צוות בטיפולנט
המונח פרימיטיביות בהקשרו הפסיכואנליטי מעורפל למדי, אך ניתן לומר כי הוא נוגע לשפה ולאופן בה נעשה בה שימוש. פרויד הציע כי פרימיטיביות משקפת מצב תודעה של אמונה שאינה מוטלת בספק בכוח המחשבה, ולכן עומדת בבסיס האמונה בקסמים והחשיבה המאגית. האיכות האובססיבית של עולמו הפרטי הפנימי של האדם העסיקה מאז ומתמיד את הפסיכואנליזה. פרויד טען כי הרעיון של קסמים מבוסס על הפנטזיה של כפיית החוקים השולטים בעולם הפנימי על המציאות החיצונית, במקום לאפשר לעולם התופעות האמיתיות לעצב את עולמו הפנימי של האדם.
Sullivan טען כי הדחף להתפתחות האישיות מבוסס על המרת ההשקעה במחשבה ביכולת לראות דברים כפי שאחרים רואים אותם, דבר המתאפשר דרך היכולת להמשגה ולארגון אובייקטיבי ומותאם של החוויה. במילים אחרות, יש צורך בוויתור על החשיבה המאגית לטובת כללים משותפים דרכם תישפט ותומשג המציאות. כך, אצל האדם המתפקד באופן נורמלי מתרחש תהליך אוטומטי בו החוויה מעוצבת דרך המפגש עם המציאות, ולא מצב הפוך בו המציאות הפנימית נכפית על המציאות החיצונית ומעצבת אותה.
בסיטואציות חברתיות אנחנו "יודעים" אילו חוקים מעצבים את המציאות גם מבלי שנהיה מודעים לכך שאנו "יודעים" זאת, מאחר ואנו יוצרים חוקים "חדשים" בכל רגע תוך יישום החוקים הפנימיים המשותפים. יכולת זו מקנה לנו ספונטניות ותחושת המשכיות היוצרות תחושה של אמיתיות. יכולת זו נעדרת או לקויה במצב הפרימיטיבי הנפשי המאפיין את תודעת הסכיזואיד.
האדם הסכיזואיד מנותק ממעורבות בין אישית בעולם החיצוני ויוצר מציאות קונקרטית יחידה. הנגישות הרגשית למגוון המציאויות הנוצרות על ידי אינטראקציות חברתיות ממשיות מוגבלת, והאדם חי בעולם יציב אך סטרילי של עובדות וחוקים. הוא אינו מסוגל להמשגה מחודשת (reframe) של הקונקרטיות של העבר דרך חוויה אמפתית של הרגע בהווה, ולכן אינו מסוגל לצאת מעולמו הפנימי. במקרים מסוימים, הביטוי לכך יהיה ניתוק מאסיבי בו האדם חש כי הוא שולט בעולם החיצוני מבלי שממש ייקח בו חלק. במצבים אלו קשה מאוד להשיג שינוי באמצעות הטיפול האנליטי, מאחר והמטופל עושה שימוש בסביבה החיצונית, כולל בסביבה הטיפולית, בעיקר כמקור לחיזוק השליטה בעולם הפנימי. כך, המטפל ניצב בפני דילמה כיצד להבנות סביבה טיפולית שתחווה כאמיתית ולא רק כהיבט נוסף של העולם הפנימי, ותאפשר למטופל להרגיש אמיתי יותר. על אף שדילמה זו יכולה לעורר שאלות לגבי הטכניקה הטיפולית המותאמת לסכיזואידים, Bromberg טוען כי המודל האנליטי הבסיסי אינו רק מתאים אלא גם עדיף למטופלים אלו מאחר והנקודה המשמעותית היא לא כיצד ניתן להגיע אל המטופל אלא כיצד לסייע לו להיות נגיש יותר לעצמו.
Henry James כתב באחד הרומנים שלו כי אושר תלוי ביכולתו של האדם לצאת מעצמו ולהישאר בחוץ. זאת, בדרך כלל, דרך "שליחות" הנחווית כמושכת או אטרקטיבית דיה. Bromberg מציע כי ה"שליחות" האידיאלית היא עצם היכולת להיות מושקע בחיים מתוך מעורבות רגשית מלאה, ומצביע על כך שיכולת זו היא בדיוק היכולת החסרה לסכיזואידים. לכן, אחת ממטרות הטיפול היא לסייע למטופל לפתח תחושת "שליחות" שהיא אטרקטיבית עד כדי כך שיוכל "לצאת מעצמו" בעת שהוא "מגיע אל עצמו". התייחסותו של פרויד למעבר ההתפתחותי בין נרקיסיזם לבין היקשרות לאובייקט, והתייחסותו של Sullivan למתודה הפסיכואנליטית של תצפית משתתפת (participant observation), נובעות למעשה מאותה תפיסה של הגורם המתווך המאפשר את ההתפתחות האישיותית, התפתחות התרבות, תפיסת המציאות והשינוי המושג בטיפול האנליטי.
באופן מסורתי, טיפול פסיכואנליטי נתפס כמבוסס על האפשרות והמוטיבציה של המטופל "להגיע אל עצמו" דרך אסוציאציות חופשיות. אך כניסה זו פנימה הופכת בעלת ערך רק כאשר היא מהווה חלק מתהליך רחב יותר של יציאה מהעולם הפנימי. אחרת, המטופל נותר במצב אותו אנו מכנים מצב פרימיטיבי, בו האדם נשאר בתוך עצמו מבלי שיפתח מבנה אגו שיאפשר לו להתייחס באופן משמעותי לאספקטים של המציאות החיצונית וליחסים אנושיים.
כלל האסוציאציות החופשיות של פרויד מקושר בדרך כלל לאפשרות להיכנס יותר ויותר פנימה, ופירושי המטפל מסייעים בתהליך זה כאשר הם מאפשרים חשיפה של תכנים לא מודעים. מתודת התצפית המשותפת של Sullivan התייחסה ל"כניסה אל" ו"יציאה מ" כחלקים בלתי נפרדים מהתהליך האנליטי הבין אישי. תפיסה זו הביאה לתהליך אנליטי של עבודה עם העברה והתנגדויות מתוך רציונל תיאורטי אשר כוון במהותו גם לעבודה עם פתולוגיות אגו חמורות ומצבים מנטליים פרימיטיביים. נקודת המוצא של Sullivan אינה חשיפת הלא מודע ואינטגרציה של דחפים ומשאלות אלא השגת יכולת טובה יותר לסימבוליזציה ותקשורת עם אדם אחר דרך השימוש בשפה. הפעולה התרפויטית על פי תפיסה זו מבססת על יכולתו של הטיפול לגייס את המטופל, באופן מתמשך, לתהליך של סימבוליזציה של אספקטים לא מנוסחים של העצמי במסגרת קשר בין אישי.
ברוח זו, חוק האסוציאציות החופשיות של פרויד אינו רק פתח לחומרים ה"אמיתיים" אלא משימה מתמשכת המובנית בתהליך האנליטי. כאשר תהליך זה מתאפשר, הוא הופך לאספקט מהותי ב"שליחות האטרקטיבית" המסייעת למטופל לצאת מעולמו הפנימי. כך, הטיפול הופך לתהליך בין אישי במהותו, החיוני במיוחד למטופלים סכיזואידים. המטופל הנענה לכלל האסוציאציות החופשיות אינו יכול להתרחק בקלות מנוכחותו של המטפל כחלק מחוויתו הסובייקטיבית המתמשכת, מבלי שמצב הניתוק שלו יהפוך לתוכן שנחשף. כלומר, כלל האסוציאציות החופשיות מאפשר לחקירה האנליטית להתמקד בניתוק הסכיזואידי ובהעברה בהקשרם הבין אישי והחוויתי, ולא רק בתכנים אותם המטופל עשוי לנסות להסתיר. כך, המטופל מתבקש "לצאת מעצמו" כחלק מתהליך ההתבוננות, ויש פחות סיכוי שיוכל להישאר בתוך עצמו ולהתבונן מהצד במסווה של "פסאודו התבוננות". עם מטופלים סכיזואידים תמיד קיימת סכנה של יצירת דיאלוג על המטופל במקום אנליזה של המטופל. מאחר ולמטופל קשה לתפוס את המטפל כחלק מהתהליך האסוציאטיבי, הוא מתקשה לשמוע את המילים שלו עצמו כחלק מהתהליך ולא כאובייקטים חיצוניים.
מטופלים סכיזואידים רבים נוטים להצהיר ש"אין הרבה על מה לדבר היום" ובכך, ברמה מסוימת, מבטאים את הסכמתם לכך שהיעדר תוכן חיצוני אינו רלוונטי לאפשרות לקיים את התהליך האנליטי. כלומר, דרך ההסכמה לשימוש באסוציאציות חופשיות המטופל הולך ומפתח את אותה תחושת שליחות, ושמירת המטפל על העמדה הקלאסית המזמינה להתבוננות באסוציאציות החופשיות מכבדת את הגונת המטופל, אך בו זמנית דורשת ממנו להפוך מעורב יותר ויותר במציאות החיצונית לעולמו הפנימי.
במובנים מסוימים, תהליך העבודה האנליטית עם מטופלים סכיזואידים הוא פרדוקסלי. מצבו התודעתי של המטופל הסכיזואיד אינו רק מצב של השקעה רגשית מפוצלת אלא מצב כרוני של חוסר תקווה לגבי האפשרות להרגיש אמיתי בעולם של הכאן ועכשיו. המטופל חי בעולמו הפנימי ומתבונן מתוכו אל העולם החיצוני, בו הוא ממלא תפקיד מסוים. בטיפול, הוא אינו מדווח על הדיאלוג הפנימי שהוא מקיים אלא מותיר אותו פרטי ולא כחלק מהתקשורת הבין אישית עם המטפל. העולם הפנימי בו המטופל חי הוא פנימי במהותו ולכן אינו מקושר אל המטפל. בהתאם, כל ניסיון של המטפל לנהל עם המטופל דיאלוג על עולם פנימי זה נחווה בדרך כלל כמאולץ , ולעתים אף ככפייה ולחץ חיצוני המביא להסתגרות וניתוק נוספים. לכן, המפגש הטיפולי צריך לכלול "שליחות אטרקטיבית" כלשהי בה המטופל בחר להשתתף מרצונו החופשי, והיא זאת שתאפשר לו לצאת מעולמו הפנימי במידה שתאפשר לו מעורבות בטיפול ויציאה הדרגתית מהעולם הפרטי בו הוא חי. האסוציאציות החופשיות הופכות להיות משימה זו מאחר והמטופל הסכים לקחת בה חלק ומאחר והמטפל מזכיר לו מחויבות זו על ידי עמדת התצפית המשתתפת שלו.
Bromberg טוען כי החופש לתקשורת הדדית במסגרת הטיפולית היא המאפיין הבולט ביותר של הגישה הבין אישית, וכי הפנמת החוק הבסיסי של הטיפול בדרך הדרגתית ומתפתחת היא שמספקת למטופל את חווית השליחות האטרקטיבית. ללא מחויבותו של המטופל, המטפל יישאר בעמד מתמשכת של ניסיונות לשלוף את המטופל מעולמו הפנימי אשר אינה דורשת מהמטופל לוותר על פסיביות האגו שלו כאקט עצמאי אשר יאפשר לו, בהדרגה, לעבור אינטגרציה אל ייצוג העצמי כמכוון ואוטונומי. רכיבים אלו הם שיאפשרו למטפל, בסופו של דבר, להציע למטופל הסכיזואיד עזרה אפקטיבית שתאפשר לו לצאת מתוך עצמו ולהישאר בחוץ.
ביבליוגרפיה
Getting into oneself and out of one's self: On schizoid processes. Bromberg, Philip M. Contemporary Psychoanalysis, Vol 20(3), Jul 1984, 439-448.
