צוות בטיפולנט
המטרה הפורמלית המרכזית של המדיטציה היא השגת הארה, אך תרומתה לבריאות הנפשית הפכה אותה לכלי שימושי במסגרת הטיפולית. מאמר זה דן במדיטציה מבוססת המודעות (mindfulness meditation) ושימושיה בפסיכותרפיה, ומציג תיאור מקרה של פסיכותרפיה במקרה של דיכאון קליני אשר משלבת בין טכניקות קוגניטיביות למדיטציה מבוססת מודעות.
בעשור האחרון הולכת וגדלה ההתעניינות ברלוונטיות של פרקטיקות ותפיסות בודהסיטיות לפסיכותרפיה ה"מערבית", ובפרט במסגרת טיפולי "הגל השלישי" של הגישה הקוגניטיבית התנהגותית, הטיפול הדיאלקטי, תרפיית הקבלה והתרפיה הקוגניטיבית מבוססת המודעות. תרפיות אלו משתמשות בפרקטיקות בודהיסטיות כאמצעי לשיכוך מצוקה נפשית, בדומה לשימוש שנעשה בה בפרקטיקה הבודהיסטית. המדיטציה מבוססת המודעות מכוונת לויסות הקשב, פיתוח סובלנות לאפקט שלילי והפחתת המנעות התנהגותית.
הפרקטיקה הבודהיסטית של זיהוי מחשבות "מעוותות" והתאמתן באופן מודע למציאות דומה בהיבטים מסוימים לגישה עליה מבוססים טיפולים קוגניטיביים התנהגותיים מהגל השני. העמדה הבודהיסטית מניחה כי כאשר האדם בא במגע עם מאורע במציאות החיצונית או במציאות הפנימית הוא חווה באופן טבעי אפקט נייטרלי, שלילי או חיובי אשר מוביל למחשבות אשר יכולות לעורר דימויים מנטליים אשר עשויים לעורר רגשות של זעם, קנאה, עצב. כאשר אפקט זה מעורר את תשומת הלב ולאחר מכן היא מוסבת ממנו, האפקט ידעך.
הבדל מרכזי בן הגישה הבודהיסטית לטיפולי הגל השני הקוגנטיביים התנהגותיים (ק"ה) הוא שהעמדה הק"ה רואה דימויים ומחשבות כשני ביטויים של אותה תופעה, ואילו הפסיכולוגיה הבודהיסטית רואה את הדימויים כתוצר של המחשבות אשר נוצרות בעקבות רגשות, ולכן רגשות הם יחידת הבסיס של החוויה. למרות שוני זה, הפרקטיקות הקוגניטיביות והבודהיסטיות מתמקדות שתיהן בנטרול השפעת המצוקה שיוצרות האמוציות השליליות באמצעות התמקדות בדימויים או המחשבות. בטיפול הקוגנטיבי, מחשבות אוטומטיות שליליות מאותגרות ובפרקטיקה הבודהיסטית ניתן להתגבר על מחשבות מסוג זה באמצעות טכניקות כהנמקה (reasoning) ובאמצעות טכניקות הממוקדות במצבים רגשיים ספיציפיים כמדיטציה מסוג loving-kindness למצבי כעס וחוסר אושר. טכניקות אלו נחשבות לטכניקות במסדר גבוה ונעשה בהן שימוש רק כאשר יש קושי ביישום טכניקות המבוססות על מודעות לרגשות/מחשבות/דימויים.
הפרקטיקה הבודהיסטית יוצאת נגד כל המחשבות, חיוביות ושליליות, מאחר וחשיבה נתפסת למטשטשת את החוויה ומרחיקה את האפשרות להארה אשר אינה מתווכת חשיבה אלא מושגת באמצעות מעלת התבונה, אותה ניתן להשיג באמצעות מדיטציה מכוונת מודעות בלבד. על אף שמצב המדיטציה מנוגד למחשבות חיוביות ושליליות כאחד, הדגש הוא על המנעות ממחשבות שליליות מאחר ואלו גורמות לאי נוחות גופנית משמעותית יותר ולכן קשה יותר להתגבר עליהן.
הדגש בפרקטיקה הבודהיסטית הוא על האפשרות להיות נוכח בחוויה של הרגע, יכולת אשר מתפתחת באמצעות מדיטציה מבוססת מודעות ותבונה הנרכשת באמצעותה. תבונה זו היא שמאפשרת את חווית התובנה כלפי המציאות החיצונית כפי שהיא: אירעית, מלאת סבל ונעדרת-עצמי.
הבודהה השווה את האדם הלא-מואר לאדם בעל מחלה נפשית, אך יש להתייחס להשוואה זו בהקשר לשינויים שחלו בהגדרת "מחלה נפשית" מאז ימי הבודהה. כיום מאובחנת הפרעה נפשית כאשר דפוס הפסיכולוגיה או ההתנהגות של האדם גורם לו מצוקה או מגביל אותו ביחס למצופה ממנו בהתאם לגילו ותרבותו. הפסיכולוגיה הבודהיסטית, לעומת זאת, רואה היעדר הארה כמספיקה למתן "אבחנה" של מחלה נפשית ובהתאם, מניחה כי היעדר תובנה בלבד מספיק בכדי ליצור מצב דומה למחלה נפשית. הפרקטיקה הבודהיסטית מכוונת לשיכוך חולי פסיכולוגי זה באדם הלא-מואר המעוניין בכך. הדרך להארה היא תרגול המבוסס על שמונה שלבים (eightfold path), כאשר בלב הפרקטיקה עומדת המדיטציה המבוססת מודעות. לכן, הדרך להארה היא בעל מימד פסיכותרפויטי בדרכה להשגת הארה וחופש רוחני.
טכניקת המדיטציה מבוססת המודעות בגל הטיפולים הקוגניטיביים-התנהגותיים השלישי ממוקדת בהרחבת היכולת למודעות, ואינה מכוון ישירות להשגת תובנה או לקבל טבע המציאות האירעי, מלא הסבל ונעדר העצמי. קיימת מחלוקת מתמשכת בתחום המדיטציה המודעת סביב השאלה האם מודעות לכשעצמה מספיקה להשגת הארה, או שעליה להיות מעוגנת בהקשר רחב יותר של הדרך להארה, אשר כולל אתיקות של אופני התנהגות ודיבור.
נ', סטודנט רווק בן 21 המתגורר בסרי-לנקה פנה לטיפול על רקע דיכאון קליני שאובחן לאחר שנ' התלונן על קשיי בליעה בפני רופא המשפחה שלו, אשר לא מצא בסיס רפואי לתלונתו. הוא דיווח על תחושת עצב ומצב רוח ירוד, היעדר הנאה, יאוש, מחשבות אובדניות, התקפי בכי, קשיי ריכוז וקושי בשימור קשרים בין אישיים. כמו כן, הוא דיווח כי גם בעברו פיתח סימפטומים סומטיים בתקופות של מצוקה. נ' תיאר קשר קרוב עם הוריו ואחותו, אך העדיף להיות לבדו מאשר לקחת חלק באינטראקציות חברתיות. טבעו האינטרוספקטיבי של נ' ועניינו במדיטציה הביאו להחלטה לשלב מדיטציה מבוססת מודעות בטיפול הפסיכותרפויטי שהוצע לו. הטיפול כלל מספר שלבים:
שלב ראשון: בסיסשלב הראיון הראשוני כלל הערכה פסיכולוגית ומתן אבחנה. לאחר מכן נוסחו מטרות טיפוליות שכללו ארגון התלונות על קשיי הבליעה, שיפור מצב הרוח ויכולת הריכוז והעשרת המיומנויות החברתיות. כמו כן, ניתן הסבר על המדיטציה ועל רציונל השימוש בה במסגרת הטיפולית.
שלב שני: שימוש במדיטציה מבוססת מודעות וטכניקות קוגניטיביותההתערבות הפסיכותרפויטית כללה שישה מפגשים. המפגש הראשון הוקדש לדיון בבעיותיו הנוכחיות של נ' ולהכרות בסיסית עם טכניקות המודעות אותן היה אמור להתחיל ליישם בסיטואציות שונות בחיי היום יום. כמו כן, נ' הונחה לנהל יומן מחשבות. במפגש השני נידונו המטלות של השבוע שעבר ונ' תיאר את שרשרת המחשבות אשר מלווה אותו וגורמת למצוקה. במפגש זה נ' למד טכניקות קוגניטיביות לאתגור מחשבות שליליות אוטומטיות. במפגשים הבאים נ' הונחה לשימוש בשלוש טכניקות מודעות מרכזיות: מודעות לפעילויות יומיומיות, מודעות למחוות גופניות ומודעות לנשימה. במפגש הרביעי, החמישי והשישי נערך דיון בתובנות והתחושות שהתעוררו במהלך השימוש בטכניקות המודעות ובשיפור היכולת לנטרל מחשבות שליליות. במפגש השישי נ' דיווח על שיפור משמעותי במצב הרוח וביכולת הריכוז, על ירידה בהתקפי הבכי ועל הנאה גדלה מפעילויות שונות. נ' דיווח על היעלמותם של קשיי הבליעה ועל אסרטיביות רבה יותר באינטראקציות בין אישיות.
שלב שלישי: מעקבבמטרה לשמר את השינוי, נערכו שתי פגישות נוספות במרווחים של חודשיים. במהלך פגישות אלו נ' דיווח על התקדמות משמעותית אשר כללה שיפור במצב ברוח וביכולת להינות ומעורבות גבוה יותר בחיים וביחסים הבין אישיים. יחד עם זאת, הוא דיווח על קושי משמעותי בשהייה עם הרגשות השליליים ובנטייה להמנעות מסיטואציות אשר יכולות לעורר רגשות אלו.
The use of Buddhist mindfulness meditation in psychotherapy: A case report from Sri Lanka. de Zoysa, Transcultural Psychiatry, Vol 48(5), Nov 2011, 675-683.
