חיפוש

תרפיה מטא-קוגניטיבית בחרדה - סיכום מאמרו של טוניאטו

פורסם על ידי צוות בטיפולנט

מבוא

אחד מיתרונותיה הבולטים של התרפיה הקוגניטיבית-התנהגותית הוא אופייה המדעי וההסתגלותי, אשר מאפשר לה לעשות שימוש בטכניקות רבות ומגוונות כל עוד זכו לתמיכה אמפירית. על כן, לא מפתיע כי קיימת פתיחות בקרב מטפלים קוגניטביים התנהגותיים גם לקבלת טכניקות הלקוחות מתחום הפסיכולוגיה הבודהיסטית. הבודהה עצמו דגל אף הוא בגישה אמפירית להבנת הסבל האנושי ושיכוכו, הוא הורה למאמיניו שלא לקבל אף אחת מטענותיו ללא תיקוף שלהן בחוויה האישית. ללמוד את האמת שלהם בשביל עצמם ולא רק דרך לימודו.דרך יעילה לדיון בפילוסופיה הבודהיסטית במסגרת קוגניטיבית התנהגותית היא דרך המטא קוגניציה. מטא קוגניציה היא 'אמונות ועמדות לגבי הקוגניציה' או 'תהליך אקטיבי ורפלקטיבי הממוקד בקוגניציה'. ללא מטא קוגניציה, טוען Slife, כל פעולה קוגניטיבית כמו מחשבות, רגשות וזכרונות היא בלתי אפשרית. מטא קוגניציה הוכחה כקשורה לאופן בו ילדים רוכשים מיומנויות פתרון בעיות, שליטה וויסות תהליכים מנטליים כמו גם ידע לגבי יכולות כקריאה, ביצועים אקדמיים וכד'. לאחרונה, מוקדשת יותר תשומת לב לשימוש במטא קוגניציה כאמצעי להבנת האופן בו נוצרת פסיכופתולוגיה.

קוגניציה ומטא-קוגניציה

קוגניציות הן חוויות סובייקטיביות שאדם עשוי להכיר או להפוך מודע אליהן. הקוגניציות כוללות כל מצב מנטלי או פסיכולוגי אליו אנו יכולים להפוך מודעים - רגשות, מחשבות, מצבי רוח, דימויים, חלומות ותפיסות חושיות וגופניות. חשוב להבחין בין קוגניציה לבין מודעות, אשר מתייחסת ליכולת האנושית להבחין בין קוגניציה (רגש, מחשבה) לבין הבנה (הידיעה שאני חושב או מרגיש). הבודהיזם מבחין בין מספר סוגי קוגניציות, כאשר ההבחנה המשמעותית לעניינינו היא הבחנה בין קוגניציות תפיסתיות המתייחסות לאופן בו אירועים בסביבה החיצונית ובגופינו מיוצגים במודעותינו, לבין קוגניציות המשגתיות המתייחסות למחשבות, רגשות, זכרונות וכד'. הקוגניציות ההמשגתיות מתעוררות באופן כמעט מקביל לקוגניציות התפיסתיות. מטא קוגניציה היא אוסף קוגניציות המשגתיות, כאשר במצב אוטופי המטא קוגניציה זהה ומדויקת ב-100% למודעות.

מושג המטא קוגניציה מהווה אמצעי להצגת האופן בו משתלבת הפסיכולוגיה הבודהיסטית בפרקטיקה הקוגניטיבית התנהגותית מאחר ושתי התפיסות עוסקות בתגובותיו הקוגניטיביות של האדם לקוגניציה שלו. במודל טיפולי מטא-קוגניטיבי להפרעות חרדה, אמונותיו המעוותות של המטופל לגבי עצמו ולגבי הקוגניציות הקשורות בחרדה שלו, ממלאות תפקיד מרכזי בשימור ההפרעה. גם הפסיכולוגיה הבודהיסטית וגם הקוגניטיבית התנהגותית, מבחינות בין מטא קוגניציה אדפטיבית לבלתי אדפטיבית על בסיס המידה בה החוויה הקוגניטיבית נתפסת כתקפה (מורחב בהמשך). מטא-קוגניציות הקשורות בחרדה נוטות להיות מוגזמות, קטסטרופליות ובלתי מדויקות בהערכתן של גירויים נייטרליים. גם הפסיכולוגיה הקוגניטיבית התנהגותית וגם הבודהיסטית מדגישות את חשיבות תיקונן של קוגניציות שגויות לגבי אירועים חיצוניים ופנימיים. כתוצאה מכך, לפסיכולוגיה הבודהיסטית יש פוטנציאל לתרום להבנה הקוגניטיבית התנהגותית של מצבי פתולוגיה. לפני שתודגם תרומת הפסיכולוגיה הבודהיסטית, נבהיר כיצד יעשה שימוש במונחים 'קוגניציה' ו'חרדה' במסגרת המאמר הנוכחי.

בודהיזם וקוגניציה בהפרעות חרדה

כיום, במסגרת הבנה מטא קוגניטיבית ובאופן התואם את הפסיכולוגיה הבודהיסטית, אנו מבינים חרדה כחוויה סובייקטיבית המבוססת על מספר אירועים קוגניטיביים; מחשבות, תחושות, דימויים וזכרונות. אירועים קוגניטיביים אלו הופכים לחרדה באמצעות דפוסי הקוגניציה של הפחד. במצבי חרדה יתעוררו מחשבות ודמיונות מאיימים והמערכת הסומטית תגיב בהתאם. בהסתלות זו האדם אינו חווה חרדה אלא מספר של קוגניציות אינדיווידואליות. את הפרעות החרדה ניתן לסווג לשתי קטגוריות מרכזיות: פחד מקוגניציות לגבי גירויים מן הסביבה החיצונית (פוביות מסוגים שונים) ופחד מקוגניציות לגבי גירויים מן סביבה הפנימית (הפרעה אובססיבית קומפולסיבית, פוסט טראומה, פאניקה, חרדה כללית). בשני המצבים האדם מגיב באופן מוגזם ולא אדפטיבי לקוגניציה אשר באופן תיאורטי אינה מסוכנת בהווה. חשיפה לקוגניציות הפחד מביאה לתגובה אברסיבית עוצמתית ולנטייה להמנע או להימלט. ביחס למודל המטא קוגניטיבי של החרדה, הפסיכולוגיה הבודהיסטית מצביעה על האופן בו אנשים סובלים סבל מתמשך עקב הבנה שגויה של טבע התופעה המיוצגת במודעותם. לא רק שהקוגניציה שלהם שגויה, אלא שקיימת חוסר הבנה של הבלבול: הם מנסים להיאחז בקוגניציה המבולבלת שלהם באופן התנהגותי, קוגניטיבי ורגשי על ידי ניסיון לרכוש שליטה בקוגניציות נעימות ומענגות ולשלול מה שנתפס כלא נעים ובלתי נחשק. לימודו של הבודהה לא רק מתאר בדייקנות נטיות אנושיות אלו אלא גם מציע אמצעים ספיציפיים להתגברות על בלבול אינהרנטי זה כמו גם לזיהוי הפוטנציאל האנושי הייחודי שלנו, המכונה "טבע הבודהה" (Buddha-Nature). תובנות בודהיסטיות על טבע התפקוד המנטלי ועל האימון המנטלי המגדיר את הפרקטיקה הבודהיסטית רלוונטיים ביותר לטיפול הקלני בהפרעות חרדה.

במטרה ליישם את הפסיכולוגיה הבודהיסטית לטיפול הקוגניטיבי התנהגותי בהפרעות חרדה, יש לתאר קודם לכן את הפרספקטיבה הבודהיסטית לקוגניציה. עם הבנת טבע הקוגניציה, ניתן לפתח מספר גישות מעשיות לטיפול בהפרעות חרדה. נביא כאן מספר הנחות מוצא של הפרספקטיבה הבודהיסטית לצורך כך:

  • התופעה הקוגניטיבית אינה אמיתית: התופעה הקוגניטיבית אליה אנו מודעים היא לעיתים נדירות בלבד מדויקת ומבוססת על תיאור "אמיתי" של הסביבה כפי שהוא מתגלה דרך חושינו, אלא נוצרת תמונה ש"מתלכלכת" באמונות, רגשות, הנחות ועמדות שלנו.
  • התופעה הקוגניטיבית היא בלתי נמנעת: אנו פעילים קוגניטיבית באופן תמידי, עשיר ומגוון במחשבות, דימויים, רגשות ותפיסות, לכן ניסיון למנוע קוגניציות הוא בלתי יעיל. על פי התפיסה הבודהיסטית, קוגניציות נעימות ובלתי נעימות הן בלתי נפרדות על אף שאנו נוטים להעדיף את הנעימות.
  • הופעת פעילות קוגניטיבית היא מחוץ לשליטתנו: מצבים קוגניטיביים מופיעים ונעלמים ללא מעורבות מודעת שלנו, בדומה לתפיסות חושיות, כאשר כל שאנו מסוגלים לעשות הוא לתייג אותם ("אני חרד"), להגיב אליהם קוגניטיבית ("אני שונא להרגיש כך") ולהגיב אליהם התנהגותית ("אני הולך לקחת תרופות כדי להפסיק את זה").
  • אירועים קוגניטיביים הם אירעיים וחולפים: כל מצב קוגניטיבי משתנה וחולף במהלך זמן נתון כל שהוא- מחשבה, רגש, מצב רוח.
  • מצבים קוגניטיביים הם אשלייתיים: גם כאשר הפעילות המודעת שלנו נדמית אמיתית וברורה, היא קשה להגדרה, מיקום, תיאור או בידוד.
  • למצב הקוגניטיבי אין כוח אינהרנטי: לתפיסות חושיות, זכרונות, מחשבות וחלומות אין יכולת להשפיע ישירות על ההתנהגות או הסביבה. בעוד שרוב האנשים יכולים להבחין בין מצבים קוגניטיביים נעימים ובלתי נעימים, אין להניח כי הבחנה זו משמעה שמצבים קוגניטיביים לא נעימים הם מסוכנים ומזיקים או שמצבים קוגניטיבים נעימים הם מיטיבים. זכרונות טראומטיים והתקפי פאניקה, למשל, הם בלתי נעימים אך אינם גורמים נזק לכשעצמם, כך שכוחן האמיתי של קוגניציות הוא בתגובות העקיפות אשר משפיעות על ההתנהגות והסביבה, כאשר אדם מחליט לפעול על פיהן (למשל, מצבי אלימות ואובדנות).
  • לכל פעילות קוגניטיבית יש ערך: מצבים קוגניטיביים, ובפרט הבלתי נעימים שבהם, הם כמעט תמיד אינדיקטיביים לצורך בשינוי בחיינו, באותו האופן בו כאב מעיד על צורך בטיפול פיסי. הכאב הפיסי לכשעצמו אינו מזיק אלא מעורר אותנו לחפש את הגורם לו ולהתמודד איתו, וכך גם קוגניציות בלתי נעימות אמורות לשמש זרז לשינוי אורח חיים, התנהגות או יחסים.

בהתאם לתפיסה הבודהיסטית של התופעה הקוגניטיבית, ניתן לומר כי אנשים הסובלים מחרדה בעוצמה קלינית מפרשים בצורה שגויה את הקוגניציות הקשורות בחרדה שלהם. רגשות, תחושות, תפיסות ומחשבות אלו אינם מומשגים כטבעיים, בלתי מזיקים, חולפים ואשלייתיים אלא כמסוכנים, בלתי נשלטים ומזיקים. העובדה שסימפטומים של חרדה מופיעים בדרך כלל באופן ספונטני ובלתי מכוון ונחווים כמנוגדים לנסיונות האדם לשלול אותם, מחזקת תפיסה שלילית זו.

סיכום

טיפול קוגניטיבי התנהגותי יכול להתרם רבות משימוש בתיאוריה הבודהיסטית של הקוגניציה. תיאוריה זו תמשיג את מטרת הטיפול כתיקון אמונות מטא-קוגניטיביות הנוגעות לקוגניציות הקשורות בחרדה. טיפול מסוג זה נערך במסגרת מודל תפקוד קוגניטיבי הרואה את הסימפטום החרדתי כטבעי, בלתי מזיק וחולף. לאחר שמושגת תובנה לגבי טבע הקוגניציה, ניתן להנחות את המטופל לתרגול שיטות להתמודדות עם קוגניציות הקשורות בחרדה. בשלב המרכזי של הטיפול המטופל לומד לתקן את המטא-קוגניציות אשר הופכות חוויות שגרתיות לחוויות של חרדה. תהליך זה דורש מהמטופל לזהות שפעולות מנטליות הן טבעיות, אשלייתיות, חולפות ובלתי מזיקות. בפסיכולוגיה הבודהיסטית המשגה של מטא קוגניציות ספיציפיות היא תרפויטית, משחררת ומסתגלת (לדוגמא, "המחשבות האלו חולפות ומהוות בסה"כ ביטוי לפעילות מוחית חשמלית") בעוד שמטא קוגניציות אחרות הן בלתי מסתגלות ושגויות ("המחשבות האלו לעולם לא יעברו"). בהמשך לשינוי ברמת המטא-קוגניציה מתרחשים בדרך כלל גם שינויים רגשיים והתנהגותיים בעקבותיו ולצידו.

אחת הטכניקות היעילות ביותר בטיפול בודהיסטי-קוגניטיבי-התנהגותי היא היכולת לריקון הקשב המודע. באמצעות קשב מודע המטופל מונחה לזהות אירועים קוגניטיביים יומיומיים אך להמנע מפיתוח ממטא קוגניציה מסוימת לגביהם (שיפוטיות וביקורתיות, למשל). יכולת זו נרכשת באמצעות טכניקות שונות ובראשיתן תרגול מדיטציה. במסגרת עמדה של קשב מודע, קוגניציות מסוגים שונים יכולות להתעורר והמטופל מונחה לא לעסוק במשמעותן ובגורמים לעלייתן אלא להתמקד במצב הקשב המודע. תהליך זה מאפשר למטופל ללמוד להבחין בין החוויה עצמה לבין ציפייה מהחוויה, כלומר בין הקוגניציה ("דפיקות הלב שלי מהירות") למטא קוגניציה ("המשמעות היא התקף לב מתקרב"). כמו כן, המדיטציה, או הטיפול שמשלב בוהדהיזם עם עקרונות קוגניטיביים-התנהגותיים מעודדים את המטופל להמנע מנסיונות "רדיפה" אחר קוגניציות נעימות או "בריחה" מקוגניציות בלתי נעימות. המטופל אף מונחה להתייחסות סבלנית ומקבלת של הסימפטומים החרדתיים מבלי לשפוט אותם או את עצמו. החיבור בין שני הזרמים, פסיכולוגיה בודהיסטית ופסיכולוגיה קוגניטיבית התנהגותית, מרגיש מתבקש במיוחד כאשר עוסקים בהפרעת החרדה ונראה שמחקר בתחום זה הינו רלוונטי מאוד לשדה המחקרי והטיפולי כאחד.

ביבליוגרפיה

A metacognitive therapy for anxiety disorders: Buddhist psychology applied. Toneatto, Tony. Cognitive and Behavioral Practice, Vol 9(1), 2002, 72-78.