חיפוש

יכולות מנטליזציה של מטפלים: תקציר מאמרם של et al Ensink

פורסם על ידי צוות בטיפולנט

לא הרבה ידוע על תהליכים מנטליים המעורבים בפסיכותרפיה, ובפרט על אלו המקדמים את הבנת המטופלים. ממצאים העוסקים בגורמים התורמים ליכולת הבנת המטופלים כאישיות המטפל, הדרכה וטיפול אישי הניבו מסקנות שאינן חד משמעיות. קיים קונצנזוס לגבי חשיבותם של הכשרה ושל ניסיון להתפתחותן של יכולות קליניות, אך טבע ההכשרה הדרושה שנוי במחלוקת. לאחרונה התעורר עניין ביכולות מנטליזציה בהקשר של פסיכותרפיה. יכולת המטפלים להיות מודעים למצבים מנטליים שלהם ושל מטופליהם, ולבצע מנטליזציה לגבי תגובותיהם הרגשיות וחוויותיהם עם מטופלים, נחשבת לבסיס חשוב לאפשרות להשתמש בטכניקה התרפויטית וליעילות קלינית. יחד עם זאת, כמעט ולא קיימות תוכניות הכשרה למטפלים אשר מתמקדות באופן פורמלי בהקניית מיומנויות מנטליזציה, ולא קיימים מחקרים הבוחנים את השפעתה של הכשרה מסוג זה.

מחקרם של Ensink et al נערך במטרה לבחון האם הכשרה קצרה המכוונת לשיפור מיומנויות מנטליזציה יכולה לסייע למטפלים צעירים להפוך רפלקטיביים יותר לגבי מטופלים עם הפרעת אישיות גבולית.

Choi-Kain&Gunderson (2008) הציעו כי פעולת הפסיכותרפיה וההקשבה התרפויטית מערבות תהליכי מנטליזציה של המטפל. המטפל מדמיין את מצבו הפנימי של המטופל ובו זמנית מכוונן אליו בדרכים אינטואיטיביות ובלתי מודעות. בנוסף, Fonagy&Shaver (1999) הדגישו את חשיבות המודעות למצבים המנטליים של המטופל במטרה להבחין בין חוויות פנימיות לבין המציאות ולאתגר את המקומות בהם המטופל חווה אותן כזהות.

ההנחה היא כי חשוב שמטפלים ישתמשו במלוא החוויה הטיפולית שלהם ויתייחסו לרגשות, ההתנהגות והמחשבות המתעוררים מול המטופל במטרה להבין טוב יותר את עולמו הפנימי. כפי שהבחינו Markowitz&Milord (2011), כאשר מטפלים מודעים לתגובותיהם ומנסים לחקור ולהבין אותן, המטופלים חשים בהלך רוח זה ונענים יותר ליצירת ברית טיפולית. מתוך כך ניתן לצפות כי יכולות מנטליזציה הן יכולות קליניות חשובות.

Normandin (1991) זיהה שלושה מצבים מרכזיים המתקיימים במקביל במהלך הקשבה למטופלים וחשיבה עליהם וחיוניים להבנת המטופל: מצב רפלקטיבי, מצב רציונלי ומצב תגובתי. במסגרת המצב הרציונלי-אובייקטיבי המטפל משתמש בידע התיאורטי שלו ובפרספקטיבה דידקטית-תיאורטית. כחלק ממצב זה המטפל מאבחן את הפרעת האישיות הגבולית ואת הקשיים בוויסות הרגשי, הזהות הדיפוזית וההבנה המוגבלת של העצמי והאחרים. במצב התגובתי, מחשבות לגבי המטופל מושפעות מתגובותיו הרגשיות של המטפל למטופל (למשל, אי נוחות בתגובה לניסיונותיו של המטופל להרשים ולהשביע את רצון המטפל לצד דה-ולואציה וחוסר אמפתיה כלפי פרטנר זוגי). ללא מנטליזציה נוספת, התגובתיות תגדיל את הסיכון לתגובה ביקורתית כלפי המטופל. השלב הריאקטיבי נחשב לשלב "מסוכן" ובו זמנית בעל פוטנציאל גבוה מאוד לרווחים טיפוליים, מאחר והוא יכול להביא לעמדה חד צדדית ונוקשה של המטפל אך גם להרחבת הבנתו את המטופל.

במידה מסוימת השלב התגובתי מזכיר את המאפיינים של מה שמכנים חוקרים חברתיים מהתחום הנוירולוגי "רפלקסיביות" (reflexivity), המובחנת מ"רפלקטיביות" (reflctivity). רפלקסיביות מתייחסת לאימפולסיביות ומתפתחת במטרה לאפשר שיפוטים מהירים בסיטואציות חברתיות בהן מהירות ויעילות הן בעלות ערך משמעותי, על בסיס חוויות והתנסויות עבר. המחיר של יכולת זו היא הגדלת הסיכון לטעות, בדומה למצב התגובתיות שתואר קודם לכן.
במצב הרפלקטיביות המטפל מנסה לדמיין ולהבין את הרגשות והמצבים המנטליים העומדים בבסיס הסימפטומים, התגובות, האינטראקציות של המטופל, ולהשתמש באופן אקטיבי בתגובותיו הרגשיות למטופל בכדי להשיג הבנה ייחודית של עולמו הפנימי של המטופל. המצב הרפלקטיבי מאפשר הבנה אמפתית של המטופל ולהתמודד עם מכשולים ואקטינג אאוט בתהליך הטיפולי.

לסיכום, במסגרת המצב הרציונלי המטפל נשען על תצפית אובייקטיבית וידע תיאורטי, בעוד שהשלב התגובתי מאופיין בתגובות רגשיות אינטנסיביות להן המטפל לא תמיד מודע. השלב הרפלקטיבי הוא השלב שמערב תהליכי מנטליזציה אקטיביים.
הרעיון של פונקציה רפלקסיבית הוצע על ידי Fonagy et al (1991) ומבוסס על שילוב בין היבטים הקשורים לתיאוריית התפתחות הקוגניציה החברתית של ילדים (מטא קוגניציה ו-Theory of mind), לבין היבטים הלקוחים מתיאוריות פסיכואנליטיות ומתיאוריות קוגנטיביות-נוירולוגיות. הפונקציה הרפלקטיבית מתייחסת לתחום של מיומנויות בין אישיות המשמשות להבנת העצמי והאחר כבעלי מניעים פסיכולוגיים. פונקציה זו כוללת התייחסות להיבטים קוגניטיביים ורגשיים של מצבים מנטליים של העצמי והאחר ויכולה לפעול הן באופן מודע והן באופנים בלתי מודעים ואוטומטיים.

הפונקציה הרפלקטיבית נמצאה כממלאת תפקיד משמעותי בקביעת איכות יחסי האם-תינוק, ובפרט סביב יכולת האם להיקשר אל תינוקה כאל סובייקט פסיכולוגי בעל מניעים פסיכולוגיים ואת התנהגותו כמונעת על ידי גורמים פסיכולוגיים.
רפלקטיביות הופכת ליכולת קבועה יחסית באישיות הבוגרת, אך קיימות עדויות לכך שהיא ניתנת לשינוי באמצעות פסיכותרפיה בה מטופלים מאותגרים לפיתוח ייצוגים אינטגרטיביים ויציבים יותר של עצמם ושלאחרים. רפלקטיביות נחשבת למשמעותית בהשפעתה על איכות היחסים הבין אישיים ועל יכולת ההסתגלות, בעוד שיכולת רפלקטיביות נמוכה מקושרת לפסיכופתולוגיה. למידת יכולת הרפלקטיביות הנרכשת בהקשרים התפתחותיים יש השפעה מכרעת על היבטים אישיותיים ובין אישיים רבים, אך היא אינה מוכללת אוטומטית לכל ההקשרים. בהתאם, הקשרים חדשים ומאתגרים כהתמודדות עם טראומה או הפיכה לאם לתינוק עם מזג קשה עשויים להצריך שכלול והעמקה של יכולות מנטליזציה. כמו כן, גורמים נוספים כאישיות, סגנון קוגניטיבי ומוטיבציה עשויים להשפיע על הבדלים בין אישיים ביכולת הרפלקטיביות גם בקרב אנשים שזכו להזדמנויות התפתחותיות דומות לביסוס יכולת רפלקטיביות.
ברמת ההמשגה, רפלקטיביות חופפת למבנים פסיכולוגים נוספים כמודעות פסיכולוגית, מודעות רגשית ואמפתיה. למבנים כתובנה, אינטליגנציה רגשית, רציונליות ודמיון יש מן המשותף לרעיון של מנטליזציה.

התבוננות מפרספקטיבה של מנטליזציה מעלה כי יכולות מנטליזציה מהוות היבט חיוני לתהליך הטיפולי והישג התפתחותי חשוב עבור המטופל. בהתאם, Ensink et al מציינים כי מספר כותבים הציעו כי תהליך הכשרתם של מטפלים צריך לכלול פיתוח מיומנויות להבנת עולמם הפנימי של מטופלים. Markowitz&Milord (2011), למשל, טענו כי התמקדות יתר בתיאוריה ובפעולה במסגרת תהליך ההכשרה עשויה להביא להחמצה של השלב המשמעותי של עבודה עם חוויתם הרגשית בטיפול ושל האפשרות לשימוש בה לקידום המטופל. הם טוענים כי ללא הכשרה נאותה, רפלקטיביות עשויה להיות מלווה בחרדה ותחושת חוסר יכולת. טענה זו נתמכת בעדות מחקרית מעניינת המצביעה על כך שאנשים בוגרים מתקשים להבין ולצפות את תגובות האחרים בסיטואציות מאתגרות רגשית, ובפרט כאשר מדובר בסיטואציות חדשות עבורם. מטופלים עם ארגון אישיות גבולי ידועים כמטופלים אותם קשה להבין וכבעלי חוויות חיים שונות מאוד, בדרך כלל, מאלו של המטפלים בהם. כמו כן, לא פעם הם חווים רגשות ואינטראקציות בין אישיות באופן ייחודי ושונה. בהתאם, יכולות מנטליזציה של המטפלים חיוניות במיוחד עם מטופלים אלו.

על בסיס דיון זה Ensink et al ערכו מחקר אשר התמקד בהשפעתה של הכשרת מנטליזציה ספציפית על רפלקטיביות של סטודנטים לפסיכולוגיה קלינית. בהתאם לציפיות, הכשרה קצרה מבוססת מנטליזציה הביאה לעלייה ביכולת הרפלקטיביות של הסטודנטית במפגשיהם עם מטופלים. 

ביבליוגרפיה

The impact of mentalization training on the reflective function of novice therapists: A randomized controlled trial. Karin; Maheux, Julie; Normandin, Lina; Sabourin, Stéphane; Diguer, Louis; Berthelot, Nicolas; Parent, Kathy. Psychotherapy Research, Vol 23(5), Sep 2013, 526-538.