חיפוש
  • דף הבית
  • מאמרים
  • כשהגוף מגיע לקליניקה: מבט פילוסופי ופסיכואנליטי על פסיכוסומאטיקה

כשהגוף מגיע לקליניקה: מבט פילוסופי ופסיכואנליטי על פסיכוסומאטיקה

פורסם על ידי אנדרס קונצ'יזסקי

בני-אדם הם יצורים פסיכופיזיים, שהרי יש להם הן גוף חומרי עם צורה מוגדרת והן נפש – מקבץ אמורפי של רצונות, מחשבות, רגשות, מאוויים, תשוקות ועוד. הקשר בין שני ממדי קיום אלו הוא מרתק ומסתורי, שהרי ברור לכולנו מתוך ההתנסות היומיומית שלנו שיש קשר טבעי בין השניים, ועם זאת כל ניסיון להסביר זאת מעלה פרדוקסים מטאפיזיים. בקליניקה, מטופלים עם תופעות קונברסיביות ופסיכוסומאטיות מאתגרים את הדעת באשר לקפיצה החמקמקה מהנפשי לגופני. מהי הבעיה הפסיכופיזית? מה ההבדל בין תופעה קונברסיבית לתופעה פסיכוסומאטית? וכיצד הפילוסופיה והפסיכואנליזה יכולות לסייע לנו להבין כיצד לטפל במטופלינו באופן מיטיבי יותר? מאמר מאת אנדרס קונצ'יזקי, פסיכולוג קליני ורפואי בכיר, שמנחה את הקורס -היסודות הפילוסופיים והפסיכואנליטיים של הפסיכוסומטיקה - בתוכנית פסיכותרפיה מבוססת אינטגרציה במכון מפרשים.

הבעיה הפסיכופיזית 

הפילוסופיה דנה בשאלת הקשר בין הגוף והנפש לאורך מאות רבות, והציעה תיאוריות והמשגות שונות. ישעיהו ליבוביץ' (2015) התייחס לקשר בין הגוף והנפש כ"בעיה הפסיכופיזית", ובמאמרו המפורסם - "יסודות הבעיה הפסיכו-פיסית" –הוא מתאר את הבעיה בניסוח הקשר בין הגוף לנפש מבחינה רעיונית-מטאפיזית ומנסה ליישבה. ליבוביץ' נשען על הדואליזם הקרטיזאני, שדוגל בחלוקת העולם לשתי תופעות: העצם החושב – הקוגיטו המטיל ספק, והעצם המתפשט – התופעות האובייקטיביות בעולם הפיזיקלי, ומפרט במאמרו ארבעה היגדים לוגים המרכיבים את הבעיה, ועליהם מתבסס בדיונו בנושא.

1. העולם הוא פיזיקלי, ניתן לצפייה וכימות, והידע בו נמצא ברשות הרבים.

2. העולם השלם של מחשבות, תחושות, זיכרונות וכו' נמצא ברשות היחיד של התודעה, ואינו נחלת הכלל.

3. אין קשר לוגי (מחויב הגיון) בין המציאות הפסיכית לפיסית, וכל אחת מהן יכולה להתקיים כמערכת נפרדת.

4. מחשבותיהם ורצונותיהם של בני אדם יכולים להשפיע על תנועת גופם, אך לא על תנועות בני-אדם וחפצים אחרים.

ליבוביץ' מסביר כי כל אחד מההגדים הלוגיים נכון בפני עצמו, אך הם אינם מתיישבים זה עם זה, כך שנוצרת סתירה בלוגיקה. לדבריו, לא ניתן ליישב את הסתירה, ומסקנתו היא שהגוף והנפש, בדומה לקווים מקבילים בגיאומטריה האוקלידית, אינם יכולים "להיפגש" בעולם הלוגיקה. מדבריו עולה כי הגוף והנפש הינם שתי ישויות בעלות שוני מהותי, השייכות לעולמות שונים בתכלית, ועשויות מחומרים שונים.

הקשר בין הגוף לנפש קיים במוחנו כמחויב במציאות, וזהו קשר מקרי!

ליבוביץ' משתמש בלוגיקה כנקודת מוצא להגדרה ולהבנה של מושגי הגוף והנפש בהתאם לנטייתו הפוזיטיביסטית ובהיותו נתון בתוך השיח המדעי. עם זאת, ליבוביץ' אינו נעצר במקום של הדואליזם הקרטזיאני, ואינו נשאר בעולם הלוגיקה הפורמלית, אלא הולך צעד נוסף אל החוויה הפרגמטית. מבחינת ליבוביץ', העובדה הלוגית אינה מבטלת את התופעות הפסיכופיזיות בהן הוא נתקל כאדם או כפי שהוא מגדיר זאת כ"ישות פסיכופיזית". לדידו, העובדה שאנחנו קיימים כישויות בעלות גוף ונפש מאששת את הקשר הבלתי אפשרי ביניהם. כדי להדגים זאת ליבוביץ' מתייחס לכאב (מרכיב פסיכולוגי) שנגרם מדקירת מחט בעור (פיזי), ומראה שאף על פי שאין הכרח אמפירי בקישור הכאב (עולם הפסיכה) לדקירה (העולם הפיזי), קשר זה קיים במוחנו כמחויב במציאות. לדעתי, ניתן להגדיר קשר זה כ "קשר מקרי"- או כ"קשר שתלוי במקרה", ובכך להניח שהקשר בין הגוף לנפש איננו קשר הכרחי, שניתן להגיע אליו דרך דדוקציה לוגית אלא קשר קונטינגנטי - מקרי.

הפסיכואנליזה נותנת מובן ליחסים הבלתי אפשריים בין הגוף לנפש

הפסיכואנליזה כפרקטיקה עוסקת במקרים, והיא למעשה, מציעה פתרון, הנשען על המקריות של הסימפטום, תוך ניסוח היחסים בין הגוף לנפש. באופן זה, הבלתי אפשריות של היחס בין הגוף לנפש יוצרת הכרח לניסוח שפתי של מהלך עניינים, אשר בסופו של דבר יכול להיחשב כיחס מובן בין פסיכה לסומה. הקשר בין הגוף לנפש הוא מקרי במובן הזה שרק בתוך מקרה של סובייקט המגיע אל הקליניקה ניתן להתחקות אחר הקשר בין הגוף לנפש. הוא מקרי היות והסובייקט המגיע אלינו לטיפול מציג אירוע פרטיקולרי באופן רדיקאלי, כלומר זהו אירוע סימפטומטי ייחודי רק לאותו סובייקט ולאותו שדה. זוהי המקריות של הקשר שנפרשת אך ורק במקרה הקליני.

מודל הדחף – מערכת שמונעת על ידי אנרגיה ומשמעות

מודל הדחף של פרויד (1915) הינו ההמשגה הראשונה של הפסיכואנליזה את היחס בין הגוף לנפש. ההנחה הלוגית בדבר קיומו של דחף, אפשרה לפרויד להבין את ההתעקשות של הסימפטום אל מעבר לידע של הפירוש. על בסיס זה, פרויד ניסח שדה, שבו ישנו מומנטום של אנרגיה, שדוחפת ומניעה תופעות גופניות ונפשיות, ואינה ניתנת להשפעה מידית או לעצירה. עם זאת, פרויד לא הסתפק בהבנה הפיזיקלית שהציע מושג הדחף, וזיווג את המרכיב האנרגטי עם המרכיב של המסמן-המובן והמשמעות, תוך שהוא מניח את קיומו של הלא מודע. באופן זה, נוצרה מערכת שמצד אחד מונעת על ידי אנרגיה ומצד שני על ידי מלים, אשר משמעותן יכולה להוות הסבר לתופעות סימפטומטיות שונות. במילים אחרות, כל מה שלא עובר את הצנזורה של הסופראגו, יוצר תמורות נפשיות שמקבלות ביטויים סימפטומטיים.

הגוף הפרוידאני - גוף סומאטו-סימבולי

אם מתייחסים לבעיה הפסיכופיזית דרך הפריזמה הפסיכואנליטית ניתן לומר כי הדואליות של ליבוביץ' מתבטאת גם בתיאוריה הפרוידיאנית, אך מתמקמת בשדות אחרים: המסמן - המילה בעלת המובן האישי הפרטיקולרי- והדחף. חשוב לציין כי התקה זו של הדואליות איננה מקדמת אותנו מבחינה לוגית, אך היא מקדמת אותנו בניסוח של מנגנונים קונטינגנטיים, אשר יכולים להסביר את יחסי הגומלין בין הגוף לנפש בכל מקרה ומקרה. כך מתאפשרת הבנה של הגוף לא כאינסטנציה ביולוגית גרידא אלא כישות הקושרת בין אירועים סומאטיים לאירועים סימבוליים, שאף מתפתחת באופן זה. כלומר, הגוף הפרוידיאני הינו גוף, אשר קיימת בו מוכנות עצבית ללכוד משמעות סובייקטיבית ותרבותית. אי לכך, ניתן לראות את האזורים הארוגניים שפרויד מנסח כאזורים שיש בהם מוכנות ללכוד סביבם אירועי משמעות, שנוצרים במהלך ההתפתחות והקשרים עם הדמויות המטפלות עד להבניה של גוף סומאטו-סימבולי.

קונברסיה – מנגנון הפקת המשמעות בגוף

המנגנון הבסיסי שפרויד מראה כמנגנון של הפקת משמעות בגוף הוא המנגנון הקונברסיבי. ההנחה של הלא-מודע מאפשרת לפרויד לבסס את עקרון התחליפיות העומד בבסיס הנוירוזה. במילים אחרות, כאשר הצנזורה אינה מאפשרת לתוכן לשהות במודעות הוא עובר לרישום בשדה של הלא-מודע, ומאחר והאנרגיה של הדחף ממשיכה לפעול, נדרש תחליף למה שהודחק. כאשר תחליף זה מתמקם באיבר בגוף נוצרת המרה - קונברסיה. ההמרה היא מקרה סימפטומטי של זיווג בין הדחף, הביולוגיה והמובן, והיא מייצגת קונפליקט לא-מודע, אשר קיבל ביטוי גופני. באופן זה, הגוף הופך להיות איבר של השפה. לפי פרויד, יש לנהוג בקונברסיה כבכל תצורה של הלא-מודע - דרך פירוש.

נוירוזות אקטואליות – עודף של אנרגיה שיש לפרוק

לצד זאת, פרויד השכיל להבין שישנן תופעות גופניות שאינן חלק משפה, והינן תוצר של הדחף בניגוד לתוצר של המובן. פרויד הגדיר תופעות אלו "נוירוזות אקטואליות", וראה בהן עודף של אנרגיה שיש לפרוק. למעשה, דרך הצגתם של הנחות לוגיות בדבר קיומו של דחף ולא מודע מצליח פרויד ליצור סיסטמה אשר דרכה ניתן להבין את יחסי הגומלין בין הגוף לנפש ולהבין גם מדוע טיפול שמשתמש במלים עשוי להשפיע גם על הגוף.

קליין : המעבר בין הביולוגי לפסיכולוגי מתבצע באמצעות פנטזיה

לעומת פרויד, קליין (1958) הניחה שהמעבר בין הביולוגי לפסיכולוגי מתבצע בעזרת מבנה נפשי אותו היא מכנה "פנטזיה". מבחינת קליין, מבנה זה הינו מולד, ותפקידו לאפשר לסובייקט ליצור סדר במציאות הכאוטית בה נתקל. לפי קליין הפנטזיה מהווה פלטפורמה, שבאמצעותה הביולוגיה עוברת טרנספורמציה אל העולם הנפשי והופכת לפסיכולוגיה. כך, תהליכים גופניים בסיסיים כדוגמת אכילה (אינקורפורציה-הכנסה לגוף) ופליטה (אקסקורפורציה-הוצאה מהגוף) מהווים אב-טיפוס לתהליכים נפשיים כגון הפנמה והשלכה. הגוף הקליניאני, אם כן, הוא גוף חי ומתהווה אשר יוצר דרך הפנטזיה את המנגנונים הפסיכיים אשר עמם יוכל הסובייקט להבנות את עולמו.

מקליין לגישות ה- Embodiment

גישתה של קליין כקרובה מבחינה רעיונית לגישות ה- Embodiment, אם כי מעולם לא ניסתה לנסח באופן מסודר את היחס בין הגוף לנפש ולאורך כל התיאוריה נשארה נאמנה לרעיון הדחפים הלא מודעים. גישות ה- Embodiment גורסות כי התודעה מעוגנת בגוף לא רק באופן הטריוויאלי (שבו החומרה של המוח "מריצה" את התוכנה של התודעה), אלא במובן העמוק שמערכות המושגים ויכולות החשיבה שלנו מעוצבות על ידי מבנה המוח, תכונות הגוף האנושי והאינטראקציות הגופניות שלנו. כפי שלייקוף והפילוסוף ג'והנסון כתבו בספרם "הפילוסופיה של הבשר": "לא קיימת תודעה נפרדת ובלתי תלויה בגוף, וכך גם אין מחשבות שקיימות ללא קשר למוח ולגוף" (1999, Lakoff, & Johnson) . על פי תפיסה זו, איפוא, הגוף איננו ייצוג של קונפליקט נפשי, והקשר בין הגוף והנפש מתואר כממשות שאיננה ניתנת לרדוקציה, ושיש לראותה כמקשה אחת.

פסיכוסומאטיקה : אפקט נפשי הופך לתופעה סומאטית כאשר לא מתאפשר לייצגו

פרדיגמה מאוחרת יותר וחשובה לא פחות, שהובאה אל שדה הפסיכואנליזה על יד פייר מרטי (1964) הינה ה"פסיכוסומאטיקה". פרדיגמה זו רואה את הקשר בין הגוף לנפש כשדה שבו ישנה תנועה בין הייצוג לבין הפעולה של הגוף. פרדיגמה זו ייחודית היות והיא יוצרת שדה גופני-נפשי, אשר בתוכו מתאפשרות תופעות אשר יש בהן גם מלוגיקת הדחף והאנרגיה הליבידינאלית וגם מלוגיקת המסמן והמשמעות. לפי פרדיגמה זו, אפקט נפשי הופך לתופעה סומאטית כאשר לא מתאפשר ייצוג - דהיינו - כאשר מתרחשת קריסה של הייצוג בגלל עוצמת הליבידו. כתוצאה מכך מתהווה תופעה סומאטית, המחליפה את מבנה הייצוג במבנה גופני. בניגוד לקונברסיה, אשר מכוננת על ידי עקרון התחליפיות הפרוידיאני, הסומאטיזציה איננה שפה גופנית אלא תופעה סומאטית אשר נמצאת בקצה השני של הרצף הנע בין המסמן לאקט או בין הייצוג לבשר. לדעתי, ניתן לראות את הגישה של מרטי כמתכתבת עם גישות המנטליזציה, אשר מתבססות על הרעיון שעיבוד קוגניטיבי סימבולי הוא ה"מודוס אופרנדי" הבסיסי של הריפוי הפסיכותרפויטי.

התופעה הקונברסיבית – שימוש באיבר של הגוף כמסמן בשפה הנפשית

הקונברסיה משתמשת באיבר של הגוף כמסמן - כאות או מילה בשפה. כאשר מנגנון ההתקה מוצא תחליף גופני לתוכן המודחק, הגוף הופך להיות ייצוג של דבר מה שאינו יכול להיאמר. חשוב להדגיש כי זוהי אינה האנשה של הגוף בסגנון הגוף המדבר, שמבנה את הגוף כישות נפרדת אשר רוצה לומר לנו דברים, אלא הזמנה לראות את האיבר של הגוף כחלק מתחביר לא-מודע, ולהכיל עליו את הלוגיקה של האקספלורציה האנליטית. באופן זה, האיבר הופך להיות מעין "חוט משיכה", שבקצהו האחר נמצא הלא-מודע, ולכן ממנו תתחיל האקספלורציה אל הלוגיקה של הסימפטום. הטכניקה במקרה של קונברסיה הינה טכניקה אקספלורטיבית, המורכבת מפירוש החומר שעולה מ"משיכת החוט" תוך שימוש בטכניקה הבנייתית, אשר עוזרת ליצור נרטיב שהלא-מודע כלול בתוכו. הקונברסיה תגיב למובן ולמשמעות היות והיא נמצאת בתוך המבנה התחבירי של הסימפטום. במילים אחרות, נעודד את המטופל הקונברסיבי לחפש את המשמעות החבויה בסימפטום על דרך האסוציאציות, היות ומשמעות זו רוחשת, וממתינה לצאת אל החופשי ולהתגלות מעבר לסימפטום.

התופעה הפסיכוסומאטית - מילה מנותקת שזקוקה להשתייך למשפט כלשהו

לעומת זאת, התופעה הפסיכוסומאטית אינה מצויה בתוך מבנה תחבירי. ניתן לראותה כמילה או כמסמן בודד אשר יצא משרשרת המסמנים, ולכן אין לו דרך לקבל או לבטא מובן. מבחינה זו, התופעה הפסיכוסומאטית אינה ייצוג של הלא-מודע, אלא עיבור בפעולה של אפקט או של דחף שלא קיבל ייצוג. מקובל לחשוב כי תופעה זו הינה גופנית גרידא, ואינה ממלאת אחר לוגיקת ההתקה שעומדת בבסיס הקונברסיה. אם ניקח כדוגמא את הניסוי המפורסם של פבלוב, שבו הוא יצר אסוציאציה בין הפעמון לאוכל על מנת לייצר תגובת ריור, נוכל לומר שהכלב שמרייר (תגובה גופנית) לשמע צלצול מותנה (תופעה נפשית) פועל באופן פסיכוסומאטי, וכי פעולת הריור איננה מצויה בתוך תחביר היות ואין בבסיסה קונפליקט שדרש התקה. אם היינו שואלים את הכלב מהי המשמעות של הריור הוא כמובן לא היה יכול לייחס לה משמעות מלבד האסוציאציה של האוכל. בהתאם לפרדיגמה זו, הטכניקה הנדרשת לטיפול בתופעה פסיכוסומטית בקליניקה לא תהיה טכניקה אקספלורטיבית. המטופל הפסיכוסומאטי, בניגוד למטופל הקונברסיבי, לא יצליח למצוא במעמקי נפשו את המשמעות של הכאב הפסיכוגני, היות ומשמעות מעין זו אינה קיימת עבורו. לכן, במצבים אלה, מוטב אם נראה את התופעה הפסיכוסומאטית כמילה המנותקת מהמשפט כולו, ונבנה עם המטופל נרטיב, שבתוכו המילה המנותקת תוכל לקבל משמעות נפשית כלשהי.

קשר גוף-נפש הינו יצירה אישית של אדם לנוכח חייו

באופן אישי, אוכל לומר שהקלסיפיקציה של הסימפטום מסייעת לי לגזור טכניקה מתאימה להתערבות טיפולית. לצד עבודה לפי ההמשגות אותן פרטתי, אני מתייחס לקשר גוף-נפש כקשר בעל ייחודיות פרטיקולרית, המהווה יצירה אישית של המטופל לנוכח חייו. קשר זה מספר סיפור אודות האופן שבו המטופל חווה את התשוקה שלו, הכאב, ההנאה והחולי כמו גם ההתרגשות והכמיהה. מבחינתי, סימפטום פסיכוסומאטי מהווה אתגר לגילוי יצירתו האישית של המטופל, לזיהוי והקשבה לאמירה האקסיסטנציאלית המובלעת בה, על מנת שיהיה אפשר לתת לה מקום בשדה של הטיפול.

הבנת קשרי גוף-נפש מאפשרת טכניקת עבודה ייחודית בהתאם לסימפטום המומשג

אני רואה את הקשר גוף-נפש כ"מורכב ממלים, דימויים, תמונות וביולוגיה. עבורי, יחסי הגומלין בין המרכיבים הללו, והדומיננטיות של כל מרכיב, הם אשר מנחים את הטכניקה הטיפולית המתאימה. במקרה של תסמין קונברסיבי אשתמש יותר בטכניקה פרשנית, שמטרתה לאפשר למטופל לדבר את הקונפליקט הלא-מודע ולהתיר את הליבידו הסבוך ברישום זה. במקרים אחרים, כאשר הסימפטום הוא בגדר תופעה פסיכוסומאטית, אציע מטאפורת הבנה, שבתוכה ניתן יהיה להניע את התופעה, ולהכניסה לתוך תחביר של שפה.  פסיכו-הדרכה במסגרת CBT הינה להבנתי, הצעה למטאפורת הבנה שהנרטיב שלה הינו בעל אופי פוזיטיביסטי מדעי. באמצעות הצעה זו, המטופל יוכל להבין את התופעה ולהניע אותה כחלק ממבנה מושגי ברור. לדוגמא, ההסבר שכאב ומתח קשורים במעגל שמזין את עצמו לצד ההבנה בדבר תפקיד מערכת העצבים האוטונומית בתהליך זה, עוזרת למטופל להכניס את כאבו לקונטקסט, שבמסגרתו ניתן לעשות דבר מה עם הסימפטום. עם כל סימפטום אני אעבוד באופן המותאם לו. למשל, כאשר הסימפטום קשור לסצנה טראומטית אשתמש בטכניקות היפנוטיות, המאפשרות לעבוד עם הדימויים העומדים בבסיס הסימפטום. לדוגמא, במקרה של תחושת חנק בגרון (Globulus Hystericus) אנסה לעזור למטופלת להגיע לתמונה, שבה היא רואה את עצמה נחנקת מלחמנייה בגיל הגן, ובכך לשחרר את הסימפטום.

להסתקרן ולהמשיך לחקור את הקשר האניגמטי בין הגוף לנפש

באופן בו המטפל תופס את הקשר האניגמטי בין הגוף לנפש הוא משמעותי. חשובה היכולת של המטפל להבחין בין המרכיבים השונים של הסימפטום הפסיכוסומטי, מבלי ליפול למלכודות פסבדו-פסיכולוגיות אודות "הגוף המדבר", שרוצה כביכול להגיד דברים, ובכך נהפך למטופל השני בחדר. אני מוצא שבאמצעות ההבנה של היסודות הפילוסופיים והפסיכואנליטיים בדבר שאלת הגוף-נפש מתאפשר לי לקבל תמונה מורכבת של האטיולוגיה של הבעיה, ולפעול בהתאם, ואת זאת אני מנסה ללמד מטפלים. אני מדגיש כמובן שאינני מתיימר להביא תיאוריה כוללת לתסמינים פסיכוסומאטיים או לומר שכל סימפטום מגיע לפתרונו, שהרי ישנה לעתים "שארית ממשית", שכדאי שנוכל כמטפלים להסתקרן לגביה, והיות נכונים להמשיך ולחקור את הקשר האניגמטי בין הגוף לנפש.

לפרטים נוספים על הקורס היסודות הפילוסופיים והפסיכואנליטיים של הפסיכוסומטיקה בהנחיית אנדרס קונצ'יזסקי: www.mta.ac.il

על המטפל - אנדרס קונצ'יזסקי

אנדרס קונצ'יזסקי הינו פסיכולוג קליני ורפואי בכיר, מנהל תחום גוף-נפש במכון מפרשים. מנהל ת. ל. מ. מרחב שרון, ומייסד-שותף של האגודה הישראלית לפסיכוסומטיקה.

ספרות

ליבוביץ' י. (2015). נפש ומוח, יסודות הבעיה הפסיכופיזית. הוצאת הקיבוץ המאוחד.

פרויד. ז. (1915). יצרים וגורלות יצרים. בתוך: מעבר לעקרון העונג ומסות אחרות. הוצאת: דביר.

קליין. מ. (2958). על אודות ההתפתחות של התפקוד הנפשי. בתוך: כתבים נבחרים ב'. הוצאת תולעת ספרים.

Lakoff, G., & Johnson, M. (1999). Philosophy in the flesh: The embodied mind and its challenge to western thought. New York: Basic Books.

Marty P. & Fain M(1964). Perspectiva Psicosomatica sobre la function de las fantasias. In: Pierre Marty Y la psicosomatica. Ed: Amorrortu.