חיפוש

וריאציות בנות זמננו על נוכחות טיפולית שמעבר לפירוש: סקירת כנס

פורסם על ידי מיכל נורטוב

ביום שני ה-26.10.15 נערך הכנס "המטפל הלא פולשני: ואריאציות בנות זמננו על נוכחות טיפולית שמעבר לפירוש" מטעם מרכז ויניקוט בישראל. להלן סקירת ההרצאות אשר ניתנו בכנס.

Dr. Robert Grossmark- Enactment- The total Situation

את המושב הראשון של הכנס פתח Dr. Robert Grossmark, מרצה ומדריך באוניברסיטת ניו יורק וכותב בנושא "המטפל הלא פולשני". Grossmark הציג את מאמרו בו הוא מתאר התערבויות טיפוליות במצבים בלתי מיוצגים ובלתי מנוסחים, בהם המילים אינן תופסות את מלוא משמעותה של החוויה הרגשית. כדי להגיע אל מטופלים המצויים במצבים אלו, יש צורך בדרכים והתערבויות שאינן מבוססות על המילולי והמסומל אלא על רשמים (registers) אחרים, אותם ניתן למצוא לטענתו של Grossmark במצבים של "מימוש בפעולה" (enactment). Grossmark תיאר כי מפנה ההתייחסותי בפסיכואנליזה העניק עדיפות למרכזיותם של מימושים בפעולה המערבים את האנליטיקאי והמטופל כאחד. לדבריו, מטפל מיומן יכול להצטרף אל המימוש בפעולה של המטופל ולהתלוות אליו. Grossmark מתייחס לעבודה עם מטופלים שמסוגלים להיות במערכת יחסים אינטר סובייקטיבית אך גם למטופלים שאינם יכולים לראות באחר סובייקט בפני עצמו.

Grossmark רואה באסכולה הבריטית האמצעית, ובמיוחד בעבודתם של מייקל ואניד באלינט, אסכולה המציעה דרך עבודה יעילה עבור אותם מטופלים המביאים לטיפול מצבים בלתי מיוצגים ובלתי מנוסחים. הוא מתאר את עמדתו של מייקל באלינט אשר הציע כי עם מטופלים אלו יש לאפשר רגרסיה למצבים ראשוניים ולאמץ עמדה לא פולשנית: מילותיהם של המטפל והמטופל אינן נחוות כמסמנות משמעות במצבים אלו, ולכן תרומתו המרכזית של המטפל היא בעצם יכולתו "פשוט להיות שם" כך שהמטופל יוכל להשתמש בו כסביבה התומכת בצמיחתו הנפשית. על פי סטרן, בזכות יצירתה של סביבה טיפולית בה מתאפשרת חוויה רגרסיבית מיטיבה, חלקים "בלתי מנוסחים" של המטופל יכולים למצוא ביטוי ולשכון במרחב הטיפולי. אוגדן הציע בהקשר זה כי "הטיפול הופך למקום האנושי שבו המטופל הופך לשלם". לפי באלינט, תפקידו של המטפל במצבים אלו הוא לא לקיים שום תחומי עניין נפרדים מאלו של הפרט, להיות מי שלוקחים אותו כמובן מאליו. ניסיונות לדבר על האינטראקציה, לנסות להבין אותה או להכיר באנליטיקאי כסובייקט נפרד יכולים רק לקלקל תהליכים מסוג זה משום שהם מזכירים למטופל שיש אדם נוסף בחדר.

על פי ויניקוט, התלוות פסיכואנליטית מתייחסת לקשר המשמעותי בין האם לתינוק, בו "האם והתינוק חיים חוויה ביחד" וזו מקדמת את "הקשר הראשון שהתינוק קושר עם אובייקט חיצוני". כך צומחות ההתייחסויות והבנת המציאות הראשונית. התינוק חווה בצורה אשלייתית את חוויותיו, כמציאות חיצונית או כהלוצינציה שלו. האם איננה קוראת על כך תיגר אלא חיה בתוך האשליה יחד עם התינוק במקום לנפץ אותה. תיאורים של התפתחות אינטר סובייקטיבית מתייחסים ליכולת של התינוק לפתח קשר עם זולת באמצעות שותפות ווקאלית וקצבית, למשל הדהוד קצבי להבעה קולית ומחוות גופניות, כך שהתינוק חולק עם ומתחבר אל הדמות המטפלת. האפשרות להיות עם התינוק באופנים אלו היא שמאפשרת לו לגדול כבן אדם. לדידו של Grossmark, באופן דומה מתאפשרת גם מעורבות פסיכואנליטית לא פולשנית, שמאפשרת אינטגרציה ראשונית של מצביו הלא אינטגרטיביים של המטופל מבלי לעקר את הסובייקטיביות של האנליטיקאי.

הפסיכואנליזה ההתייחסותית מאמצת את הרעיון כי כאשר שני אנשים או יותר נפגשים נוצרת משמעות חדשה. על פי הפילוסופיה של גאדאמר, אין צורך בחקירה של תופעות באופן מדעי ניטרלי על מנת להבינן מאחר והמשמעות עולה מתוך שיחה ודיבור. מאחר ומשמעות היא דבר שחיים אותו ולא מגלים אותו, הוא טוען שהרגרסיה היא תופעה הדדית והרמנויטית, כאשר המטפל והמטופל חיים את המשמעות החדשה ביחד עוד בטרם התבררה לאחד מהם. תהליך זה מתאפשר כאשר המטפל והמטופל נכנעים לתהליך וצפים בו יחד בטריטוריה אשר מציעה משמעויות מפתיעות שאיש מהם לא חזה קודם לכן. תהליך זה מכונה על ידי Grossmark "זרימת המעורבות במימושים בפעולה".
Grossmark מחבר את רעיונותיו לאלו של מלאני קליין אשר תיארה את "הסיטואציה הכוללת" (Total situation). היא תיארה את חוויותיו של התינוק העובד מהעמדה הסכיזואידית-פרנואידית לעמדה הדיכאונית כחוויות כוללניות בהן האובייקטים הפנימיים אינם נחווים ככאלה אלא כסיטואציות "בולעות כל" המבוססות בעיקר על תחושות ראשוניות. בהתאם, היא הציעה כי בטיפול עלינו להתמקד באופי יחסי האובייקט בהעברה מאחר ואלו חושפים את הקונפליקטים והחרדות העמוקים. בהמשך, Joseph הציעה כי היחסים הטיפוליים מבטאים "סיטואציות כוללניות" ולכן יש להתייחס אל כל מה שהמטופל מביא אל המפגש הטיפולי כביטוי לעולמו הפנימי. Grossmark, בהמשך לרעיונות אלו, טוען כי המטפל והמטופל שניהם גם יחד מהווים את הסיטואציה בכללותה וחיים בתוכה. לדבריו, השיום של החוויה נובע מתוך הצטרפות אל המטופל בעולם "גבולי" של אשליה.

Grossmark הדגים את רעיונותיו באמצעות הצגת המקרה של קייל, מטופל צעיר הומוסקסואל שהתמודד עם מערכות יחסים מורכבות ועם קשיים שונים בחייו. הוא סבל מדיכאון עמוק שהחל כבר בגיל ההתבגרות, נטייה לדחיינות, חוסר תפקוד לימודי ומקצועי, שתלטנות של אימו ובן זוגה וחוסר תקווה מלווה בדחף להסתגר ולהימנע משאר העולם. לעתים נעלם לתוך ערפל והתקיים מחוץ לזמן, שוכח להתרחץ, לאכול או לישון. מערכת היחסים עם אימו היתה שזורה בתוקפנות, שנאה ותלות מוחלטת. המטפל מצא עצמו מבולבל באופן תדיר מזרם המילים והסיפורים אשר קייל הביא אל הטיפול, אשר לעתים הקשו אפילו על זיהוי הדמויות המרכזיות בחייו. תחילה נכנס לפאניקה וניסה למצוא פשר, קוטע את רצף המילים בניסיון להבהיר את התמונה. משמצא כי הסברים לא הועילו, גילה שעליו לשקוע לתוך עולם של בלבול מוחשי וכמעט פסיכוטי ולמצוא דרך להרגיש בנוח או לפחות לשרוד על מנת לשמור על שלמות נפשו ודעתו. כאשר נפטר אביו של המטופל חש המטפל כאילו נפל הוא עצמו לתוך בור עמוק, מנסה נואשות לתפוס במשהו שיעזור לו.

עם הזמן נחשף דפוס המיניות הכפייתית שליווה את קייל מגיל צעיר, והמטפל זיהה כיצד ההקלה המלווה את מציאת הנרטיב המובן יותר של ניצול ומיניות משקפת את כוחו של המין עבור קייל: המין, או הדיבור על המין והניצול במסגרת הטיפולית, יצרו נקודת אחיזה, נרטיב שאפשר להיאחז בו, לחשוב אותו. במקביל, קייל תיאר את המיניות הסאדו-מאזוכיסטית בה היה מעורב ואת תפקידו ה"אלוהי" כגבר שולט, משפיל, מכאיב.

הפרות הוויסות של הזמן והמרחב בחייו של קייל חדרו גם אל הטיפול: הוא יכל להגיע בזמן, לאחר או לא לבוא בכלל. לעתים, התקיימו פגישות טלפוניות טיפוליות כאשר הוא נוסע עם אמו ברכב ואפילו בזמן מקלחת. המטפל ניסה להציב גבולות וקייל זעם.

הזעם השאיר רושם עמוק על המטפל, הוא הבין כי מדובר בצורך שלו עצמו להחזיר מידה של כוח בתוך תחושת חוסר השליטה. גישתו הטיפולית השתנתה: הקשב למטופל והיה האנליטיקאי שהמטופל צריך שתהיה, לא האנליטיקאי שאתה חושב אתה, או שאתה צריך להיות. Grossmark תיאר את תושת השחרור שליוותה את שינוי הגישה, עם כי תהה גם האם הוא נוקט בעמדה מזוכיסטית או מאפשר "התמסרות" (על פי גנט). אין זה משנה, מאחר וברגע ואפשר לחוויה להיכנס אליו והפסיק לנסות לגרום למטופל לדבר על היחסים ביניהם ולהבין מה קורה, ברגע שהרשה לעצמו לזרום איתו ולוותר על כל ניסיון לארגן את החומר, הטיפול השתנה.

הזעם וההתעקשות של המטופל סיפקו באופן פרדוקסאלי מיכל לתקופה זו ואפשרו ל-Grossmark להרפות מחרדותיו ביחס להיעדרויות ולחוסר הוויסות של המטופל. הוא הבין כי קייל גדל מתוך תחושה שהוא אינו קיים, וכי הוא מבחין בין מצבי חוסר הקיום לבין מצבי דיסוציאציה אשר נחוו כניתוק נעים מסיטואציות בלתי נסבלות של אלימות ואימה. כשלי ההחזקה והפולשנות המאיינת של אימו מנעו ממנו חוויות שהיו מטפחות תחושה של קיום. הוא היה חסר כל קביעות אובייקט וסביבה בילדותו וכתוצאה מכך לא יכול היה לסמוך על כך שהוא או העולם ימשיכו להתקיים מרגע אחד למשנהו. הטיפול נשען על יכולתו של המטפל לחיות יחד עם קייל באי הקיום המתמשך, להכיר ולשאת אותו ולא לצפות ממנו ליותר מכך. כמילותיו של באלינט, "ליצור סביבה, אקלים, שבו המטופל והאנליטיקאי יכולים לשאת את הרגרסיה בחוויה משותפת".

במסגרת הטיפול, Grossmark מצא עצמו משתף את קייל בפרטים מההיסטוריה המשפחתית שלו ומקיים איתו דיונים פוליטיים והיסטוריים. סוגיית החשיפה העצמית נמצאה, לדבריו, הרבה מאחוריהם: Grossmark חש כי קייל זקוק למישהו שאיתו יוכל ליצור שותפות, לחשוב יחד, לדעת אותו ולהיות ידוע על ידו באופן לא פוגעני ולא פולשני, מישהו שעימו יוכל "לחלום את עצמו לקיום" במילותיו של אוגדן. כמו שתיאר זאת ויניקוט, פעמים רבות הפגישות לא נראו כלל כמו אנליזה או טיפול. המטפל נכנס עימו לדיונים ומתייחס לרלוונטיות האישית שלהם עבורו רק באותם מקרים נדירים שבהם המטופל הוא זה שהציע דיון בהיבטים אלו. עמדתו של Grossmark היתה על פי רוב עמדה של הימנעות מפולשנות לצד מעורבות אישית וטוטאלית. הוא נהג לעקוב אחר ה-Reverie והמחשבות שלו על התהליך הנפשי שלו, בעוד הוא משתתף בדיונים הפוליטיים-היסטוריים בכנות ועניין אמיתי. האינטראקציות של מימושים בפעולה היו לא מדוברות אלא אם כן המטופל הוא זה שהציע קישור משל עצמו.

Grossmark מתאר כיצד קייל "חלם עצמו לקיום" איתו כפרפראזה על דבריו של אוגדן. הוא סבור כי נוכחותו הלא פולשנית סיפקה את המסגרת שאפשרה למכלול הנפשי המולד של המטופל להופיע ולעלות. הוא סבור כי היה הופך לפולשני אם היה כופה את הסובייקטיביות שלו ללא הזמנה מצד המטופל, אילו היה כופה עליו את החלק הרגיש שעליו ל"קיים פגישות טובות", "להיות סובייקט" בתוך יחסים אינטר סובייקטיביים ו"ליישב מימושים בפעול".

Grossmark מציין כי בדומה למטופלים אחרים הדומים לו, קייל הראה במקום לספר על עצמו. הוא חשף את גופו הפגוע כתוצאה מניתוח קוסמטי והמטפל החזיק בתוכו את מחשבותיו על כך שהוא מראה לו את ההתגלמות הפיזית של מיכל נפשו הפגום.

מצבו של קייל החל להשתפר בהדרגה. הכפייתיות המינית נעלמה, הוא סיים קשר זוגי ארוך שלא היטיב עימו, בו הרגיש מנוצל וקורבן להתעללות רגשית מצד בן זוגו. הוא העביר מסר לאימו ובן זוגה שעליהם להיות בטיפול והחל להציב להם גבולות סבירים. נראה כי החל להבין את הסובייקטיביות של אימו. ויותר מכל, קייל החל לומר כי כעת הוא חי, ודיבר על כך שמעולם קודם לכן לא הרגיש כמו בן אדם חי בין בני אדם אחרים. הוא היה קיים, הוא היה חי.

באמצעות עבודתו הטיפולית עם קייל, הדגים Grossmark כי ישנם מטופלים שיכולים להרוויח מעבודה התייחסותית בעלת טווח רחב יותר. סיטואציות כוללות מתגלמות בטיפול כאשר לא פולשים אליהן, ועוברות טרנספורמציה דרך התלוות הדדית במקום דרך פירוש והבנה מילולית. הטכניקה המתאימה למצבים אלו מבוססת על היכולת להיות לא פולשני תוך כדי התלוות אל המטופל, ברישום ובשפה שהוא זקוק להם. זוהי טכניקה בה חוסר פולשנות אינה ניטרליות, ובה החיים עם ודרך מימושים בפעולה יוצרים משמעות וריפוי כשלעצמם.

Grossmark טוען כי העבודה עם מטופלים המתקשים להכיר בסובייקטיביות של האחר קשה יותר, אך מציע כי בכוחה של מערכת היחסים הטיפולית לשקם את הפגיעה ביכולתם לגעת באחר. הוא מחדד כי הרעיון של ההרמנויטיקה בא לידי ביטוי בהיותו של המטפל סובייקט אשר נמצא, מקשיב ושורד ולא רק מגיב. עמדה לא פולשנית אין משמעה לא לתת לדברים לקרות, אלא שמירה על הטיפול, על הגבולות והמבנה באופן שכזה.

המקרה שהוצג היה מסעיר וייחודי. זאת, הן מאחר והוא הציג בצורה חיה את חוסר האונים מעורר ההזדהות של המטפל בסטינג טיפולי עם מטופל חריג, וכן בשל ההדגמה של שימוש במטפל לצורך קיום מרחב טיפולי לא פולשני. המטפל, כסובייקט שאיננו ניטרלי, מאפשר ליצור מיכל מתאים למטופל, אשר מוזמן לקיים ולהתקיים בתוכו על מנת להחיות את החלקים הפגועים ולהפיח בהם חיים חדשים במערכת יחסים משקמת.

מושב שני: פירוש ומעבר לפירוש - מדיכוטומיה לרב ממדיות

במסגרת המושב השני של הכנס הציג את הרצאתו יוסי טמיר, מורה ומדריך במרכז ויניקוט, פסיכואנליטיקאי מנחה בחברה הפסיכואנליטית בישראל. טמיר מייחס את מונח 'המטפל הלא פולשני' לבאלינט, אשר דן בספר 'השבר הבסיסי' בטבעה של ההתערבות הפרשנית. לפי באלינט הפירוש הינו אקט מרפא- למעט במצבים רגרסיביים. במצבים אלו, יחסי האובייקט הינם הגורם המרפא החשוב יותר. באלינט מציג את התפיסה הדיכוטומית הקיימת בטכניקה הפסיכואנליטית בין עמדה פרשנית לבין עמדה לא פרשנית, בין תובנה לבין התקשרות. הוא מבקר את מלאני קליין על שימוש מועצם בפרשנות, ובפרט בפרשנות המשייכת כל תנועה נפשית רגשית של המטופל לזיקה יצרית דחפית לאובייקטים הפנימיים שלו, אשר המטפל נחווה כייצוג שלהם. הוא מקבל את חשיבותה של העמדה הפרשנית אך מתריע בפני יצירת תחושת רודפנות והשתלטות אצל המטופל. באלינט מבקר גם את פרנצי: אמנם הוא מזדהה עם התפיסה הטיפולית שמדגישה את אפקטיביות הקשר מטפל-מטופל אך פוסל את הרעיונות שמבטאים היענות גורפת כגון אנליזה הדדית ועיקרון הרלקסציה. התערבויות אלו עשויות ליצור אצל המטופל "רגרסיה מליגנית" שמקבעת קשר תלותי וילדותי.

באלינט מעלה את השאלה באילו פרופורציות ובאיזו רציפות נאמץ לעצמנו כל אחת מעמדות אלו? טמיר בוחר לענות על השאלה על ידי שימוש במושגים של ויניקוט וקוהוט: משחקיות וזולת עצמי. הוא קורא לביטול הדיכוטומיה בין פרשנות לבין התקשרות, כאשר משמעותה של ביטול הדיכוטומיה היא שפירוש יכול להוות חווית התקשרות, וחווית ההתקשרות כוללת בתוכה עמדה פרשנית. על פי ויניקוט, בפרשנות מתאפשרים חוסר דיוק ואף טעויות המאפשרים למטופל להבין כי המטפל אינו מבין הכל. זאת לעומת מצב נעדר פירוש היוצר תחושה לפיה המטפל מבין הכל במדויק. לפיכך, משמעותו וכוחו המרפא של הפירוש נעוץ בעצם הקשר החוויתי בין המטפל למטופל ולא במהותו של התוכן הפרשני. ניתן לכנות זאת "משחקיות פרשנית". על פי קוהוט, קיומו של זולת עצמי מוביל לאופנות ספציפית של התקשרות: צרכי עצמי מחייבים נוכחות ותגובה מותאמת של אובייקט (זולת) ולפיכך הינם "צרכי זולת עצמי". אלו באים לידי ביטוי בנוכחות רואה ומתקפת, מתפעלת, תאומית ומתמזגת, מואדרת ומגינה, מארגנת ומסבירה. כלומר העמדה הפרשנית נדרשת כאשר הצורך של המטופל בהסבר וארגון מזוהה על ידי המטפל ודורש היענות מותאמת.

טמיר הדגים את רעיונותיו באמצעות שני תיאורי מקרה. תיאור המקרה הראשון הציג מטופלת בעלת צורך בנוכחות מתקפת, המעניקה הכרה ואישור לחוויתה. בשלב מסוים של הטיפול, אשר אופיין בתקיעות, המטופלת נזקקה להסבר שייתן פשר ומשמעות לחוויה הדיכאונית. בהמשך, הזדקקה למטפל כך שישמש עבורה רק כנוכחות מראה, מעין שחזור של נוכחות אב, ללא כל ביטוי מילולי. במסגרת עבודה טיפולית זו, טמיר הדגיש כי הפירושים הינם שקטים וניתנים ברקע של מרחב טיפולי "משחקי".

המקרה השני שטמיר הציג תיאר טיפול באישה שהיתה שקועה בתחושות של ייאוש, חוסר משמעות וחוסר תוחלת של חייה, אשר החל משלב מסוים לוו גם בתחושות של חוסר תוחלת בטיפול. טמיר תיאר את התלבטותו האם להיענות לדרישה קונקרטית שהציבה בהתאם לרעיונותיו של ויניקוט בנוגע למרחב הטיפולי הנדרש למטופלים מסוימים, ולצדה את חששו מפני האפשרות לרגרסיה מאליגנית אשר תוארה על ידי באלינט. לבסוף העלה בפני המטופלת את האופציה של היענות לדרישה הקונקרטית, אך בסופו של דבר לא היה כל צורך במימוש הצעתו מאחר ועצם פתיחתה של האופציה הספיקה על מנת להתחיל ולשקם את חווית התקווה הפגועה שבתוכה. המקרה הציג מצב בו נדרשו התגמשות ופתיחה של המרחב באופן שיוצר תקווה ותחושה שהרצוי והאפשרי אינם מתנגשים. נכונות המטפל להיענות לדרישה הקונקרטית ביטאה משחקיות ויניקוטיאנית, התנהלות במרחב בו הדמיון והמציאות אינם דיכוטומיים אלא מתקיימים בו זמנית. טמיר מכנה התערבות זו "הימזגות" (merger) ומתייחס להיותו נוכחות מתמזגת (merging self-object).

לסיכום, טמיר הצביע על הצורך בגמישות ואימוץ עמדה של זולת עצמי בעלת וואריאציות של נוכחות טיפולית אשר נמצאות על גבי רצף, כאשר נוכחות פרשנית הינה חלק מהרצף הזה. לפי טמיר, המצפן לעמדה הטיפולית המתאימה מצוי באמפטיה אשר בכוחה להנחות את הכיוון לדרך הטיפולית האופטימלית. אימוץ עמדה גמישה, מחפשת ומעזה, מאפשרת משחקיות שבכוחה להוביל את המטפל והדיאלוג הטיפולי לכדי תנועה יצירתית.

"תהום אל תהום קורא": חריגת המטפל מעצמו במפגש עם אזורי שבר נטולי מילים

את ההרצאה השניה במושב השני הצידה מיכל ריק, מורה ומדריכה במרכז ויניקוט בישראל ופסיכואנליטיקאית מנחה בחברה הפסיכואנליטית בישראל. ריק דיברה על חריגת המטפל מהעצמי הטיפולי המוכר לו באזורי שבר נטולי מילים, ועסקה ב"נוכחותו הנרחבת של המובלע בחדר הטיפול". המובלע הוא אזור נפשי לא מודע, בו מצויים הדברים שלא קיבלו ייצוג, שקשורים לזיכרון מובלע (implicit memory) ולידע מובלע (implicit relational knowing). הם אינם זיכרונות עובדתיים אלא רשמים שממוקמים בדרך כלל בגוף.

אזור זה נקשר ברעיונות כהדחקה הראשיתית של פרויד, ההתפתחות הרגשית הפרימיטיבית של ויניקוט, השבר הבסיסי של באלינט, הידוע שלא נחשב של בולאס, החוויה הלא מנוסחת של דונלד סטרן ועוד רבים אחרים. ויניקוט תיאר עבודה פסיכואנליטית עם "מה שאירע ולא נחווה"- אירועים שמחכים לסיטואציה כמו הטיפול הפסיכואנליטי, בה תתקיים החזקה בקונטקסט של תלות, על מנת לצוץ ולצוף דרך החוויה המשותפת של מטפל-מטופל, באמצעותה יוכלו חלקים הנמצאים בדיסוציאציה להשתלב באינטגרציית האני. באלינט הציע שהמטפל נותן עצמו כאובייקט לאהבה ראשונית של המטופל. הוא מאפשר למטופל ולעצמו לחוות מערכת יחסים ש"לא ניתן ולא צריך, ואלי אף אסור, להביעם במילים, אך לעתים ניתן להביעם באמצעות מה שקרוי "ביטוי בפעולה". הוא מציע, בעקבות זאת, לקבל את הרגרסיה מבלי לנסות לכפות עליה כל התערבות או פירוש. לדבריה של ריק, Grossmark מתאר את הזרימה של מימושים בפעולה (flow of enactive engagements) כחלופה בת זמננו לפירוש של אסוציאציות חופשיות.

ריק מציעה, שאפשור הרגרסיה והמצב של "לחיות חוויה ביחד", המוכנות לחיות יחסי אובייקט שאותם יוצר המטופל ללא ניסיון ארגון, והמוכנות להיות חלק מן המימוש בפעולה (enactment) בדיאדה, תלויים בנכס העיקרי של המטפל: הרצפטיביות שלו, מוכנותו להדהד בגופו ובנפשו את האזורים המובלעים של המטופל, אותם רשמים חסרי ייצוג, פרה ורבליים ופרה סימבוליים, שכדי לחבור אליהם נחוץ עיגון עמוק של המטפל בפסיכה ובסומה שלו. לעיתים התכנים הארכאיים יתגלו לא דרך ביטוי בפעולה או מימוש בפעולה, אלא רק דרך הרצפטיביות של המטפל.

היא הדגימה את דבריה בתיאור הטיפול במטופל עמו חשה שאיננה מבינה דבר מהמתרחש בטיפול. מעבר להעדר הבנה, היא גם לא חשה דבר, על אף שהועלו נושאים טיפוליים ראויים מאד. היא הרגישה במלכוד.

בשלב מסויים, התחילה להרגיש, בזמן שדיבר, תחושה של בחילה קלה עולה בתוכה. התחושה לא היה קשורה לתכנים אלא לקולו, שחלק ניכר מהזמן מהזמן היה רם מידי וכמו מנותק מגופו. התחושה דמתה להקשבה למוסיקה שמכה חזק מידי, חודרת לגוף וגורמת לסוג זה של בחילה, ולרצון לסגת מהסיטואציה. היא החלה להבין, דרך גופה, משהו על הדרך שבה הוא חי בפסיכה-סומה שלו. משהו שקשור ללהיות נפלש באופן מתמיד ומכאיב, בלי שליטה על כך, עד כדי מצב שרוצים להפסיק להיות כדי להיחלץ מזה. משהו שקשור לחדירה נוקבת, דרך העור והנקבוביות, שמפחידה ומרעישה את הנפש ממקומה. מכאן, יכולה היתה להבין את הרצון שעלה בה לעיתים לא להיות בחדר איתו, כמייצג, מעבר להדהוד של רצונו "לא להיות", את רצונו שלא תהיה, כלומר - לא תחדור לתוכו ותעשה שמות. את התחושה הגולמית יכולה היתה לתרגם לעצמה בהמשך להרגשה ואז למחשבה, ואלו הנחו אותה בכל אופן נוכחותה איתו, ואפשרו לה, ברגעים מתאימים ובאפן לא פולשני, להציע לו את התרגום הזה. החוויה הגופנית הגולמית והמובלעת של המטופל, של נחדרות לא נסבלת, הפכה עבורו במהלך הטיפול לחוויה גופנית-רגשית ניתנת לחשיבה.

בהמשך, התייחסה ריק למצבים בהם לא די ברצפטיביות שלנו כדי להחזיק את המטופל, אלא נחוצה עשייה מצדנו. ספציפית, היא דברה על מגע גופני בחדר הטיפולים, עשייה טעונה בשיח הפסיכואנליטי הנחשבת בדרך כלל לטאבו. אולם לדבריה, טאבו גורף הינו פישוט גדול שעלול לגרום לנו לא להסתכן וכך להחמיץ רגעים קריטיים באבולוציה של הטיפול ולא לפגוש את המטופל. מגע מתקיים בטיפול במקרים רבים יותר מהמדווח והינו, לעיתים, חלק מקומוניקציה באזורי שבר ראשוניים שלא ניתן לפגוש באופן אחר. אם מטופל, בתוך רגרסיה עמוקה, משחזר בחדר הטיפול מצב של התפרקות, כולל חווית פרגמנטציה של גופו, ייתכן ונידרש, באותו השלב, להחזקה גופנית שלו. כמובן, כדי לעשות התערבות שמהווה חריגה בטכניקה, המטפל צריך להרגיש שהיא אותנטית מבחינתו, ואינה מוציאה אותו מתפקיד המטפל, גם אם היא זרה וחדשה לו.

הדיון שלאחר הפאנל שהתקיים בהשתתפות ד"ר Grossmark, יוסי טמיר והקהל. הדיון עסק באופן בו באה לידי ביטוי התמוססות הקוטביות בין פרשנות להתקשרות. לדברי טמיר, היענות הינה סוג של פירוש בפני עצמה. במובן זה, מחוות גופניות כגון חיוך, שתיקה, הנהון, החזקה או הבעת פנים פתוחה מהוות פירוש. Grossmark הוסיף כי ישנה משמעות לאופיו של המטפל ולהתערבויות בהן בוחר בטיפול. עלתה שאלה לגבי מידת הבחירה של המטפל באינטרסובייקטיביות לעומת כפייה שלה על ידי המטופל. שאלה זו עלתה גם דרך הרהוריו של Grossmark לגבי תיאור המקרה שהציג, סביב ההבחנה בין כניעה לבין התמסרות לקשר הייחודי עם קייל. אולי ניתן לומר כי המצב המזוכיסטי בו נמצא המטפל משרת את המשאלה של המטופל להרגיש עצמו קיים על ידי כינון זולת עצמי על פי דרכו. לפיכך נדרשת התמסרות של המטפל יחד עם שהייה בסובייקטיביות של עצמו, על מנת לאפשר התמזגות עם המטופל.

מושב שלישי: תיאור מקרה: אם לא תאמיני - אני לא אהיה אף פעם.

במושב השלישי של הכנס הציגה נעמי בר, פסיכואנליטיקאית בחברה הפסיכואנליטית בישראל ומדריכה במרכז ויניקוט, תיאור מקרה אשר הציג מפגש עם תחושות אינטנסיביות של אימה, ייאוש ומוות נפשי. נעמי תיארה את הלחץ העצום אשר הופעל עליה, כמטפלת, לשמש אובייקט מחזיק ומכיל החושב את המטופל באופן מדויק להפליא, וכיצד הנוכחות והנכונות להיות במגע ולשאת באופן עמוק, חי ואמיתי את חלקי הנפש המתים והממיתים, ה"משגעים" וההרסניים- הם שאפשרו את רגעי התקווה ולבסוף גם את הצמיחה הנפשית והחיבור המחודש לחיים.

לסיכום, הכנס הציג נושא המשלב בין רעיונות המבוססים על הגישה ההתייחסותית לבין רעיונות המבוססים על גישות מודרניות המדגישות נוכחות טיפולית שמעבר לפירוש. בכנס הוצגו רעיונותיהם של תיאורטיקנים המרחיבים את הבנתם של ביטויים שונים של העברה נגדית במצבים טיפוליים בהן המילים מאבדות ממשמעותן, וביטויים שונים שלreverie המסייעים בחשיפת חוויותיו הלא מודעות או הלא מנוסחות של המטופל. בתיאורי המקרה הוצגו מימושים בפעולה כרשמים חסרי ייצוג שמקורם בלא מודע של המטופל, כאשר האנליטיקאים עשו שימוש בגופם ובנפשם על מנת לגלות את החוויה הרגרסיבית הראשונית והלא מנוסחת של המטופל ולהעבירה בחזרה כרושם מעובד. במסגרת דיון זה נידונה גם הפרקטיקה הטיפולית של החזקה ראשונית המאפשרת למטופל, כדברי באלינט, "להיאחז" באובייקט במצב של "אהבה ראשונית" המאפשר לו לאהוב בשקט, בסביבה שלווה ובטוחה, לא פולשנית, דורשת או מעיקה, כאשר הסובייקט "פטור לחלוטין מלתת עליה את הדעת, להכיר בקיומה או להיות מוטרד בגינה".

בכותבת היא מיכל נורטוב, M.A. פסיכולוגית בהתמחות רפואית וחינוכית.
טיפול דינמי אינטגרטיבי משולב מיינדפולנס והיפנוזה.
המרכז הרפואי ע"ש סוראסקי, איכילוב.