צוות בטיפולנט
Little פותחת את מאמרה בהתייחסות לכך שמטופלים מסוימים אינם מסוגלים להשתמש בפירושי העברה, וכי ההבדל בין מטופלים אלו לבין מטופלים אחרים הוא איכותי ולא כמותי. מטופלים אלו אינם מהווים קבוצה בפני עצמה אלא סובלים בדרך כלל מהפרעות אישיות, פרוורסיות מיניות, הפרעות פסיכוסומטיות, פסיכופתיה והפרעות דומות. פירושי העברה הניתנים למטופלים אלו נחווים על ידם כחסרי משמעות או מתקבלים על פני השטח, אך אינם משפיעים עליהם. Little מציעה כי לאנליזות של מטופלים אלו ישנם מספר מאפיינים:
* אנליזת חלומות רגילה אינה מתאפשרת. המטופלים מביאים חלומות אשר מייצרים אינסוף אסוציאציות אשר אינן מתחברות לכדי משמעות, או חלומות שאין בהם דבר מלבד מנגנוני ההגנה.
* קיימים לקויי חשיבה. היכולת לסימבוליזציה לקויה, המטופל נשען בעיקר על שוויון סימבולי ועל חשיבה קונקרטית ויכולת החשיבה הדדוקטיבית והסקת המסקנות שלו פגועה.
* קיימת נטייה לאקטינג אאוט אלים או להסוואת האלימות על ידי פסיביות
* קיימת נטייה לתלות ולהישענות על אחרים בתקווה שימלאו עבור המטופל את פונקציות האגו שלו. היחסים נשענים על יחסי חליפין אינסטרומנטליים, ולא על נפרדות, מיזוג או הדדיות של ממש. כמו כן, שכיחים מצבי שיגעון בשניים ודינמיקות של אקטיבי-פסיבי, שולט-נשלט. גם באנליזה יעשו ניסיונות לגרור את המטפל לשיגעון בשניים.
* המטופל יפתח מעין התמכרות לאנליזה. מטופלים אלו יהיו בדרך כלל בעלי צורך עצום באהבה ותשומת לב ויחתרו לשליטה מאגית בשנאה וההרסנות טבועות בהם. ההתמכרות לאנליזה תביא לתחושה של חיפוש חסר רחמים וחזרתי אחר "משהו" בלתי ניתן לזיהוי.
* תנאים אלו יתפתחו בדרך כלל אצל מטופלים שאמם היתה ילדותית, לא יכלה לשאת את נפרדותם כתינוקות והיוותה איום רודפני ממשי לילד. במצבים אלו אין אפשרות להגיע אל העמדה הדיכאונית ומנגנוני ההשלכה וההפנמה נותרים בלתי אפקטיביים.
בקרב מטופלים אלו מתפתחת פעמים רבות העברה דלוזיונית. בדומה להעברה נוירוטית, ההעברה הדלוזיונית היא אמביוולנטית, למרות שפעמים רבות צדדיה החיוביים נחשפים תחילה, לעתים בדמות העברה ארוטית המשמרת את האידיאליזציה ומכחישה את האספקטים השליליים. אלא שהמטופל הנוירוטי יכול להכיר במטפל כאדם ובכך שהוא משליך עליו חוויות שלו עצמו, ואילו במצבי העברה דלוזיונית עמדת ה-'as-if' (המטפל הוא "כאילו" אמא שלי") חסרה. המטפל אינו נחווה כמייצג את האובייקט אלא כאובייקט עצמו. המנגנונים המשמרים את ההעברה הדלוזיונית הם פיצול, הכחשה, בידוד והשלכה.
Little מציעה כי היעדר האינטגרציה בין גוף לנפש היא שגורמת לאגו להיות בלתי נגיש לפירושי ההעברה, ולכך שפירושים אלו לא יוכלו להביא לשינוי התנהגותי או למעבר בין מציאות פנימית למציאות חיצונית. היעדר אינטגרציית גוף-נפש קשורה בחוויות גופניות מוקדמות ביותר בהן המודעות היא בעיקרה מודעות גופנית, פרה אמביוולנטית, פרה ורבלית, פרה יחסי אובייקט. מתח נחווה כבלתי נסבל ומאיים על החיים ותגובות הסביבה נחוות כטובות או רעות.
ההעברה הדלוזיונית מסווה מצב פנימי של המטופל אליו מפחיד אך גם חשוב להגיע. המטופל חש בתוכו שהוא כולו חוויה, ללא תחושה של היותו אדם: הוא רק כעס, אהבה, תנועה וכן הלאה, ולא אדם שמרגיש שנאה, אהבה או תנועה. הכל זהה ואין הפרדה והבחנה בין המצבים. זהו מצב כאוטי של היעדר הבחנה בין גוף לנפש. הגעה למצב זה מפחידה ביותר מאחר ובמצבים אלו המטופל מאבד כל תחושה של היותו אדם והופך לרגש או חוויה התלויים לגמרי באנליטיקאי אשר יוכל להחזיק בתודעתו את העובדה שהמטופל הוא אדם שמרגיש. זוהי הזדהות ראשונית מאוד עם המטפל, אך המטופל אינו מודע אליה.
העוצמה הרגשית במקומות אלו היא עצומה, ו-Little משווה אותה ל"אורגזמה של כאב" המאופיינת בהגעת המתח לשיאו ופריקתו בתנועה המלווה בהקלה. אין זו חוויה של אדם הסובל מאחר ואין תפקודי אגו, אלא מצב תזזיתי אשר פריקתו עשויה להיות דרך פגיעה עצמית, ניסיון אובדני או התקפה של המטפל. זהו מצב של סכנה אמתית בו יש תנועה כלפי חוץ, כלפי האנליטיקאי, ונוצר קשר עם אדם נפרד מהתחושות והתנועות של המטופל. המטפל חווה אותם, אך חוויתו נפרדת ושונה מזו של המטופל באופן שמביא להיווצרות סיטואציה חדשה: הדלוזיה אינה יכולה להישמר ואין בה עוד צורך. עם התנועה מגיעה ההבחנה, כאשר הוויתור על הדלוזיה מתחיל בגילוי של הגוף הזז בתגובה לדחף ויוצר קשר. זו תחילת ההחלמה, בה ההזדהות הראשונית נשברת והזדהות משנית הופכת אפשרית. האנליזה תלויה, למעשה, באפשרות לשבירת ההעברה הדלוזיונית. לשם כך המציאות צריכה להיות מוצגת באופן בלתי ניתן להכחשה או הימלטות, כך שלא ניתן יהיה לסרב לקשר עמה, אך גם באופן בו המטופל לא יצטרך להשתמש בהסקה ויכולות דדוקטיביות. Little משווה זאת למצב בו ילד קטן מתעורר מחלום אך זקוק למישהו שיסייע לו להתעורר.
רגרסיה לשלב תלותי מאוד היא בלתי נמנעת, ובשלב זה מתעוררים גם זיכרונות גופניים בעלי איכות ילדית ופרימיטיבית מאוד. Little מדגישה את חשיבות החקירה של זיכרונות אלו ואת קישורם לחוויה בסיטואציה האנליטית.
המסגרת האנליטית מספקת דבר מה המכוון לחוויות גופניות אלו- הספה, החמימות, האור העמום, השקט וכן הלאה. עם זאת, במצבים רגרסיביים או אפיזודות פסיכוטיות מתמשכות יתכן ויהיה צורך ביותר מכך, למשל באשפוז או ליווי של אחות. Little מדגישה שיש צורך לקשר את הצורך ואת חווית הטיפול הגופני לסיטואציה האנליטית, כהרחבות של טיפולו של האנליטיקאי.
מאחר ופירושי העברה אינם אפקטיביים יש צורך בדרכים אחרות להפגשת המטופל עם המציאות. כדי להגיע לרמות פרה ורבליות וגופניות ולאפשר למטופל להגיע למצב ממנו הוא מפחד, תפקודי האגו של המטפל צריכים להיות מקסימליים ותפקודי האובייקט שלו מינימליים. יש לו רק את עצמו להשתמש בו מאחר והעזרה מהעולם החיצוני מינימלית. במצבים אלו צפוי שהמטפל יחווה רגשות פרימיטיביים שלעתים לא יאפשרו לו לחשוב באופן מודע לפני שידבר או יפעל. בהנחה שהאנליזה של המטפל אפשרה לו מספיק סובלימציה, בשלות והכרות עם גבולותיו, ובהנחה שאינו תלוי במטופל שלו או מנצל אותו, הסיכונים הכרוכים במצב זה הם הוגנים, בהתחשב לאור חומרת מחלתו של המטופל.
במצבים אלו המטפל עשוי להזדקק לשימוש בפעולה פיסית או תנועה, כמו החזקה של מטופל המצוי בהתקף של הרס, או חשיפת רגשותיו באופן גלוי, כאמצעי היחיד להעברת האמתיות של הסיטואציה ברגעים בהם מילים אינן מתפקדות עבור המטופל. דרך רגשות ותנועות המטופל מגלה את עצמו כאדם נפרד, אדם עם דמיון והבדל ביחס לאנשים אחרים (והאנליטיקאי בפרט).
Little מסכמת בכך שהתייחסה רק באופן מועט להיבטי הטכניקה הקלינית במצבי העברה פסיכוטית. היא מציינת כי הטכניקה הפרשנית הרגילה אשר מהווה את ליבן של אנליזות רגילות אינה ניתנת להחלפה אך יכולה להיתמך בדרכים שצוינו קודם לכן, אשר מכוונת להנגשת האגו לפירושים. בהתאם, במצבים אלו יש צורך בטכניקה גמישה ויצירתית.
Little, M. On Delusional Transference (Transference Psychosis). (1958). International Journal of Psycho-Analysis, 39:134-138
