צוות בטיפולנט
הפרעת אישיות גבולית היא מצב כרוני ששכיחותו 1-2% מהאוכלוסיה והוא מהווה 10-20% מהאוכלוסיה הפסיכיאטרית, ומקושר בפגיעה בתפקוד ובמערכות היחסים של הסובלים ממנו. טיפול מבוסס מנטליזציה הוא טיפול מובנה באוריינטציה פסיכודינמית אשר מיועד לבעלי אישיות גבולית ויעילותו הוכחה במחקרים מבוקרים. בשנת 2009 פרסמו Eizirik&Fonagy סקירה בנושא טיפול מבוסס מנטליצזיה לאישיות גבולית. מאמר זה מסכם את סקירתם. בסקירה זו יוצגו:
- מושג המנטליזציה, אשר מסייע להבין את התפתחות הפסיכופתולוגיה של האישיות הגבולית- מבנה הטיפול מבוסס מנטליזציה- ממצאים מחקריים
מנטליזציה מתייחסת ליכולת להבין את העצמי והאחר במונחים של מצבים סובייקטיביים ותהליכים מנטליים כתשוקות, רגשות ואמונות. זוהי פעילות מנטלית דמיונית בלתי מודעת בעיקרה אשר כוללת תגובות רגשיות אינטואיטיביות.
המודעות לכך שהתנהגותנו מונעת על ידי מצבים מנטליים מייצרת תחושת המשכיות ושליטה החיונית לחוויה הסובייקטיבית ולתפיסת העצמי כבעל השפעה על חייו.
היכולת להבין את התנהגות האחרים באמצעות השערה לגבי מחשבותיהם ורגשותיהם היא הישג התפתחותי משמעותי אשר נובע מיחסי התקשרות בטוחים. הבנתנו את האחר תלויה בכך שכפעוטות, מצבינו הרגשיים הובנו היטב על ידי הדמויות המטפלות בנו. לכן, התפתחות יכולת זו פגיעה להשפעות סביבתיות כהזנחה והתעללות. אנשים אשר סבלו ממצבים אלו, ובמיוחד כאשר נלווית אליהם מועדות גנטית, פגיעים יותר לאובדן יכולת המנטליזציה בסיטואציות רגשיות.
כשלון ברכישת יכולת המנטליזציה מביא להתבססותן של דרכי חשיבה אשר מתאימות לשלבים התפתחותיים קודמים למנטליזציה:
Psychic equivalence: שלב אופייני לגילאי שנתיים -שלוש אשר מאופיין בהיעדר הבחנה בין מציאות חיצונית לבין ייצוגה הסובייקטיבי ובהיעדר פתיחות לפרספקטיבות חלופיות.
pretend mode: שלב אופייני לגיל שנתיים המאופיין בהיעדר חוויה של קשר בין המציאות הפנימית לחיצונית. העולם המנטלי נחווה כמפוצל מהמציאות החיצונית.
teleological mode: מודעות למצבים מנטליים רק כאשר הם מתקיימים ונראים בדרכים קונקרטיות ופיסיות.
מאפיינים אלו מביאים לחשיבה קונקרטית, אימפוליסיביות, היעדר ויסות רגשי ונטייה לאקטינג אאוט, ומהווים מאפיין מרכזי של אישיות גבולית.
ביחסים הנורמליים בין הפעוט למטפליו, הפעוט יזכה לורסיה מתווכת של מצביו הפנימיים אשר ישוקפו לו על ידי המטפל. שיקופים אלו יסייעו לפעוט לפתח ייצוג של מצבים פנימיים שונים אשר יאפשר להם בהמשך לווסת את רגשותיהם ולזהות מצבים פנימיים של האחר. בחלק מהמקרים הדמות המטפלת אינה משקפת לפעוט את מצבו הפנימי אלא את מצבה הפנימי שלה עצמה וכך נוצרת תחושת זרות לעצמי, מאחר והפעוט מפנים את ייצוג מצבו של האחר כייצוג שלו עצמו.
תהליך מנטליזציה לקוי של ההורה פוגע בהתפתחות היכולת למנטליזציה של הפעוט, בקוגניציה החברתית שלו, ביכולת הויסות הרגשי וביכולת למקד קשב. פגיעה זו יכולה להתרחש על ידי גורמים שונים אשר אחד המרכזיים בהם הוא טראומה בילדות, ובפרט טראומה הנגרמת על ידי דמות מטפלת. הטראומה מייצרת אימה אשר מביאה לעוררות במערכת ההתקשרות: הילד מחפש הגנה אך מגיע לדמות מטפלת אשר מגבירה את החרדה אשר בתורה מגבירה את הצורך בהגנה ונחמה. העוררות הממושכת של מערכת ההתקשרות הופכת למכשול נוסף להתפתחות יכולת חברתית תקינה ויכולת למנטליזציה.
בקרב בעלי אישיות גבולית ישנם לפחות שלושה גורמים לפגיעה במנטליזציה:
הגנה פסיכולוגית מפני הכרות עם מצבה המנטלי של דמות ההתקשרות המתעללת או הפוגעתשינויים בפעילות המוחית הנובעים מטראומה ופוגעים ביכולת למנטליזציהטראומה התקשרותית המביאה לעוררות יתר של מערכת ההתקשרות וכתוצאה מכך, בחלק מהמקרים, לנטייה ליצירת אינטימיות מהירה מדי
היבטים רבים של קשייהם של בעלי אישיות גבולית ניתן להבין על רקע הפגיעה ביכולת למנטליזציה ויכולות הנלוות לה כויסות רגשי, ייצוג אפקטיבי, קשיי שליטה עצמית וחוסר ארגון של העצמי. לסיכום, אישיות גבולית יכולה להיות תוצאה של:
דיכוי יכולת המנטליזציה במסגרת יחסי ההתקשרותהתעוררותם מחדש של מצבים בהם המציאות הפנימית נחווית באופן התואם שלבים התפתחותיים הקודמים להתפתחות יכולת המנטליזציההלחץ הקבוע להזדהות השלכתית יוצר תחושת זרות של העצמי
שיקום יכולת המנטליזציה בהקשר של יחסי ההתקשרות מהווה רכיב נפוץ בטיפולים שונים להפרעת אישיות גבולית. המטרה המרכזית של טיפול מבוסס מנטליזציה היא פיתוח תהליך טיפולי בו תפיסת המטופל את תודעתו ותודעת האחר עומדת במרכז, במטרה לאפשר למטופל לגלות כיצד הוא חושב ומרגיש לגבי אחרים, כיצד תפיסות אלו משפיעות על תגובותיו וכיצד טעויות בהבנת העצמי והאחר מביאות להתנהגויות המכוונות להשגת יציבות ותחושת הבנה סביב רגשות בלתי מובנים.
הטיפול כולל שלושה שלבים.
השלב הראשון כולל הערכה של יכולת המנטליזציה לצד לקיחת אנמנזה. ההערכה נעשית תוך התייחסות למערכות יחסים משמעותיות אשר מצריכות יכולת מנטליזציה גבוהה לצד התמודדות עם רגשות עזים. ההערכה בשלב זה מספקת מפה של מערכות יחסים משמעותיות וקשרן לקשיים התנהגותיים מרכזיים. בסיום שלב זה ניתנת אבחנה והמטופל מקבל מידע על הגורמים להפרעת האישיות הגבולית, מטרות הטיפול ואופן פעולתו. כמו כן, נבחנות התרופות בהן המטופל משתמש ומוסכמים נהלי התמודדות עם משברים.
השלב האמצעי של הטיפול מכוון ליצירת ברית טיפולית מתוך עמדה מכוונת מנטליזציה. המטפל מתמקד במצב התודעה הנוכחי ומציע את הבנתו למצב. עמדת המטפל היא תוהה ולא-יודעת, ומדגישה את העובדה שהמצבים המנטליים של המטופל יכולים להיות מובנים באופנים שונים על ידי המטפל והמטופל. המטפל מציע את עמדתו למטופל אך אינו כופה אותה ואינו מניח שלעמדתו יש יותר תוקף מאשר לעמדת המטופל. המטרה היא זיהוי תהליך החשיבה אשר מאפשר הרחבה של זוויות הראייה והשוואה בין הפרספקטיבות האפשריות. המטפל נדרש לשים לב לטעויות שלו עצמו בתהליך המנטליזציה ולשתף בהן את המטופל מתוך מטרה להוות מודל לאופן בו הוא מבצע את תהליך המנטליזציה וההתבוננות הפנימית. בהתייחס לפירוש ההעברה, המטפל אינו מתמקד בהשגת מודעות ותובנה לגורמים העומדים בבסיס הרגשות למטפל, אלא בתהייה מדוע בסיטואציות בין אישיות עמומות, המטופל תופס את האחר באופנים מסוימים. הויניאטה הקלינית הבאה מדגימה היבט זה של העבודה הטיפולית:
מטופלת: לא אכפת לך ממני, אתה חושב שאני משעממת.
מטפל: אני לא בטוח מה עשיתי, אבל כנראה עשיתי משהו שגרם לך להרגיש משוכנעת בזה. יש לך רעיון מה זה יכול להיות?
מטופלת: הסתכלת על השעון
מטפל: נכון, הסתכלתי, אבל יכול להיות שיש עוד הסברים לכך שהסתכלתי בשעון מלבד זה שאת משעממת אותי?
מטופלת: ברור שהיית משועמם
מטפל: למה נראה לך כל כך קשה לחשוב על אפשרות אחרת?
מטופלת: כי אני משעממת, תמיד נראה לי שאתה משתעם והיית מעדיף להיות עכשיו עם מישהי אחרת.
מטפל: אני מבין... אז כשראית אותי מסתכל בשעון חשבת שהייתי רוצה לעשות עכשיו משהו אחר ואל להיות איתך?
מטופלת: חשבתי שאני מאבדת אותך, שנעלמת.
השלב הסופי של הטיפול מתחיל לאחר שנה של טיפול והדגש בו הוא על תפקוד בהיבט חברתי ובין אישי לצד חיזוק הישגים קודמים ועיבוד של הפרידה. כמו כן, נבנית תוכנית מעקב לשלב שלאחר סיום הטיפול.
עדויות אמפיריות לאפקטיביות הטיפול מבוסס המנטליזציהמחקרים אשר בחנו את יעילות הטיפול מבוסס המנטליזציה הצביעו על תרומתו לירידה בשיעור האובדנות, הפגיעה העצמית והפניות לאשפוזים פסיכיאטרים. נתונים אלו רלוונטיים למטופלים במרפאות ובמסגרת אשפוז יום, ובפורמט קצר מועד וארוך טווח.
Mentalization-based treatment for patients with borderline personality disorder: An overview. Eizirik , Mariana; Fonagy, Peter. Revista Brasileira de Psiquiatria, Vol 31(1), Mar 2009, 72-75.
