חיפוש

טכניקה באזורי השבר הבסיסי ורגרסיה - תקציר מאמרו של Stewart

פורסם על ידי צוות בטיפולנט

וויניקוט ובאלינט היו שניים מהאנליטיקאים אשר הרחיבו יותר מכל את הבנתם של מצבים רגרסיביים, ואת הטכניקה הקלינית הדרושה בעבודה עם מטופלים במצבי רגרסיה עמוקה. שניהם הושפעו מרעיונותיה של קליין אך לא זיהו את עצמם כקלייניאנים, והרחיבו את העיסוק בנושא הרגרסיה אשר נעדר מכתביה של קליין. ב-1968 באלינט פרסם את הספר השבר הבסיסי אשר תת הכותרת שלו היתה 'היבטים תרפויטיים של רגרסיה'- ספר אשר סיכם את חוויותיו ותפיסותיו מארבעים שנות ניסיון קליני בהן העמיק את הבנתם של מצבי רגרסיה. במאמר זה, Stewart מבקש לבחון מספר היבטים הקשורים בבעיות הטכניות הנלוות לעבודה קלינית באזורי השבר הבסיסי.

כניסה לאזור השבר הבסיסי - שינוי דרמטי באווירה האנליטית

באלינט זיהה כי אנליזות רבות מתחילות בתהליך "חלק" בו המטפל והמטופל מבינים זה את זה בקלות, אך מגיעות לנקודה בה חל שינוי דרמטי באווירה האנליטית. השינוי הדרמטי ביותר הוא שהמטופל מפסיק לחוות את הפירושים כפירושים, ומתחיל לחוות אותם כהערות רודפניות, פתייניות או מספקות. כמו כן, נראה במצבים אלו כי המטופל מסוגל לחדור "מתחת לעור" המטפל, להבין אותו ולפרש את התנהגותו באופן מדויק באופן יוצא דופן. במצבים אלו, כאשר המטפל לא עומד בציפיות המטופל, לא מופיעות תגובות זעם, בוז או ביקורת אלא תחושת ריקנות ומוות לצד קבלה חסרת חיים של כל מה שהמטפל מציע. לעיתים המטופל חש שהמטפל מנסה לפגוע בו, אך בו זמנית מפגין נחישות בלתי ניתנת לערעור להסדיר את הדברים מול המטפל. תמונה כמעט-פסיכוטית זאת מבטאת, לתפיסתו של באלינט, את נסיגתו של המטופל לרמת השבר הבסיסי.

באלינט טען כי רמה זו קשורה ברמה נפשית פרימיטיבית יותר המערבת פסיכולוגיה של שני אנשים (בניגוד לרמה אדיפלית של פסיכולוגיית שלושה אנשים). הבחירה במונח "שבר" לתיאור שלב זה נבעה מכך שבאלינט זיהה שמטופלים רבים תיארו חוויה של שבר פנימי שיש לתקן, מאחר והסיבה לשבר זה היתה עוול או כישלון של מישהו כלפי המטופל. החרדה שאפיינה שלב זה היתה חרדה מכך שגם המטפל ישגה באופן דומה כלפי המטופל.

גילוי הנפרדות מהאובייקט הראשוני: הבסיס לשבר

באלינט דחה את רעיון הנרקיסיזם הראשוני של פרויד והציע במקומו את רעיון האהבה הראשונית לפיו "הילד הבריא והאם הבריאה כל כך מותאמים זה לזה עד שאותה הפעולה מספקת את שניהם... הם מתקיימים בהרמוניה של שני העולמות האינדיבידואלים כך שלא יכולה להתקיים כל התנגשות אינטרסים ביניהם". בשלב זה, לטענתו של באלינט, עדיין אין אובייקטים על אף שכבר יש אינדיבידואל אשר מוקף, כמעט צף, בתוך חומרים חסרי גבולות. האינדיבידואל והחומרים חודרים זה אל זה באופן הדדי וחיים בערבוב הרמוני, בדומה ליחסיהם של הדג והמים והאוויר והריאות: האוויר והמים נלקחים כמובנים מאליו, ונעשה בהם שימוש ללא מחשבה או מאמץ. באלינט הציע (בדומה לפיירברן) כי שנאה וסאדיזם הם משניים לתסכול של יחסי האהבה הראשוניים, ולא דחפים ראשוניים בפני עצמם.

באופן טבעי, המצב האידיאלי של אהבה הראשונית לא יכול להימשך לנצח והשבר הבסיסי נוצר בתגובה לגילוי הנפרדות מהאובייקט הראשוני- ובפרט כאשר קיימת חוסר התאמה משמעותית בין צרכיו הפסיכו-פסיכולוגיים של התינוק לתגובת האובייקט. תגובות אלו של האובייקט יכולות להיות הזנחה, פגיעה, הגנת יתר, נוקשות, גריית יתר, חוסר עקביות, תזמונים גרועים, אדישות ועוד. ככל שהפער גדול יותר, כך הפגיעה והפתולוגיה חמורות יותר.

באלינט הציע כי התינוק יכול להגיב לטראומת היחסים הראשוניים בשתי דרכים. הדרך הראשונה היא אקנופיליה- דבקות ליבידינלית באובייקט, כאשר ההיאחזות מלווה בחושת ביטחון, אך החללים בין האובייקטים נחווים כמאיימים ביותר. הדרך השניה היא פילובטיות- חווית החללים כמזמינים ובטוחים בעוד שהאובייקטים נחווים כמאיימים.

רגרסיה למצב השבר הבסיסי

באלינט זיהה כי מטופלים הנכנסים לרגרסיה אל מצב השבר הבסיסי מצפים לסיפוק מוחלט של צרכיהם בסיטואציה האנליטית והאמין כי יש לאפשר רגרסיה ולספק את הצרכים הנלווים לה. בהדרגה, באלינט החל לחשוב כי סיפוקים אלו לא היו חשובים בפני עצמם אלא ביטאו דרך לשחרור המטופל מדפוסי יחסי אובייקט נוקשים אליהם שב בתהליך הרגרסיבי. במצב זה נוצרת קונסטלציה בה האדם חש ששוב דבר מזיק בסביבה אינו מופנה כלפיו, ושוב דבר מזיק בו עצמו אינו מופנה אל הסביבה. זהו אמון בסיסי החיוני ליצירת התחלה חדשה- יכולת ליחסי אובייקט בוטחים וגרועים.

באלינט הבחין בין רגרסיה ממאירה או רגרסיה מכוונת לסיפוק צרכים, לבין רגרסיה טובה (benign regression) או רגרסיה מכוונת הכרה אשר אינה מכוונת לסיפוק דחפים אלא מסייעת למטופל להגיע אל עצמו. במצבי רגרסיה מכוונת הכרה נוצרת התחלה חדשה, בעוד שברגרסיה הממאירה הדחפים והתביעות לסיפוקם רק הולכים ומרבים, ונוצר מצב דמוי התמכרות לטיפול ולמטפל.

מאפיינים והיבטים טכניים בעבודה עם מצבי השבר הבסיסי

במסגרת עבודתו עם מטופלים במצבי רגרסיה, באלינט זיהה מספר מאפיינים ובעיות טכניות הקשורות בעבודה במצבי השבר הבסיסי.

ראשית, באלינט זיהה כי באזור השבר הבסיסי הפירושים מאבדים מכוחם מאחר ואין קונפליקט לדון בו, ומאחר ומילים אינן נחוות עוד ככלים בעלי ערך. בהתאם, הוא הציע כי האמצעי המשמעותי ביותר באזור זה הוא מתן אפשרות ליצירת מערכת יחסי אובייקט פרימיטיבית התואמת את דפוס היחסים שהוא מכיר, עד שתיווצר אפשרות לסוג חדש של יחסי אובייקט.

כדי ליצור מצב זה, באלינט הצביע על שלושה דברים שעל המטפל להימנע מהם. הוא הציע כי יש להימנע מפירוש כל דבר במונחי ההעברה מאחר ופירושים אלו מאלצים את המטופלים להכיר בנו כאובייקטים ולסגת למצב אוקנופילי, במקום שנעודד גילוי עצמאי.

הצעה נוספת של באלינט היתה שלא להתנהג כאובייקט נפרד בעל גבולות ברורים, אלא לאפשר למטופל להיקשר אל המטפל כאל חומר ראשוני. עמדה זו מצריכה קבלה מסוימת של אקטינג אאוט, השלכות העברתיות והזדהות השלכתית אשר חשוב לא למהר לפרש.

בנוסף, באלינט הדגיש שעל המטפל להימנע מעמדה אומניפוטנטית- המטלה הקשה ביותר מאחר והמטופל הרגרסיבי מצפה מהמטפל לדעת יותר, להיות חזק יותר ולהבטיח להוציא את המטופל מהרגרסיה. באלינט הדגיש שכל רמז להבטחה מסוג זה תיצור קשיים משמעותיים ביותר לעבודה הטיפולית.

אחת ההמלצות הקליניות החשובות ביותר של באלינט היתה על הימנעות מניסיונות להפסקת המצב הרגרסיבי. רגרסיה עשויה להימשך מספר דקות או לאורך פגישות רבות, ובכל אחד מהמקרים חשוב שהמטפל יוכל לשאת אותה כחוויה הדדית, ולקבל את האקטינג אאוט מבלי למהר לארגן את החוויה באמצעים פרשניים, אשר מקומם יבוא בשלב מאוחר הרבה יותר. כלומר, הדגש בעבודה במצבי רגרסיה הוא על החוויה ההדדית באנליזה, אשר אינה נתפסת כמכשול לעבודה הטיפולית כפי שהיא נתפסת, למשל, בתיאוריה הקלייניאנית.

באלינט הדגיש כי חשיבות המפגש הטיפולי באזור השבר הבסיסי קשורה גם בעובדה שהמטפל מספק מרחב נקי מגירויים, דרישות ופיתויים חיצוניים, כולל אלו הנובעים ממנו עצמו. זאת, במטרה לאפשר מטופל למצוא את עצמו ולגלות את דרכו בעולם האובייקטים. בהקשר זה באלינט הדגיש שוב את חשיבות ההימנעות מפירושים, אשר נחווים כדרישות, פיתויים, מתקפות וכן הלאה. פירושים צריכים להינתן רק אם המטפל בטוח שהמטופל זקוק להם ולא יחוו אותם באופן זה.

דוגמאות מעבודתו של באלינט

מספר דוגמאות מעבודתו של באלינט ממחישות את סגנון עבודתו באזור השבר הבסיסי עם מטופלים המצויים ברגרסיה מכוונת הכרה.

במקרה אחד, מטופלת בשנות ה-20 אשר התלוננה על כך שאינה יכולה להשיג דבר ציינה, בעקבות פירוש של באלינט שמאז ילדותה המוקדמת לא הצליחה לעשות סלטות. כאשר באלינט שאל אותה 'ועכשיו?' היא קמה וביצעה סלטה מושלמת, כאשר בעקבות אירוע זה חלו שינויים דרמטיים בטיפול ובחייה האישיים. באלינט ראה בסלטה אקטינג אאוט המשחזר התנהגות וחוויה פרימיטיביות יותר. בדוגמה אחרת באלינט אפשר למטופלת לאחוז באצבעו במהלך תקופה מסוימת באנליזה בה הרגיש שהיא זקוקה לסיפוק צרכים מלא.

מקרים אחרים מציגים דוגמאות שונות בטבען. בדוגמה הראשונה באלינט תיאר מטופל אשר נאלץ לקחת חופשת מחלה מעבודתו במהלך מספר שבועות של רגרסיה בהם הוא נשאר במיטתו, הגיע כרגיל למפגשים הטיפוליים וביקש (וקיבל) פגישות נוספות בסופי השבוע או שיחות טלפון מהמטפל. בדוגמה השניה באלינט תיאר מטופל שהרבה לבקש (ולקבל) פגישות נוספות בימי שישי אך אלו לא קידמו את האנליזה מאחר והמטופל נהג להגביל בהן את המגע הרגשי עם המטפל. לבסוף באלינט לא נענה לבקשה לפגישה נוספת בהסבר שההיענות מותירה את המטופל קטן וחלש והופכת אותו עצמו לכל יכול. באותו ערב המטופל צלצל לבאלינט והשאיר הודעה בה סיפר כי הוא על סף בכי, ולאחר מכן חל שינוי משמעותי בטיפול. בדוגמה נוספת המטופל שתק כחצי שעה ובאלינט נותר שקט גם הוא, עד שהמטופל פרץ בבכי ודיבר על האפשרות להגיע אל עצמו, ועל כך שמאז ילדותו מעולם לא נותר לבדו מבלי שיורו לו מה לעשות. מקרים אלו מדגימים את הטכניקה הבלתי חודרנית של באלינט, בעוד שדוגמאות הסלטה, החזקת האצבע והצלצול למטופל עשויות לכלול אקטיביות שנויה במחלוקת אשר יכולה להיתפס גם כאקטינג אאוט. בכל מקרה, הדוגמאות מצביעות על אקטינג אאוט של כל המטופלים אותו המטפל מקבל באופן שמאפשר למטופל למצוא דבר מה חדש בעצמו ולהתקדם בתהליך הטיפולי. גם הסירוב שלו, אשר אינו מבטא סיפוק צרכים, נענה לצורך-אגו של הצבת גבול.

מבאלינט לחאן: העמקה בנושא הרגרסיה הממאירה

באלינט לא העמיק בנושא הרגרסיה הממאירה. חאן (1972), בתיאור מקרה שהציג רגרסיה מסוג זה, הציע כי רגרסיה ממאירה היא תגובה לאימה מפני כניעה לתלות אין סופית בסיטואציה האנליטית. הוא תיאר מטופלים אלו כמגיעים מרקע של סביבה ינקותית וילדית מגוננת יתר על המידה, אשר לא אפשרה את התפתחותה של ההתנהגות האגרסיבית החיונית ליצירת זהות ונפרדות של העצמי. הוא אף זיהה צרות עין חמורה אשר השחיתה כל אפשרות לעזרה אנליטית. Stewart תומך בתפיסה זו אך מציע שבחלק מהמקרים הסביבה הראשונית אינה מאופיינת בהגנת יתר אלא בהגנת חסר בה ההורים היו בלתי צפויים, אלימים ונעדרים.

כאשר אנו חושבים על רגרסיה ממאירה, עלינו לחשוב, ברוחו של באלינט, גם על תרומתו של המטפל להיווצרותה ובאופן ספציפי- על העמדה האומניפוטנטית והסוגסטיבית העשויה לגרות אותה. Stewart מציע כי מלבד עמדה זו, פירוש יתר של היבטים מיניים המביא לגריית יתר וסיפוק יתר של משאלות המטופל עלולים להגדיל את הסיכוי להתפתחות רגרסיה ממאירה. במצבים אלו, המטפל עשוי גם להיתקל בהתנגדות ובקושי משמעותיים של מטופל לקבל את מגבלות הסטינג כסיום השעה בזמן, היעדר מגע או איסור על אלימות. בהקשר זה, Stewart מדגיש כי ניצבת בפנינו המטלה המורכבת של הבחנה בין ביטויי תוקפנות או צורך המכוונים לגדילה, לבין ביטויים של חמדנות או סאדיזם אוראליים. הבחנה זו מבוססת למעשה על הבחנתו של באלינט בין רגרסיה ממאירה לרגרסיה מכוונת הכרה המאפשרת התקדמות טיפולית.

ביבליוגרפיה

Technique at the basic fault/regression. Stewart, Harold. The International Journal of Psychoanalysis, Vol 70(2), 1989, 221-230.