צוות בטיפולנט
הקשר בין סגנון ההתקשרות בבגרות כפי שהוא מתבטא בדפוסי האינטראקציה בקשרים בין אישיים, לבין איכות היחסים בין המטופל למטפל בפסיכותרפיה מעורר את סקרנותם של חוקרים רבים בעשורים האחרונים. Diener & Monroe ערכו בשנת 2011 מטע אנליזה מקיפה במטרה לבחון האם, בהתאם להשערתם, סגנון התקשרות בטוח של המטופל יתבטא בברית טיפולית טובה עם המטפל ולהיפך. את תוצאות המטא-אנליזה הם פרסמו במאמר The relationship between adult attachment style and therapeutic alliance in individual psychotherapy: A meta-analytic review. כהקדמה למחקרם הם מציעים סקירה של הרעיונות העומדים בבסיס משמעות ההתקשרות בבגרות ובבסיסו של מושג הברית הטיפולית.
רעיונותיו המקוריים של בולבי (1969) התמקדו במה שכינה "מערכת ההתנהגות ההתקשרותית" או בסט מערכות קשורות זו בזו של מחשבות, רגשות והתנהגויות המכוונות לשמר את הקשר הביולוגי ביסודו בין התינוק למטפליו. בולבי ראה בהתקשרות מערכת המשרתת פונקציה אבולוציונית של הגנה והישרדות: כאשר הילד מפחד, עייף או חולה הוא מחפש ביטחון ונחמה מהמטפל הראשוני. בהתאם, הוא טען כי היכולת ליצור ולשמר קשר רגשי אינטימי עם אחרים היא ביטוי לתפקוד אישיותי ולבריאות נפשית. Ainsworth הרחיבה את רעיונותיו והציעה מערכת אשר סיווגה את סגנונות ההתקשרות לסגנון התקשרות בטוח, סגנון התקשרות חרד וסגנון התקשרות נמנע. בהמשך התווסף גם סגנון התקשרות בלתי מאורגן, בעקבות פיתוח סיטואציית הזר.
תיאוריית ההתקשרות מציעה כי האינטראקציות עם הדמויות המטפלות משפיעות על התפתחותו של מודל עבודה פנימי של ייצוגי העצמי והאחר. מודל זה מעצב דפוס מתמשך של יחסים בין אישיים המאפיין את האדם. בולבי ראה את אחת ממטרותיה המרכזיות של הפסיכותרפיה כיצירת אפשרות לחקירה ובנייה מחדש של ייצוגי ההתקשרות של המטופל. תהליך זה נובע מהבנה חדשה ומחווית הקשר עם המטפל. בהתאם, הנחת הבסיס היא שהיחסים הטיפוליים משקפים את ייצוגי ההתקשרות של המטופל. על רק זה נערכו מספר מחקרים אשר הניחו כי התקשרות בטוחה תנבא ברית טיפולית חזקה יותר, בעוד שסגנון התקשרות לא בטוח יהיה קשור בברית טיפולית חלשה יותר.
המושג של ברית טיפולית הופיע לראשונה בכתביו של פרויד (1912/1958) אשר דן בסוגים שונים של העברה. פרויד הגדיל את ההעברה כדגם המטווה את חייו הארוטיים של האדם והתייחס לשלושה היבטים של דגם זה: התנאים המקדימים הדרושים לאדם כדי להתאהב, הדחפים אותם האדם בוחר לספק והדרכים בהם יבחר כדי לספק דחפים אלו.
פרויד הבחין בין סוגים שונים של העברה. ההבחנה הרחבה יותר שהציע מתייחסת להעברה שלילית מול העברה חיובית, או בין רגשות עוינים לבין רגשות חיבה, בהתאם. לאחר מכן, הוא הבחין בין העברה חיובית הנגישה למודעות לבין העברה חיובית שאינה נגישה למודעות ונובעת מדחפים מיניים. בהתבסס על הבחנות אלו פרויד הציע כי התנגדות לטיפול מבוססת רק על העברה שלילית ועל העברה חיובית בלתי מודעת. העברה חיובית ומודעת, לעומת זאת, עומדת בבסיס האפשרות להשתמש בטיפול באופן פרודוקטיבי.
על אף שרעיונות אלו של פרויד זכו לתמיכה רבה, המושג ברית עבודה (working alliance) נטבע רק בשנת 1967 על ידי Greenson. Greenson תיאר את ברית העבודה כ"יחסים הרציונליים בין המטופל למטפל" וטען כי שיתוף פעולה חיובי זה בין המטפל למטופל קריטי לאפשרות של טיפול אפקטיבי. בהמשך, חלק מהכותבים השתמשו במונח ברית עבודה וחלקם השתמשו במונח ברית טיפולית.
Bordin (1979) סימן את שלושת המרכיבים המרכזיים עליה מתבססת ברית טיפולית: הסכמה על מטרות הטיפול, הסכמה על המשימות בדרך להשגת מטרה זו וקשר רגשי של אמון והתקשרות אשר מתפתח בין המטופל למטפל.בהתאם לרעיונות העמודים בבסיס תיאוריית ההתקשרות המצביעה על התעצבותו של דפוס יחסים מתמשך, Diener & Monroe (2011) ערכו את מטא האנליזה הנוכחית אשר התמקדה בקשר בין סגנון ההתקשרות בבגרות לבין הברית הטיפולית בפסיכותרפיה.
כפי שהחוקרים שיערו, נמצא כי מטופלים בעלי סגנון התקשרות בטוח יצרו ברית טיפולית חיובית יותר בעוד שמטופלים בעלי סגנון התקשרות לא בטוח היו בעלי ברית טיפולית חלשה יותר. החוקרים מציינים כי גודל האפקט במחקר דומה לאפקט שהתקבל במחקרים אשר בחנו את הקשר בין ברית טיפולית לבין תוצאות הטיפול. ממצא זה, לטענתם, תומך בטענה לפיה ברית טיפולית היא הגורם המנבא באופן חזק ביותר את תוצאות הטיפול. ממצאים אלו תומכים בטענתה הבסיסית של תיאוריית ההתקשרות לפיה סגנון התקשרות המתעצב בינקות מעצב את דפוס מערכות היחסים בבגרות. מודל העבודה הפנימי, המכיל הנחות בלתי מודעות על העצמי והאחר, מופעל בסיטואציות בין אישיות עמומות (כמו טיפול) ומעצב את האופן בו אנו תופסים אותן. מטופלים בעלי סגנון התקשרות בטוח יטו יותר לחוות את עצמם כטובים ואת האחר כנדיב ומעורר אמון, ויהיו נכונים יותר ליצור עמו קשר. בהתאם, מטופלים אלו יהיו בשלים יותר ליצירת קשר רגשי ולביסוס הסכמה על מטרות הטיפול והדרך להשגתן.
לעומת זאת, מטופלים בעלי סגנון התקשרות לא בטוח מחזיקים בדרך כלל במודל עבודה פנימי המשקף חוסר אמון באינטרסים ובכוונות של האחר, תפיסה עצמית שלילית, רתיעה מביסוס קשר אינטימי, צורך דוחק לקבלת אישורים לאהבת האחר או קומבינציה מסוימת של רכיבים אלו. בהתאם, מטופלים אלו יחוו יותר קשיים סביב יצירת קשר רגשי עם המטפל וביסוס הסכמה סביב מטרות הטיפול והדרך להשגתן.
משמעותה של תפיסה זו היא שכמטפלים, עלינו להיות ערים וקשובים מאוד להיסטוריית הקשרים של המטופל ולסגנון ההתקשרות שלו. קשב זה יאפשר לנו להיות זהירים ומותאמים יותר לצרכיו של המטופל בקשר, ולהקדיש תשומת לב רבה לאי הסכמות או ריחוק בקשר הטיפולי. בנקודות בהן התנהגות המטופל מבטאת בעיות בברית הטיפולית נוכל לחקור עמו את משמעותן, את הקשר שלהן לתהליך העבודה הטיפולית ואת האופן בו הן מקבילות לתחושות במערכות יחסים נוספות של המטופל. לצד זאת חשוב לציין כי למרות התפקיד המשמעותי שסגנון התקשרות ממלא בבניית ברית טיפולית, הסטינג הטיפולי מאפשר למטופל להתנסות בקשר חדש ושונה, שבסופו של דבר עשוי להביא ליצירת ברית טיפולית חיובית.
The relationship between adult attachment style and therapeutic alliance in individual psychotherapy: A meta-analytic review. Diener, Marc J.; Monroe, Joel M. Psychotherapy, Vol 48(3), Sep 2011, 237-248. Special Section: Attachment Style and Psychotherapy.
