חיפוש

מה הקשר בין ההתקשרות למרחק הטיפולי: סקירת הרצאתה של שרון אגוזי

פורסם על ידי צוות בטיפולנט

בהרצאה "פיתוח גרסת צופה לשאלון המרחק הטיפולי: הקשר לסגנון ההתקשרות של המטופל, להתקשרות למטפל ולתוצאות הטיפול" (Development of an observer version of the Therapeutic Distance Scale: Associations with client attachment, attachment to therapist and outcome) שהתקיימה בכנס האגודה הבין לאומית לחקר הפסיכותרפיה (SPR) בירושלים 2016, הציגה שרון אגוזי את מחקרה העוסק בקשרים השונים שבין התקשרות למרחק הטיפולי.

אגוזי התחילה את הרצאתה בהסבר על שאלון המרחק הטיפולי (Therapeutic Distance Scale - TDS) שפותח על ידי Mallinckrodt בשנים 2009, 2010, 2015. זהו שאלון דיווח עצמי, הבוחן כיצד המטופל תופס את תגובת המטפל אליו לאור ההתקשרות שלו, במונחים של קרבה, מרחק, אוטונומיה ומעורבות.

לשאלון ארבעה סולמות:

  • הסולם 'רחוק מדי' מתמקד במידה שבה המטופל חש שהמטפל אינו מסייע לו, שומר על גבולות הטיפול באופן שמייצר קרירות וריחוק, ובאופן כללי ש'הוא היה רוצה יותר' מהקשר ביניהם.
  • הסולם 'קרוב מדי' מתמקד במידה שבה המטופל חושש מקרבה למטפל, חש שהמטפל לוחץ עליו לחלוק איתו חוויות ורגשות שאינו בשל לדבר עליהם ושאינו מכבד את הצורך שלו לפרטיות.
  • הסולם 'התפתחות אוטונומיה' בוחן את התחושה של המטופל שהוא יכול להתמודד בעצמו עם אתגרי החיים ודילמות.
  • הסולם 'התפתחות מעורבות' בוחן את תחושת המעורבות של המטופל בקשר עם המטפל, תחושת ביטחון, מוכנות לקרבה וחשיפה.


לטענת Malllinckrodt, תחושות של מרחק וקרבת יתר קשורות לדפוס ההתקשרות של המטופל: מטופלים בעלי רמת חרדה גבוהה נוטים להרגיש שהמטפל רחוק מהם מדי, ואילו מטופלים בעלי דפוס התקשרות נמנע מרגישים שהמטפל 'קרוב מדי'. תפקיד הטיפול, אם כן, הוא לייצר חוויה רגשית מתקנת שונה, בהתאם לצרכים השונים: עבור מטופלים בעלי רמת חרדה גבוהה, חוויה רגשית מתקנת תהיה כרוכה בהגדלה הדרגתית של המרחק בינם לבין המטפל, תוך הדגשת היכולת שלהם להתמודד בעצמם עם אתגרים ודילמות. לתהליך זה קורא Malllinckrodt 'התפתחות אוטונומיה'

לעומתם – מטופלים בעלי רמה גבוהה של הימנעות, ירוויחו דווקא מחוויה של הקטנת המרחק הטיפולי: יצירת קרבה והגדלת המעורבות בקשר בינם לבין המטפל. מעורבות כזו תלווה בתחושת ביטחון גוברת בקשר וויתור הדרגתי על החשש מקרבה ומחשיפה. תהליך זה נקרא, בלשונו של Malllinckrodt 'התפתחות מעורבות'

Malllinckrodt אף תמך בתיאוריה, כשהראה כי מטופלים שלפני הטיפול היו בעלי סגנון התקשרות נמנע, השיגו תוצאות טובות יותר כאשר הטיפול הצליח לפתח מעורבות וקרבה למטפל (בלשונו: 'הקטנת המרחק הטיפולי'), בעוד שמטופלים בעלי סגנון התקשרות חרד, השיגו תוצאות טובות יותר מעבודה טיפולית שעסקה בפיתוח אוטונומיה ועצמאות (הגדלה הדרגתית של המרחק הטיפולי). 

על מנת להרחיב את מחקריו של Malllinckrodt בנושא, החוקרות שיערו כי יש מקום ליצור מדד אובייקטיבי, ולא רק מדד דיווח עצמי (סובייקטיבי). מתוך כך, הן ביקשו לפתח גרסה של השאלון המתאימה לתצפית. שאלון כזה יאפשר הערכת המרחק הטיפולי מתוך התבוננות על פגישה טיפולית, או על ראיונות בהם מספר המטופל על הקשר בינו לבין המטפל. 

מטרות המחקר

  • לבחון האם אדם שלישי יכול לזהות, באופן מהימן, כיצד חש המטופל ביחס למרחק מהמטפל, ומהם הצרכים שהוא מבטא ביחס לכך (האם היה רוצה את המטפל 'קרוב יותר' או 'רחוק יותר'). ניתן לראות פריטים לדוגמא בנספח.
  • להבין במה תורמת הבנה זו לניבוי הברית הטיפולית ותוצאות הטיפול?
  • לברר האם ניסיון של המטפל לייצר קרבה ומעורבות הוא אכן יעיל יותר עבור מטופלים נמנעים, בעוד מטופלים חרדים זקוקים דווקא להגדלת תחושת האוטונומיה שלהם? 

החוקרות השתמשו במדגם של שישים ושבעה מטופלים (הרחבה על המדגם ניתן לקרוא במחקרן של Wiseman & Tishby, 2011, 2014), שעברו שלושה ראיונות מסוג RAP - ראיון בו מתבקש המטופל לספר אינטראקציות משמעותיות עם המטפל (Luborsky & Crits-Christoph, 1998). בהמטופלים התראיינו בתחילת הטיפול (לאחר המפגש החמישי), באמצע הטיפול – שלב העבודה (לאחר מפגש החמישה עשר), ובסיום הטיפול (לאחר מפגש השלושים ושניים).

החוקרות ביקשו לבחון, האם ניתן להעריך את המרחק הטיפולי מהנרטיבים שסופרו בראיונות.

תוך שיתוף פעולה עם Malllinckrodt, התאימו החוקרות את שאלון המרחק הטיפולי כך שיאפשר דרוג הראיונות על ידי צופים חיצוניים.

בנוסף החוקרות התבוננו באישיות המטופל, דרך שאלון שבחן את דפוס ההתקשרות שלו (Experience in Close Relationship Scale, Brennan et al., 1998), וכן בחנו את התקדמות הטיפול דרך מספר זוויות: הברית הטיפולית נבחנה בשלוש נקודות זמן לאורך הטיפול (באמצעות ה- Working Alliance Inventory, Horvath & Greenberg, 1989). ההתקשרות למטפל נבחנה אף היא במספר תחנות לאורך הטיפול (Client Attachment to Therapist Scale, Mallinckrodt et al., 1995). תוצאות הטיפול נמדדו גם הם בשלבים שונים, על ידי שאלון Outcome Questionnaire, שבו על המטופל לדרג סימפטומים שונים מהם הוא סובל (Lambert et al., 1995) 


ממצאי מחקר ראשוניים שהציגה אגוזי בהרצאתה

בשלב ראשון, נבחנו נתוני מהימנות ותוקף. לשאלון מהימנות פנימית גבוהה, ואף ערכי מהימנות בין שופטים מספקת.

השוואה בין הדירוג העצמי של השאלון לדירוג הצופים, הראתה שהמטופלים דירגו את הטיפול כ'טוב' יותר מאשר הצופים (בדיווח העצמי: פחות 'קרוב מדי' או 'רחוק מדי', יותר התפתחות אוטונומיה ומעורבות). הבדלים כאלו יכולים להתקיים מכמה סיבות:

  1. יתכן והמטופלים מתארים תמונה חיובית יותר כשנשאלים על כך ישירות ממניעים של אי נעימות כלפי החוקר, או רצון להצדיק, עבור עצמם את עצם השתתפותם בטיפול.
  2. הצופים מדרגים את המרחק הטיפולי תוך התבססות על הנרטיבים שסופרו בראיונות. מחקרים קודמים שהשתמשו בפרדיגמה זו תיעדו נטייה של המרואיין להתמקד באינטראקציות שליליות, מה שעשוי להטות את התרשמות הצופה לכיוון זה.

כצפוי, החוקרות מצאו מתאם שלילי בין סולם האוטונומיה לסולם ה'רחוק מדי' – נראה כי ככל שהמטופל מרגיש שהמטפל יותר רחוק ממנו, הוא פחות מספר על תחושת אוטונומיה באינטראקציה עם המטפל. הסבר אפשרי לכך הוא, שהמטפלים, החשים בצורך של המטופל בקרבה, ורוצים להיענות לו, שמים פחות דגש על התפתחות אוטונומיה (למשל, פחות מדגישים את הצורך של המטופל לקבל בעצמו החלטות, ומנסים לתת יותר תחושה של הגנה). יתכן גם שהמטופלים, פחות פנויים לקלוט מסרים אלו מהמטפל, ולכן אינם עולים בנרטיבים שלהם.

ממצא נוסף הנו מתאם שלילי בין סולם ה'קרוב מדי' לסולם המעורבות. ככל שהמטופל חש 'מאויים' יותר מהקרבה למטפל (למשל: מרגיש שהמטפל מאלץ אותו לשוחח על דברים שלא רוצה), כך הוא פחות מעורב בטיפול (פחות נותן אמון, פחות מרגיש בטוח וכו').

הסולמות נמצאו יציבים לאורך הטיפול (מטופלים שהרגישו שהמטפל 'רחוק מדי' / 'קרוב מדי' בתחילת הטיפול, המשיכו להרגיש כך גם באמצע הטיפול ובסופו – מה שמחזק את הרעיון שמדובר בצורך אישיותי).

גם בסולם המעורבות נרשמה יציבות (כאשר הטיפול מתחיל ברמת מעורבות גבוהה, הוא ממשיך להיות כזה, ולהפך). לעומת זאת – בסולם האוטונומיה – נראה כי הדפוס של האוטונומיה משתנה לאורך הטיפול, והוא אינו דומה בשלב ההתחלתי לשלבים המתקדמים יותר.


האם שאלון המרחק הטיפולי – גרסת הצופה יכול לנבא את הברית הטיפולית בהמשך הטיפול?

באמצעות רגרסיה מרובה ניסו החוקרות לבחון האם סולמות המרחק הטיפולי יכולים לנבא את הברית הטיפולית בהמשך הטיפול. נמצא כי המרחק הטיפולי בתחילת הטיפול אינו מנבא את הברית הטיפולית באמצע הטיפול.

לעומת זאת, יש קשר בין המרחק הטיפולי באמצע הטיפול לברית הטיפולית בסיום הטיפול: כאשר נראה שהמטופל מרגיש מרוחק מהמטפל באמצע הטיפול, הדבר מנבא ברית טיפולית פחות טובה בשלב הפרידה. בנוסף - יותר מעורבות באמצע הטיפול, ניבאה ברית טיפולית טובה יותר בשלבי הסיום.

האם סולמות המרחק הטיפולי יכולים לנבא התקשרות בטוחה למטפל?

כאן נמצא קשר דווקא בין תחילת הטיפול לאמצעו: ככל שהמטופל הרגיש שהמטפל פחות מרוחק, ושקיימת יותר מעורבות בטיפול כבר בשלב ההתחלתי (פגישה חמישית), כך עלתה רמת הביטחון שלו בהתקשרות למטפל בשלב העבודה (פגישה חמש עשרה).

האם סולמות המרחק הטיפולי יכולים להבחין בין טיפולים מוצלחים לטיפולים לא מוצלחים?

החוקרות רצו לבדוק האם יש הבדלים במרחק הטיפולי בין טיפולים שהצליחו (רמת הסימפטומים עליה דיווח המטופל ירדה מהאינטייק לסיום הטיפול) וכאלו שלא הצליחו (בהם רמת הסימפטומים של המטופל לא ירדה, או אף הייתה בעליה). בהקשר זה נמצא כי בטיפולים מוצלחים ניתן היה לראות בנרטיבים יותר התייחסות להתפתחות אוטונומיה בטיפול, וליותר התפתחות מעורבות, מאשר בטיפולים שלא הצליחו.

כמו כן נצפה אפקט אינטראקציה בין תחושת הריחוק מהמטפל להצלחת הטיפול: בטיפולים מוצלחים תחושת הריחוק מהמטפל ירדה בהדרגה לאורך הטיפול, בעוד שבטיפולים שלא הצליחו הייתה ירידה משמעותית בתחושת הריחוק מתחילת הטיפול לאמצעו, ולקראת סיום הטיפול הייתה שוב עליה בתחושת הריחוק שעולה מסיפורי המטופלים.

הסבר אפשרי לכך יכול להיות שתחושת כישלון בטיפול (הן של המטפל והן של המטופל), יוצרות התרחקות הדדית לקראת סוף הטיפול. אולם - יתכן גם הסבר אחר – שהפרידה הקרבה היא שיוצרת את ההתרחקות ההדרגתית, דווקא בשלב בו המטופלים זקוקים לקרבה גדולה יותר. כשל זה במענה על הצורך של המטופל בקרבה עשוי אולי להסביר את כישלון הטיפול.

הקשר בין המרחק הטיפולי לבין דפוס ההתקשרות

בהקשר זה נמצאה למודל של Malllinckrodt פחות תמיכה בגרסת הצופה. לא נמצאו במחקר שהוצג קשרים בין דפוס ההתקשרות הראשוני לבין סולמות השאלון. יחד עם זאת, מטופלים המסווגים כגבוהים הן בהימנעות והן בחרדה, נראו, לאורך כל הטיפול, כ'מחפשים' את המרחק הנכון (רמה גבוהה של 'רחוק מדי' ו'קרוב מדי' מהמטפל בשלושת הראיונות, וכן פחות אוטונומיה ומעורבות). מטופלים כאלו עשויים להיות מבלבלים מאוד עבור המטפל.

לסיכום

החוקרות מצאו כי צופה חיצוני יכול לדרג את המרחק הטיפולי, ולדרוג כזה עשויה להיות תרומה בהבנת התפתחות הטיפול ותוצאותיו.

מחקר עתידי יכול לעסוק בתפיסת המטפל לגבי המרחק הטיפולי וכן לבחון האם הלימה בין תפיסת המטופל לתפיסת המטפל תורמת לתהליך הטיפולי ולתוצאותיו.

נספח: פריטים לדוגמא בשאלון המרחק הטיפולי – גרסת הצופה

סולם 'רחוק מדי'

  • המטפל אינו מסייע כפי שהוא יכול להיות.
  • ישנם רגעים בהם המטפל נראה קר ושונה מבחירה אישית.

סולם 'קרוב מדי'

  • המטופל צריך להתקדם לאט יותר, אך המטפל אינו מבין זאת.
  • המטופל היה מעדיף מטפל שעובד מבלי להתעקש על קרבה טיפולית גדולה כל כך.

סולם 'התפתחות אוטונומיה'

  • המטפל עוזר למטופל להיות יותר עצמאי.
  • המטפל עוזר למטופל להתמודד עם יותר אתגרים בעצמו.

סולם 'התפתחות מעורבות'

  • המטפל עוזר למטופל להרגיש רגוע יותר ונראה שנוח לו יותר לדבר על נושאים מאוד אישיים.
  • המטפל מספק מקום בטוח לדיון בנושאים מטרידים.

פריטים המדרגים את המפגש כולו באופן כללי

  • באיזו מידה נראה שהמטפל רחוק מדי למטופל בשלב זה?
  • באיזו מידה נראה שהמטפל קרוב מדי למטופל בשלב זה?
  • באיזו מידה נראה שהמטופל מרגיש שהמטפל מעודד לאוטונומיה בשלב זה?
  • באיזו מידה נראה שהמטופל מרגיש שהמטפל מעודד מעורבות בשלב זה?

אנו מודים לד"ר אגוזי על סיועה בהכנת סקירה זאת.