חיפוש
  • דף הבית
  • מאמרים
  • בארץ הדברים הראשוניים: המטפל כבולם זעזועים בצומת של התמוטטות נפשית

בארץ הדברים הראשוניים: המטפל כבולם זעזועים בצומת של התמוטטות נפשית

עינת קלמוס

הציור: 'ספינה בלב ים' - יצירתו של הצייר של שי הרדן /https://s-hardan.com/he

"לֹא יָכוֹלְתִּי לַעֲשׂוֹת עִם זֶה כְּלוּם אַתָּה שׁוֹמֵעַ לֹא יָכוֹלְתִּי לַעֲשׂוֹת מִזֶּה כְּלוּם זֶה הָיָה אֶצְלִי בַּיָּדַיִים וְלֹא יָכוֹלְתִּי לַעֲשׂוֹת עִם זֶה כְּלוּם וְלֹא יָכוֹלְתִּי לַעֲשׂוֹת מִזֶּה מַשֶהוּ אַתָּה שׁוֹמֵעַ יָכוֹלְתִּי לְגַמְגֵם מָה רָצִיתִי לְהַגִּיד יָכוֹלְתִּי לְהַרְגִּישׁ הֲכִי רָע שֶׁאֶפְשָׁר וּפִתְאוֹם אַתָּה עוֹמֵד כְּמוֹ יֶלֶד קָטָן בְּסִינוֹר לַצַּוָאר וְחוֹזֵר עַל הַשְּאֵלָה מֶה עָשִׂית עִם זֶה שׁוֹאֲלִים לְאָן בִּזְבַּזְתְּ אֶת כּל זֶה, הָיָה לָךְ סִכּוּי וְאַתָּה תִּצְטָּרֵךְ לְהַתְחִיל הַכּל מֵחָדָשׁ" (וולך, 1992)

הקדמה

ההזמנה לכתוב טקסט זה פגשה אותי שנתיים לאחר פרידה מבית החולים 'מזור' שבו עבדתי כפסיכולוגית במשך כעשור. פרט ביוגרפי זה השפיע מאוד על יחסיי עם המושג העומד במרכז הגיליון הנוכחי, 'פנטזיית הצלה', והקצין מאוד עבורי את החוויות והרגשות הכרוכים בו. אינטנסיביות עבודת בית החולים, הנוגעת במהותה באופן בלתי פוסק במצבי נפש קיצוניים, היא בעלת איכויות עוצמתיות מאוד. הפנטזיה לסייע ולהציל, ולמולה, התחושות השכיחות יותר של חוסר האונים, הייאוש, התסכול והפחד המתעוררים מהמפגש עם אזורי השיגעון והדיכאון - הן מנת חלקם של המטפלים מלאי הרצון הטוב ברמה היומיומית. מדי יום הם נדרשים לפגוש בעוצמה גדולה את המעט (המאוד משמעותי) שהם יכולים לעשות, ואת ההרבה שלא. לרוב מתקיימת אי מידתיות בלתי נסבלת בין מספר המטופלים ועוצמת החומרים הקשים ובין כמות המטפלים, מה שמעורר קושי רגשי אדיר למטפלים ולעיתים חוויית החזקה לא מספקת עבור המטופלים. כך, לאורך שנים אלו, נאלצתי לפגוש בתוכי הרבה רגעים בהם חוויתי את היותי אובייקט חלקי ומתסכל, ולא פעם גם את אוזלת היד שלי. לצד זאת, תקופה זו סיפקה לי מפגש משמעותי עם מצבי נפש ראשוניים והפגישה אותי עם אנשים שהגיעו לקצה באופנים שונים. בשנתיים שחלפו מאז נפרדתי מבית החולים אני מנסה לבחון את שאלת גמישות הקליניקה שלי בהקשר של מצבים נפשיים שונים: אילו מצבים ניתן להכיל בתוך הקליניקה, ו – כפי שניתן יהיה לראות בתיאור המקרה שאביא – מתי ניתן אולי, בהתערבות לא שגרתית המנסה להיות גמישה ומותאמת, למנוע אשפוז (בעיקר סביב מחשבות על אשפוז ראשון) ולאפשר את היוולדותו של טיפול שככל הנראה כלל לא היה מתאפשר אחרת, בנקודת שבר.

בתחילת הטקסט אנסה לאסוף את ההתייחסויות הנהוגות בספרות המקצועית למה שמכונה 'פנטזיית הצלה' בטיפול ולחוויית התמוטטות המעוררת ביתר שאת פנטזיה זו. בהמשך, אציע אופנות התמקמות בפאזה של הצלה טיפולית המאפשרת אינטגרציה טובה דיה לפנטזיית ההצלה, דרך שימוש במושג שאני מציעה לקרוא לו 'בולם הזעזועים של הנפש'. לבסוף, אתמקד בדוגמא קלינית על מנת להמחיש את דבריי.

פנטזיית הצלה ותפקידה בעבודה התרפויטית

פנטזיית הצלה היא אלמנט נפשי מודע ולא מודע המופיע בעוצמות שונות ובגלגולים שונים בכל טיפול, והיא לעיתים קרובות המוטיבציה הראשונית של מטפלים להיהפך למטפלים – להציל אחרים, להציל חלקים בעצמם. בתיאטרון הדמויות של פנטזיית ההצלה קיימות לרוב שלוש דמויות – המציל (דמות כל-יכולה, אידילית); הדמות הזקוקה להצלה (מאופיינת בחוויית אין-אונות, חוסר אונים ונזקקות); והאיום הממשי או המפונטז (מאופיין בדמוניות וסכנת חיים). הפנטזיה כרוכה ברצון לחלץ את האחר מקושי או ממצוקה שבתוכה הוא נמצא ולהביאו ל"חוף מבטחים". בגלגוליה השונים של פנטזיית ההצלה בתוך הטיפול, ניתן למצוא את המשאלה האומניפוטנטית של המטפל להציל את מטופליו; את המשאלה של המטופל להציל את המטפל; את החרדה של השניים מפני עמדה זו בטיפול וכן את החשש להילכד בתוך יחסים המושתתים על פנטזיה זו.

פנטזיית הצלה לא מעובדת דיה יכולה להיות בעלת פוטנציאל פתולוגי, ולה מספר מאפיינים אותם מתאר עמנואל ברמן בהקדמתו לספר "הפסיכולוגיה של השיגעון": אומניפוטנטיות, אידיאליזציה ורומנטיזציה עצמית לצד דמוניזציה של האשם במצב. ביטויים אפשריים לכך הם למשל אמונת המטפל כי ביכולתו להפוך את חיי המטופל על פיהם, לגרום לו להיוולד מחדש, מבלי לקבל את חלקיותו של הטיפול ואת מוגבלויותיו כמטפל, וכן פיצול בין טוב לרע – למשל, האשמת הורי המטופל או אנשי מקצוע שטיפלו בו בעבר, מבלי להביא בחשבון את תרומת המטופל עצמו לקשייו. מאפיינים אלו מובילים להתפתחות יחסים לא אידיאליים ומאוד לא שיוויוניים, הכרוכים בתלות גבוהה, תחושות אשמה, מתח, כעס ואף סלידה ושנאה. ניתן אף לומר כי בטיפול שבו צילה של פנטזיית ההצלה השתלט, ישנה קריסה של מרחב הביניים המשחקי הנדרש לשם עבודה טיפולית. מטופלים נוטים להיות ערים לעמדות הנפשיות שמהן אנו פועלים וכך גם בהכרח לקיומה של פנטזיית הצלה לא מעובדת דיה אצל המטפל (Searles, 1959; ויסמן ווקנין, 2015).

להבדיל מכך, בצורתה החיובית בטיפול, המטפל מכיר בפנטזיית ההצלה שלו כחלק ממרכיבי הטיפוליות שלו ואף מכיר טוב דיו את הנרטיב האישי שלו הנוגע לפנטזיה זו ואת האופן שבו מפגש עם מטופלים שונים מפעיל אותה. כך, הוא יכול להחזיק בצורה מותאמת את הדיאלקטיקה שבין המרכיבים השונים. ברפלקציה מתמשכת של המטפל על אזור זה בנפשו – על צרכי האידיאליזציה שלו עצמו, הסיפוק שהוא חווה מחוויות הצלה או לחילופין, הימנעותו היתרה מהיסחפות לעבודה עם אזורי נפש ראשוניים – יכול להתאפשר תהליך חיובי שבו פנטזיית הצלה תתמוסס עם הזמן לתוך העצמי המטפל ולתוך הטיפוליות עצמה. במצב כזה, פנטזיית ההצלה אינה מקבלת מעמד נישא אל מול רכיבי הטיפול האחרים, אלא הופכת לרכיב חופשי בזרם ההתמקמויות השונות של המטפל בטיפול. כך, הטיפול לא מתנהל ללא הרף באופנות שבה המטופל מושיט ידיו אל המטפל על מנת לא לטבוע, והמטופל יכול להניח עצמו על מצע הנפש שמציע לו המטפל ולהתפתח בתוכו.

ועדיין, בטיפולים באזורים מנטליים ראשוניים בלתי נמנע כי חומרים אלו יתעוררו שוב ושוב מחדש, יפעילו בתוכנו רגשות עוצמתיים של חרדה, פחד, בהלה, אשמה, חוסר אונים וגם תשוקה עזה לעזרה. לצד זאת, כמובן, מתעורר גם הצורך להתמודד עם דילמות רגשיות ואתיות עמוקות – למען מי אנחנו מתגייסים ולמען מי לא? מתי אנחנו בוחרים לעמוד מנגד, לומר שאיננו יכולים לסייע, ומדוע? האם אנחנו מתגייסים למקום שאותו איננו יכולים לשאת ולעמוד בו יציב? האם אנחנו יכולים לדעת זאת מראש? כך או כך, נדמה כי שאילת השאלות חשובה, וכמוה גם ההכרה כי במצבים ראשוניים גבולות קשיחים מדי יכולים לגרום למתח, בעוד גבולות גמישים מדי מערערים את התחושה שאנו יכולים לסמוך על המקצועיות שלנו או את תחושת המטופל שיש לו מסגרת להישען עליה.

לאורך זמן, יחסים הבנויים על יחסי הצלה הם יחסים המושתתים על צרכי תלות ראשוניים. יחסים מעין אלו, שבמרכזם התחושה שהאחד הוא כל-יכול והאחר חסר אונים, אינם יחסים שאנו שואפים אליהם בבגרות והם עלולים להתהוות ליחסים שיש בהם מעברים מתישים בין עוצמות רגשיות גבוהות מאוד (ולעיתים קרובות הרסניות) לבין תחושה של עייפות וחוסר אונים. עדיפים יחסים שבהם האחר מעוניין בקשר עמנו ויש לנו אפשרות לסייע לו, למלא את צרכיו הרגשיים כמיטב יכולתנו, מבלי שיזדקק לנו נואשות. בהיענות לפנטזיות ההצלה שלנו אנחנו למעשה רוצים לספק 'תיקון'. זוהי מהותו של הטיפול. לכן אנו נדחפים לעיתים לעשות מעשה יוצא דופן, להתערב באופן מיוחד, להוות סביבה טובה ומתקנת. בכך צריך להכיר, ללא בושה אם ניתן. ולרוב, זו גם אינה אשליה בעיני. הפוזיציה הטיפולית אכן נועדה להוות תיקון, היא מתקיימת לרוב בתנאים אידיאליים יותר מחיי המטופל המציאותיים, המאפשרים ביתר קלות לרגשות האהבה לגבור על רגשות השנאה (כולל ה-setting השומר) (ויניקוט, 2009 [1947]). המטפל נדרש לעירות האם באופן לא מודע הוא מנסה לשמר את המטופל באיזורי תלות ראשונית מתוך צרכיו הוא. בהינתן יחסי אינטגרציה טובה דיה של המטפל עם אזורי האהבה והשנאה שלו, אידיאליזציה ודוואלואציה, הכרה בחולשותיו האנושיות וכן יכולתו לא להשליך את הרע על סביבתו של המטופל - יכולה להתאפשר טיפוליות שבה הוא איננו שוגה באשליות אבל כן מספק תנאים יותר אופטימליים להתפתחות. אם זה מתאפשר, מה טוב.

חוויית התמוטטות והקשר שלה לפנטזיית ההצלה ולסטינג הטיפולי

כשאנו נפגשים עם פאזת ההצלה בטיפול אנו לרוב פוגשים באנשים הנמצאים בתוך התמוטטות מציאותית או בתוך חוויית התמוטטות. ויניקוט, במאמרו המכונן 'פחד מהתמוטטות' (1963?), לימדנו כי הפחד מהתמוטטות הוא הפחד מהתמוטטות שכבר התרחשה אך לא נחוותה בשלב התלות המוחלטת. לשיטתו, מחלת המטופל איננה אלא מערכת הגנות מפני התמוטטות העבר ודרכו לומר "לעולם לא עוד" לייסורים הפרימיטיביים, באופן שהיא מבצרת מידת-מה של פגיעות. כפי שהוא מנסח:"...אין סיום אלא אם מגיעים לתחתית השוקת, אלא אם נחווה הדבר שפוחדים ממנו" (ויניקוט, 1963). המטפל מצדו נדרש לעמדה המוכרת לו ממילא, היענות לצרכי המטופל, אך הפעם באופנות מאד ראשונית, שכן המטופל חוזר לעמדה של תלות מוחלטת. בטיפולים אלו, לעיתים קרובות המטפל צריך לשאת עמדה של התמסרות לצרכים ראשוניים לזמנים מאוד ממושכים. זאת, בזמן שאנו זוכרים כי "צרכיו היצריים של אדם מבוגר, תהא הרגרסיה שהוא שרוי בה עמוקה ככל שתהיה, הינם מורכבים יותר מצרכיו של תינוק" (ויניקוט, 1963). על פי בולאס (2013), בעבודה עם מטופלים בנקודת השבר, המטופלים מציגים דרך הלא מודע שלהם את גרעין ההתמוטטות שלהם, מה שמספק הצצה ישירה אליו ואפשרות להבינו, לעיתים, לראשונה. אם גרעין זה נתפס בזמן, הרי שההתמוטטות יכולה להיהפך להזדמנות, לפריצת דרך עבור האדם ובתוך הטיפול. המטרה היא לשחרר גרעין זה למרחב פוטנציאלי שמאפשר התמרה.

בהמשך להבחנותיהם של ויניקוט ושל בולאס, בטקסט זה אני רוצה להתייחס למטופלים אשר נמצאים בפתחו של צומת ההתמוטטות והתקרבו אל השבר הבסיסי שלהם – תוך התייחסות אל מרכזיותו של הסטינג הטיפולי במצבים אלו. אנו יכולים לפגוש אותם למשל כשהם נמצאים בצומת שבין האפשרות להיעזר בפסיכותרפיה דינמית לבין הצורך באשפוז, בעיקר בצמתים של אשפוז ראשון או טרום אשפוז. אין בטקסט זה שום שלילה, כמובן, של הצורך באשפוז ושל האפשרות של אשפוז להיות 'מציל חיים' בפני עצמו, עם זאת הוא נכתב תוך הכרה בפוטנציאל של אשפוז פסיכיאטרי להיות גם טראומטי. כך, בעבודתי, לרוב כמובן מנחה אותי התמקמות שיש בה סטינג מובנה, סטינג שמהווה אלמנט חיוני עבור המטופלים מבחינת הצורך בביטחון. אך לעיתים אני נפגשת עם מצבים שלא מאפשרים שמירה על הסטינג כפי שאני מכירה. בולאס, בספרו המהפכני והשנוי במחלוקת, "לתפוס אותם לפני שהם נופלים" (Bollas, 2013; עומד לראות אור בקרוב בתרגום לעברית; בתרגום חופשי שלי לכותרת הספר 'לתפוס את החיים'), תיאר גישת עבודה רדיקלית בהקשר זה – גישה של התמסרות מוחלטת למטופל בזמן שבר. נדמה לי כי ספורים המטפלים היכולים לנקוט בגישה זו או לקבלה עליהם כאופנות טיפולית. ועדיין, חשוב בעיניי לשמר רכיב טיפולי מסוים מסוג זה למצבים קיצוניים שאנו פוגשים בהם.

אחרי שנים של ניסיון לשמירה על סטינג הדוק ואחרי עבודת בית החולים שמאתגרת (בלשון המעטה) את מסגרת הטיפול, התמקמתי שוב בעמדה שבה אני עובדת לרוב: במסגרת של סטינג קלאסי, פרט למצבי קיצון של אזורי נפש ראשוניים אשר חותרים תחת עמדה זו. כשאני מצליחה לשבת בהם בשקט יחסי אני מדמה חלק מטפל זה להיותי 'דולה' – נמצאת על פיתחה של אפשרות של לידה. לעיתים הלידות מתוכננות מראש, אך לרוב לא ניתן לדעת מתי בדיוק הן תקרינה. לצורך כך אני נעזרת בהמשגתה היפה של נעמה בר-שדה במאמרה "אלסטיות הרחם הטיפולי בתוך ומעבר לקליניקה" (2009), המתייחס למטופלים שחוו טראומה מינית ונמצאים במצב של רגרסיה ודיסאינטגרציה. בר-שדה שמה דגש על חוויית המטפל ומציעה כי כאשר המטפל נמצא באופן שעונה על צרכי המטופל, הוא נמצא ממילא באופן שנכון גם לו עצמו ולהפך, שכן בניית סטינג טיפולי אשר לא משאיר את המטופל לבד ואשר שומר עליו מפני חוויית התפרקות יוצרת בו-זמנית הגנה על המטפל מפני חוסר ודאות ודאגה לשלומו של המטופל.

בתוך יחסיי המתהווים ומעמיקים עם מושג פנטזיית ההצלה חשבתי רבות על הפונקציה שבה המטפל נדרש להתמקם במצבי טראומה נפשית על מנת לשקם את הרשת הקיומית והאסוציאטיבית של נפש האדם שנפגעה קשות. מושג זה מתכתב עם מושג 'מגן הגירויים' של פרויד (Freud, 1950/1920), עם ה'רשת' של בולאס (Bollas, 2013), יריעתו הרחבה של אנזייה בנושא ה'אני-עור' (2004/1995) והדימוי 'מעטפת מחוררת' שיצקה לתוך השיח הפסיכואנליטיקאית נעמה קינן (2009). כמושג משלים לנוכחות מתמסרת של מטפלים בצמתים אלו בחרתי להציע את הדימוי: 'בולם הזעזועים של הנפש'.

תפקיד המטפל כ"בולם זעזועים" בעת התרחשות פאזה המצריכה הצלה

חמישה דימויים גופניים לפונקציה של בלימת זעזועים

בולם הזעזועים הוא רכיב נפשי אלסטי הפועל בנפש באופן שגרתי כרכיב בלתי מורגש עד אשר נגרמת טלטלה חמורה המשבשת את פעילותו. לבולם הזעזועים תפקיד כפול – מחבר ומפריד. כדי להבהיר את תפקיד בולם הזעזועים בהקשר הנפשי, אציע תחילה מספר דימויים גופניים לפונקציה זו של בלימת זעזועים.

דימוי גופני ראשון הוא הסביבה הרחמית שבה מתפתח העובר. ברמה הפיזיולוגית, תינוק מתהווה בתוך הרחם – סביבת רקמה שרירית גמישה המתרחבת בעת ההיריון ומתכווצת בחזרה בתומו. לאחר הלידה הרחם מתכווץ בחזרה אך לרוב נשאר מעט יותר גדול מאשר לפני ההיריון. כך, בהיותו שריר היודע להתכווץ ולהתרחב, מכיל הרחם מהות של בלימת זעזועים. איבר נוסף, המתפתח רק במהלך ההיריון, הוא השליה - החלק המחבר בין מי השפיר שבהם נמצא התינוק לבין האם. השליה נושאת את החומר התורשתי של העובר, אולם היא אינה חלק מהעובר וגם לא חלק מהאם. השליה ממוקמת בדופן הרחם וממנה יוצא חבל הטבור. כלי הדם של האם מעבירים חמצן ומזון לשליה, שם מתבצע חילוף חומרים בין דם האם לדם העובר ללא מגע ישיר ביניהם. העובר קולט את החומרים דרך חבל הטבור והפסולת הנאגרת בדמו עוברת בכיוון ההפוך על מנת שהאם תפריש אותה. כך, הרחם והשליה יחדיו מהווים מיכל, מקום מוגן להתהוות התינוק ובו-זמנית חיבור ראשוני לחוץ, חיבור המאפשר התקיימות. השליה מהווה שכבת מגן נוספת המגנה על העובר מפני חבלות ומפני חדירת מיקרו-אורגניזמים. בתום תפקידה, אמורה השליה להיפלט החוצה במלואה.

דימוי גופני שלישי לפונקציה של בלימת זעזועים קיים במוח. המוח מתפתח בתוך מגן נוזל מוחי-שדרתי, המגן עליו מפני זעזועים הנובעים מתנועות חדות ועוצמתיות. זעזוע מוח הוא אירוע שבו המוח מתנגש בדפנות הגולגולת על אף הימצאותו של הנוזל המוחי-שדרתי.

בולם זעזועים רביעי בגוף האדם הוא העור האוסף את כל חלקי העצמי. זהו בולם זעזועים חיצוני המהווה מעטפת עורית לנפש, המחבר ומפריד בין העצמי לעולם החיצון (להרחבה בנושא שלבי הבניית המעטפת הנפשית וה'אני' ראו: 'אני-עור', אנזייה, 2004/1995).

הבולם החמישי הוא הסחוסים המפרידים בין העצמות ומונעים מכך שתנועות טבעיות וזעזועים סבירים ייצרו סדקים או שברים גופניים. הסחוסים הם משטחים חלקים לתנועת העצם והם בעלי מקדם חיכוך קטן כך שהם בולמים זעזועים ומספקים תמיכה גמישה. זהו המרכיב המפריד ומחבר בין חלקיו השונים של האדם.

בולם הזעזועים השישי והאחרון אליו אתייחס הוא הקשת שיש לבני אדם בכף רגלם, המאפשרת לנו תנועה גמישה ואלסטית. הקשת מונעת מצב שבו כל דריכה של כפות רגלינו תהווה טלטלה לגוף כולו (חישבו על כך ששתי כפות רגליים קטנות נדרשות לשאת עליהן את כל משקל גופנו). פעולת בולם זעזועים זה תלויה כמובן בפעולתם של כל בולמי הזעזועים האחרים על מנת לעמוד בתפקידה.

למעשה, כל בולמי הזעזועים הגופניים שתוארו לעיל מאפשרים מפגש עם החוץ ואת התקיימותה של תנועה אנושית מבלי שהאדם יחווה ללא הרף טראומות הנובעות מזעזועים אותם הוא חווה. כמובן, שעומס פיזי רב מדי משבש ושוחק את בולמי הזעזועים השונים. 

בולם הזעזועים הנפשי: בלימת השבר המוביל להתמוטטות

בהקשר הנפשי, פרויד התייחס לכך כי התינוק מגיע לעולם כבועית גרי בעלת שטח פנים גדול, הקולטת גירויים באופן מירבי ומייצרת דחפים עוצמתיים שיש קושי לפרוק אותם. כהשלמה, הוא טבע את המושג 'מגן גרייה' בהתייחסו למנגנון פסיכו-פיזיולוגי אשר מכוון ליצירת ממברנה חדירה-למחצה, המאפשרת קליטה של גירויים וסינונם כך שלא יהיו מציפים מדי (Freud, 1950/1920). 'בולם הזעזועים' מהווה בעיניי פונקציה נוספת המספקת חומרים גמישים שיוצרים מפגש אפשרי בין אלמנטים שונים בנפש באופן שמקטין את חיכוכם, ובעת טלטלה גדולה בולמים את השבר הפוטנציאלי שיכול להוביל להתמוטטות.

כאמור, פעילותו של בולם הזעזועים הטבעי של האדם יכולה להשתבש כתוצאה מטלטלה חמורה – אשר יכולה להיגרם כתוצאה מאירוע עוצמתי או לחילופין, צבר של אירועים קטנים ומצטברים שיצרו עומס בלתי אפשרי ולא פרופורציונלי ביחס לעמידותו של בולם הזעזועים (ראו מושג הטראומה המצטברת של מסוד חאן, 2015[1963]). בטיפול, המטפל מעוניין להוות את הפונקציות השונות של בולמי הזעזועים הטבעיים של האדם, שמסיבות שונות פעולתם הופסקה. בתוך כך, המטפל מבקש לאפשר למטופל להתהוות למהות נפשית קבועה ויציבה, אלסטית וגמישה ככל הניתן, כך שתתאפשר כניסה של חוויות רבות, מגוונות ובעוצמות שונות, באופן שהעצמי יכול להכילן ולעכלן. בעת מפגש עם נקודת שבר, בזמן רגרסיה, המטפל מעוניין להציע סביבה רחמית, שאיננה חודרנית, העוטפת ומגנה ובו-זמנית מפגישה את המטופל עם גירויי העולם החיצון, מבלי שיחוו כטראומטיים. כמו כן, במצבים אלו נדרש המטפל להתערבות אקוטית כך שיצליח לקלוט לתוך עצמו רמזים רבים ככל הניתן על אופי השבר שהאדם התמוטט לתוכו, סיבותיו ההיסטוריות והעכשוויות וכן הכוחות העומדים לרשותו. בו-זמנית, עליו למנוע מגע של החוץ עם גרעינו הפנימי העמוק של האדם, שנגיעה לא רגישה בו תוכל לגרום לנזק בלתי הפיך. הוא רוצה להחזיק עבורו לזמן-מה את הפונקציות שהמטופל אינו יכול להשמיש בעצמו (אייגן, 2014).

על הקשר בין בולם הזעזועים של הנפש ובין פנטזיית ההצלה

במצבים טראומטיים נוצר עומס גדול על בולם הזעזועים עד אשר הוא חדל מפעולתו, שכאמור בו-זמנית מהווה פונקציה מחברת ומפרידה. בשלב זה חווה האדם תחושה של התמוטטות. או אז, חוויות מבחוץ מתקיפות פנימה וחודרות עד הרכיב הפנימי ביותר, הוא הגרעין. לחילופין, חוויות האמורות להיות בתוך הגרעין דולפות החוצה ('המיכל הדולף'). מצב זה מערער מהיסוד את תחושות האדם כי חייו נמצאים בתחום השליטה שלו, והוא חווה ערעור עמוק שמפגיש אותו לעיתים קרובות עם חרדות מוות שאף יכולות להפוך לרצון למות. בזמן המפגש עם אנשים אלו בקליניקה, לא מן הנמנע שיתעוררו במטפל פנטזיות הצלה. בתוך פנטזיית ההצלה מגולמת כמיהה ומשאלה ינקותית להיות מובן ללא מילים, שהאחר יבין את צרכינו כפי שהם, ללא צורך בהסבר, ללא חיץ. תחושת ההתמוטטות הנפשית המובילה לתחושה שאני זקוק להצלה, נובעת לעיתים קרובות מתוך תחושת נטישה ילדית שלא מאפשרת לזכור בו-זמנית את היכולות שרכשנו בבגרותנו. מצדו של 'המציל', בצורתה הקלה והפשוטה יותר ניתן לדמות את פאזת ההצלה לשלב ההתמסרות האימהית הראשונית (ויניקוט, 2009 [1956]). בשלב זה נדרשת האם להיענות לצרכים ראשוניים עוצמתיים המופנים כלפיה מצד תינוק חסר אונים הזקוק לה בכל מאודה. עליה להתמודד עם ההלם הראשוני של המפגש עם החרדות הראשוניות ועם הצרכים הכה גדולים של התינוק, ובו-זמנית לשים בצד את צרכיה-עצמה לזמן-מה, שכן היא יודעת בתוך תוכה שזהו זמן קריטי עבור תינוקה. כך, סיטואציה הנדמית כבלתי אפשרית מצריכה את היכולת לחוות תחושות בעוצמה מאוד גבוהה ובו-זמנית דורשת התמקמות המהווה מענה ראשוני קריטי. עזרה ראשונה. פנטזיית ההצלה מתעוררת בצומת של פנטזיה ילדית של המטופל לבסס חזקה בלעדית על הדמות האהובה. לכן, הרבה פעמים לפני הקריסה מופיעה התנפחות גרנדיוזית. המטפל יכול לחוש בנקודה זו דחף להציל את המטופל ממציאות חייו הכואבת, ועל מנת לעשות זאת הופך עצמו למעין רשת צפופה, מענה למעטפת המחוררת שנתהוותה כמהות העצמי של המטופל (קינן, 2009). הרשת הצפופה היא מעין טרמפולינה שלתוכה יוכל המטופל ליפול מבלי להיפגע. זו טרמפולינה שיש לה מהות סופגת שכן המטפל סופג לתוכו את המטופל ואת האובייקטים הראשוניים שבאים לידי ביטוי בזמן השבר.

דימויים מבניים אלו מזכירים לנו גם את הידלדלות הפונקציה של מילים ופירושים באזורים אלו. באלינט, בספרו "השבר הבסיסי" (2006 [1979]), כותב כי ברמת השבר הבסיסי, השפה הבוגרת אינה תקפה עוד. אם האנליטיקאי ממשיך לפרש ברמה האדיפלית, הדבר יוביל ל'בלבול שפות' שתיאר פרנצי (1933). לדבריו, המטופל בשלב זה מגיב מתוך רגישותו ולא מתוך חשיבתו ההגיונית, ואין לעצור את מה שהוא חי בזמן זה אלא ללוותו בצורה עדינה ודיסקרטית. הוא מרחיב ומתייחס לכך שמדובר במצבים הדומים למצבים המוקדמים של החיים, כשעדיין לא התקיימו אובייקטים מובחנים אלא רק חומרים ראשוניים והסובייקט חי עמם ב"עירוב הרמוני על ידי חדירה הדדית". מצב זה מסתיים בטראומת הלידה, ולאחר שלב החומרים הראשוניים מופיעים קדם-אובייקטים. בשלב השבר הבסיסי עלול המטופל לפנות לרגרסיה ממאירה שזוכה לעידוד בלתי הולם מצד המטפל. אם העידוד נותר ברמה הנדרשת (על פי באלינט: עידוד מרגיע, שאינו מעורר כל גירוי) תהא זו רגרסיה שפירה אשר בבוא העת תוביל ל"התחלה חדשה". כאשר המטופל נמצא ברגרסיה, הוא מצפה מצד האנליטיקאי למלא תפקיד של חומר ראשוני שיעמוד לרשותו ללא התנגדות אך לא באופן נטול ממשות. על המטפל להיות דיסקרטי ולא להיתפס על ידי המטופל כיודע-כל או ככל-יכול. אם המטפל מחריף את תחושת התלות של המטופל, תחושה זו יכולה לייצר חוויות שליליות של תלות, השפלה וכתוצאה מכך, שנאה. מהות 'ההתחלה החדשה' היא להפחית את אי-השיוויון שנוצר ככל הנראה בעבר בתוך מרקם יחסי המטפל-מטופל שהכיר המטופל, כך שתופחת התלות וכתוצאה מכך, תפחת השנאה. הטיפול, אומר באלינט, חייב לנטרל את פעילותו של השבר הבסיסי על ידי יצירת תנאים שיאפשרו לו להירפא. לפיכך, יש לאפשר למטופל להגיע ברגרסיה למצב המקורי, לצורת יחסי האובייקט שהביאו לחסר המקורי או אפילו לשלב מוקדם יותר. תנאי זה חייב להתקיים כדי שהמטופל יוכל לוותר על הדפוס הכפייתי ולו רק באופן נסיוני וזהיר בהתחלה. רק לאחר מכן הוא יוכל 'להתחיל מחדש'. ההתחלה החדשה היא החזרת מי שנפל מחוץ לזמן לזמן שכאן (גרוסמן, 2011), זמן ההווה, שבו לא חיים בתוך דרמה בלתי פוסקת אלא בתוך השטף היומיומי של החיים, באופן שמאפשר לפנטז, לחשוב אסוציאטיבית, לישון, לחלום.

בכתיבה הפסיכואנליטית ישנה התייחסות רבה לנקודות השבר כצמתים של נפילה, ותיאור של מטופלים שהתקרבו או הגיעו לתחושה של התמוטטות. אנשים אלו הגיעו לרגע או לאירוע אשר מוטטו את הגנותיהם, פילחו את העצמי שלהם עד נקודת שבר ופגעו אנושות בעבודת 'בולם הזעזועים' שלהם. בולאס (2013) גורס כי מטרת השבר היא שהמטופלים יוכלו להציג דרך הלא-מודע שלהם את גרעין מצוקתם, ושהוא יוכל להיות מובן ישירות. אם הגרעין נתפס בזמן, ההתמוטטות יכולה להיהפך לפריצת דרך. המטרה היא לשחרר גרעין זה למרחב פוטנציאלי שמאפשר התמרה. האפשרות לשינוי, מוסיף בולאס, מתאפשרת הודות למצב הפגיעות שהעצמי הגיח אליו בנקודת הנפילה. אילו יכולנו לאפשר לאדם להתגבר על הלם החיים זכינו במתנה גדולה, אומר בולאס. עתה המטופל יכול לנוע למקום שבו אין לו עוד צורך לדחות את חומרי העצמי הראשוניים; מקום שבו הוא שב למקורות הטוב של האהבה הראשונית של התינוק שהיה. התמסרות לעמדת ההצלה לזמן מסוים מאפשרת לעיתים התקשרות טיפולית מיטיבה בהמשך הדרך. בזכות הגחת העצמי למצב פגיעות ראשוני וחד-פעמי, המטופל חש כאילו ללא מאמץ נחשפו חלקי עצמי אותנטיים מאד, שלולא נקודת השבר שהמטפל היה חשוף אליה - היו נשארים עלומים לזמן רב, וכשהיו מתגלים בשלב מאוחר יותר (לעיתים מאוחר מדי) היו מייצרים שבר קשה וטראומטי אף יותר. בנקודת הזמן הנוכחית למטפל יש הזדמנות מצוינת לאיחוי חלקי עצמי תוך שימת לב לנקודת השבר שהיה עד לה. מלאכת רקמה עדינה בהמשך לכך יכולה לייצר תחושה של עצמי מאוחה ולאפשר התאוששות קלה יותר וחווייה כי השבר התמוסס לתוך העצמי כפי שתפרים יכולים להתמוסס לתוך הגוף פנימה. זאת הזדמנות לתקן חלק מהעיוותים במבנה העצמי (דפורמציות) ולהשיבם למבנה התקין המקורי, כך שההתמוטטות יכולה לאפשר את היציאה המיוחלת מחיים של הישרדות לחיים נפשיים מלאים וטובים יותר. בעת ההתמוטטות של המטופל אל לו למטפל להידחף לעמדה מרגיעה, מווסתת ומסיחת דעת אלא להתמקם בעמדה של הינתנות, התמסרות והסכמה להיות שם עבור המטופל ולראות אותו ואת מה שמתחולל בזמן נתון. ההתמוטטות היא סוג של חידה, הכוללת ערב-רב של זיכרונות, רעיונות, רגשות וחרדות שחוברים יחד לכדי תעלומה. נקודת זמן זו היא הזדמנות שבה נחשף לאור מקור השבר הבסיסי, הפגיעויות העמוקות שהביאו לפעילות יתר של מצבים מנטליים ראשוניים. במקרה שהאניגמה נפתרת, היא יכולה לספק למטפל אפשרות להיחשף לכל אלו ומאפשרת לו לסייע למטופל לבוא במגע עמם ויכולה לאושש את שפיותו של המטופל שיכול לזכות בהזדמנות פז לחוות את חוויית חותם לידתו הייחודי ואת תודעת הסופיות של חייו. אנו כמטפלים נדרשים בזמן זה להתמקם בעמדה של אם-סביבה, ולהימנע מפירוש ופרשנות שבזמן זה יכולים להוות אסון בפני עצמם (בולאס, 2013).

ההתמקמות כ'בולם זעזועים', בנקודה שבה אנו פוגשים מטופל שאיבד את יכולת האחיזה שלו בקרקע ונהיה חשוף לחלוטין, נועדה 'לתפוס' אותו לפני שיפגע בקרקע ובו-זמנית לשמור עליו מפני גירויי העולם המציפים, כך שלא ייפגע באופן אנוש ולא ייסוג לעד לתוך עולמו הפנימי. המטפל מתמקם במקום שבין "התוך הפנימי ביותר" של האדם לבין חייו המציאותיים. או-אז הופך המטפל עצמו לרקמה מגוננת המבודדת, מסננת ומשהה את גירויי העולם ומסייעת להכיל את הגירויים המתעוררים מבפנים. בבוא העת, יש צורך לפלוט החוצה את המרכיב של בולם הזעזועים הזמני אותו דימינו קודם לשליה (שאריות שלה יכולות להפוך לדלקת ואף לגידול סרטני), מפרידה ומחברת. או-אז הופך המטפל להיות אחד מבולמי הזעזועים הקבועים.

ישנם מצבים שבהם ההתמוטטות כה גדולה שאין לנו אפשרות להיענות לה ולהכילה במסגרת הקליניקה, כך שאשפוז או חלופת אשפוז הם האפשרות היחידה. עם זאת, לעיתים קרובות המפגש בין התקשות או נזילות העצמי ובית החולים, אשר יכול לשמש בתור 'אֵם מלבנים' (Brick mother) כפי שהציע אנרי ריי (1986), יכול להיות מאוד לא פשוט, בלשון המעטה. לכן, נדמה לי שמציאות זו מזמינה מטפלים לבחון ללא הרף את מיומנותם בבלימת זעזועים ואת 'אלסטיות הקליניקה' האפשרית להם עבור טיפולים במצבים ראשוניים מעין אלו.

מטופלים במצבים רגרסיביים מתקשים מאד להיענות להחזקה נוקשה. הסטינג הוא אמנם גורם מחזיק וחשוב (וכפי שויניקוט ציין, בכל פעם שאנו אומרים למטופל כי הפגישה עמו הסתיימה אנו בעצם מספרים לו משהו גם על השנאה שלנו ובכך, הסטינג גם מחזיק את השנאה עבורנו) אבל ישנם מצבים שבהם הסטינג לא מאפשר את הטיפול, ואז יש לשקול, לפחות לזמן-מה, מבניות אחרת. כאן אחזור למילותיו של ברמן (2004) הכותב כי: "אנליזה המתנהלת בגמישות, מתוך התחשבות בצרכים הרגשיים של המטופל המסוים, היא אנליזה במיטבה; דווקא כפיית 'טכניקה סטנדרטית' על מטופל שאינו יכול להיעזר בה, היא התרחקות מהאתיקה המהותית של הפסיכואנליזה". כך הוא גם לגבי פסיכותרפיה דינמית בגישה פסיכואנליטית כמובן. אחד הדברים המשמעותיים ביותר בעיניי הוא כי בצמתים דרמטיים אלו יש צורך בהחזקה משמעותית עבור כל מי שבא במגע עם ההתמוטטות, כולל המטפל עצמו, במרחבים המאפשרים לו עצמו החזקה טובה וגמישה.

לעיתים המטופלים זקוקים לנו כמצילים. לעיתים אנו זקוקים לכך שהם יזדקקו לנו ככאלה. לרגעים אנו חשים כזקוקים להצלה. טוב לנו המטפלים להכיר בפנטזיות ובמשאלות ההצלה שלנו, להתמסר להן לעיתים ואף להסכים ליהנות מהאפשרות להציל מישהו. בסיומה של פאזה זו, אמור להתחולל שחרור מהכחשת צרכי תלות ופסיביות דיכאונית וכן מרגשות אומניפוטנטיים, של המטפל והמטופל, ויציאה למרחב ביניים משחקי חדש, חופשי יותר. ההתמוטטות שהצריכה 'הצלה' אמורה להיות מוכנסת בשקט מחדש לתוך נרטיב שיאפשר רציפות בתוך ה-going on being של המטופל, ושל המטפל (ויניקוט, 2009 [1956]). ייתכן כי נקודת השבר מהווה רגרסיה לשלב שהיה דילוג מהיר מדי מעליו או שכלל לא התאפשר לחוותו, ועלינו, המטפלים, לאסוף את כל הרמזים הנוגעים לשלב זה שהתפספס.

בהסכמה לפגוש רגעי התמוטטות כאלו בהגעה למצב קריטי שבו יש אפשרות לאופנות קיום סימביוטית או לאופנות קיום מנותקת, אנחנו מסכימים למעשה להוות עבור המטופל רקמת חיבור עבור יצירת החיבור מחדש בתוכו, בינו לבין עצמו, בינו לבין אחר משמעותי. במידה שיש אפשרות כזו ליפול, להתמוטט, להיראות, לחוש את רקמת החיבור מתהווה מחדש ולשוב לתחושה של חיוּת, ניתן לשחזר את התנועה שבין חיים למוות ושוב לחיים, ולשוב ולחוות את העולם באופן תלת-מימדי.

דוגמא קלינית

הטיפול ביותם, בן 30 (שם בדוי) החל דרך פנייה מודאגת של אמו, שפנתה אלי בהמלצת פסיכיאטר. האם שיתפה כי בחווייתה, בנה נמצא במשבר רגשי קשה לאחר שהעסק שהקים נקלע לקשיים. הוא נכנס למתח ולחרדות עוצמתיות אשר באו לידי ביטוי בקונפליקטים סוערים עם בני משפחתו, החל לעשן באופן מאסיבי קנאביס והם דואגים מאוד לשלומו. הטיפול החל עם מספר פגישות משותפות עם ההורים (המבנה לו הסכים יותם) וכלל גם ביקור בית אחד. ההורים שיתפו כי מאז שיותם החל לחוש כי איננו מסוגל עוד להחזיק את העסק שלו, הוא נכנס למצב מאוד חרד, הפסיק לדאוג לצרכיו הבסיסיים, הסתגר והפסיק לתקשר עמם ובהזדמנויות שכן נוצרה תקשורת היה תוקפן מאוד. במפגש הראשון, הסוער מאוד, יותם התפרץ כלפי הוריו, טען שמאז ומעולם לא הבינו אותו ושגם עכשיו הם מתעקשים לומר שמשהו לא בסדר אתו במקום לקחת אחריות על התנהגותם, שבמקום לסייע ולהקל עליו הם רק מחמירים את מצבו ודוחקים אותו למקום קשה יותר. הוא טען, כי הם למעשה אלו שהחריבו את העסק שלו כשהחלו לחשוב ש'משהו לא בסדר אתו'. למרות רצון ההורים, יותם התנגד כמובן לטיפול - אמר להם שהוא בסדר גמור ולמעשה הם אלו הזקוקים לטיפול. התחושה במפגשים הבודדים האלו היתה של 'מתח שניתן לחתכו בסכין' ואוירה של קור רגשי בשילוב עם כעס ועוינות, בעיקר בין יותם ואמו. לאט לאט נחשפה תמונה משפחתית שבה ניכר היה כי לאורך ילדותו יותם נלכד ככל הנראה בעמדה של 'כבשה שחורה', הילד המורכב והאחר שגדל להיות הבחור והגבר הצעיר מגודל השיער והמוזנח למראה, 'איש המערות', שפגשתי.

ההורים המשיכו לעדכן אותי בהתכתבויות כי מצבו של יותם מחמיר, הוא מעשן ללא הרף, קצר רוח ומתפרץ על שותפיו לעסק ועובדיו. אחרי מספר שבועות קיבלתי הודעה נסערת ומבוהלת של האם שכתבה שיותם במצב מאוד קשה ובלית ברירה הם נאלצים לנסוע עמו למיון בבית חולים פסיכיאטרי. את ההודעה קיבלתי בדרכי ליום עבודה. בתוכי חשתי כי מדובר במצב חירום קריטי שיכול להוות צומת משמעותי של 'הצלת חיים'. אחרי התלבטות קצרה הצעתי לאמו של יותם את האפשרות שאצטרף אליהם לחדר המיון. האם כתבה כי יותם לא מביע התנגדות אבל גם לא מסוגל לומר במצבו 'כן'. בהחלטה מהירה ביטלתי את הפגישות שהיו מתוכננות לי לאותו היום, עשיתי U-Turn לכיוון בית החולים והגעתי למיון. אחרי מספר מילים שהחלפתי עם ההורים המודאגים פניתי והתיישבתי ליד יותם. הצלחנו להחליף מעט מילים. יותם היה חסר שקט, מכונס בעצמו ונראה מעט מפוחד. הסברתי לו מה שאני יודעת על המשמעות של אשפוז במחלקה פסיכיאטרית, על הזכויות העומדות לרשותו כאשר הוא נכנס למחלקה מאשפוז מרצון ועוד. שיתפתי את הפסיכיאטר במיון בהבנתי לגבי המוטיבציה לאשפוז.

אחרי שהתקבל למחלקה נפרדתי ממנו במילות עידוד כמיטב יכולתי ונסעתי לביתי בלב כבד. החזקתי אותו בראשי משך אותו היום. דאגתי. במהלך הערב התעניינתי לשלומו, והוא כתב שמרגיש שיאבד שם את שפיותו לחלוטין. הצעתי לשוחח ולשמחתי הוא הסכים. יותם נשמע מבוהל ובקול שקט וכבד אמר שלא מבין איך הגיע לכאן. הזכרתי לו שבכל רגע נתון הוא יכול לבקש להשתחרר. באותו לילה אחזה בי צמרמורת של לילה ראשון באשפוז, בדמיוני דימיתי את יותם מצונף עירום בפינת חדר קר וחשוף כדמותו של בירדי מהסרט בבימויו של אלן פארקר הנושא שם זה (1984). למחרת עודכנתי כי הוא התעקש להשתחרר מבית החולים. אחרי זמן קצר הסכים לבוא להיפגש עמי.

במפגש שהתקיים אחרי האשפוז ובאלו שאחריו הצלחנו אט-אט לרקום מחדש את הקשר הראשוני שנוצר. מתוך המצוקה, הפחד והתגייסותי להיות שם. בכל המפגשים הללו יותם הגיע עם כלבו הנאמן, כלב רועים שמצא משוטט כאשר היה נער. בתחילת הדרך הכלב ישב סמוך אליו, הביט אליו במבט שאני חוויתי כדואג ואוהב וכלפי מעט בחשדנות. לאט לאט גם הכלב החל לחוש בנוח ולרוב, בתחילת מפגש, הגיע והתיישב מיד מאחורי הכורסא שלי, נהם נהימה רכה ואז הצטנף על השטיח שמאחורי. בשיח בינינו היה הרבה שקט שלאט-לאט החל לקבל צורה גם של מילים. דיברנו על החווייה המטלטלת של ההגעה לתחתית, שהתבטאה בלילה באשפוז. יותם סיפר כי כבר כילד היה מלא באנרגיה, סקרן ואחר. לעיתים חש אי שקט גדול ולא ידע כיצד לתעל אותו. הוא הרגיש כי יש בו עוצמה פנימית שחייב לעשות עמה משהו, מה שהוביל אותו לעסוק בצורה יומיומית בספורט. שירותו הצבאי היה טוב ולאחריו הכיר מישהי בה התאהב עד כלות אך הקשר הסתבר כבלתי אפשרי והסתיים. הוא שיתף כי תמיד היה קצת אחר ושונה בבית, וכי הוריו סיפרו לו כי כשנולד לא הפסיק לבכות במשך כמה חודשים ודבר זה היה קשה להם מאוד. כמו כן, מסיפוריהם ידוע לו כי בתקופת הפעוטות שלו, ברגע שנעמד על רגליו החל לרוץ ולקפוץ, ללא שלב ביניים של זחילה על גחון או על שש. יותם שיתף כי הוריו, שניהם אנשי עבודה וקביעות, תמיד רצו ש'יעלה על המסלול', שיהיה בסדר, וכי האופן בו חי את חייו מבלבל אותם. לדבריו, הוא תמיד היה הילד האנרגטי יותר וחסר השקט, והוריו התקשו להתמודד עם עוצמותיו, שהתבטאו גם בתנועה המהירה והמסחררת שלו. עלה זיכרון ילדות שבו חזר הביתה מטיול חורף בחוץ כשנעליו מלאות בבוץ. ברגע שעמד לזנק פנימה בהתלהבות, לספר לאמו על חוויותיו המרגשות ממהלך היום, היא עצרה אותו בפתח הבית ודרשה ממנו להסיר מיד את נעליו. יותם הדגיש שזה אמנם לא זיכרון טראומטי אבל הוא זוכר את התחושה של המעבר בין חווייה עצמית מאוד טובה, כשכולו מלא בתוכו בתחושה טובה, לכך שבאבחת גערה כל החיוּת הזו נבלמה מיד.

בהמשך לכך סיפר על העסק שהקים, על הדחף הפנימי העוצמתי שהוביל אותו להקמתו ועל חשיבות העסק עבורו בשנים האחרונות. איך היה חלוץ בבחירתו המקצועית והשקיע את כל כולו בכך – מבחינה כלכלית ומבחינה רגשית (נהג לעבוד כ-16 שעות ביום). בשלב מסוים אנחנו מנסחים יחד דימוי של 'חליפת לחץ'. חליפת הלחץ סייעה לו להיות מאוד מרוכז וממוקד במטרה, אך בשלב מסוים החל לחוות לחצים מאוד גדולים ותחושה כי לא יכול 'להחזיק אותו יותר'. אט-אט יותם הגיע למסקנה הבלתי נמנעת עבורו כי יאלץ למכור את העסק. אל מול התחושה שהעסק הפך להיות ביתו, התמקדנו בלייצר הפרדה בין העסק והוא עצמו ואחרי מספר חודשים של בלבול, צער וכאב, העסק נמכר.

אחרי הפרידה מהעסק יותם הפך עייף, כאילו החיים 'דלפו' ממנו החוצה, עורו נהיה מאוד חיוור והוא נראה תשוש ועצוב. בזמן הזה הוא חש כי כל מה שהיה לו או היה משמעותי בעיניו בחייו הלך לבלי שוב, החיים הפכו לחסרי טעם ולמעשה לא נותר דבר. יותם דיבר על רצונו 'לגמור עם הכל' וציין כי חבל שאין לו אומץ לכך. החיים נדמו לו בזמן זה כחור שחור בחלל. הייתה זו תקופה אינטנסיבית, שכללה עבורי רגעים בהם נעתי בין תחושות חרדה שיותם 'יגמור' עם חייו או שלחילופין אני לא אעמוד בחרדותיו וביאוש שדבק בי ואכחד. דאגתי להזכיר לעצמי כל הזמן כי בסוף 'זה' ייגמר. בתקופה זו יותם היה מגיע למפגשים במראה מרושל, כל גופו נמשך לארץ כאילו חסר עמוד שדרה שיחזיקו. חלק מהזמן הוא הרגיש לי רחוק ומנותק ודיבורו היה לא ברור. מבין שברי המילים וההגיות הלא ברורות הצלחתי להבין כי בחודשים האחרונים המציא לעצמו לוח שנה אישי שרק הוא חי לפיו. עוד הוסיף ואמר שהחיים הם שקר, ששום דבר הוא לא אמת וכי אנחנו עומדים לפני כליה. התאריך לכך מופיע לו בלוח השנה אך הוא לא יגלה לי אותו. לפרקים בפגישות אלו נדבקתי בתחושת חוסר התוחלת לחיות, ביאוש קיומי ובעוד רגשות קשים. באחת הפגישות סביב הדיאלוג המתמשך והמייאש של אין טעם ואין תוחלת בכלום אמרתי ליותם: "אתה מרגיש שאין בתוכך כלום ולכן אתה מרגיש שאתה מעדיף לא להיות". יותם ענה בקול חלש: "יכול להיות שאת צודקת". שמחתי על ההסכמה לחיבור, שנחוותה כאותנטית, והוספתי: "אבל זה דבר אפשרי, אתה יודע, להצמיח את התוך שלנו". יותם ענה: "אולי", ואני המשכתי: "'אולי' זה לא מעט...".

הפרידה מהעסק הצריכה תהליך של אבל על מה שחשב שהולכים להיות חייו ועל 'שברו של החלום'. יותם סיפר על שתי הזדמנויות עסקיות בהן עמד לעשות מהלך מאוד משמעותי ואז ברגע האחרון עשה איזו טעות איומה שחירבה את המהלך. שיתפתי אותו בתחושתי שאולי, בלי דעת, עשה זאת בכונה. יותם שלל את ההתייחסות שלי בתחילה אבל אז אמר: "זה נכון, את יודעת, אני תמיד מפחד להגיע לקצה". מפגש לאחר מכן סיפר כי אחרי הרבה זמן חלם חלום. בחלומו עמד בתוך מבנה שנדמה היה לו כבית, סמוך לגרם מדרגות שהיה חסר לו מעקה, וכלבו עומד סמוך למדרגות. הוא חש פחד גדול ובו-זמנית נמלא תחושה של ידיעה כי צריך לבנות מעקה, ומיד פנה להביא את ארגז הכלים שלו ולהתחיל במלאכה.

במקביל ובהמשך לכך קיימנו פגישות רבות שעסקו בשאלות קיומיות כמו מה הם החיים, מה הטעם בהם, מה חשוב. יותם דיבר על הדברים המטרידים אותו בעולם, על רוע והרס ועל הדברים היפים בחיים, והפך מסוגל קצת יותר לנוע בין הווה לעבר ועתיד. הוא סיפר כי כבר עבר תקופות קשות שבהן הסתגר מאוד ולא יכל להיות בקשר עם אחרים, 'נכנס למערה' לדבריו, גידל שיער וזקן עבותים וניסה לטשטש את קיומו בעולם. בתקופות אלו, שיתף, הוא לעולם לא מסתכל במראה. חי בעולם שאין בו מראות, לא קונקרטיות וגם לא מראות בינאישיות. "לפעמים הכי טוב לי לבד". דיבור זה איפשר קיום לחלקיו הרגישים והעדינים שחש קודם צורך לחסלם. במקביל, חזר להתגורר בבית הוריו, מצא עבודה, החל להתחזק מאוד גופנית, השתזף ונראה טוב. לפני מספר שבועות הכיר מישהי שהפכה להיות בת זוגו והם מבלים ללא הרף יחד, מטיילים, הולכים לים, משוחחים הרבה. יותם החל לחוש עצמו יותר חי ובעל יכולת, הוא עדיין לא יודע מה יעשה כ'שיהיה גדול' אבל לא חש ייאוש כה גדול כלפי אי ידיעה זו. בקשר בינינו התפתחה איזו נוחות עדינה שנדמה כי יותם נהנה ממנה. תחושות הייאוש והחסר התחלפו בשאלות על החיים וגם על המוות. "איזה הגיון יש בזה שאנחנו כל הזמן הולכים לקראת מותנו..." יותם אומר באחת הפגישות. ואני עונה: "נכון, זה פרדוקס גדול ובלתי נסבל, אבל זה לא ימנע מאיתנו לחיות בינתיים, לא?!". נעמה קינן כותבת כי החרדה המתעוררת בשל תחושות אי התקיימות נפשית שונה מהחרדה מפני המוות. יש הבדל בין למות ובין לא להתקיים. אכן. איכשהו זה פחות מפחיד. במהלך כל התקופה הזו אנחנו ממעטים מאוד להתייחס לזמן שהיה אז, בלילה של האשפוז, אבל נדמה כי שנינו יודעים בריקמות גופנו שהדבר הזה התחולל וכי הוא למעשה מה שאיפשר את הטיפול המתאפשר כאן, בהווה.

דיון

הטיפול ביותם החל בנקודת שבר, נקודה של דחיפות שסיפקה לי את האפשרות להיות עבור אדם בהתמוטטות ולנכוח בעת התרחשותה. נוכחותי הטיפולית בזמן ההתרחשות, הגם שבאופנות כמעט שתוקה לגמרי, סיפקה את האפשרות הטיפולית להכניס את חוויות ההתמוטטות הראשוניות של יותם מעברו אל תוך ההווה שלו, באופן שמאפשר התמרה. האם בחרתי בכניסה לטיפול זה באופן מושכל? אילו כוחות פעלו עליי בהקשר של 'פנטזיית הצלה' בנקודת הצומת שבה הזדמנות זו פגשה אותי? תשובותיי חלקיות ונרקמות מעט יותר עם כתיבת טקסט זה.

מדוע התרחשה התמוטטות?

יותם הגיע לעולם עם עוצמה דחפית גדולה וחיה מאוד. עוצמה זו הופנתה ביתר שאת החוצה, למשימות החיים, ולא הצליחה להיות מוכלת בצורה טובה דיה בתוך נפשו, לא איפשרה לו לפתח חוויית עצמי וסובייקטיביות מבוססת דיה וטובה דיה, ולא סיפקה לו את תחושת המחוללות העצמית החיונית לתחושת 'היות חי' (אייגן, 2014). לאורך חייו פיתח יותם מספר דרכים להתמודד עם עודפות זו. האחת, 'חליפת הלחץ' שייצר לחייו, התמקמות באופן משימתי ולוחץ בחיים, כנסיון לייצר 'עור משני' (Bick, 1968), מנגנון החזקה עצמית שאופיין בהשקעת-יתר כרונית וביצירת חיים בתנועה מהירה המתקיימים ברטט גבוה ומחזיקים עבורו את חיותו ללא הרף וכמעט מבלי לעצור; השנייה, אימוץ כלב בנערותו והקמת העסק בגיל מאוחר יותר – שני אובייקטים לא אנושיים, שהיוו זולת-עצמי משמעותי מאוד עבורו; הדרך השלישית, שימוש בסמים כטיפול עצמי; והרביעית - הכניסה לתוך 'מערה', המהווה מסתור נפשי, דרך לגונן על העצמי שלו מפני הסביבה החיצונית, מאמץ להציל את העצמי האמיתי בעת שהמפגש עם החוץ אינו מאפשר לו קיום והתפתחות (שטיינר, 2017).

כל אלו לא הספיקו על מנת שיוכל לבסס חוויית עצמי יציבה ומבוססת דיה, ובשלב מסוים הוא הגיע לנקודת עומס כבדה שלא איפשרה ל'בולם הזעזועים' שלו להמשיך ולעמוד בעומסים המציאותיים והנפשיים שחווה. בחירות החיים של יותם, שעד אז היוו בולמי זעזועים בעצמם, לא יכלו לשרתו עוד. התמוטטותו של העסק עליו נסמך כמשענת חיים הפכה להיות התמוטטות העצמי. אקט הכניסה המנטלי ולעיתים גם הקונקרטי למערה חבר לתחושה כי 'הכל שקר' באופן שמחולל טרנספורמציה שלילית, החַיּוּת הטובה פגשה שם במערה 'אֵם מלבנים' לא אנושית שהפכה את התחושה לחַיּוּת רעה, וחליפת הלחץ המחזיקה הפכה ל'חגורת נפץ'. התפרקות מבנה זה גרמה לכך שבולם הזעזועים חדל מתפקודו, מה שגרם לטלטלה עזה שחדרה עד הגרעין הפנימי, ייצרה את תחושת ההתמוטטות והציפה את יותם בתחושות קשות שכללו גם חרדת מוות קשה ופחד מהשתגעות והפיכתו ל'בירדי' – לבד בחדר חשוף, בתוך צינת הבדידות המקפיאה.

הטריגר להתמוטטות העצמית היה התמוטטות העסק. העסק היווה זולת-עצמי חי עבור יותם, שימש עבורו מקור לתחושת עצמי טובה וסיפק לו משמעות, עד אשר 'הגולם עלה על יוצרו' והוא חש כי אינו יכול עוד להחזיק בו, ואז נוצר הצורך בטיפול שהתעורר דרך ההורים.

הפנייה לפונקציה הטיפולית כבקשה לבלימת זעזועים

נדמה לי כי בעת שאמו של יותם חיפשה עבורו טיפול היא כבר חשה בתוכה כי מדובר בצומת שבפתחה של התמוטטות. בתחילה היה פיצול שבו ההורים רצו את הטיפול עבורו והוא התנגד לטיפול. אני נכנסתי אל תוך הדרמה המשפחתית הזו בתחושות אמביוולנטיות: היה ברור שאין לי אפשרות לדעת למה אני נכנסת ולאיזה צד אני צריכה לחבור, והכרתי את אי הרצון לקיים טיפול שלא מרצון. כוחות רגשיים אלה היו מוכרים לי מאוד מעבודת בית החולים, אך בעבודת קליניקה לרוב הם נחסכים ממני. חשתי היסוס וחשש, ובו-זמנית גם דחף להיענות למצוקה. בדיעבד, חשתי כי יש כאן פוטנציאל של היסחפות לצומת דרמטי, ומצד שני, בשלב זה של חיי המקצועיים, כבר חשתי שאני סומכת במידה מסוימת על חושיי וכי זו דרמה שכוחותיי יכולים לעמוד בה. הרגשתי כי יש כאן על הפרק אדם צעיר שזקוק לעזרתי, משפחה מגויסת, וכי יש ביכולתי לספק מענה מתאים.

התחלת הטיפול הצריכה סטייה מהטכניקה הטיפולית הסטנדרטית עבורי – מספר מפגשים משפחתיים, ביקור בית אחד, ליווי למיון בית חולים וטיפול שמתקיים עם כלב בחדר. הנפילה של יותם גרמה לטלטלה משפחתית גדולה, גייסה את הוריו לעזרתו והחזירה אותו לחיקם במובן הכי קונקרטי של חזרה הביתה. כניסתי לתמונה בנקודה זו איפשרה גם הבנה והחזקה של אזורים לא-מודעים וראשוניים. נדמה כי התערבות ראשונית זו, אשר כללה הימצאות שלי בצומת הדרמטי, איפשרה את המשך הטיפול לאחר מכן. ייתכן אף כי הישארות להמשך טיפול בתוך בית החולים היתה עלולה להיות קטלנית עבורו. ניתן לשער זאת אף מבלי לדעת לאיזו היענות היה זוכה שם, שכן הגנות בדמות שריון יכולות לפגוש 'אֵם מלבנים' בצורת בית חולים נוקשה, מפגש אשר היה יכול אמנם לספק החזקה, אבל ללא מפגש אנושי משמעותי (שלא תמיד מתאפשר באשפוז) - ההזדמנות שסיפקה ההתמוטטות היתה מתפספסת.

הנסיעה לבית החולים עוררה בי כמובן שאלות אתיות הנוגעות להתערבות מחוץ לסטינג הטיפולי המוכר לי. בדרכי השקטתי מחשבות אלו ומיקדתי עצמי בנסיון לדמיין את המקום הזר והלא מוכר אליו נסעתי, לחשוב כיצד אתמקם בהגיעי לשם ואיך אמנע מחוויית אל-ביתיות חוסמת ומצמצמת (פרויד, 2012/1919). חוויתי בו-זמנית את ההתמלאות מהתחושה כי אני עושה דבר נכון ואת ההתכווצות מהחרדה שאפגוש דבר שלא אוכל להכילו, את חששות הסופר-אגו הפנימיות שלי על בחירותיי הטיפוליות. בהגיעי לבית החולים פגשתי את הדיסוננס שבין תחושת ההרואיות לבין עליבותי האנושית שהשתקפה במאמץ למצוא חניה ולהשתרך מדרך העפר אליה הגעתי למחלקת המיון. הייתי ערה לכובד רגליי ולכך שאני מנסה להקל את גופי, להזקיפו. במפגש עם יותם חשתי כמה מעט יש לי לומר וכמה אי ודאות יש בתוכי לגבי מה נכון שיקרה – האם רצוי שיתאשפז? ואם לא יישאר לאשפוז, לאן ילך? ומי יוכל להכיל את כל התחושות הראשוניות והבלתי נסבלות שהתעוררו בו? תחושת העדר הכוחות, חוסר האונים, הייאוש. ולכן, בעיקר נכחתי. נדמה לי כי היכרותי הממושכת עם בית חולים, על שלל מחלקותיו והחוויות המתעוררות במפגש עמו, איפשרה לי "להכיר את הלילה" הכרוך באשפוז יותר מיותם (אוגדן, 2011), וכי הגעתי לשם סיפקה את ריקמת החיבור השלייתית שהיוותה מצע ראשוני לחלקי הנפש השונים, הנוירוטיים והפסיכוטיים. החבירה לתחושות זרות, לחשיפות גבוהה ולחרדות קיומיות ראשוניות יצרה בינינו 'ברית דמים' שאיפשרה את תחילתה של הפסיכותרפיה באופנותה המסורתית. לוח השנה האידיוסינקרטי שהמציא יותם וסיפר לי עליו בתחילתו של הטיפול סימן ככל הנראה את התחלת תהליך הנפילה שלו מחוץ לזמן.

הרגרסיה אליה הגיע יותם החזירה אותו כאמור גם לחיקה של משפחתו והוא חזר לביתו, שהפך שוב למיכל מחזיק עבורו ובו-זמנית לזירת שחזור הדרמות המוקדמות. במהלך הטיפול שהחל אחר כך התמקמתי באופן המוכן לראות חלקי עצמי שונים של יותם מבלי לנסות לכפות עליהם אינטגרציה, מבלי לדחוק בעצמי שלו להחלים. ההזמנה כלפי יותם לפגוש ולהפשיר יותר ויותר חלקים בעצמו ולפגוש את התנועה שבין ידיעה ואי ידיעה (על עצמו, על יחסיו עם משפחתו, יחסיו עם אינטימיות, שאיפותיו, כוחותיו, העתיד לבוא); היכולת לשאת פרדוקסים (התבססות העצמי ובו-זמנית הכרה בכך שאין ישות שניתן לקרוא לה עצמי); הפחתת חרדות המוות דרך ההכרה בסופיות החיים והכנסת הכרה זו ל'דיסוציאציה בריאה' המאפשרת גם להנות מהחיים – כל אלו הם חלק מתהליכי הטיפול המתקיים עדיין. לצד התמסרותו של יותם, בזכות כתיבת טקסט זה נזכרתי כי בתחילה שלטה בטיפול חוויית הדחייה. הוא דחה את הטיפול ובהכרח מתוקף זאת דחה את המפגש עמי ואת ההזדמנות להיות בקשר. נאלצתי להיות דחויה. חוויה זו מחזירה אותי לדבריו של בולאס האומר כי לפני שהמטפל הופך לחלק מהפתרון, הוא צריך להיות חלק מהבעיה. מובן לי כי המצב של היות דחויה מספר לי גם דבר על תחושות הדחייה הראשוניות והמאוחרות יותר, המוכרות ליותם. אחרי הדחייה במפגש בבית החולים התאפשרה מידה מסוימת של התמזגות. פתאום מצאתי עצמי בבית חולים, שוב. חשש, בלבול, חומרים שהנם כבר מוכרים אבל תמיד מציפים ומעוררי פחד. שוב ערעור על שאלות הקיום, על מהות הקיום.

נהייתי ערה לכך כי ברגעים מורכבים בתוך המפגש, כשמשתלטות על המרחב חוויות ראשוניות מורכבות, אני חשה כאילו מרחב החופש שלי מצטמצם אל מול תחושות רגשיות וגופניות מאיימות שונות. אז, אני חשה כי אני נלכדת בתוך התנהגות לא אותנטית ומאמץ-יתר לא אותנטי (מימיקת הפנים והטונציה שלי מורגשים על ידי כלא טבעיים, לא שלי). כתגובה, פיתחתי מעין תגובה של ניעור קל ובלתי נראה לעין של גופי כדי לחזור להיות אני. כמו כלב היוצא ממים או ממפגש סוער עם כלב אחר, מנער את הדרמה מעליו וממשיך קדימה. על מנת שחוויות אלה לא תהיינה מכלות, את הטיפול או את העצמי, אני נדרשת לחוותן ואז לנערן, שוב ושוב. דימוי כלבי זה מפנה אותי לעצם הגעתו של יותם לטיפול עם כלבו הנאמן. כך הגיעו לטיפול למעשה שניים שהם אחד, והמרחב הטיפולי נוצר מלכתחילה עם משולש קונקרטי. בכל פעם שאני מתכוננת לכניסתו של יותם, אני מכינה גם קערית מים לכלבו. נדמה כי הכלב במהותו מהווה עבור יותם הן אובייקט מעבר, הן שלישי שאיפשר גבול באינטימיות בינינו והן מושא להשלכות. הכלב מהווה נוכחות עקבית ותמידית, המכניסה חיים ומאפשרת מרכיב של קשר המתקיים שלא בדיבור וכוללת מגע וקשר טקטילי ובלתי אמצעי, ישות חיה המספקת אהבה ללא תנאי, ללא שיפוטיות. בנוסף, ניסח יותם בפגישות כי אחד הדברים מספקי המשמעות בחיים עבור בני אדם הוא התחושה כי יש לך אחריות על אחר וניסח כי עובדת היותו המטפל של כלבו מספקת לו טעם לחיים. עוד מצאתי כי לקראת תומן של הפגישות יותם מעורר את כלבו, מטעין אותו בחיים בהזמנה להיפרד וללכת, באופן שמעורר בי תחושה של קנאה וחוויה כי למעשה הם עוזבים ואני נותרת בחדר בבדידותי.

עתה, משהתכנסנו לתוך סטינג רגיל של טיפול וצלחנו דרך חרדות הקיום, החל מתאפשר מרחב לעבודה נפשית שבה אנו יכולים להתבונן על מקומות שבהם משמעות הפכה עבורו לדבר מאיים ועל כן הוא נדחף לאיין אותה, ועל חלקי עצמי שונים שלו. נדמה כי חלק העצמי של 'הכבשה התמימה והפגיעה' וחלק העצמי של 'איש המערות', הגבר הבלתי תלוי באחר, השורד, מצליחים לחיות בהרמוניה מעט טובה יותר זה עם זה.

ובאשר לחוויית ההתפתחות הטיפולית שלי – האם חבירה לצינת הקור הקיומי של יותם פגשה את זו שלי? ללא ספק. האם היא תרמה לריפוי העצמי הקפוא שלי? משערת שכן. האם אוכל להיענות כך בעתיד? אני מקווה. ומקווה גם לדעת לומר 'לא' כשלא אוכל. האם אלסטיות העצמי הטיפולי שלי הורחבה עוד? מן הסתם. האם חרדות המוות של יותם הותמרו לפחד מהחיים ובו-זמנית רצון לחיות? נדמה שתהליך זה ללא ספק הנץ.

אפילוג

בכמה מהשורות הדחוסות משירה של יונה וולך, שהבאתי בראשית המאמר, ניתן למצוא תיאור הלוכד הרבה ממשמעויותיה של התמוטטות: מה הם הדברים שלא ניתן לעשות עמם כלום? פוטנציאל החיים? הרגשות העוצמתיים? דחף המוות? תחושות קשות של בדידות, דיכאון ושיגעון? מי הוא זה אליו היא פונה בקריאה 'אתה שומע'? האם הוא נמצא? האם ישמע? נדמה לי כי ניתן לשמוע בשיר את תחושת הפספוס, במקרה הטוב, ותחושה של החמצה איומה במקרה הפחות טוב, ואת הצעקה החוצה על כך. באיזכור 'הילד הקטן' והגמגום בשיר ניתן לשמוע את העמדה הרגרסיבית שבה נמצאת הכותבת, ואת רגע הערבוב שלא ברור בו מי שואל/ת, מה שואל/ת ואת מי. כל האפשרויות מתערבבות, מתקיימות בו-זמנית או לא מתקיימות כלל. ומה משמעות הנזילות המגדרית הבאה לידי ביטוי במעבר לדיבור בלשון זכר? ילד ולא ילדה? האם היא משוחחת עם אביה המת, אותו איבדה כשהייתה רק בת ארבע? האם האב מדבר אליה? האם היא משוחחת עם העצמי הילדי שלה? האם, למרות טרגיות חייה של וולך נוכל לחשוב באופנות אופטימית על הסיום 'להתחיל הכל מחדש...'? אני בוחרת לבחור בכך.

בעת כתיבת שורות אלו מתנגן בראשי משפט, בסגנונה של יונה וולך ובקולו של יותם: "לא יכולתי לעשות עם זה כלום. לבד... אבל ביחד... אולי זה אפשר". ובמקום אחר, בשירה "והיות אני עצמי" (1992) אומרת וולך: "אין. זהו, בזה הענין. / הכל כאן ועכשיו. /כאן הישארות הנפש / וכאן הגלגולים והזהות / והיות אני עצמי / והוא עצמו".

על הכותבת

עינת קלמוס - פסיכולוגית קלינית מומחית-מדריכה, משגב. [email protected]

תודתי העמוקה בכתיבת טקסט זה לפסיכולוגיות הקליניות גלית סניפר ורקפת מיליקה. 

מקורות

אוגדן, תומס ה. (2011). אמנות זו של הפסיכואנליזה: לחלום חלומות שלא נחלמו וזעקות שנקטעו. בתוך: על אי היכולת לחלום. תל אביב: עם עובד. 

אייגן, מ. (2014). העצמי הרגיש. תל אביב: תולעת ספרים.

אנזייה, ד. (2004, 1995), ה'אני-עור'. תל אביב: תולעת ספרים. 

באלינט, מ. (2006 [1979]). השבר הבסיסי, היבטים טיפוליים של רגרסיה. תרגום: ח' גלעד. תל אביב: עם עובד. 

בר שדה, נ. (2009). אלסטיות הרחם הטיפולי בתוך ומעבר לקליניקה- מבט על טיפול במטופלים רגרסיביים ובנפגעי טראומה מינית. אוחזר מתוך: http://www.israpsych.org/books/wp-content/upl

ברמן, ע. (2004). הנסיך המאושר, העץ הנדיב, הפנטזיה של הורות כהכחדה עצמית והשלכותיה בטיפול הפסיכואנליטי. בתוך: שיחות, י"ט, חוברת מס' 1.

ברמן, ע. (2018). ויניקוט מטפל לכל עת. בתוך ע' ברמן (עורך) הפסיכולוגיה של השיגעון: תרומה מן הפסיכואנליזה (9-23). תל-אביב, עם עובד. 

גרוסמן, ד. (2011). נופל מחוץ לזמן. תל אביב: הספריה החדשה. 

וולך, י. (1992). תת הכרה נפתחת כמו מניפה. תל אביב: הספריה החדשה לשירה.

ויניקוט, ד.ו (2018 [1956]). מושקעות אימהית ראשונית בתוך ע' ברמן (עורך): עצמי אמיתי, עצמי כוזב (145-153). תל אביב: עם עובד.

ויניקוט, ד.ו (2018 [1963]). פחד מהתמוטטות בתוך ע' ברמן (עורך): עצמי אמיתי, עצמי כוזב (291-300). תל אביב: עם עובד.

ויניקוט, ד.ו (2018 [1947]). שנאה בהעברה הנגדית בתוך ע' ברמן (עורך): עצמי אמיתי, עצמי כוזב. (65-75). תל-אביב: עם עובד. 

חאן, ר.ה.מ. (2015 [1963]). מושג הטראומה המצטברת. בתוך מבחר כתבים (29-46). תל אביב: תולעת ספרים.

ויסמן, ה., וקנין, א. (2015). גלגולן של פנטזיות הצלה בנארטיבים בין-אישיים אצל מטפלות קליניות. בתוך: שיחות, כ"ט, חוברת מספר 2, 175-183.

פרויד, ז. (2012 [1919]). האלביתי. תל-אביב: רסלניג. 

פרנצי, ש. (2017 [1933]). בלבול השפות בין המבוגרים לילד: שפת הרוך ושפת התשוקה בתוך ע' ברמן וא' שמיר (עורכים), בלבול השפות בין המבוגרים לילד (199-207). תל אביב: עם עובד.

קינן, נ. (2009). המעטפת המחוררת - על העבודה הטיפולית עם 'חורים' בנפש. בתוך: שיחות, כ"ג, חוברת מס' 2.

שטיינר, ג'. (2017). מסתורים נפשיים. תל אביב: תולעת ספרים.

Bick, E. (1968). The experience of the skin in early object relations. The InternationalJournal of Psychoanalysis, 49: 484-486

Bollas, C., & Bollas, S. (Collaborator). (2013). Catch them before they fall: The psychoanalysis of breakdown. Routledge/Taylor & Francis Group

ספרו של בולאס בימים אלו בתרגום לעברית בעריכת ד"ר מאיר שטיינבוק

Freud S. (1950/1920). Beyond the pleasure principle, in Standard Edition, Vol. 1, ed Strachey J. London: Hogarth Press. 1–64

Parker, A. (1984). Birdy. TriStar Pictures

Rey J. H. (1986) 'Psycholinguistics, object relations and the therapeutic process', Journal of the Melanie Klein Society. 4, 5-35

Searles, H. F. (1959). The effort to drive the other person crazy - an element in the etiology and psychotherapy of schizophrenia. Brit. J. Med. Psychol. 32, 1.