חיפוש

פרופ' רוג'ר קובאק ופרופ' גארי דיימונד על טיפולים מבוססי התקשרות

פורסם על ידי אור ב. שמש

ב-24.6.2016, התקיים במהלך כנס האגודה לחקר הפסיכותרפיה הפאנל "שינויים נפשיים כתוצאה מטיפולים מבוססי התקשרות" (Therapeutic change in attachment-based therapies). בפאנל הרצו פרופסור גארי דיימונד ופרופסור רוג'ר קובאק.

יצירת שינויים אינטרפרסונליים ואינטראפרסונליים בטיפולים מבוססי התקשרות - הרצאתו של פרופ' רוג'ר קובאק

הרצאתו של פרופ' קובאק – "יצירת שינויים אינטרפרסונליים ואינטראפרסונליים בטיפולים מבוססי התקשרות – פרוטוקול הבסיס הבטוח בטיפול מבוסס התקשרות" (Sustaining intrapersonal and interpersonal change in attachment based treatments - The secure base script in attachment based treatment) הציגה את מחקרו בתחום.

פרופ' קובאק החל את הרצאתו בשאלה מה הכוונה - טיפול מבוסס התקשרות?

טיפולים מבוססי התקשרות

טיפולים מבוססי התקשרות, לפי קובאק, הנם טיפולים המאורגנים סביב פרוטוקול בסיס בטוח (Secure base script). את פרוטוקול הבסיס הבטוח פיתחה פרופ' הארייט ווטרס (Waters & Waters, 2006). זהו פרוטוקול המסייע למטופל ליצור בסיס בטוח בטיפול, על ידי שימוש במטפל כבסיס בטוח. יישומים לפרוטוקול הבסיס הבטוח פיתחו חוקרים וקלינאים רבים, וקובאק הציע כדוגמא את הטיפול שפיתח פרופ' דיימונד – טיפול משפחתי מבוסס התקשרות (Attachment based family therapy – ABFT, Diamond et al., 2002, 2010) - טיפול משפחתי מבוסס התקשרות לבני נוער בסיכון, העוסק בעיקר בטיפול בבני נוער בסכנה אובדנית.

בשלב זה, כהקדמה להצגת המחקר, הציג פרופ' קובאק את מערכת ההתקשרות וחשיבותו של הבסיס הבטוח:

מערכת ההתקשרות מתעצבת בינקות, אך היא יכולה להשתנות גם במהלך החיים. בעוד שתינוקות זקוקים למטפל שלהם לעיתים תכופות, ואף בכל כמה דקות, ככל שאדם מתבגר, הוא זקוק לבסיס הבטוח פחות, ובעיקר מול קושי, אובדן וספרציה, שמפעילים את מערכת ההתקשרות. רגעים אלו משאירים את האדם חשוף ופגיע. מתוך כך, האדם מסמן לאחר שהוא זקוק לו בצורה זו או אחרת. בשלב זה, השאלה המכרעת היא האם יהיה מי שישים לב לסימון, יסייע ויתמוך. במידה וכן – תתרחש הקלה במצוקה וחזרה לשגרה.

מי שסיגלו לעצמם בסיס בטוח כבר בינקותם, בדרך כלל מצליחים להתמודד היטב בבגרות גם אל מול מצבים בהם הם חווים קושי או אובדן. הם מאמינים שיהיה מי שיתמוך בהם ברגעים קשים, ואמונה זו בדרך כלל מגשימה את עצמה.

בחינת מערכת ההתקשרות

בינקות בוחנים את סוג ההתקשרות והימצאותו של בסיס בטוח בקרב פעוטות באמצעות מצב הזר.

במחקרו של פרופ' קובאק, החוקרים בחנו את ההתקשרות של מתבגרים, ולשם כך הם בחרו להשתמש בראיון ההתקשרות למבוגרים (Adult attachment interview - AAI) שפורסם על ידי Hesse בשנת 2008. בנוסף, הם ראיינו את הוריהם של בני הנוער.

במסגרת ראיון ה-AAI החוקרים שאלו את בני הנוער שאלות הקשורות לאירועים משמעותיים למערכת ההתקשרות, שהתרחשו כשבני הנוער היו בין הגילאים חמש לשתיים עשרה. שאלות לדוגמא הן "תאר מקרה בו חשת אובדן", "מתי הרגשת דחוי על ידי ההורים?" "מתי אתה זוכר שנפרדת מההורים בפעם הראשונה?" וכן הלאה. כאשר הנבדק מספר על אירוע, החוקרים שואלים שאלות מעמיקות ואינטגרטיביות בנוגע אליו. בנוסף לכך, החוקרים שאלו את בני הנוער שאלות על הרקע המשפחתי שלהם, זיכרונות מוקדמים, ביקשו חמישה פעלים לתיאור האם וחמישה פעלים לתיאור האב, וכן הלאה. פרופ' קובאק סיפר כי המענה על השאלון עצמו היווה חוויה טיפולית חיובית ועוצמתית עבור המטופלים.

לאחר המענה על השאלות, החוקרים בחנו את הנרטיב הכולל שתיארו בני הנוער, ובחנו האם התיאור שיקף בסיס בטוח.

החוקרים הבחינו בין שני מצבים:

  1. פציעות במערכת ההתקשרות (Attachment injuries) – כאשר למתבגר יש בסיס בטוח אך ממנו קיימות סטיות. לדוגמא, מתבגר החווה קשר עמוק וקרוב עם מורה, שמסתיים בכך שעזבה ללא פרידה ראויה, אך הקשר עדיין נחווה כחיובי וקרוב.
  2. שיבושים במערכת ההתקשרות (Attachment disruptions) – פגיעות ארוכות וקבועות במערכת ההתקשרות, הפוגעות בצורה משמעותית בתחושה של בסיס בטוח. כתוצאה מהשיבושים, נוצרת תחושה של חוסר ציפייה שיהיה מי שיתמוך וניתן לסמוך עליו. כך למשל – היפוך קבוע בתפקידי הורה ילד או אם שאינה מגיבה לבכי הילד.

החוקרים יצרו ארבע רמות של בסיס בטוח עבור מחקר זה – בסיס בטוח, בסיס שאינו בטוח, דמות ההתקשרות אינה פנויה לילד ודמות ההתקשרות מהווה גורם סיכון.

החוקרים מצאו כי ככל שהבסיס של בני הנוער פחות בטוח ודמות ההתקשרות מהווה גורם סיכון, כך ישנה סכנה לפתולוגיה נפשית. זאת ועוד, החוקרים מצאו שפציעות במערכת ההתקשרות הפחיתו את האמונה בבסיס הבטוח ואת יכולת ההתמודדות של בני הנוער, כאשר לעיתים תחושת האמון הפגוע הועברה והוכללה לדמויות התקשרות אחרות. לבסוף, החוקרים מצאו כי שיבושים במערכת ההתקשרות שנשארו לא פתורים, יצרו שימוש נוקשה ועוצמתי במנגנוני הגנה, הימנעות מקשר ותלות, רומינציה ונרטיב לא מאורגן, בכל הנוגע לקשרים משמעותיים, כמו גם פסיכופתולוגיה.

הדרכים השונות באמצעותן ניתן להשתמש בידע אודות הבסיס הבטוח בטיפולים, על מנת לסייע למטופלים:

טיפול במבוגרים

בולבי (1973, 1988) הציע כי בטיפול נפשי המטפל יכול להוות בסיס בטוח עבור המטופל וכך לגרום לשיפור במצבו הנפשי. בולבי האמין שיש לעשות זאת באמצעות שיקופים אמפתיים, בחינת מערכת ההתקשרות בטיפול באופן מודע וכן הלאה.

בכל הנוגע לטיפול במבוגרים, לדידו של פרופ' קובאק, בדרך כלל אפשר להשתמש באנאקטמנטים לשם שיפור מערכת ההתקשרות והבסיס הבטוח, אך לעיתים ישנן פגיעות שלא ניתן לתקן. במצבים כאלו, על מנת לרפא את הפגיעה, יש צורך לעשות שימוש ברפלקציה ויצירת משמעות מהחוויות, תוך ניסיון לסגירת מעגל והמשך בחיים. במצבים כאלו הטיפול יבחן את מערכות היחסים בעבר, תוך ניסיון להבינן וליצור היגיון בקשר, באופן שיגרום למערכות היחסים ההרסניות שלא להשפיע על העתיד באופן הרסני.

טיפול בפעוטות וילדים צעירים

טיפולים בפעוטות ליצירת בסיס בטוח מתמקדים בעיקר במטפלים המרכזיים – כלומר בהורים, תוך לימודם לענות על סימני הפעוטות באופן מותאם ולבצע פעולות היוצרות היקשרות בטוחה. דוגמא לטיפול כזה הינה תוכנית מעגל הבטיחות (Circle of Security program - COS) שיצרו Marvin, Cooper, Hoffman, & Powell (2002) – תוכנית המסייעת להורים ללמוד דרכים חדשות ומותאמות יותר לטפל בילדיהם, להבחין בסימני המצוקה שלהם ולפעול בהתאם אליהם.

התערבות נוספת שהציע פרופ' קובאק, היא השלמת ההתקשרות וההתנהגות ( Attachment and Bio-behavioral Catch-up - ABC) - התערבות המאמנת הורים להיות מכוונים רגשית בצורה עדינה ומתאימה יותר לילדם ולסימנים שלו, על ידי חיזוק התנהגויות יעילות של ההורה, שמתרחשות באופן ספונטני, בזמן אמת. שלוש התנהגויות עיקריות של הורים מחוזקות בתוכנית זו: טיפוח הילד, התענגות ושמחה מהילד והתנהגות המותאמת לצרכיו ולסימניו של הילד. בכל הנוגע להתנהגויות בעיתיות של ההורה, הפוגעות ביצירת הבסיס הבטוח – המטפל מביא אותן לידיעת ההורה וכך הן מתמעטות (Bernard et al., 2012; Bernard, Meade, & Dozier, 2013).

טיפול במתבגרים

בקרב מתבגרים, פרופ' קובאק הסביר שבמשך שנים רבות טיפולים מבוססי התקשרות בוצעו תוך שילוב של הטיפול במבוגרים וטיפול בפעוטות, כך שמחד ניתן לקיים הדרכת הורים לפיתוח יכולתם של ההורים לענות על סימני המתבגר, ומאידך ניתן לקיים טיפול נפשי במתבגר, הכולל אנאקטמנטים ובעת הצורך גם רפלקציה וסגירת מעגל. כמובן שניתן לבצע את שתי הפרקטיקות הללו במקביל. טיפולים שונים ובעיקר מטפלים שונים יוצרים את התמהיל המתאים למתבגר המטופל ולמצבו.

בשלב זה התמקד פרופ' קובאק בטיפול מסוים במתבגרים – טיפול משפחתי מבוסס התקשרות (Attachment Based Family Therap – ABFT) – טיפול משפחתי קצר מועד (בין שתיים-עשרה לעשרים פגישות) שנועד לסייע למתבגרים הסובלים מדיכאון ואובדנות, שיצרו פרופ' גארי דיימונד ועמיתיו (2002; 2010). בטיפול משפחתי מבוסס התקשרות המטפל מתחיל את הטיפול בשיחה עם המתבגר וניסיון להבין היכן מערכת ההתקשרות פגועה, על ידי שאילת השאלה מדוע הוא אינו פונה להורה כאשר הוא חש מצוקה ובעיקר כאשר הוא חש תחושות אובדניות. מתוך שיח זה, המטפל מאתר את השיבושים במערכת ההתקשרות ולאחר מכן עובד במקביל עם ההורים על מנת לעודד אותם להגיב בצורה מותאמת יותר למתבגר במצבים הללו. בהמשך הטיפול, במפגשים משפחתיים, הפציעות או השיבושים במערכת ההתקשרות מועלים באופן המאפשר למתבגר להבהיר את קשייו ולהורים לתקן את הפציעה או השיבוש על ידי תגובה שונה, כך שנוצרת תקשורת שונה היוצרת שינוי ותיקון בשיבושים והקרעים במערכת ההתקשרות. פרופ' קובאק מציע שזוהי שיטה טיפולית מורכבת, הדורשת מהמטפל להיות פעיל מאוד וממוקד.

במהלך ההרצאה הוקרן צילום פגישה טיפולית ובה נערה מטופלת משוחחת עם המטפלת שלה ומנסה להסביר מדוע קשה לה לפנות להוריה לסיוע, כאשר היא חשה מצוקה נפשית. המטפלת תמכה בנערה ובמקביל ניסתה להפיח בה תקווה שפנייה להוריה יכולה להיענות בדרך חיובית וכי הם יוכלו לסייע לה.

כתוצאה מהצפייה בקטע המצולם, עלתה שאלה מהקהל - האם במהלך הטיפול המטפל מבקש לגרום להורים להתנצל על הפגיעות במערכת ההתקשרות. פרופ' קובאק ענה בשלילה והסביר כי המטרה בטיפול היא ליצור בהורים רגישות לבן את בת הנוער וליצור בקרבם יכולות אמפתיות גבוהות יותר בכל הנוגע לילדיהם. במידה וההורה מעוניין להתנצל – זה יכול להועיל לטיפול אך יכול גם לפגוע בו, כאשר ההורה עושה זאת על מנת לשחרר עצמו מהאשמה ובמקום שינוי נפשי משמעותי ועמוק. הדבר עלול גם לחסום את היכולת של המתבגר להמשיך ולתאר את קשייו. לכן, במידה וההורה מעוניין להתנצל, המטפל יעודד אותו לעשות זאת רק בשלב מאוחר של הטיפול.

הרצאה קצרה – פרופ' גארי דיימונד

בפאנל זה התעתדו להרצות שני חוקרים ופרופ' דיימונד היה אמור לסכם את דבריהם. אך למצער, אחד המרצים לא יכל להגיע, ולכן פרופ' דיימונד הרחיב את סיכומו וחשף את הנוכחים בפאנל להרצאה קצרה שהעמיקה את הידע וההבנה של השומעים בטיפול המשפחתי מבוסס התקשרות.

במהלך הרצאתו הבהיר פרופ' דיימונד כי בטיפול משפחתי מבוסס התקשרות מטרת המטפל הינה לגרום לנער או לנערה המטופלים להבין שניתן לפנות להורים ולקבל תגובה אחרת מזו שהתרגלו אליה, ובמקביל לעבוד עם ההורים על מנת שאכן כאשר המתבגר או המתבגרת יפנו להורים – הם יענו במענה קשוב ואמפתי. במהלך הטיפול בני הנוער כמו גם הוריהם מתגברים על קשיים ודפוסים נפשיים המנהלים אותם ואת קשר ההורה ילד.

פרופ' דיימונד הקרין צילום פגישה טיפולית של נערה אובדנית ואמה בטיפול והסביר תוך כדי ההקרנה את תיאור המקרה, מהלך הטיפול ואת המתרחש בפגישה, כמו גם את הרציונל מאחורי התערבויות המטפלת; בקטע המצולם, הנערה הסבירה מנקודת מבטה לאמה רגע של פציעה בהתקשרות ומדוע לדעתה הוא התרחש, מה האם ניסתה לעשות (להבנתה) על מנת לעזור לה ומדוע הדבר לא סייע לה. לאחר שהנערה סיימה את דבריה – הנערה, המטפלת והאם בשיתוף פעולה, עיבדו את האירוע. במהלך השיחה נוצר תהליך טרנספורמטיבי הו האם והנערה הצליחו לדבר זו עם זו ולהבין יותר זו את זו. לעיתים המטפלת התערבה וניסתה לסייע למטופלת לתאר את רגשותיה או הציעה מה ייתכן שהמטופלת מרגישה. התערבויות מסוג שונה של המטפלת הופנו כלפי האם וניסו להזכיר לה בעדינות ורגישות רבה להיות רגישה כלפי הנערה וקשובה לסימניה. לבסוף, סוג ההתערבויות השלישי של המטפלת היו התערבויות בהן שיבחה את האם והנערה על התנהגויות המקדמות את הטיפול.

לאחר שפרופ' דיימונד סיים את דבריו, פרופ' קובאק המשיך את הרצאתו בכל הנוגע למחקרו.

תוצאות מחקר ראשוניות – טיפול משפחתי מבוסס התקשרות בנוער אובדני-דכאוני – פרופ' רוג'ר קובאק

פרופ' קובאק הציג תוצאות ממחקר המתקיים בימים אלו; במחקר משתתפים 129 נערים ונערות דיכאוניים ואובדניים (חלק ניכר סובלים גם מחרדה חברתית), שחולקו לשתי קבוצות. אורך הטיפול היה שישה עשר מפגשים הן בקבוצת המחקר והן בקבוצת הביקורת. לאחר הטיפול החוקרים מתכוונים לעקוב אחרי בני הנוער עד לשבוע החמישים ושניים מסיום הטיפול.

בני הנוער בקבוצת הביקורת טופלו בטיפול תמיכתי (Non directive individual supportive therapy) שהוכח כטיפול יעיל באובדנות (Brent & Kolko, 1997) בעוד הוריהם של בני הנוער בקבוצת הביקורת קיבלו סיוע של פסיכואדיוקציה והופעלה תוכנית בטיחות משפחתית. בקבוצת המחקר טופלו בני הנוער והוריהם בטיפול משפחתי מבוסס התקשרות.

המטפלים בשתי הקבוצות היו מטפלים זהים, על מנת להקטין את השונות בין הקבצות. עם זאת, כעת עולה חשש שהעובדה שהמטפלים טיפלו בשתי צורות הטיפול, גרמה לכך שבמידה מסוימת הם הגיבו בצורה המתאימה לטיפול משפחתי מבוסס התקשרות גם בקבוצת הביקורת.

מתוצאות המחקר עד לשלב זה ניתן לראות כי עד לשבוע השישה עשר (סיום הטיפול) שני הטיפולים היו מאוד יעילים בהפחתת אובדנות ודיכאון. טיפול משפחתי מבוסס התקשרות היה מעט יותר יעיל, אך לא בצורה מובהקת. 

החוקרים מאמינים שבמהלך השנה שלאחר הטיפול, המטופלים שטופלו בטיפול משפחתי מבוסס התקשרות יחוו יותר חוויות של בסיס בטוח, שכן במערכת היחסים עם ההורה יווצר שינוי לטווח הארוך. מתוך כך, החוקרים משערים כי הטיפול המשפחתי מבוסס ההתקשרות יהיה יעיל יותר מהטיפול התמיכתי לאורך זמן.

כעת נותר רק לחכות עד תום המחקר ולגלות את תוצאותיו – ככל הנראה בכנס האגודה לחקר הפסיכותרפיה ב-2017.

להרחבת הרקע התיאורטי ניתן לקרוא את המאמרים הבאים:

Diamond, G. S., Wintersteen, M. B., Brown, G. K., Diamond, G. M., Gallop, R., Shelef, K., & Levy, S. (2010). Attachment-based family therapy for adolescents with suicidal ideation: A randomized controlled trial. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 49(2), 122-131.‏


Kobak, R., Zajac, K., Herres, J., & Krauthamer Ewing, E. S. (2015). Attachment based treatments for adolescents: the secure cycle as a framework for assessment, treatment and evaluation. Attachment & human development, 17(2), 220-239.‏

למאמרים רלוונטים נוספים בבטיפולנט:

תגובות הוריות ליציאה מהארון של ילד מאת פרופ' גארי דיימונד (2017)

אודות הסוקרת - אור ב. שמש

אור ב. שמש הינה פסיכולוגית קלינית מתמחה הפועלת ביחידה לתגובת קרב בצה"ל, בוגרת תואר שני בפסיכולוגיה קלינית מהמכללה האקדמית תל אביב יפו.