חיפוש

סיכום פרק: פרקטיקה מבוססת ראיות וטיפולים פסיכולוגיים

פורסם על ידי אלעד ליבנה, פסיכולוג, M.A

התפתחויות אשר הובילו לפרקטיקה המבוססת ראיות בפסיכולוגיה

תיאור טיפולים בתוך מסגרת ה-EBP מהווה התפתחות חדשה יחסית בהיסטוריה של הפסיכולוגיה הקלינית. מדוע הולך וגדל הדגש על EBP? או בניסוח אחר, מדוע מקדישים היום יותר תשומת לב לאחריותם של העוסקים במקצוע על היעילות ועל התועלתיות של שירותי הבריאות שהם מעניקים? מספר מגמות התלכדו זו עם זו בשנים האחרונות. ראשית, ישנה בשנים האחרונות התקדמות מהירה בהבנת טבען של פתולוגיות רבות, מה שמוביל לפיתוחן של התערבויות ממוקדות יותר. שנית, מתודולוגיות של מחקר קליני השתפרו בצורה ניכרת והפיקו ראיות חדשות על האפקטיביות של ההתערבויות הטיפוליות. והמגמה השלישית והחשובה ביותר, ממשלות ברחבי העולם ומערכות שירותי הבריאות שלהן, אשר עמדו בפני עלייה תלולה בעלויות וליקויים ספציפיים באיכות השירות, החליטו כי יש לשפר את איכות שירותי הבריאות בהתבסס על ראיות מחקריות (Barlow, 1996; Institute of Medicine, 2001).

עלויות שירותי הבריאות עלו בהתמדה במהלך 50 השנים האחרונות. בשנות ה-80' הגיעו המחירים לשיאים חדשים וגרמו למחזיקי המניות להבין שיש לעשות מעשה. לפיכך, התפתחו שירותי הבריאות (כולל שירותי בריאות הנפש) במהירות מתעשייה אשר נשלטת בידי אנשי מקצוע עצמאיים וסידורים של תשלום-תמורת-שירות, לתעשייה ממוסחרת ומאורגנת ביותר (Hayes, Barlow, & Nelson-Gray, 1999). תוכנית ה-Managed care הצליחה בתחילה למתן במידה מסוימת את מחירי שירותי הבריאות, אם כי לרוב דרך סירוב לתת שירותים. באמצעות הפחתה של עלויות, שינתה התוכנית כמעט את כל ההיבטים של שירותי הבריאות, כולל את השירותים והספקים הקיימים, כמות וסוג השירותים הנגישים למטופלים, ו"מינוני" הטיפול אשר ניתן לעמוד בהם (כלומר, מספר הפגישות לו זכאים מטופלי חוץ). כמקובל בכל המודלים העסקיים, זכות קיומה של ה-managed care תלויה במקסומם של הרווחים. על מנת להגדיל רווחים תוך הגבלת המחירים והעלויות, התפשרה התוכנית בימיה הראשונים על שיקולים של איכות. ככל שנושא זה נידון יותר ונאכף דרך חוקים ותביעות משפטיות, הוא מתחיל לקבל התייחסות גם ב-managed care (National Committee for Quality Assurance, 2004). ממשלות רבות ברחבי העולם אימצו תפקיד אקטיבי יותר בפיקוח על מערכות שירותי בריאות. בארה"ב, התקווה היא שהאופי התחרותי של החברה הקפיטליסטית יוביל לשיפור באיכות; התחרות בין חברות ה-managed care על נתחי שוק גדולים יותר אמור להוביל לכך שאלה אשר יציעו את האיכות הטובה ביותר במחיר הנמוך ביותר, יזכו בבכורה.

ההתמקדות באיכות השירותים הובילה לדגש הולך וגובר על הערכה של האפקטיביות שלהם (Hayes et al., 1999). קווים מנחים מקצועיים בכל תחומי שירותי הבריאות עם חותמת אישור ממשלתית נגישים כיום בקלות לעוסקים במקצוע. אנשי מקצוע אשר פועלים בהתאם להנחיות הללו יכולים להפיק מכך רווחים כגון יותר הפניות, החזרי הוצאות ופטור מאחריות על רשלנות מקצועית במספר הולך וגדל של מדינות (Barlow, Levitt, & Bufka, 1999).

ההתפתחויות האחרונות בשירותים הפסיכולוגיים בבריטניה עשויים לספק לקורא הצצה לכיוונים העתידיים בעולם המערבי. תחילה הובילה מדיניות 'שירותי הבריאות מבוססי ראיות באיכות גבוהה עבור האוכלוסיה הכללית' לפיתוח נהלים המסבירים את האופן שבו יכולים אנשים להשיג גישה לטיפול רפואי במהירות וביעילות. עם הזמן נצפתה ירידה באיכות שירותי הבריאות והתבצע ארגון מחדש של ארגון הבריאות הלאומי באופן שיגדיר קריטריונים לאבטחת איכות של שירותי בריאות על פי קווים מנחים מבוססי ראיות.

הגדרה של פרקטיקה מבוססת ראיות

יש להבחין בין פרקטיקה מבוססת ראיות לבין "טיפולים הנתמכים באופן אמפירי", אשר מהווים רק חלק מה-EBP. בתחילה הוגדר ה-EBP כ"שימוש מוסרי, נבון ומוגדר בבירור בראיות המחקריות העכשוויות הטובות ביותר כדי לקבל החלטות על טיפול בחולים אינדיבידואליים" (Sackett, Rosenberg, Gray, Haynes, & Richardson, 1996, p. 71). לאחרונה, הורחבה ההגדרה על מנת שתכלול גם אינטגרציה של מומחיות קלינית וערכים החשובים למטופל עם הראיות המחקריות הטובות ביותר הקיימות (Institute of Medicine, 2001; Sackett, Straus, Richardson, Rosenberg, & Haynes, 2000). הכוונה במומחיות קלינית היא יכולות קליניות מתקדמות של הערכה, אבחון וטיפול בהפרעות; הכוונה בהעדפות וערכים של המטופל היא הכללה מלאה של המטופל בניתוח סיכויי הרווח וההפסד של הטיפול באמצעות שימוש בייצוגים כמותניים, כאשר מתאפשר הדבר.

בראייתם של הכותבים, אין הכוונה ב-EBP לפרקטיקה המבוססת על ראיות הסתברותיות בלבד; תחת זאת, הם מכירים בכך שיש צורך במומחיות ובמיומנות קליניות על מנת ליישם את הראיות המחקריות הרלוונטיות בהתאם להעדפות ולצרכים של כל מטופל ומטופל. הניסיון המקצועי של הפסיכולוגים הקליניים בהערכת כוחן של הראיות המחקריות הקיימות יכול לסייע להם לקבוע את הכיוונים הטיפוליים אשר יסייעו בצורה הטובה ביותר למטופלים שלהם.

קווים מנחים לפרקטיקה הקלינית

EBP אומץ במהירות בידי שירותי הבריאות וקובעי המדיניות, והשיטות לאימות הפרוצדורות האמפיריות אשר הופיעו נקראו "'קווים מנחים לפרקטיקה הקלינית" (clinical practice guidelines). גיבושם של פרוטוקולים חדשים פורחת בכל העולם, והם הולכים ונהיים יותר ויותר מתוחכמים. יחד עם זאת, היה ברור כבר בשלב מוקדם שיש לפתח פרוצדורות כדי להעריך את מידת ההתאמה של הפרוטוקולים הללו, במיוחד אלו המוקדמים שנבעו מחברות managed care שהיו לא הרבה יותר מאשר הסוואה למנגנונים לקיצוץ במחירים. לפיכך, גיבש ה-APA כוח משימה שתפקידו היה לפתח קריטריונים שבאמצעותם ניתן להעריך פרוטוקולים הנוגעים להתערבויות פסיכולוגיות (APA, 1995), אשר עודכנו בשנת 2002 (APA, 2002). הקריטריונים הללו, המאורגנים על פי מימדים של אפקטיביות טיפולית ותועלת קלינית מוצגים בתרשים 6.1.[2]

טיפולים פסיכולוגיים

פסיכולוגיה משתייכת לתחום מקצוע בריאות, ובסיס הראיות אשר התפתח על יעילותם של טיפולים פסיכולוגיים מצביע על הפסיכולוגים כספקים העיקריים של שירותים אלו. Barlow (2004) הציע שפסיכולוגים מתארים את האופי ההטרוגני של הטיפולים על מנת להבחין בצורה טוב יותר בין סוגי הפרוצדורות השונות אותן ניתן ליישם על מטופלים עם פתולוגיה (פיזית/פסיכולוגית) שהינה חריפה מספיק כדי לאפשר להם כניסה למערכת הבריאות הציבורית. Barlow הציע לכנות טיפולים אלו "טיפולים פסיכולוגיים" ולהבחין אותם מסוגים אחרים של פסיכותרפיה הממוקדת ביעדים אחרים, כגון צמיחה אישית, הגברת היכולת לאהוב ולהיאהב והשאיפה לחיים הטובים.

יעילות (efficacy) של טיפולים פסיכולוגיים

החוקרים פונים לדון ביעילות הטיפולים הפסיכולוגיים ולאחר מכן בתועלתיות (effectiveness \ clinical utility) שלהם. בכל הנוגע להתערבויות פסיכולוגיות, יש כיום די ראיות על יעילות על מנת שניתן יהיה להשפיע על המדיניות. יותר ויותר מחקרים, העושים שימוש במערכי מחקר מתוחכמים, ניתוחים סטטיסטיים מורכבים וקריטריוני השתייכות נרחבים המאפשרים למקסם את יכולת ההכללה, הוכיחו אפקט משמעותי לפסיכותרפיה עבור פסיכופתולוגיות ספציפיות. כוח משימה של ה-APA ניסה לתאר את הקריטריונים הדרושים על מנת לקבוע את מידת התמיכה האמפירית הנדרשת עבור טיפול פסיכולוגי מסויים (APA, 1995). באמצעות שימוש בקריטריונים הללו, סווגו הטיפולים ל"טיפולים מבוססים", "טיפולים יעילים כפי הנראה" ו"טיפולים ניסיוניים". ניסיון זה עודכן מספר פעמים (Chambless et al., 1996, 1998). טיפולים מבוססים קיימים כיום עבור מגוון רחב של הפרעות ובעיות, בין השאר הפרעות חרדה, דיכאון, בעיות התנהגות של גיל הילדות, משברים בנישואין, בעיות בתפקוד המיני, התמכרות ותלות בכימיקלים, הפרעות אכילה, סכיזופרניה (בשילוב עם תרופות), גמילה מעישון, בעיות פיזיולוגיות שונות, והפרעת אישיות גבולית (Barlow et al., 1999; לתיאור וניתוח של טיפולים פסיכולוגיים ספציפיים, ניתן לפנות לסקירות המקיפות הללו: Barrett & Ollendick, 2003; Kazdin & Weisz, 2003; Nathan & Gorman, 2002; Roth & Fonagy, 2004).

חלק מהמחקרים על יעילות הטיפול לעומת טיפול תרופתי או טיפולים אלטרנטיביים פורסמו בכמה מכתבי העת הרפואיים הקפדניים ביותר, שעליהם מתבססת לעיתים קרובות המדיניות בשירותי הבריאות (ראו Barlow, 2004). כאשר מסתכלים בנוסף על ההיקף האדיר של הראיות המצטברות בכתבי עת מובילים בפסיכולוגיה ובפסיכיאטריה, אין ספק שמצבו של המדע הזה מרשים ואף הולך ומשתפר. מעבר לכך, ככל שהממשלות ומערכות הבריאות תומכות כספית במאמצים של EBP, התשתית להרחבת המחקר אל תוך הפרקטיקה מתפתחת באיטיות אמנם, אך בבטחה.

טיפולים אשר הוכחו כיעילים שונים זה מזה בדרכים רבות, אבל חולקים לפחות שני מאפיינים משותפים. ראשית, הטיפולים הללו הינם ספציפיים: הם מתמקדים בביטויים מסויימים של פסיכופתולוגיה או בהיבטים פסיכולוגיים של חולי פיזיולוגי אשר גורמים למטופל למצוקה ופוגעים בתפקוד שלו. שנית, הטכניקות הללו מבוססות על ידע אשר נאסף ממעבדות מחקר פסיכולוגיות, ועל כן הן כוללות גישות ממגוון רחב של אסכולות פסיכותרפויטיות. ככל שיותר טיפולים פסיכולוגיים מתפתחים ונבחנים בדרכים הללו, הקווים אשר מבחינים בין מחנות תיאורטיים "טהורים" הולכים ומִטשטשים. לפסיכולוגים בימינו יש את הכלים ואת המחקר הזמין על מנת לבחור בסוג הטיפול על בסיס מה שבאמת עובד, ולא על סמך מה שהם מאמינים שתואם לתיאוריות הפרטיות שלהם. לרוע המזל, הפרקטיקה והמדיניות הכללית נמצאות עדיין בפיגור לעומת הראיות המחקריות (למשל, Olfson et al., 2002).

התועלתיות הקלינית של הטיפולים הפסיכולוגיים

בנוסף למדידה של יעילות הטיפול (efficacy), המתמקד בתוקף הפנימי, או בשאלה האם טיפול מסויים עובד במסגרת מחקרית מבוקרת, חשוב להתחשב גם בתועלתיות הקלינית (clinical utility \ effectiveness), אשר מתייחסת למידת הישימוּת של הטיפולים, לכוללניות שלהם ולתועלת שניתן להפיק מהם בסביבה שבתוכה הם מוצעים לציבור (APA, 2002). אף כי בנקודת הזמן הזו ישנן עדויות רבות יותר על היעילות של הטיפול לעומת התועלתיות שבו, הרי שהראיות הקיימות על תועלתיות הן בכל זאת מבטיחות, והתוצאות הינן עקביות יחסית: טיפולים שמתפתחים במעבדה הינם ישימים גם בעולם האמיתי (Franklin, Abramowitz, Kozak, Levitt, & Foa, 2000; Juster, Heimberg, & Engelberg, 1995 ; Merrill, Tolbert, & Wade, 2003 ; Stuart, Treat, & Wade, 2000; Wade, Treat, & Stuart, 1998).

מחקר משולב על יעילוּת ותועלתיוּת ממחיש את ההכרה הגוברת בצורך לבסס את הידע הקיים על הכוללניות של ההתערבויות היעילות ובחשיבות שבתקשורת המתמשכת שבין הפרקטיקה למחקר.

הבסיס המדעי לפרקטיקה מבוססת ראיות בפסיכולוגיה

EBP עשויה להגן על הפסיכולוגיה ולקדם אותה באמצעות שימת הראיות הטובות ביותר של המקצוע במקום הראשון. מספר חוקרים פיתחו מודלים וטיעונים משכנעים התומכים ב-EBP בפסיכולוגיה (למשל, Beutler, 2004; Chambless & Ollendick, 2000; Weissman & Sanderson, 2002).

מודל פסיכולוגי לתוצאות טיפול

המחברים תומכים במודל פסיכולוגי של טיפול, אשר מהווה דרך ביניים בין המודל הרפואי למודל הקונטקסטואלי (Wampold, 2001). המודל הזה מתחשב בהשפעות של מאפייני המטפל, של נאמנותו התיאורטית ושל גורמים נפוצים (כפי שתוארו בפרק 5 - א"ל) ובד בבד מדגיש אפקטים טיפוליים ספציפיים, את החשיבות של היצמדות גמישה לפרוטוקול ואת השוֹנוּת ביעילות. כמו כן, המודל מאפשר ומקדם ממשק בין פסיכולוגים לבין עמיתיהם מתחום הרפואה וקובעי מדיניות, ומגביר את הסבירות שטיפולים פסיכולוגיים ייתפסו כשירותי בריאות רלוונטיים.

דרך אחרת לקדם יחסים עם אנשי מקצוע ממקצועות בריאות נוספים הינה להציג ראיות לתועלתיות שבטיפולים הפסיכולוגיים, במיוחד בהשוואה לטיפול תרופתי. באמצעות ראיות כאלה יכולים פסיכולוגים לשכנע את עמיתיהם בפסיכיאטריה ובפסיכו-פרמקולוגיה לתמוך בפסיכותרפיה, ובכך להשפיע על מדיניות של שירותי בריאות נפשית. מחקרים משולבים רבים אשר כללו טיפולים פסיכולוגיים ותרופתיים גם יחד (למשל, Davidson et al., 2004; Foa et al., 2005) הדגימו את היעילות של הטיפולים הפסיכולוגיים ועשויים להוביל מערכות בריאות לחזק את ההכשרה בטיפולים הללו ואת הפצתם. שיתוף הפעולה של הפסיכולוגים עם מדע הרפואה מתרחב הרבה מעבר לפסיכיאטריה: טיפולים רבים שפותחו בתחום הבריאות הנפשית התפתחו מתוך מאמצים משותפים עם רופאים כלליים ואנשי מקצוע אחרים מתחום הרפואה על מנת להתמודד עם היבטים רבים של מחלות פיזיות. המחקרים הללו הניבו תוצאות מבטיחות (לסקירה, ראו Smith, Kendall, & Keefe, 2002) וצפויים להשתלב בתוך מערכות הבריאות.

טיפולים ספציפיים להפרעות ספציפיות

קיימים טיפולים מסויימים אשר הינם בעלי תועלת ספציפית להפרעות מסויימות. כאשר מחברים בין טיפולים פסיכולוגיים שתוכננו בקפידה להפרעות פסיכולוגיות ספציפיות, ניתן לראות אפקטים חזקים ביותר. חוקרים אחדים הציעו שכל הטיפולים הינם בעלי תועלת שווה (Wampold, 2001), אך ניתוחים מוקפדים יותר מציעים אחרת (למשל, Beutler, 2002; Crits-Christoph, 1997). גם אלו אשר טוענים שהאפקטיביות של כל הטיפולים הינה זהה, עדיין תומכים בעליונות של טיפולים ספציפיים עבור הפרעות חרדה, הפרעות סומטיות-נפשיות וכן בעיות אחרות (למשל, Lambert & Ogles, 2004). Howard (1999) סיפק תמיכה נוספת לעמדה לפיה ישנה חשיבות לטכניקה הספציפית, כאשר דיווח על ממצאים המעידים על כך שקלינאים אשר דיווחו שקיבלו הכשרה ספציפית על טכניקות קוגניטיביות-התנהגותיות הגיעו לתוצאות טובות יותר עם מטופלים שסבלו מהפרעות חרדה, לעומת קלינאים שדיווחו שלא היתה להם כל הכשרה כזו. מובן שנדרש מחקר נוסף על מנת להבין כדבעי ממצאים שכאלה. למרבה המזל, מספר מחקרים חדשים נערכים כיום במטרה להבהיר שאלות כאלה בתוך מסגרת של מחקרים מבוקרים (למשל, Addis et al., 2004; Merrill et al., 2003).

ה-EBP רואה זאת כמועיל יותר ואמין יותר לציין טיפולים מסויימים להפרעות מסויימות מאשר לטעון שטווח שלם של טיפולים תחת כותרת אחת הינם יעילים עבור כל תלונה ("פסיכותרפיה עובדת"). טענה שכזו משאירה אותנו ללא קווים מנחים בנוגע לאילו אסטרטגיות לנקוט ועשויה להוביל למסקנה הבלתי סבירה שהכול הולך.

חשיבותן של הטכניקות הטיפוליות מול חשיבותו של הקשר הטיפולי

ברית טיפולית, אמפטיה, ציפייה לשינוי ומוטיבציה הינם גורמים הכרחיים, אך לא מספקים כדי ליצור תוצאות טיפוליות חיוביות. מעבר לכך, המנגנונים אשר יוצרים ברית טובה אינם ברורים. הנתונים הקיימים תומכים ברעיון לפיו הברית הטיפולית וגורמים נפוצים נוספים קשורים לתוצאות בהפרעות ובטיפולים רבים, אך רוב המחקרים מתעלמים מהתרומה האפשרית של האינטראקציות בין הגורמים הללו לבין טכניקות ספציפיות. למרות מספר חוקרים הציעו שרק 10% מתוך האפקט הטיפולי ניתן לייחס לטכניקה, ושיותר מ-50% ניתן לייחס למטפל (Lambert & Barley, 2002; ראו Beutler, 2004, להערכה נמוכה יותר). הכותבים טוענים שמה שיוצר את ההבדל הוא האינטראקציה בין מטפל מיומן לטכניקה ספציפית. מחקר על מטופלים עם OCD (Lindsay, Crino, & Andrews, 1997) הראה שאלה אשר קיבלו טיפול חשיפה ומניעת תגובה הפיקו תועלת רבה יותר מאשר אלה שקיבלו אימון להתמודדות עם מצבי לחץ, אף ששני הטיפולים נתפסו על-ידי המטופלים כאמינים ובשניהם נוצרו בריתות טיפוליות חיוביות. במחקר על טיפול בהתמכרות לקוקאין (Carroll, Nich, & Rounsaville, 1997) מצאו החוקרים קשר בין הברית הטיפולית לתוצאות בפסיכותרפיה תמיכתית, אך קשר כזה לא נמצא בטיפולים המובנים. חוקרים אחרים מצאו שגורמי טיפול אחרים, כגון רמת העוררות הרגשית, הובילו לתועלת הרבה ביותר כאשר הם הופיעו במסגרת של ברית חיובית (Beutler, Clarkin, & Bongar, 2000). מחקרים נוספים מצאו שהן הטכניקות והן הברית קשורות לתוצאות (Klein et al., 2003; Pos, Greenberg, Goldman, & Korman, 2003). ההבדלים בהשפעות היחסיות של הטכניקות ושל הגורמים הנפוצים עשויים להוביל להבדלים בתוצאות באופן מיידי במהלך הטיפול, או בטווח הארוך יותר, כתלות בהפרעה המדוברת. למשל, במחקר שנערך לאחרונה על היעילות היחסית של CBT ושל תרופות בטיפול ב-OCD, הוערכו השפעות המטפל כתורמות 12% לתוצאות, בעוד האפקט של הטכניקה הטיפולית (בהשוואה לפלסבו) הוערך ב-60% (Huppert, Franklin, Foa, Simpson, & Leibowitz, 2003). במחקרים נמצא כי החלק היחסי של השפעת המטפל נשאר ברמה של 10% בין סיום הטיפול ל-follow-up, ואילו החלק היחסי של האפקט הטיפולי עלה מ-10% לכ-40%. זאת למשל, כאשר חוקרים את ההשפעות של טיפול קצר בהפרעת פאניקה מיד לאחר סיום הטיפול ולאחר שנה נוספת, בהתבסס על ניסוי קליני גדול (Barlow, Gorman, Shear, & Woods, 2000). (Huppert, 2004; Huppert et al., 2001). כמה מחקרים הציעו שברית חיובית מובילה להיענות טובה יותר לטיפול (Blackwell, 1997), מה שמעלה את האפשרות שככל שהאסטרטגיות הטיפוליות הן חזקות יותר, כך ניתן להפיק תועלת רבה יותר מברית חזקה. עם זאת, גם ההסבר ההפוך הינו אפשרי: ככל שהאסטרטגיה הינה אפקטיבית יותר, כך הברית שנוצרת הינה חזקה יותר. למשל, מתן פסיכו-חינוך על טבען של הפרעות פאניקה ודיון על הציפיות מהטיפול בהתבסס על הידע המחקרי, עשוי לתרום רבות לקשר הטיפולי. זאת, היות שבנקודה זו המטופל חש מובן יותר, מבין טוב יותר את החוויות שלו ומחזיק בציפיות ריאליות לשיפור בתוך הקשר הטיפולי. לפיכך, טכניקות מבוססות מחקר (Castonguay & Beutler, 2005) אשר מהוות את הבסיס לטיפולים מבוססי הראיות שבהם עושים שימוש ב-EBP (Chambless et al., 1998), צפויות להשפיע באופן חיובי על יחסים טיפוליים מבוססי מחקר (Norcross, 2002). זוהי דוגמא טובה למהות של הפרקטיקה מבוססת הראיות.

ערכם של פרוטוקולים של טיפול

פרוטוקולים של טיפול יכולים להבטיח שמטפלים משתמשים בטכניקות המתאימות עבור הפרעה מסוימת. פרוטוקולים וטיפולים מודרכים משמשים ככלים וכקווים מנחים עבור מטפלים, ולא כתוכנות מחשב קשיחות ובלתי ניתנות לשינוי (להשוואה, Sackett et al., 1996). פרוטוקול טיפול (לדוגמא, Craske, Barlow, & Meadows, 2000) אמור לשמש ככלי המספק לקלינאים הן את העקרונות הפסיכולוגיים הבסיסיים שיכולים לסייע לרוב המטופלים עם בעיה ספציפית והן שילוב של טכניקות שהוכחו כמסוגלות להוציא לפועל את העקרונות הללו. יש כמובן מקרים שבהם הטכניקות הללו אינן עובדות ולפיכך יש לערוך התאמות בפרוטוקולים (למשל, Huppert & Baker-Morissette, 2003). במובן הזה, ניתן להשוות פרוטוקולים לניתוחים רפואיים (המטפל כמנתח והטיפול ככלי הניתוח). ברור לכולם שאי אפשר לטפל או לנתח במיומנות באמצעות קריאת הפרוטוקול בלבד. מעבר לכך, קלינאים צריכים להיות מסוגלים להתמודד עם מורכבויות שעלולות לצוץ במהלך הטיפול. הכשרה, הדרכה ותרגול - כולם הכרחיים. יש מספר גובר והולך של פרסומים המעודדים מטפלים ללמוד להשתמש כהלכה בפרוטוקולים, עם גמישות ורגישות, אך עדיין תוך דבקות בעקרונות הפסיכולוגיים הכלליים ההולמים את הבעיה שבה מטפלים (ראו Huppert & Abramowitz, 2003).

שיפור המחקר בפסיכולוגיה במטרה לקדם את הפסיכותרפיה מבוססת הראיות

החוקרים זיהו 5 סוגיות עיקריות שעשויות לשפר את האינטגרציה של המחקר בפסיכולוגיה לתוך ה-EBP, ולפיכך לשפר את איכות הטיפול.

ראשית, יש לשלב מחקרי תהליך בתוך הניסויים הקליניים. ניסויים מבוקרים ואקראיים הינם הכרחיים על מנת לספק את הראיות הטובות ביותר ליעילות של הטיפולים הפסיכולוגיים וכדי לשמור על האמינות של מקצוע הפסיכולוגיה במסגרת פיתוחה של מדיניות שירותי בריאות, אך ניסויים אלו לא בהכרח מספיקים על מנת להבהיר מהם מנגנוני הפעולה העומדים מאחורי הטיפולים. היקף משמעותי של מחקר תהליכי נעשה במסגרת פרויקט המחקר בטיפול בדיכאון של ה-NIMH ומחקרים נוספים מהשנים האחרונות מתחילים לדווח על תוצאות תהליכיות משמעותיות (למשל, Arnow et al., 2003; Klein et al., 2003; Nemeroff et al., 2003). ניסויים קליניים צריכים לכלול מדדים הן לגורמים הנפוצים והן לטכניקות הספציפיות, זאת כדי שיוכלו החוקרים לבחון לא רק אילו טיפולים עובדים, אלא גם מדוע ועבור מי.

שנית, פרוטוקולי טיפול צריכים לכלול הערת הבהרה על הצורך בהדרכת מומחה על מנת למקסם את התועלת שבשימוש בהם. כל פרוטוקולי הטיפול ממגוון הגישות התיאורטיות פותחו על-ידי קלינאים מומחים אשר השקיעו מאמץ רב על מנת לתעד את מה שהם האמינו שהם העקרונות הבסיסיים והטכניקות היעילות המרכיבים את הטיפולים הללו (למשל, Clarkin, Yeomans, & Kernberg, 1999; Linehan, 1993). עם זאת, הטיפולים הללו עדיין דורשים פיקוח. תחת פיקוח של מומחים, מטפלים יכולים ללמוד לשלב היבטים של טיפול אשר אינם מפורטים בפרוטוקולים (למשל, Huppert & Abramowitz, 2003). אופן זה של העברת ידע בלתי כתוב דומה למתרחש בהתמחות של רופאים או בהכשרתם של סטודנטים לפסיכולוגיה במסגרת הפרקטיקום שלהם. למרבה המזל, כמה פרוטוקולים שפורסמו או שנמצאים בתהליך של פרסום מנסים להבהיר סוגיה זו (למשל, Segal, Williams, & Teasdale, 2002).

שלישית, יש לייסד רשתות מחקר על מנת לקדם את ההערכה של הטכניקות ולשלב אותם בפרקטיקה הקלינית, תוך הצעה של כיווני מחקר עתידיים (Borkovec, 2004; Borkovec, Echemendia, Ragusea, & Ruiz, 2001). ישנם כותבים אשר הציעו שהחוקרים צריכים להעביר את המוקד שלהם מפיתוח דור חדש של טיפולים ופרוטוקולים במעבדה, לניסיון לראות מה עובד בעולם האמיתי (Westen, Novotny, & Thompson-Brenner, 2004). במקביל, נעשתה התקדמות משמעותית בשימוש בפרדיגמה המדעית התועלתית (incremental scientific paradigm), שבמסגרתה טיפולים אשר יעילותם נבדקה במחקרים מבוקרים היטב, נבדקים לאחר מכן בסביבות קליניות אמיתיות, תוך עריכת ההתאמות הנדרשות. מובן שהתערבויות רבות אשר נבדקות במחקרים מבוקרים מקורן בסביבות אמיתיות, כך שכבר עכשיו מדובר בסוג של דרך דו-סטרית (להשוואה, Clark, 2004). עם זאת, כמה מחקרים ראויים לציון מהזמן האחרון הציעו שטיפולים האופייניים ומקובלים בעולם האמיתי אינם אפקטיביים כמו אלו אשר נערכים בסביבות מבוקרות (Bickman, Noser, & Summerfelt, 1999; Hansen, Lambert, & Forman, 2002; Weisz, 2004).

הדרך הטובה ביותר לקדם טיפולים פסיכולוגיים הינה באמצעות קומבינציה של שילובי מידע מתוך מדע הפסיכולוגיה (להשוואה, Bouton, Mineka, & Barlow, 2001; Foa & Kozak, 1997) עם מחקר שיטתי על טכניקות, המבוסס תיאורטית ומדעית (Clark, 2004). כמובן שיש לשלב באופן מלא את המידע שנאסף מתוך הפרקטיקה הקלינית בתוך הפיתוח של הטיפולים בכל שלב, כאשר המטפלים הינם שותפים מלאים לתהליך (Hollon et al., 2002). בחינה של התוצאות בעולם האמיתי לאחר מתן הכשרה על הטיפול עשויה לספק מסקנות חשובות. הכותבים מברכים על תהליך הקמתן של רשתות מאורגנות שמטרתן לקדם את הקשרים בין מוסדות המחקר לבין השירותים הטיפוליים, כמו ה-Pennsylvania Practice Research Network.

רביעית, יש צורך בשיפורים בעיצוב מערכי הניסויים הקליניים ובדיווח עליהם. Westen et al. (2004) הציעו ששיפור באופן הדיווח על הניסויים הקליניים הינו הכרחי על מנת לקבוע האם ניתן להכליל את הממצאים לפרקטיקה הקלינית.

באותו הזמן, מחקרי case series (מחקרים העוקבים למשך תקופת זמן ארוכה אחר מעט מטופלים יחסית - א"ל) דיווחו על תוצאות מבטיחות בכל הנוגע לאפשרות ההכללה של טיפולים נתמכים אמפירית על אוכלוסיות שלרוב אינן נכללות במחקרים, כגון מטופלים עם קומורבידיות של אלכוהוליזם והפרעות פאניקה (Lehman, Brown, & Barlow, 1998) או סכיזופרניה וחרדה חברתית (Halperin, Nathan, Drummond, & Castle, 2000). יתר על כן, ישנו גוף מחקר נרחב על מספר טיפולים אשר יושמו על סביבות. למשל, טיפול באסרטיביות עבור מטופלים הסובלים מהפרעות נפשיות חמורות Stein & Santos, 1998)). רוב הנתונים תומכים בהכללה של הטיפולים מבוססי המחקר אל תוך הפרקטיקה הקלינית (Shadish, Matt, Navarro, & Phillips, 2000 ).

חשוב לדווח על ניסויים קליניים על פי הקווים המנחים של ה-Consolidated Standards of Reporting Trials (COSNORT) (Moher, Schultz, & Altman, 2001) אשר מפרטים את סוג המידע שיש לדווח מתוך הניסויים הקליניים. Westen et al. (2004) הציעו לאחרונה ליצור מדריך דומה , עם מידע נוסף כגון תגובותיו של העונה על השאלון וניתוח נשירה מהניסוי, על מנת לכלול את כל הנבדקים מפתיחת הניסוי ועד ל-follow-up. מעבר ללמידה על בחירת המטופלים למחקרים, ניתן יהיה ללמוד גם מידע נוסף על סוגי האוכלוסיות הנזקקות לטיפול (למשל, Huppert, Franklin, Foa, & Davidson, 2003). עם זאת, זו תהיה הגזמה פראית לומר שלא ניתן להסיק מסקנות רלוונטיות לפרקטיקה מתוך מחקרים שלא ערכו follow-up של 5 שנים ושלא דיווחו על כל מטופל שהוצא מהמחקר (Westen et al., 2004), היות שהתוצאות שהושגו עד עכשיו מתוך המחקרים מציעות אחרת.

לבסוף, יש להקפיד על שימוש בקבוצות ביקורת ראויות. חוקרים צריכים להשוות בין טיפולים ניסיוניים לבין אלו שנמצאים בשימוש נרחב בפרקטיקה (Wampold, 2001; Westen et al., 2004). המחברים מסכימים עם הטענה שמחקרים אידיאליים הם כאלה שכוללים מטפלים מומחים המבצעים הן את הטיפול שאותו בודקים והן את "טיפול הבקרה", אשר צריך להיות טיפול כפי שהוא מועבר באופן רגיל בקהילה. הכרחי גם כן שמאמצים משותפים כגון אלו שנעשים בשיתוף הפסיכיאטריה יתבצעו על-ידי מטפלים משיטות הטיפול הפסיכודינאמית, הנסיונית והאקלקטית, זאת על מנת להימנע מקונפאונדים הנובעים מנאמנויות תיאורטיות. לרוע המזל, המחסור החמור במחקר על טיפולים שאינם CBT והקושי בהשגת מימון למחקרים כאלה הופכים את המטרה הזו לקשת השגה במיוחד.

מסקנות

ממשלות וקובעי מדיניות בתחום הבריאות ברחבי העולם העריכו עד כה את הראיות לגבי טיפולים פסיכולוגים למגוון רחב של פתולוגיות גופניות ופסיכולוגיות, וראו אותן כמספקות על מנת לכלול את הטיפולים הללו בפרוטוקולי טיפול קליניים חתומים ומאושרים. לעיתים נעשה בידע המופק מהמחקרים שימוש לרעה על-ידי ארגוני managed care כדי להגביל את האפשרות להמשך טיפול וכן בידי קלינאים אשר משתמשים בפרוטוקולים כמו שהם, מבלי להתחשב בצרכים האינדיבידואליים של המטופל המסויים - אלו סוגיות אשר ה-EBP כפי שרואים אותו המחברים, מתנגד להן. פרק זה הציע שטיפולים פסיכולוגיים חדשים עם יעילות מוכחת מורכבים מיחסים בלתי נפרדים בין מומחיות של מטפל וטכניקת טיפול בהפרעה מסויימת (או בפגיעוּת להפרעה), ושלא ניתן להפריד הלכה למעשה בין שני הגורמים הללו. יש לאגור ראיות נוספות, במיוחד בכל הנוגע לתועלתיות הקליניות ולאפשרות להכליל את הטיפולים הללו לסביבות קליניות ראשוניות. סוכנויות ממשלתיות רבות אכן משקיעות מאמצים בקידום מחקר מהסוג הזה. לשמחתם של המחברים, התוצאות שהתקבלו עד כה הינן מעודדות מאוד, אף שיש עוד דרך ארוכה עד שנצליח להבין את התהליך אשר מוביל אליהן. ברור היום גם שהבהרה מלאה של היעילות או התועלתיות הקלינית תלויה ביחסי עבודה קרובים בין החוקרים אשר מפתחים את הטכניקות הללו לאנשי המקצוע העושים בהם שימוש בקהילה. יש צורך בתהליך מעגלי שבו טכניקות חדשות שפותחו נבדקות בקהילה ולאחר מכן נמשך תהליך המשוב וההתאמות, אשר מוביל לביסוס הפרוצדורות הללו כיעילות בסביבה הטיפולית הראשונית, או לזניחתן כבלתי ניתנות ליישום. בצורה הזו, העוסקים במקצוע יהפכו לשותפים מלאים בתהליך המחקר (Barlow, Hayes, & Nelson, 1984; Hayes et al., 1999). תחילתם של מאמצים מהסוג זה ניתן למצוא ברשתות מחקר כמו זו שנוסדה בידי ה-Pennsylvania Psychological Association (Borkovec et al., 2001). ואולי הגיע הזמן שגם ה-APA ייצור רשת מחקר בפריסה ארצית משל עצמו.

נספח - הקריטריונים של ה-APA להערכה של פרוטוקולים (guidelines) של טיפול


קריטריונים ליעילות (efficacy) של טיפול

1. יש לבסס את הפרוטוקולים תוך התחשבות בספרות האמפירית הרלוונטית.
2. המלצות על התערבויות ספציפיות צריכות לקחת בחשבון את רמת הקפדנות המתודולוגית והתחכום הקליני של המחקר התומך בהתערבות.
3. המלצות על התערבויות ספציפיות צריכות לקחת בחשבון את תנאי הטיפול שמולם השוותה ההתערבות.
4. הפרוטוקולים צריכים להתחשב בעדויות הקיימות בנוגע להתאמה בין מטפל למטופל.
5. הפרוטוקולים צריכים לפרט את התוצאות שצפויה ההתערבות להפיק, וכן עדויות לכל אחת מהתוצאות הללו.

קריטריונים לתועלתיות קלינית (clinical utility)

6. הפרוטוקולים צריכים לקחת בחשבון את מגוון המאפיינים השונים של מטופלים אשר עשויים להשפיע על התועלתיות הקלינית של ההתערבות.
7. הפרוטוקולים צריכים לקחת בחשבון נתונים על ההשפעה שיש להבדלים בין אנשי מקצוע שונים על היעילות של הטיפול.
8. הפרוטוקולים צריכים לקחת בחשבון מידע על הסביבה הטיפולית שבה מוצע הטיפול.
9. הפרוטוקולים צריכים לקחת בחשבון נתונים על עמידותו של הטיפול.
10. הפרוטוקולים צריכים לקחת בחשבון את רמת הקבלה של הטיפול בידי המטופלים שאליהם הוא מיועד.

הערת המחברים: העבודה הראשונה אשר העלתה את הצורך בביסוסה של הפסיכותרפיה על ראיות מחקריות הינה עבודתו הקלאסית של Eysenck (1957) על האפקטיביות של הפסיכותרפיה. מאז, נעשו מאמצים רבים על מנת להדגים את התועלת שבפסיכותרפיה. בחלק זה מתארים המחברים את הדרך שבה השתלבו מאמצים אלו עם מדיניות של שירותי בריאות ופרקטיקה באופן כללי.

מצורף כנספח בסוף הפרק.