אינו מסוגל לבטא במילים, ומעביר אותו למטפל אשר מגלם אותו בתורו באופן דומה בהדרכה מול דמותו של המדריך. בשנת 1963 הדגיש גם Arlow את תפקידם של פנטזיות משותפות (איד), חרדות והגנות (אגו), ואידיאלים וערכים (סופר-אגו) בתהליך הטיפול וההדרכה. הוא זיהה כי מודרכים ינועו בין דיווח אובייקטיבי לבין אנאקטמנט המשחזר תהליכים מן הטיפול באופן מקביל לאופן בו המטופל נע בין עמדת ה-Observing Ego אשר מאפשר רפלקציה לבין חומרים גולמיים הצפים ומתעוררים בטיפול.
הסבר שני לתופעת התהליך המקביל הדגיש היבטים מבניים בלתי נמנעים של האופן בו מאורגנת ההדרכה כתורמים להתפתחותם של תהליכים מקבילים. כך, בשנת 1958, התייחסו Ekstein ו-Wallerstein לתהליך המקביל כפתרון מסוין ל"בעיית למידה". בכך, הם הציעו למעשה לראות אותו כתהליך נורמטיבי אשר באמצעותו מתרחשת למידה וכניסה של המטפל לתפקיד. בדומה לכך, Reich טען בשנת 1973 כי חלק גדול מתגובותיהם של אנליטיקאים צעירים נובעות מהיעדר ידע וניסיון, מה שעשוי להסביר התהוות מוגברת של תהליכים מקבילים בהדרכות של מטפלים בתחילת הדרך. מאוחר יותר, Gediman ו-Wokenfield פיתחו באופן משמעותי את החשיבה על התהליך המקביל. הם זיהו את הדמיון בין פסיכותרפיה לבין הדרכה בהתייחס לסטינג, התשלום והחוזה. באופן דינמי, שתי הסיטואציות מערבות שימוש בעצמי ובתהליכי הזדהות, אך הנקודה המרכזית היא ששתי הסיטואציות מהוות תהליכי סיוע ולכן "עמדת ההזדקקות לעזרה ממקמת אחד מן הצדדים בעמדה נחותה, אשר מגלמת את האב-טיפוס האוניברסלי של יחסי הורה-ילד". המשמעות של הבנה זו היא כי נושאים של סמכות ממלאים תפקיד במשוואה, ועשויים להשפיע הן על המדריך והן על המודרך כך ששוב ושוב המבנה הסמכותי הנוצר בחדר הייעוץ ממלא תפקיד משמעותי בתהליכים קליניים המתהווים בתוכו.
הסבר שלישי לתופעת התהליך המקביל מתמקד בתרומתם של תפקידים אשר נבחרים באופן אקטיבי על ידי היחיד ותפקידים אליהם היחיד "נדחק" על ידי אחרים. Bromberg טען בנוגע להסברים הקודמים כי "כל אחד מטקסטים אלו היה יצירתי בדרכו שלו ותרם לעבודות מוקדמות יותר, אך הותיר אותי עדיין בלתי מסופק". לטענתו, ההסבר המבוסס על הזדהות מעלה מספר שאלות, אשר המרכזית ביניהן נוגעת להתעלמות מהאספקט האינטראקציוני שקיים בתהליך המקביל. כדי למלא את החסר שזיהה בהסבר התופעה, השתמש Bromberg במונחים של הזדהות השלכתית והזדהות השלכתית נגדית (Counterprojective-Identification), מונח שטבע Grinberg בשנת 1979. רעיון זה מתייחס לכך שהמודרך מעורר במדריך את אותם רגשות שהמטופל מעורר בו עצמו בחדר הטיפוך.
כפי שציין Issachoroff, "תוצאה מדהימה של תופעה זו [דחיקה לתפקיד על ידי תהליכי הזדהות השלכתית] היא שכאשר אדם מייחס לאדם אחר מאפיינים אישיותיים מסויימים, אותו אדם יתנהג כאילו הוא אכן מאופיין בהם". בהתבסס על רעיון ה"רגש ההדדי" (reciprocal emotion) של סאליבן, ברומברג טען כי בסיטואציות מסויימות המדריך יידחק לחוות באופן הדדי את תפקידו ורגשותיו של המודרך. כדוגמה הוא אומר "אם מישהו מגיב לכל התנהגות או אמירה שלי כאילו פקדתי עליו, בעוד את עצמו הוא מציג כעדין ורך, אז אחד האספקטים של הצורך שלו הוא שאני אתנהג באופן שמשמר את תפיסתו העצמית. אם איני מזהה מה קורה, אין לי אפשרות אלא לציית עד שישלול כל מה שיש בי". באופן זה, המדריך מגיב לצורך הלא מודע של המודרך להתמקם בתפקיד משלים אשר יתמוך בתפקידו שלו.
כמובן, הנקודה המרכזית בהקשר זה היא מודעותו של המדריך, אם כי ברומברג אינו מסביר מדוע בסיטואציות מסויימות המדריך נכנס עם המודרך לאיזור בלתי מודע. Gray ו-Fiscalini טענו כי בעוד שהמטופל והמודרך מושפעים בין השאר מצרכים נוירוטיים, המדריך אינו מושפע מהם. הם רואים את התהליך כסדרה של יחסי העברה-העברה נגדית מקושרים, או אינטגרציות נוירוטיות הדדיות. לטענתם, אינטראקציות אלו הן הדדיות והמדריך בוחר האם להכנס אליהן או לא. התפקידים והתגובות שבוחר המדריך הן חלק מהאינטראקציה בה בוחר המדריך, ולא "נדחק אליה" כמו בתהליך של הזדהות השלכתית.
מחבר המאמר הנוכחי, Geoff Mothersole, מציע כי כי גם ברומברג וגם Gray ו-Fiscalini מחמיצים נקודה מסוימת. לדידו, חשיבה על התהליך המקביל במונחים של תפקיד הדדי בלבד אינה יעילה דיה, ויש לחשוב עליו גם במונחים של תפקידים תואמים (Concordant Roles). כך למשל דפוס של מטופל המוצג בהדרכה כילד חסר אונים בעוד המטפל נחווה על ידו כחזק ומועיל אך מציג עצמו בהדרכה כילד חסר אונים בעצמו מול המדריך, איננו דפוס התהליך המקביל היחיד האפשרי. ייתכן, למשל, מציע Mothersole, כי כל המעורבים בטיפול (מטופל, מטפל ומדריך) יחושו חסרי אונים כחלק חיוני מן התהליך הטיפולי. תפקידים תואמים מסוג זה ניתן להסביר בצורה הטובה ביותר, לדעתו, באמצעות מנגנון ההזדהות אשר הציע סירלס.
במובן הזה אם כן, הזדהות ותפקידים תואמים אינם הסברים מתחרים, אבל כל אחד מהם בנפרד מאפשר רק הבנה חלקית של מה שמתרחש במסגרת תהליך מקביל ביחסי הדרכה. כדי ללכת שלב אחד קדימה, טוען Mothersole, אפשר גם להעלות על הדעת מצבים בהם הדיאדה הטיפולית נשארת תואמת (כילדים חסרי אונים למשל), בזמן שביחסי ההדרכה, צד אחד מגיב באופן משלים (כהורה מועיל או רודף למשל) ואילו צד אחד נשאר תואם לעמדת המטופל אשר השתחזרה בטיפול. זה, כמובן, אינו תהליך מקביל בלבד, אלא אפילו תהליך הפוך או תהליך משלים אשר מתקיים בהדרכה. עם זאת, חשוב לקחת אפשרויות אלו בחשבון, ולו רק כדי למנוע מאיתנו להסתבך כל כך בחיפוש אחר דמיון בין ההדרכה לטיפול במסגרת תהליכים מקבילים, עדי כדי לפספס את ההבדלים שעלולים להתהוות ולהשתחזר במסגרתם.
למרות השימוש הנרחב במושג התהליך המקביל, כמעט ולא קיימת ספרות המבקרת אותו. Lesser למשל רואה את רעיון התהליך המקביל כמעין "אשלייה" אך הוא אינו מסביר את טענתו זו ואף בפועל דן בתרומה של חוויה זו עבור המדריך. עבודות אחרות התמקדו בביקורת על האופן בו נעשה שימוש ברעיון התהליך המקביל. Jacobs טוען כי המונח תהליך מקביל הפך במרוץ השנים למעין מנטרה, אך גם הוא, בדומה ללסר, לא הסביר לעומק טענה זו. McNeill ו-Worthen הזהירו מפני שימוש יתר במושג, במיוחד בקרב סטודנטים מתחילים. Carroll הזהירה אף היא מעודף שימוש והפיכת המונח ל"נוסחת קסם לאינטרפרטציות מתחכמות וקישורים מעורפלים". באופן דומה, כתבו Feltham ו-Dryden כי "מאחר ומדובר ברעיון אטרקטיבי, לעיתים נעשה בו שימוש בלתי מובחן: נראה כי חלק מהמדריכים מחפשים אותו בדבקות וממהרים להכריז על קיומו מבלי לבדוק עם המודרכים שלהם האם הם מבינים ומסכימים עם קיומו. מאחר והרעיון נשמע 'עמוק', מודרכים צעירים עלולים לקבל אותו בקלות רבה מדי".
תהליך מקביל הוא מונח בעל היסטוריה ארוכה בו נעשה שימוש מורחב בדיסיפלינות רבות, ולמרות זאת חסרה עדיין בחינה אמפירית שלו. יחד עם זאת, ניתן לסכם כי מדובר ברעיון מבוסס שניתן לומר עליו מספר דברים משמעותיים. ראשית, תהליך מקביל מתרחש בסיטואציות בעלות מאפיינים מבניים דומים אשר הבולט שבהם הוא יחסי הסמכות והאופן הסובייקטיבי בו הפרט תופס אותם, בדומה לאב-טיפוס המופנם של יחסי הורה-ילד. כך, הדרך היחידה להבין את התהליך המקביל היא דרך התייחסות לאספקטים אינטרה-פסיכיים ובין-אישיים שהוא מגלם. בחינת אספקטים אינטרה-פסיכיים מאפשרת הבנה של רגשות ותגובות המדריך והמודרך, ואילו בחינת אספקטים בין-אישיים חיונית לבחינת אופן הכניסה לתפקידים השונים של כל אחד מן הצדדים.
בדומה לתהליך הטיפולי, כמעט תמיד חיוני לנסות ולהבין את המתרחש בתהליך המקביל במונחים של 'מה מתוקשר' לעומת 'מה מוסתר' במערכת היחסים המשולשת של המטפל-מטופל-מדריך. בתוך כך, חשיבה במונחי התהליך המקביל מבוססת על יצירתיות ואינטואיציה, ולכן דורשת גם זהירות רבה. דרך טובה לבחון את משמעות השימוש בה היא לבחון האם ובאיזה אופן משפיע סוג חשיבה זה על התקדמות המטופל או התקדמות תהליך ההדרכה.
לצד האזהרות סביב שימוש לא מושכל ברעיון התהליך המקביל, ניתן לזהות שלושה אופנים מרכזיים בהם חשיבה על התהליך המקביל מקדמת את הבנת המטופל או תהליך ההדרכה. האופן הראשון מתייחס לחשיבה על התהליך כנובעת מיחסי המטפל-מטופל, כפי שהציע סירלס. סוג התייחסות זה מאופיין בחרדה בלתי מוכלת של המטופל אשר מתבטאת בחרדה בלתי אופיינית של המטפל בהדרכה. במובן מסוים, הרגש החרדתי הופך ל"תפוח אדמה לוהט" אשר מועבר מהמטופל למטפל ומהמטפל למדריך - אם המדריך לא מצליח לזהות ולהכיל אותו. הסוג השני מתייחס למצב בו בעייתיות בתקשורת ובהתנהלות של המטפל מביאה לתגובות זהות מסויימות אצל המטופל והמדריך. למעשה זה אינו תהליך מקביל במלוא מובן המילה אלא קושי אישי של המטפל או של השלב המקצועי בו הוא נמצא, אשר מתבטא בשתי מערכות היחסים. הסוג השלישי של התייחסות לתהליך המקביל, אשר הודגש על ידי Doehrman, מתייחס למצב בו תמות מההדרכה חודרות לתהליך הטיפולי. תהליך שלילי זה עשוי להתבטא, למשל, בנוקשות יתר של המדריך אשר מחלחלת להתנהלות הטיפולית ועלולה להביא לזעם של המטופל או עזיבתו את הטיפול. זיהוי של כל אחד מדפוסים אלו מאפשר לערוך בחירות מודעות יותר בתהליך ההדרכה ובטיפול.
כאשר אנו שוקלים את קיומו של תהליך מקביל בהדרכה, כדאי לקחת בחשבון את קיומה של אפשרות אחרת, אשר זוהתה על ידי Martin וכותבים נוספים בשנת 1987. הם הציעו כי לעיתים מתרחש "חלחול צידי" (Lateral Seepage) בו הטון הרגשי בו נידון מטופל מסוים מושפע מדיון במטופלים אחרים - כאלו אשר עלו לדיון בדיאדת ההדרכה בשלב מוקדם יותר, כאלו אשר יעלו בה בהמשך ונמצאים כבר בראשם של שני חברי הצמד ההדרכתי, ואף כאלו אשר לא עלו בה מעולם.
לסיכום, ניתן לומר כי הספרות הקלינית העכשווית מכילה הגדרות חלקיות בלבד לתהליך המקביל. Mothersole מציע הגדרה מורחבת למושג, לפיה תהליך מקביל הוא השתקפות של דיאדות המטפל-מטופל והמטפל-מדריך זו בזו. ככאלו, להקבלות תמיד תהיינה השפעות על כל משתתפי הדיאדות אשר יתבטאו בתפקידים משלימים או תואמים ולעיתים אף חילופים בהם. תפקידים אלו מערבים אספקטים מהעולם הפנימי של המשתתפים אשר מתבטאים באופן בלתי מודע. במובן זה, מדובר בתהליך בין-אישי מצד אחד, אך גם כזה הכולל היבטים אינטרא-פסיכיים בולטים מן הצד השני.
Mothersole, G. (1999). Parallel process: A review. The Clinical Supervisor, 18(2), 107-121
