חיפוש

סקירת ערב-עיון בנושא נסיגה והתמסרות בגישה ההתייחסותית

פורסם על ידי ארני זקס

ב- 27.4.17 התקיים ערב-העיון: "בין ויניקוט לגנט: כשהסובייקטיביות פוגשת (או לא?) את ההתמסרות״ מטעם הפורום הישראלי לפסיכואנליזה ופסיכותרפיה התייחסותית. ערב-העיון הונחה על ידי גב' יהודית אשר, פסיכותרפיסטית ובוגרת המסלול לפסיכואנליזה התייחסותית באוניברסיטת תל אביב, וכלל שתי הרצאות ודיון בשיתוף הקהל. ההרצאה הראשונה, שניתנה על ידי מר אודי חן, פסיכולוג קליני, עסקה בהשוואת המושג "רגרסיה לתלות" של ויניקוט אל מול מושג ה"התמסרות" של גנט תוך הדגמה מתוך שני טיפולים. בהרצאה השנייה, דן ד"ר רוני באט, פסיכולוג קליני וראש המסלול ההתייחסותי באוניברסיטת תל אביב, בסובייקטיביות המטפל כדרך להתמסר למטופל ולטיפול תוך התייחסות לדבריו של חן.

רגרסיה והתמסרות בטיפול התייחסותי - מר אודי חן

בהרצאה זו הדגים חן, דרך שני תיאורי מקרה, את הרגרסיה-לתלות של ויניקוט ואת מושג ההתמסרות של גנט, והראה כיצד אפשר לאפשר התמסרות בטיפול התייחסותי דרך reverie ו-enactments .

במקרה הראשון, חן תיאר מטופל שהחל לסבול מסימפטום "כלשהו" לאחר שעבר ניתוח על רקע בעיה כרונית ממנה סבל. במהלך השנה וחצי הראשונה של הטיפול, שהייתה רוויה בביטויים של רגרסיה-לתלות, המטופל ספר לחן כי יש סימפטום סודי, אך לא חשף את תוכנו בפניו, אלא בחלוף עוד שנה. חן תאר את ההתכווננות שלו לצרכי המטופל כפי שתפס אותם: פרטיות ושקט, כיצד היווה סביבה מחזיקה למטופל, ואת התהליך הפנימי שסייע לו לשאת את הסוד בחדר-הטיפולים.

חן תיאר כי לאורך הטיפול חווה אפיזודות של reverie לגבי משפחת אמו שעברה את השואה. כשזיכרונות אלו שבו וחזרו, החל לנסח לעצמו שגם במשפחה שלו היו קיימים סודות. מתוך ה-reverie עלתה בו המחשבה כי ייתכן ועצם שמירת הסוד עבור המטופל (כמו גם עבור משפחתו) נתפסת כמאמץ לשמור על הכבוד העצמי. חן החל לחשוב עליו ועל המטופל כשותפים לברית שתיקה, והחל לראות בכיבוד הפרטיות של המטופל, אקט של החזקה דרך התמסרות מצדו. במילים אחרות, אזור המפגש בין סודות משפחתו של חן והסוד של המטופל דרך reverie אפשר לחן להתמסר לשתיקה, לתת למטופל את הסביבה הנדרשת לו במקום בו כשלה בעבר. כך- לאחר ה"וידוי", יכל המטופל לחוש הקלה בסימפטום לצד תחושה של השלמה וקבלה של חייו.

במקרה השני, תיאר חן מטופל עם רקע משפחתי בו נפרדות נחוותה כבגידה, ומוקד הטיפול עסק בחווייתו במערכות יחסים בהם הוא מרגיש מיטיב, אך נפגע ונבגד. חלק מהטיפול התקיים בפורמט סקייפ, לנוכח מגורים של המטופל בשתי יבשות, ולווה מספר פעמים באיחורים מצד המטופל וגם מצד המטפל. חן התייחס לאיחורים אלו כ-enactments - מימושים בפעולה, והדגים דרך אירוע מכונן טיפולי כיצד ה-enactment זימן לו ולמטופל להתמסר זה לזה. באחת הפגישות בה איחר חן, המטופל פרש זאת כביטוי לקנאה שחש חן, לאחר שבפגישה האחרונה הזכיר חבר פסיכולוג מוצלח שמייעץ לו מדי פעם ואף הציע לו להפסיק את הטיפול. חן הופתע מפרשנותו, אך קיבל אותה והם דנו בה באותה פגישה, והמטופל דיווח על תחושה טובה לאור האפשרות לעימות עם המטפל מבלי לחוות אותו כנקמן. חן ראה ביכולת שלו לקבל את הפרשנות של המטופל, ואת הנפרדות שלו, כהתמסרות אליו, כך שיכל להיווצר משהו חדש. לפי גנט, ניתן לומר כי דרך ההתמסרות ההדדית התאפשרה הזדמנות ליצור "לא ידוע" חדש הן למטפל והן למטופל. חן סכם לבסוף כי התמסרות בראייה ההתייחסותית מתאפשרת דרך שחזורים משותפים בטיפול, היוצרים החזקה חדשה ומתקנת.

אשר התייחסה בהנחייתה לדבריו של חן, והדהדה את תמצית דבריו המעמיקים באופן שאפשר מעבר טבעי בין שני החלקים של ערב-העיון.

איך לא לשפוך את הצפרדע עם המים? - ד"ר רוני באט

ד"ר באט פתח את דבריו עם תיאור אגדת הנסיכה והצפרדע המסורתית, וקישר אותה לטיפול התייחסותי.

הכדור של הנסיכה נופל לבאר, והצפרדע משיבה אותו אליה בתמורה לכך שתשחק איתו. הנסיכה מבטיחה שתמלא אחר רצון הצפרדע, והמלך מכריח אותה לעמוד בהבטחתה. אלא, שהצפרדע הופכת לתובענית, וכשלנסיכה נמאס מכך, היא מטיחה אותה בקיר. כך, באופן מפתיע הופכת הצפרדע לנסיך.

דהיינו, רק כאשר הנסיכה מגלה נאמנות לרגשותיה ולא לצו המלך, ומבטאת אותנטיות (במקרה זה כעס) בתוך ההקשר כביטוי לסובייקטיביות היא מצילה את עצמה ואת הצפרדע מגורל מר, חשיבות הפעולה אינה בתוקפנות שלה אלא בנכונות להשתחרר מדפוס של קורבן-מקרבן. סיפר זה מגלם בתמצות את מהות האקט הטיפולי. לדברי ד"ר באט, על המטפל לחתור להיות אותנטי בטיפול ובמקרים מסיימים, גילויי סובייקטיביות מצידו יכולים להיות ביטוי להתמסרות למטופל ולטיפול. אין זה אומר שהגישה ההתייחסותית אינה מכירה בחשיבות מצבים רגרסיביים אלא שהיא ממשיגה אותם באופן שונה.

התמסרות, לדברי ד"ר באט, הינה המשגה של הוויה מופשטת הנוגעת בפגיעות המטפל, והינה חוויה שקורית בתוך המטפל ולא טכניקה טיפולית. התמסרות הינה הקדשה עצמית מלאה של המטפל למטופל ולטיפול, ויש בה התרחבות עצמית עקב הורדת מחסומים, נכונות לזכות בהכרה ולתת הכרה לזולת.

ד"ר באט דן, בעקבות חן, ביחסים בין המושגים - רגרסיה, התמסרות ו-enactment כפי שנתפסו בידי כותבים שונים. ראשית הוא ציטט את ויניקוט, שהתייחס דרך הרגרסיה-לתלות לכישלון הסביבה המחזיקה הראשונית ולתקווה לחוויה אחרת. בהמשך, הזכיר באט את גנט ואייגן, שמדגישים את חשיבות הרגרסיה אבל מתוך זוויות שונות. בעוד אייגן רואה ברגרסיה כמקרה ספציפי של התמסרות, גנט מדגיש כי אין צורך הכרחי ברגרסיה כדי להגיע להתמסרות. לצד כך, ד"ר באט התייחס להצעתו של ברומברג, לראות ברגרסיה מצב תודעה אחר ושונה שמאפשר גישה לתכנים שלרוב אינם זמינים. ניתן לראות, בהתאם לברומברג, כי שמירת הסוד במקרה שתיאר חן הינה ניסיון של המטופל לשמור על איזון צרכים סותרים: מצד אחד לשמר חוויית עצמי רציפה ובו-זמנית לצמוח. אל מול החרדות מתקשה המטופל לשמר איזון זה, אך כאשר מתבססת החזקה מתאימה (למשל דרך ההתמסרות של המטפל לשתיקה באמצעות reverie) יש פחות צורך להגן על היציבות, ונרקם מקום לצמיחה.

ד"ר באט התייחס למקרה השני שהציג חן, בו התקיים enactment של הענשות דרך שכחה, וקרב דרך העדר מגע (היעדרות). תהליך זה הוביל להתמסרות, ומכאן שגם בתוך סערת enactment, קיימת התמסרות. עם זאת, ד"ר באט הבהיר כי enectment אינו אקט התמסרותי כשלעצמו אלא כוח לא-מודע שדוחף ליחסי כוח ושליטה. לדעתו, הרגע בו המטופל מפרש את מטפלו, הוא רגע בו חן חווה עצמו פגיע. רגעים אלה של פגיעות לעיתים נהדפים, אך יש בהם מרחב פוטנציאלי המאפשר ללא-ידוע להתגלות.

ד"ר באט סיים את דבריו בחזרה לשאלה איך לא לשפוך את המים עם הצפרדע. הוא מציע אפשרות שיש בה גם התמסרות לזולת ובו זמנית גם מגע עם העצמי האותנטי שלנו בציטוט הפסוק המכוון לאהבת ה': "בכל לבבך, בכל נפשך ובכל מאודך" (דברים ו ה), כשהוא הציע הסתכלות מעניינת על ההתמסרות דרך פריזמה יהודית תוך תרגום לשפה הטיפולית.

בכל נפשך רוצה לומר: נכונות למות, ובשפה הטיפולית: להתמודד עם אימה, אימת אובדן שפיות.

בכל מאודך רוצה לומר: בכל ממונך, ובשפה טיפולית נכונות לוותר על מאוויים (לדוגמא: לא להזיז פגישה כדי לא לפגוע בסטינג, או לתת הנחה בלי לחוש כניעה קורבנית).

בכל לבבך רוצה לומר: קבלת האל גם בידי היצר הטוב וגם בידי הצר הרע. בשפה טיפולית: ההתמסרות צריכה להיות עם החלקים המיטיבים שלנו אך גם במגע עם החלקים האנוכיים ויצריים שלנו אשר נרתמים אל תוך תהליך ההתמסרות.

התמסרות או כניעה?

לאחר הרצאתו של ד"ר באט, חן שב והתייחס להתמסרות ולכניעה, ומעמידן זו מול זו - תנועות מנוגדות הנמצאות ביחסים סימביוטיים. על אף ניגודן, לעיתים הן מחליפות זו את זו. חן המחיש באמצעות דוגמה טיפולית כיצד כל החלטה טיפולית פותחת פתח לספקנות: האם היא התמסרות או כניעה? כך שמה שנתפס כתיקון יכול להפוך לווריאציה של שחזור.

בדוגמא, חן סיפר על מטופל אינטליגנט, בעל לקויות למידה, אדם שורד, מתוחכם, כן, אמיתי אבל שהיו לו איתו התקוטטויות רבות. בעברו, המטופל חווה פגיעות ודחייה חברתית. הפגישות הטיפוליות עם המטופל נחוו עבור חן כהתקפה בלתי פוסקת עליו. בסוף אחת הפגישות, אמר חן למטופל "אני מקווה שבפגישה הבאה נוכל להתחיל, לשם שינוי, בכך שתדבר על הכאבים שלך ולא ש"תפרק אותי לחתיכות". בתגובה, המטופל ענה: "אבל זה מה שאני יודע לעשות" (ציטוטים לא מדויקים). הערה זו פתחה צוהר להבנה חדשה של חן את המטופל ואת האופן בו נוכח בקשר מתוך ניסיונו, ואפשרה לו לחוות התמסרות אליו. בתגובה, המטופל עשה עבודה פרודוקטיבית בטיפול. יחד עם זאת, תהליך זה העלה ספקות אצל חן: אולי מה שהוא תפס כהתמסרות הפך אותו רק לנוח לצריכה למטופל, כשלמעשה היה ממשיך לפרש, אז המטופל יכול היה להמשיך לפרק אותו, וזה היה פורה יותר מבחינה טיפולית? בלי לפטור אותנו מהספק, חן סיים בציטוט של דוד מיכאלי, מתוך "הערות זמניות על תנועה": "טכניקה אינה כלי לאיסוף אלא דרך להיפטר מהרגלים".

לבסוף, אשר הנחתה את השיח הפורה עם הקהל, ועלו התייחסויות מעניינות להבחנה בין enactment, רגרסיה, והתמסרות מבחינת דרגות החופש המאפיינות אותם. בין הקהל, המרצים והמנחה התגבש כי בעוד ש-enactment מתרחש באוטומטיות, ללא בחירה, בתהליך רגרסיבי יש מעט יותר בחירה ומרחב, ושהתמסרות היא ביטוי לפתיחת מרחב חדש וחופשי יותר, ועשויה להוות רגע מכונן בטיפול.

סיכום

ערב-העיון היה מאוד מעניין ומלמד, ואפשר להבין כיצד מתבטאת ההתמסרות הלכה למעשה בטיפול התייחסותי, אם דרך קשב של המטפל לתהליכיו הפנימיים ב-reverie, ואם דרך היותו סובייקט, המאפשר לעצמו להביא את עצמו בפגיעות ובכנות בתוך enactment, כך שנמצא פתח לתיקון. 

להרחבה על הדיון ביחס בין מושגי הרגרסיה-לתלות וההתמסרות מוזמנים להכנס למאמרו של חן נסיגה והתמסרות בגישה ההתיחסותית

על המטפלת -

ארני זקס הינה בעלת תואר שני בפסיכולוגיה קלינית, עוסקת מזה 16 שנים בטיפול בפסיכותרפיה דינמית ממוקדת למבוגרים ונוער, בטיפול בעזרת בעלי חיים, והדרכות הורים. מרצה לטיפול בעזרת בעלי חיים בסמינר הקיבוצים ובמרכז בולבי. מתמחה בעבודה עם קצה רצף הטיפולי, ורצף ההתמכרויות. בעלת מכון outdoor therapy המציע סדנאות שטח טיפוליות וסדנאות בנושאי מיניות ומגדר לאלוכלוסיות מיוחדות, ומכשיר מטפלים וצוותים טיפוליים בתחומים אלה ובפסיכותרפיה. מחברת ערכת הקלפים הטיפוליים ארכיטיפים של בעלי חיים כמו גם הספר ליולדות "קודם כל אמא" שעוסק בפער שבין קולה הפנימי של האם לעומת הציוויים וההתניות התרבותיות. לפרטים נוספים www.arni.co.il