חיפוש

כאבו הנפשי של המטפל - זווית אישית: תקציר מאמרה של Fleming

פורסם על ידי צוות בטיפולנט

מבוא

כאבו הנפשי של המטופל מהווה מימד מהותי בהערכה הקלינית ובתהליך הטיפולי, בעוד שכאבו הנפשי של המטפל כמעט ואינו מוזכר בספרות המקצועית. במאמר זה פלמינג דנה בכאב הנפשי אשר מטפלים חווים בעבודתם הקלינית היומיומית, ובאופן ספציפי בשאלות כמו כיצד המטפל מתמודד עם מטופל המעורר בו סבל נפשי וכיצד מידת סובלנותו של המטפל לסבל נפשי משפיעה על הצלחת התהליך הטיפולי.

כמטפלים, אנו מבינים שכאשר מטופל פונה לטיפול הוא מצפה לשינוי ברגשותיו, תהליכי החשיבה שלו ויכולת התמודדותו עם אתגרים, אך בו זמנית מביא עמו התנגדות לתהליכים שיאפשרו שינויים אלו. בפסיכופתולוגיה חמורה ההתנגדות לשינוי עשויה להיות חריפה במיוחד עקב נוכחותו הדומיננטית של רכיב פסיכוטי באישיות, הגורם למטופל להימנע מכאב נפשי אפילו במחיר של אובדן השפיות. פלמינג מעלה את השאלה האם עלינו לקבל לטיפול גם מטופלים שנראה שיפגינו התנגדות חזקה לשינוי. בתוך כך היא טוענת כי לגיטימי לסרב לקבל לטיפול מטופלים אשר הטיפול בהם נראה כמשימה כמעט בלתי אפשרית הנמצאת מעבר לגבולות הכאב הנפשי שהמטפל נכון לשאת, ושהמפגש איתם חושף אותו לפגיעה בעצמיותו הפנימית. לצד זאת, היא מכירה בכך שכאב נפשי הוא בלתי נמנע בעבודה הקלינית. היא מצטטת את דבריו של Pontalis אשר טען כי למטפל המתעלם מהכאב הנפשי שלו עצמו אין סיכוי להיות מטפל אפקטיבי.

העברה נגדית וחלומות: כאב בדרך לשינוי פסיכולוגי

מספר אנליטיקאים כתבו על הכאב הנפשי הנלווה לעבודה הקלינית. המטפל חותר לחוות עם המטופל את הרגשות המכאיבים עליהם הוא מדבר באמצעות העברה נגדית, חלומות ומודעות עצמית לתגובות העדינות המתעוררות במפגש עם המטופל (למשל ישנוניות, פגיעה ביכולת החשיבה, תחושת בלבול וכן הלאה). היכולת לזיהוי התחושות העולות בהעברה הנגדית היא יכולת חיונית המתפתחת עם הצטברות הניסיון הקליני, ומהווה רכיב מקצועי מרכזי בעבודתנו. כדוגמה, פלמינג מתארת חלום בו היא מתעוררת מנמנום בו שקעה במהלך אנליזה של אחד ממטופליה, ומגלה כי הוא עומד להכות אותה וכי הרהיטים בחדר השתנו ולאחר מכן נשברו. החלום היה מלווה בתחושות קשות של פאניקה, אימה, צער וחשש אמיתי לחייה. כמו כן, הוא עורר בה אסוציאציות הקשורות לאחד ממטופליה אשר סבל מפסיכופתולוגיה חמורה והטיפול בו לווה בקשיים רבים אשר היו קשורים גם לתגובות ההעברה הנגדית העוצמתיות שעורר בה. החלום היה חלום העברה נגדית מובהק, ופלמינג מסכימה עם כותבים אשר ראו חלומות מסוג זה כמהווים צעד חשוב בשינוי הדפוס הרגשי המאפיין את יחסי המטפל-מטופל. Barale and Ferro, למשל, ראו חלומות מסוג זה כחושפים את הכאב הטמון במפגש המטפל-מטופל. החלומות מאפשרים לזהות את התנועה הפנימית החלה בתודעת המטפל, את הרגשות המאפיינים את המפגש הטיפולי ואת האופן בו המטפל קולט, מסתגל ומעכל את הרגשות המתעוררים בו במפגש עם המטופל. החלום שנתנה פלמינג כדוגמה חידד את הבנתה של הקשיים במפגש עם המטופל ואת חוסר הסבלנות שלה לרגשות המכאיבים שהתעוררו במפגש זה. הוא הדגיש בפניה את הרצון הלא מודע להיפטר מהמטופל הזה אותו חוותה כעומד "להרוג" את פעילותה כמטפלת.

כדי לאפשר שינוי על המטפל לקבל, להרגיש ולשאת את הכאב הנפשי המתעורר בהעברה הנגדית ולכן עליו לחזק את מיומנויות הטרנספורמציה המנטליות שלו, אותן מיומנויות הנדרשות בתהליך שביון כינה "rêverie". ביון טען כי היכולת לקחת פנימה כאב נפשי ולפרש אותו צריכה להיות נוכחת בכל אנליזה, ו-Caper הוסיף וטען כי יש להימנע מהפיתוי להיפטר מהסבל מבלי לבחון את משמעותו, פיתוי אשר מעכב את האפשרות לשינוי רגשי אצל המטופל. כדי למלא תפקיד זה של סוכן השינוי, המטפל צריך לחזק את יכולתו לשאת סבל נפשי. לשם כך, עליו להתבונן אל המציאות הנפשית הפנימית שלו עצמו ולפרש אותה. עם מטופלים המתמודדים פסיכופתולוגיה חמורה, זו עשויה להיות דרך ארוכה הכוללת הן את יכולתו של המטופל לפתח דרך חשיבה חדשה והן את יכולתו של המטפל להכיר ולעיתים לשנות את רגשותיו. על המטפל ללכת מעבר להתבוננות ופירוש, עליו להיות שחקן מרכזי בטיפול. כלומר להיות באינטראקציה עם המטופל ולקיים איתו "ריקוד בשניים". עמדה זו מערבת התמודדות עם הזדהות השלכתית ההופכת את דיאדת המטפל-מטופל ליחידה אחת שהיא זו המהווה את יחידת השינוי האמיתית.

הטרנספורמציה שתתחולל במטפל, לפי ביון, תלויה בגמישות יכולת ההכלה שלו. במילים אחרות, יכולתו לקבל ולשאת את תכני המטופל כמו גם לעשות בהם שימוש לצורך התהליך הטיפולי, תלויה באיכות ה- reverie שהוא מבצע וביכולתו לחקור את תגובות ההעברה הנגדית שלו המלוות בכאב נפשי. פלמינג מציעה כי בעת שמתעוררות תגובות כאלו המלוות בכאב, יש צורך בתפעול מודולציה פרשנית (interpretative modulation). כלומר יש צורך להחליט מה לפרש, מדוע לפרש זאת, מה כמות הפירושים שיש לתקשר אל המטופל ובאיזה עיתוי להציע את הפירש. החלטות אלו יתקבלו על סמך מצבו המנטלי של המטופל, העמדה בה הוא נמצא (דיכאונית או סכיזואידית-פרנואידית), יכולתו האינטגרטיבית וסובלנותו הגבוהה או הנמוכה לכאב נפשי. כלומר, מידת ואופן הפרשנות שנציע מתוך החוויות שהמטופל מעורר בנו קשורות במידה בה המטופל מסוגל לדעת אמת לגבי עצמו.

הדינמיקות של תהליך הטרנספורמציה, הקשורות בהעברה ובהעברה הנגדית, תלויות בסוג ועוצמת הרגשות המתעוררים ב'כאן ועכשיו' של הטיפול. בהשראת ביון, פלמינג מציעה שעל המטפל להחזיק בעמדה המאפשרת סבלנות לספקות, חוסר הבנה וכאב נפשי. כמו כן, עליו להשתחרר מהתלות בתיאוריות ולהגיע למפגש עם המטופל "ללא תשוקה, ללא זיכרון, ללא הבנה". מניסיונה הקליני היא מתארת כי כאשר תודעת המטפל רוויה במסגרות עבודה תיאורטיות נוקשות, גמישותו ויכולתו לקבל, להבחין, ליצור ולערוך טרנספורמציות נפגעת. סירוב המטפל להשתמש באינטואיציה כתוצאה מדבקות נוקשה בתיאוריה, חוסמת את יכולתו לתפקד כמיכל לתכני המטופל.

כאב נפשי של המטפל: דוגמה קלינית

להדגמת הכאב הנפשי של המטפל והאופנים השונים בהם הוא מוסווה בתהליך הטיפולי, פלמינג מתארת חלק מטיפול בסטודנט בן 26 אשר פנה לאנליזה על רקע התמכרותו לתרופות מרשם. המטופל היה בעל מאפיינים סכיזואידים-פרנואידיים אשר הביאו לקשיים ביצירת הקשר הטיפולי ולריבוי אקטינג אאוט ואקטינג אין. התמכרותו של המטופל שינתה את הקשר שלו עם המציאות ובשנות האנליזה הראשונות נראה היה כי הוא חי בממלכה אשלייתית ואומניפוטנטית בה הוא חסין מפני נזקי ההתמכרות. הוא חש כי בעיותיו אינן קשורות בו עצמו אלא באחרים בסביבתו והרבה להעלות נושאים הקשורים בחוסר אמון, קנאה וצרות עין. אפיונים אלו באו לידי ביטוי גם ביחסים הטיפוליים ובאופן ספציפי בעמדה חסינת-פירושים אשר לוותה גם במתקפות על הקשר הטיפולי. עם זאת, הקושי המרכזי בטיפול היה חוסר סבלנותו של המטופל לתסכול וכאב נפשי ותגובות ההעברה הנגדית שחוסר סבלנות זה עוררו במטפלת. פלמינג הבינה את ההתמכרות של המטופל כהפנמת אובייקט אימהי אשר נהרס והפך רעיל, במקביל להיותו אמצעי להזנת האומניפוטנציה. לאחר שלוש שנים של אנליזה בהן התרחשה טרנספורמציה פסיכולוגית, המטופל השתחרר מן התלות שלו בתרופות. הוא המשיך להגיע לאנליזה כשנתיים לאחר שנגמל.

כמטפלת אישה, הכאב הנפשי הראשוני שהתעורר עם המטופל נבע מחוסר האמון באיכות ההזנה הרגשית האימהית שהיא מציעה לו. לא קל היה לה לקבל את הצהרות המטופל על כך שהיא מהווה "תחליף לסם", אשר טיבו המזין או המזיק אינו ברור. פלמינג מתארת כי התקווה לכך שמדובר בשלב חולף של הטיפול היא שסייעה לה להכיל אמירות קשות שלו מבלי לפרש אותן מוקדם מדי. היא הבינה כי עליה להיפטר מהכאב הנפשי שמתעורר בה ולא לפרש אותו בשלב זה למטופל. הבנה זו אפשרה לה לערוך טרנספורמציה לרעיון הסם וההזנה האימהית, בו טוב ורע מעורבבים יחד, למושג חדש אשר גרם להזנה האימהית להיתפס באופן הדרגתי כגורם טוב. המעבר ההדרגתי איפשר לחוסר האמון בהזנה להתגבש לכדי אמון במטפלת.

לאחר תקופה ממושכת של עבודה טיפולית טובה, ולאחר גמילה ממושכת מהשימוש בתרופות, פלמינג מתארת כיצד תחושת הכאב הנפשי שלה חזרה באופן מפתיע סביב התנגדות עזה של המטופל לשינוי. הכאב שעוררה התנגדותו האינטנסיבית של המטופל נחוותה כמעט כבלתי נסבלת עבורה. בכל פעם בה היא ניסתה לפרש את ההתנגדות, המטופל הגיב באיום לסיום הטיפול וחזרה לשימוש בתרופות. פלמינג מתארת כי בשלב זה לא זיהתה כי מידת האלימות שהתעוררה במטופל בעקבות הפירושים הצביעה כי היא דורשת ממנו מהלך שהוא אינו בשל לו וכי הוא אינו יכול להפנים אותם בשלב זה. המטופל החליט לסיים את האנליזה ובהתבוננות בדיעבד הבינה כי היא הגנה על עצמה מפני סבל נפשי בעת שדחקה במטופל עם פירושיה. הפירושים כוונו לשחרורה מהעומס הרגשי שלא יכלה להכיל והיא לא היתה מסוגלת להמתין עד שהמטופל יהיה בשל לקבל את האינפורמציה החדשה אודות עצמו. חודשים לאחר מכן המטופל שב לאנליזה ותיאר כי הרגיש שפתח את הדלת יותר מדי באנליזה וכך הפך עצמו למטרה קלה לפגיעותיה של המטפלת. לדבריו, הוא חזר לטיפול תוך שדלתו לא תהיה פתוחה לרווחה כמו בפעם הקודמת. פלמינג הבינה אמירה זו כאזהרה מפני חזרה על טעויות העבר.

סיכום

לסיכום, בהתבסס על התיאוריה והניסיון הקליני, פלמינג מציעה כי כאב נפשי הוא חלק אינהרנטי מהעבודה הטיפולית. על המטפל לקדם כאב זה בברכה תוך שהוא מחויב באופן אמיתי לתהליך הטיפולי של מטופליו. בעוד שלעתים הכאב הוא היבט של החוויה שיש לתקשר אל המטופל, לעתים הוא היבט של החוויה שהמטפל צריך לתקשר עם עצמו. הדוגמה הקלינית שפלמינג מביאה, מדגימה היטב את ההשלכות של כאב כזה של המטפל על מהלך הטיפול במטופל וכמה חשיבות יש בעבודה נכונה וקשובה עמו. סף הכאב הנפשי שהמטפל נכון לשאת כחלק ממקצועו והאסטרטגיות שהוא מפתח להתמודדות עם הכאב הנפשי הנגרם באינטראקציות מטפל-מטופל מהוות נושא מרכזי בפסיכואנליזה אותו ראוי להמשיך לחקור ולחשוב. 

ביבליוגרפיה

The mental pain of the psychoanalyst: A personal view. Fleming, Manuela. International Forum of Psychoanalysis, Vol 14(2), Jun 2005, 69-75.