יצירה מוקדמת של ברית טיפולית: סיכום מאמרם של מקפרלן, אנדרסון ומקלינטוק

צוות בטיפולנט

הקדמה

המאמר יצירה מוקדמת של ברית טיפולית מנקודת מבטו של המטופל: מחקר איכותני (The early formation of the working alliance from the client’s perspective: A qualitative study) מאת מק'פרלן, אנדרסון ומק'קלינטוק, שהתפרסם בשנת 2015, בוחן את תפיסת המטופל בנוגע להיווצרות הברית הטיפולית בתחילת הטיפול. לאחר הפגישה השנייה של טיפול פסיכותרפי אינדיבידואלי, חמישים וארבעה מטופלים ענו על מטלת כתיבה שנוצרה בהתבסס על המודל שהציע בורדין (1979) לגבי הברית הטיפולית. בדיקת החוקרים כללה שמונה מאות ארבעים וארבע הקלטות, מתוכן שאבו החוקרים מידע על ארבעה תתי תחומים מרכזיים: (א) החששות הראשוניים של המטופל לגבי הטיפול, (ב) ארגון ויצירת משמעות, (ג) פעולות תומכות של המטפל ו-(ד) יחסו של המטופל לטכניקות בהן השתמש המטפל. החוקרים בחנו את התרומה הנתפסת של המטופלים להתפתחות הברית הטיפולית והאופן בו הם חוו את האינטראקציה הראשונית עם המטפל, נחקרות תחת קונטקסט של התיאוריה הקיימת בתחום.

למרות שהברית הטיפולית נמצאה כאחד המנבאים הטובים ביותר לתוצאת הטיפול (Baldwin, Wampold & Imel, 2007), דיון ער מתרחש בימינו בכל הנוגע להגדרת המבנה המורכב שלה. החוקרים מציינים כי מרבית המחקרים בתחום, עוקבים בעיקר אחר אסטרטגיות "Top-Down", בהן רוב ההגדרות למושג החמקמק "ברית טיפולית" עלו מהחוקרים והמטפלים. עם זאת, הם מדווחים כי לאחרונה החלו מחקרים להתמקד בתפיסת המטופל את הברית הטיפולית, בעיקר דרך מחקר איכותני (Bedi, 2006; Kirsh & Tate, 2006). התמקדות בתפיסת המטופל חיונית לדעת החוקרים, מפני שמטפלים ומטופלים רואים את איכותה וכוחה של הברית הטיפולית באופן שונה (Bachelor, 1995; Bedi et. al., 2005). 

החוקרים מסבירים הבדל זה בכך שבעוד שחוקרים ומטפלים מדגישים את שיתוף הפעולה, מטופלים שמים אחריות רבה על המטפל ומדגישים פחות את תרומתם האישית ליצירת והתפתחות הברית (Bedi, 2006). עם זאת, מסייגים החוקרים, כי עובדה זו לדעתם יכולה להיות קשורה לתחקור לא מספק במהלך הראיונות שבוצעו. בנוסף, החוקרים מציינים מחקר איכותני שמצא כי מטופלים מעריכים את התנהגותו התומכת של המטפל ורואים בה מרכיב מרכזי בהתפתחות הברית (Bechelor, 2006). זאת ועוד, הם מזכירים דיווחי מטופלים שהדגישו טכניקות טיפול שונות וקשרו אותן באופן הדוק לברית העבודה (Bedi, 2006). 

לבסוף, על מנת להבין את תפיסת המטופל לגבי הברית הטיפולית, מחקרים השתמשו במונחים כגון מערכת היחסים של המטופל והמטפל, או הקשר הטיפולי על מנת להסביר מונח מקצועי זה (Bedi, 2006). החוקרים טוענים כי למרות שגישה זו תופסת ככל הנראה את חווייתו של המטופל, נראה כי מונחים אלו "מנפחים" את הברית הטיפולית ומכניסים לתוכה למעשה את מרכיבי הקשר הטיפולי כולו (Hetcher & Barends, 2006). כתוצאה מכך, תגובות המטופל מתייחסות פעמים רבות לאפיונים בינאישיים גנריים, שלאו דווקא קשורים לברית הטיפולית. החוקרים מציעים פיתרון לבעיה זו – לייצר תחקיר מודע יותר של המטופל המבוסס על תיאוריות קיימות. כך יהיה ניתן להשיג מהמטופל תשובות מדוייקות יותר כאשר הוא שמתייחס לתכונות והמרכיבים של מבנה הברית הטיפולית. 

מחקרם של MacFarlane, Anderson & McClintock ניתח מידע שנאסף ממחקר קודם (Holmberg, 2003), בו נבדקו מטופלים שהגיעו לקבל טיפול במרכז ייעוץ פסיכולוגי באוניברסיטאות בארה"ב. המחקר העריך את יעילותה של קריאה ושימוש בחוברת עבודה המסבירה את מושג הברית הטיפולית, בשיפור הברית הטיפולית ותוצאת הטיפול. החוברת התבססה על המודל המשולש של בורדין (1979) שלדידם של החוקרים הוא המודל הרווח ביותר כיום בכל הנוגע לברית הטיפולית. במחקרו של Holmberg (2003) נמצא כי בעקבות הקריאה והשימוש בחוברת עלו יותר שאלות ודיונים לגבי הטיפול והברית הטיפולית, אך לא דווחו תוצאות גבוהות או טובות יותר מבחינת תוצאות הטיפול. 

מטרתו של המחקר הנוכחי הייתה לחבר בין התיאוריה לבין חוויית המטופל של הברית הטיפולית. החוקרים בחרו תחומים עיקריים בהם התמקדו, הראשון בהם הוא רמת התרומה של המטופל לקשר הטיפולי וביסוס ברית עבודה, השני, הקשר המורכב בין מרכיבי הברית הטיפולית, הכוללים הגדרת מטרות, משימות ואת הקשר עצמו. התחום השלישי הינו ניתוח מרכיבי הברית הטיפולית והאחרון נגע בפעולות המטפל שמגבירות או מחלישות את עוצמת הברית הטיפולית. 

תוצאות המחקר חולקו לתת-הנושאים אותם בחנו החוקרים. 

הנחות קדומות של המטופל על המטפל

תפיסותיהן הראשוניות של המטופלים התבססו בדרך כלל על ציפיות וידע קודם על המטפל או הטיפול הפסיכולוגי. מטופלים לא ראו עצמם כמשתפי פעולה בתהליך הפסיכותרפיה. בשלב מוקדם בטיפול, מטופלים ראו עצמם רק לעיתים רחוקות כחולקים אחריות עם המטפל להבניית הציפיות והמטרות לטיפול. עם זאת, קביעת מטרות וציפיות מהטיפול היווה פעמים רבות תהליך מקביל ליצירת הקשר הטיפולי עצמו.

ארגון ויצירת משמעות

חלק זה מורכב מפעולות המטפל בטיפול. בפגישות הראשונות של הטיפול הפסיכולוגי, מטופלים השתמשו בתקשורת בינאישית על מנת להבין באופן יותר טוב את עצמם ואת קשייהם. הבניית משמעות על ידי המטפל נמצאה כחשובה מאוד עבור המטופלים, וכשלים בתהליך זה יצרו אצלם תחושות חוסר נוחות.

באופן כללי, המטופלים רמזו כי מעורבות המטפל סיפקה ארגון ומשמעות לסיפורים שהביאו לטיפול. פעולות אלו, במהלך שתי הפגישות הראשונות של הטיפול, נתפסות כמרכזיות בפיתוח מטרות משותפות והברית הטיפולית.

פעולות תומכות של המטפל

תת-נושא זה כולל פעולות כגון יצירת תחושת ביטחון אצל המטופל, העצמתו, נורמליזציה של סיטואציות שהמטופל מביא לטיפול, שמירה על רוגע, ביסוס תקווה והענקת שבחים וחיזוקים למטופל.

בכל הנוגע להתמקדות בתמיכה רגשית, ביסוס תקווה ואמפתיה, המטופלים דיווחו כי פעולות אלו הקטינו את חששותיהם והנחותיהם המוקדמות על הטיפול. לא רק שפעולות אלו העלימו את חששותיהם של המטופלים, אלא גם הניחו בסיס לעבודה טיפולית עתידית.

הערכת הטכניקות של המטפל

הטכניקות שהציעו המטופלים (לדוגמא משימות מסוימות או שיעורי בית) נמצאו כחשובות למטופלים, ונראה כי חלק מהסיבה לכך היא כי פעולות אלו הצביעו למטופלים על כך שמשהו נעשה על מנת לעזור להם עם בעיותיהם. מטופלים השתמשו בטכניקות אותם הציעו המטפלים וראו אותן כמחוברות למטרותיהם. טכניקות אלו הגבירו את תחושת המטופל שהטיפול מתאים לצרכיו ויעיל עבורו. טכניקות אלו ביססו את התפתחותה של הברית הטיפולית.

לסיכום, החוקרים מציינים כי תוצאות המחקר מרחיבות מידע קיים ממחקרים קודמים בתחום, ומחזקים את ההנחה כי התנהגויות תומכות מחלישות את ההנחות השגויות הראשוניות על הטיפול. עולה מכך, לפי החוקרים, חשיבותו של השימוש במחוות תומכות במפגשים הראשונים, על מנת לעזור למטופל לעבור את הקשיים ההתחלתיים איתם הוא מגיע לטיפול. 

החוקרים השוו את הממצאים בכל הנוגע לטכניקות הטיפוליות לממצאי מחקרם של Bedi et. al. (2005) והם מציעים כי המחקר הנוכחי סיפק ראיות נוספות לכך שמטופלים מגיבים באופן חיובי לשימוש של מטפלים בטכניקות כגון תרגול או מטלות ביתיות. בנוסף, המטופלים ראו בטכניקות אלו כתורמות באופן ישיר להתפתחות הברית הטיפולית. 

זאת ועוד, נמצא כי מטופלים התמקדו בתהליך התקשורת בפגישות הראשונות. התקשורת בין המטפל והמטופל נבחנו דרך שלושה תחומים (שלושת תתי הנושא הראשונים של תוצאות המחקר). תקשורת גוברת בין המטפל למטופל נמצאה כמבססת את תהליך הפסיכותרפיה, כך התאפשרו הצבת מטרות, עבודה משותפת על מטלות וביסוס קשר החיוני לטיפול. החוקרים מדגישים כי בהתאם לממצאים שנמצאו בעבר, תקשורת אפקטיבית בין המטופל למטפל היא קריטית ליצירת ברית טיפולית.

למרות שמטופלים במחקר זה דיווחו על מעורבות אקטיבית שלהם במפגשים (לדוגמא, תקשורת גם כשקשה או כואב), הם ראו במטפל כאחראי עיקרי לתהליך הטיפולי. כך, המטופלים הציגו מעט מודעות לתרומתם להתפתחות הברית הטיפולית. החוקרים מציינים כי ממצא זה הולם את הממצאים במחקרים קודמים (Horvath & Bedi, 2002). כך למשל, Bedi et. al. (2005) הציעו כי בגלל שמטופלים מחפשים טיפול בזמן שהם פגיעים או טרודים, הם לא רואים עצמם כתורמים פוטנציאליים ליצירת הקשר הטיפולי. 

חשוב לציין כי גם אם המטופלים לא מודעים לתרומתם, הם מעורבים בהתפתחות הקשר והברית הטיפולית. מחקר משנת 2000 (Safran & Muran) הראה כי מטופלים יכולים להיות מעורבים בתהליך בניית הברית הטיפולית הרבה לפני שהם מסוגלים לדבר על כך ולהכיר בתפקידם.

ביבליוגרפיה

MacFarlane, P., Anderson, T., & McClintock, A. S. (2015). The early formation of the working alliance from the client’s perspective: A qualitative study. Psychotherapy, 52(3), 363.