חיפוש

שנת המטופל על הספה האנליטית: תקציר מאמרו של Inderbitzin

פורסם על ידי צוות בטיפולנט

טקסטים שעסקו בשנת המטופל על הספה האנליטית התמקדו בדרך כלל בהיבטים הפרה אדיפליים (ובעיקר אוראליים), במטרות ההגנתיות של השינה ובהיותה ביטוי של אקטינג אאוט. במאמר זה Inderbitzin (1988) ציג מקרה בו שינה הופכת לסימפטום המרכזי של נוירוזת ההעברה, משחזרת חוויות מוקדמות ומפורשת בעיקר דרך ההעברה. במובן זה, ההתנגדות מוצגת כבת הברית של התהליך הטיפולי.

ראייה פסיכואנליטית של שינה

התייחסויותיו הראשונות של פרויד אל שינה קישרו אותה לתופעה ההיפנוטית ולסימפטומים ההיסטריים. בהתייחסו ל"התקפת שינה" הוא טוען כי ביסודה מונח זיכרון של טראומה פיסית או סריית טראומות. בספר החלומות שלו (1900) הוא מתייחס אל שינה כאל בעיה פיסית במהותה. מאוחר יותר (1915) הוא מתאר שינה כ"הפעלה מחדש של קיום תוך רחמי" וכ"נסיגה כמעט מוחלטת מהעולם הסובב והפסקת כל העניין בו". בהתייחסותו האחרונה של פרויד אל שינה (1938) הוא מתייחס אליה כאל אינסטינקט חזרה לחיים תוך רחמיים.

Eisler (1921), Simmel (1942), Isakower (1938) ו-Lewin (1954) ראו שינה של בוגרים כחזרה על סיטואציה ילדית הקשורה בגורמים אוראליים ומחוברת לרעיון של סיפוק הזנתי. בהתאם, Lewin (1954), הניח כי פירושי-איד יביאו לשינוי בכיוון של התעוררות, ואילו פירוש אגו או פירוש של ההגנות יניעו לעבר שינה, כאילו היה המטפל אומר "הרפה את תשומת הלב שלך".

Kanzer (1954, 1958, 1959, 1961) ראה אסוציאציות חופשיות כמתווכות בין פעילות חלימה ופעילות של עירות. כותבים רבים אחרים הדגישו את החשיבות המרכזית של גורמים פרה-אדיפליים ובעיקר אורליים לפונקציה ההגנתית של שינה בטיפול, אך Inderbitzin טוען כי נתונים קליניים מעטים בלבד הוצגו בכדי לתמוך בדעה זו. המשמעות ההעברתית של שינה במקרים אלו זוכה להתייחסויות שונות אך בחלקן שינה הופכת למכשול משמעותי כל כך לאנליזה, עד לכשלונה.

Ferenczi (1914) נחשב לראשון שהציג שינה של מטופל, אך כבר בדיווח מוקדם יותר שלו ב-1912 הוא תיאר מטופלת אשר הישנוניות שלה אפשרה לחשוף את הפנטזיות האירוטיות הלא מודעות שלה: "היא היתה אחד האנשים אשר יכלו לשאת פנטזיות מיניות רק במצבים בהם השהו את הביקורת העצמית שלהם או דרך פנטזיות אונס".
Silber הדגיש את ההיבט המתנגד ואת רגרסיית האגו, והתיחחס אל שינה בטיפול כאל סימפטום.

Fenichel (1942) ו-Bird (1953) ציינו כי שינה זוכה לתשומת לב מועטה יחסית בספרות האנליטית מאחר והיא נוטה להיעלם לאחר שההיבט המתנגד שלה מפורש. לכן, כמעט ואין הזדמנות לניתוח משמעויות נוספות של שינה בטיפול.


התנגדות, שתיקה ואקטינג אאוט

פרויד (1895) התייחס כאל התנגדות לכל היבט בו המטופל נהג בניגוד להוראת הרופא, וראה הנגדויות אלו כגורם שיש להתגבר עליו באמצעות הבאתם למודעות המטופל. עם הזמן החלה להתבסס ההבנה כי התנגדות מספקת מידע חשוב על הקונפליקטים האינטרה-פסיכיים של המטופל, אך התנהגויות מסוימות אשר סיכלו את התהליך הטיפולי עדיין נחשבו בעיקר להתנגדויות. מספר כותבים ביקרו גישה זו והדגישו כמה קל לאבד במצבים אלו את זווית הראייה הרחבה יותר, ולהגיב באופן מניפולטיבי או סמכותי במקום באופן אנליטי חוקר ואמפתי.

שתיקה ואקטינג אאוט הן שתיים מהדוגמאות אשר בדומה למצבי שינה, נכנסים אל הטיפול במפתיע וקוטעים את רצף האסוציאציות החופשיות ולכן, כך נדמה, גם את הטיפול. מתוך תפיסה זו אנו עשויים להחמיץ את ההתנגדות הסמויה בסיטואציות בהן "המטופל הטוב" מדבר במסגרת "שעה אנליטית טובה": כלומר, אנו עשויים להחמיץ את ההתנגדות אותה שתיקה, שינה ואקטינג אאוט מציפה אל פני השטח באופן חשוב ואינפורמטיבי, ואת ערכן התקשורתי של התנגדויות אלו. בהתאם, כותבים שונים הציעו כי יש להתייחס למצבים שתיקה, אקטינג אאוט או שינה כאל צורות תקשורת ו/או כאל סיטואציות המשחזרות סיטואציות משמעותיות וחסרות מילים מחיי המטופל בעבר. כלומר, עם הזמן התפתחה ההבנה כי התנהגויות של אקטינג אאוט כשתיקה או שינה, אשר סווגו בעבר כהתנגדויות בלבד, הן סיטואציות רבות משמעויות אשר לא עומדות בניגוד לתהליך הטיפולי אלא מעשירות אותו במשמעויות נוספות.

המקרה של אליס

אליס בת ה-27 פנתה לאנליזה סביב חרדה ומתח אשר הופיעו לאחר שעברה לגור עם בן זוגה, מקס, איתו יצאה לתקופה מסוימת בעבר, כאשר הקשר הסתיים עם עזיבתו הפתאומית והינשאו לאישה אחרת ממנה התגרש. אליס היתה חרדה מאוד לגבי האפשרות שאחרים יבחינו בחרדה העזה בה היא שרויה ולכן נמנעה מסיטואציות חברתיות אליס גדלה באזור כפרי והיו לה שתי אחיות בוגרות ממנה ב-9 ו-16 שנים שהיו נשואות עם ילדים, ואליס התייחסה בקנאה להיותן עקרות בית אמידות. אביה, דייג שנעדר פעמים רבות למשך שבוע-שבועיים, תואר כאיש פאסיבי, לא אסרטיבי, עדין ובעל דיבור רך בבית, בעוד שבמקום עבודתו נחשב חזק, אמין ומכובד. הוא אושפז כשלוש פעמים עקב דיכאון, כאשר הפעם השניה היתה ארי לידתה של אליס והיא האמינה כי הסיבה לכך הוא היותה תינוקת נקבה, והיותה תוצאה של היריון בלתי מתוכנן. אמה תוארה כאישה דומיננטית ואגרסיבית המרבה להתלונן, ואליס חשה כי תמיד היתה בטוחה באהבתה.

בתחילת האנליזה אליס נטתה להתלונן על הדברים שהוריה מנעו ממנה במסגרת סיפורים מעורבבים, מעורפלים ובלתי מובחנים. בהמשך, כאשר התפתחה העברה חיובית, היא סיפרה על הנאה מהזמן שבילתה לבד עם אביה, על דמי הכיס המיוחדים שהיה נותן לה ללא ידיעת האם ועל הנאתה, כילדה, מישיבה בחיקו וממשחק מרגש בשערו בשנתו, באופן שגרם לו להיראות זר ופראי.

תחילה, בהעברה, המטפל נחווה כאכפתי, מכוון, מגן ואחראי. בהיעדרו היא חוותה חרדות ופחד שאחרים יזהו אותן. היא נעזרה ב"חתיכות" של ואליום (אף פעם לא בכדור שלם) וחשה הקלה לצד אשמה וחשש שהשימוש בכדור יפגע בה או באנליזה. לצד זאת, היא הדגישה כי מדובר "רק ברופא" וכי היחסים הטיפוליים הם מקצועיים בלבד וביטלה כל רגש אחר כלפי המטפל. היא תיארה תחושה שהאנלזיה היא דבר שהיא עושה לגמרי לבד, כאשר גישה זו להעברה העידה על הגנה חזקה מפני חווית המטפל כחזק, מעורר אירוטית אך גם מפחיד ומאיים. היא תיארה פנטזיות של השלמה והיעדר מצבים בהם היא נותרת לבד ובמקביל תיארה פחדי ילדות מכך שהאב לא יחזור מנסיעותיו.

הירדמויות החלו להופיע באופן פתאומי כאשר היא החלה לחוות רגשות מיניים, ובפרט כלפי המטפל. הירדמויות אלו הפתיעו גם אותה ופורשו כביטוי לחוסר הרצון שלה לראות את חוויותיה ותחושותיה המיניות. לצד זאת, שינה על ספת הטיפולים נחוותה על ידה באופן נעים והזכירה לה את הלילות בהם היתה הולכת לישון כאשר אביה קורא מחוץ לחדרה. הנעימות שבחוויה זו קושרה הן לכך שהאב לא היה עם האם בחדר השינה, והן להיותה "ילדה קטנה ופאסיבית", חפה מפשע.

לצד זאת, כאשר התעוררה מהשינה על הספה היא חשה אשמה על כך, וקישרה אשמה זו לתקופה שאחרי פרידתו של מקס ממנה, בה הרגישה שהתנהגה באופן מיני מאוד. כך, למשל, היא שתתה וקיימה יחסי מין עם גבר זר וכשהתעוררה, לא לגמרי זוכרת את הנעשה ביניהם, חשה אשמה. המטפל הציע כי שינה בחברתו מאפשרת לה להיות במגע מיני איתו מבלי להיות במגע עם רגשותיה המיניים: היא ישנה עם גבר שהיא "לא לגמרי מכירה" (כפי שאמרה פעמים רבות על המטפל) והתעוררה עם תחושת אשמה.

לאחר כשנה של אנליזה אליס חשה כי היא "תינוקת שגדלה מההתחלה". היא הפכה רפלקסיבית יותר, מרצה פחות, תיארה את מקס באופן מפורט יותר וחוותה אותו כדומה לאביה. היא גם התמודדה באופן טוב ויציב יותר עם איומים חוזרים שלו בעזיבתה. בתקופה זו התקפי חרדה שחוותה היו קשורים בפחד מפני פגיעה במישהו, למשל במקס, באמצעות סכין או זכוכית שבורה. סביב חופשתו המתקרבת של המטפל היא תיארה פנטזיות על גברים שמתרסקים עם מכוניתם אך התקשה להביע כעס כלפי המטפל מאחר ולהיות אגרסיבית משמעה להידמות לאמה. אליס החלה לזהות כי קשריה עם גבריים מתחילים תמיד עם הילה של ריגוש, מיסתורין ואתגר ודועכים לאט לאט למצב של היעדר ריגוש ומשיכה מינית. הגברים איתם ניסתה ליצור מערכות יחסים היו שונים מהגברים המרגשים, המלוכלכים והפוגעים אשר אפיינו את הפנטזיות המיניות שלה. היא תיארה פחדים מפני התעוררות חוויות של ריגוש בפני המטפל ("שכל חלק בגוף שלי יתעורר") והחלה להירדם על הספה אפילו יותר. שינה זו היתה מענגת ביותר והיא תיארה התעוררות אחריה "כמו אחרי אורגזמה".

קטע זה מהמקרה ש-Inderbitzin מתאר במאמרו מאפשר התבוננות באופן בו השינה מהווה הן הגנה מפני תכנים מאיימים והן היבט תקשורתי אשר מלמד רבות על עולמה הפנימי של המטופלת ועל יחסיה הבין אישיים בעבר ובהווה. התבוננות בשינה של המטופלת לא רק כהתנגדות אלא גם כאמצעי ביטוי לחוויות מקשרים מוקדמים אפשרה התבוננות מקיפה בחוויתה הפנימית, בפנטזיות ובקונפליקטים הנפשיים. בהדרגה, השינה של המטופלת נתפסה פחות כהתנגדות וכאקטינג אאוט ויותר כניסיון לאנאקטמנט דרך ההעברה. מפרספקטיבה זו, השינה היתה אדפטיבית לתהליך האנליטי- רגרסיה בשירות האגו אשר הרחיבה את התובנה ואת התהליך האנליטי. ‏‏ ‏ ‏ ‏ ‏‏ ‏

ביבליוגרפיה

Patient's sleep on the analytic couch. Inderbitzin, Lawrence B. Journal of the American Psychoanalytic Association, Vol 36(3), 1988, 673-695.