חיפוש
  • דף הבית
  • מאמרים
  • התגובה הטיפולית השלילית - סקירת ספרות מאת ד"ר רפאל שפרינגמן-ריבק

התגובה הטיפולית השלילית - סקירת ספרות מאת ד"ר רפאל שפרינגמן-ריבק

פורסם על ידי ד"ר רפאל שפרינגמן-ריבק

כתגובה על ניוזלטר בנושא התגובה הטיפולית השלילית שהתפרסם בפורטל בטיפולנט ב-9.9.2016, אני מבקש להביא בפניכם פרק מספרי "על הפסיכותרפיה כתשבץ היגיון" העוסק בתגובה הטיפולית השלילית. הפרק מבוסס על מאמר שנכתב בשיתוף עם ד"ר א. אביב והתפרסם בכתב העת Contemporary Psychoanalysis בשנת 1990.

התגובה הטיפולית השלילית אובחנה לראשונה על-ידי פרויד (1918), בתארו את הנוירוזה של "איש הזאבים". פרויד הבחין שבכל פעם שפירש סימפטום מסוים באופן נכון, נטה המטופל לפתח תגובות שליליות זמניות ולבטל הישגים על-ידי החרפה זמנית של סימפטומים. באותה תקופה, ייחס פרויד את התופעה לסוג של מרד ילדותי מצד המטופל: "רק עוד פעם אחת ודי". בספרו The Ego and the Id (1923), ייחס את התופעה לרגשי אשמה תת-הכרתיים, וב-1937 – להרסנותו של יצר המוות (Analysis Terminable and Interminable).

ניסיון לסקור את הספרות הפסיכואנליטית בחיפוש אחר הגדרות לתגובה התרפויטית השלילית, פורש יריעה רחבה ומגוון רחב של הגדרות. רצף ההגדרות מתחיל במושג כוללני, המכיל את כלל האירועים המתרחשים בסיטואציה האנליטית ומחוצה לה, ואינם תורמים להתקדמות הטיפול ומסתיים בהגדרות צרות, כגון זו של קרנברג (Kernberg, 1984). קרנברג מתייחס לתגובה התרפויטית השלילית כתגובת זעם המופיעה בהעברה, כשבמקביל לזעם נתפס המטפל כאובייקט טוב לב המנסה לעזור.

ברצוני להציע הגדרה למושג התגובה התרפויטית השלילית, ולטעון שהתערבות המטפל גוררת בעקבותיה אחת או יותר מחמש התגובות הבאות:

  1. החרפת הסימפטומים
  2. הופעת חרדה גלויה או רגש שלילי הרסני אחר
  3. היפוך לא יזום של ההעברה מחיובית לשלילית
  4. Acting in
  5.  Acting out

מחברים רבים ייחסו חשיבות לתגובה התרפויטית השלילית. למרות זאת, הביעו לא מעטים מהם, כגון סנדלר (Sandler, 1973) ורוזנפלד (Rosenfeld, 1975), הפתעה לנוכח העובדה שלמרות ההכרה בחשיבותה נכתב מעט מאוד על התופעה ועל הדינאמיקה שלה.

תקציר חלקי של הספרות הרלוונטית: קארן הורני (Karen Horney, 1936) הדגישה שתגובה תרפויטית שלילית תופיע לרוב בעקבות "פירוש נכון" והציעה מספר הסברים:
1. המטופל מתייחס ל"פירוש הנכון" כתחרות וכעדות לעליונות המטפל ורואה צורך להוכיח את עליונותו שלו.
2. המטופל חווה את "הפירוש הנכון" כמכה לדימויו העצמי, המאלץ אותו להודות בחולשתו.
3. "הפירוש הנכון" עלול להביא בעקבותיו צורך להצליח ולצורך זה מתלווה חרדת כישלון.
4. הפירוש, ה"נכון", נחווה כהאשמה.
5. המטופל חושש להשתפר ולהינטש על-ידי המטפל.

בספרה Envy and Gratitude (קנאה והכרת תודה), ייחסה מלאני קליין (Melanie Klein, 1957) חשיבות לקנאה ולמנגנוני ההגנה הנלווים אליה בהתפתחות התגובה התרפויטית השלילית. פיירברן (Fairbairn, 1943) טען שהתופעה עלולה להיות תוצאה של סירוב הליבידו להיפרד מאובייקטים מודחקים. אוליניק (Olinik, 1964), וולנשטיין (Valenstein, 1973), אש (Asch, 1976) ולוואלד (Loewald, 1971), ייחסו את התגובה התרפויטית השלילית למאפיינים מזוכיסטיים, לנטיות הרס עצמי ולקיבעון לכאב, שמקורותיהם בתקופות טרום-גניטאליות.

רוזנפלד (1971, 1975) טען שלנרקיסיזם תפקיד בהתפתחות התגובה התרפויטית השלילית בהדגישו את תפקיד הקנאה כמרכיב נוסף. קרנברג (1984) תיאר רגשות קנאה ואשם על רקע דחפים הרסניים שכוונו כלפי המטפל.

כל המחברים שצוטטו לעיל, הדגישו את המבנה התוך-נפשי של המטופל כמקור התגובה התרפויטית השלילית. חלקם אף הרחיקו לכת וטענו שהמכשול הטיפולי הנגרם על ידה, עלול לגרום למצבים בהם יוגדר המטופל כבלתי כשיר לאנליזה. נראה, אם כן, שתגובות תרפויטיות שליליות נתפסו בבירור כסימנים פרוגנוסטיים שליליים (Kernberg, 1984), (Woolcott, 1985).

וילהלם רייך (Wilhelm Reich, 1934) היה, כנראה, אחד הראשונים שהניחו שתגובה תרפויטית שלילית אינה אלא תוצאה של טכניקה טיפולית שגויה, הווה אומר כישלון בניתוח ההעברה השלילית. כמו רייך הטילה ריווייר (Riviere, 1936) ספק בפירושים שהובילו לתגובה התרפויטית השלילית. למרות זאת, ייחסה תכונות נרקיסיסטיות למטופלים שנטו לפתח אותה.

אצטרף למחברים האחרונים ואוסיף שניתן לייחס את התגובה התרפויטית השלילית לפירושים בלתי שלמים. דעה זו עולה בקנה אחד עם דעותיהם של ג'יימס סטרייצ'י (James Strachey) ושל הנרי עזריאל.

סטרייצ'י (, Reprinted 19691934) ראה את התגובה התרפויטית השלילית מזווית חדשה. במאמרו, הנחשב לקלאסי, טען שלא בכדי מורחק חומר תוך נפשי מהתודעה (למשל, עובר הדחקה.) תפקיד ההרחקה מהתודעה הוא למנוע חרדה שעורר אותו חומר בהיותו מודע.

להדר, כבת 4. נולד לא מכבר אח. כשראתה הילדה את האם מיניקה את התינוק, פנתה אליו ואמרה: "תנשוך אותה, תנשוך אותה חזק, גם בשבילי וגם בשבילך". למחרת, כשנשאלה בזמן הנקת התינוק ע"י אמה, פסיכולוגית קלינית, אם עודנה רוצה שהתינוק ינשך אותה, ענתה: "כבר לא, אם התינוק של אימא נושך את אימא, גם התינוקות שלי ינשכו אותי." הדר לא שכחה, לא הדחיקה את האירוע. היא בחרה להימנע מיחס האובייקטים "תינוק-נושך-את-אימא", כדי להרחיק חרדה "תינוקותיי-ינשכו-אותי". על פי התיאוריה של עזריאל, שתובא להלן, ההימנעות מיחס אובייקטים כמו: "התינוק נושך את אימא" היא בעלת החשיבות הראשונית וההדחקה היא רק אחת הדרכים להשגת ההימנעות.

הדר גודלה בסביבה ליברלית, שאפשרה לה למתן את עצמת דחפיה האוראל-אגרסיביים, ועמם את הפחד מנקמה. לפיכך הצליחה לארוג את הקונפליקט בקלות יחסית בתבנית רקמתה הנפשית. אילולא היה זה המצב, לו היה אחד ממרכיבי הקונפליקט זוכה להשקעת אנרגיה (קתקסיס) רבת עצמה יותר (ומיותר לציין ששני מרכיבי הקונפליקט מייצגים שני צדדים של אותו מטבע), היה נוצר צורך להפעיל מנגנוני הגנה נוספים, פתוגניים בפוטנציה. סביר להניח שמנגנון ההגנה הראשון שהיה מופעל היה ההדחקה. הפעלתו של מנגנון זה הייתה מרחיקה את הקונפליקט מהתודעה ובכך הייתה אובדת ההזדמנות לעיבוד, לעידון ולמיתון מרכיביו. כמו כן הייתה נוצרת נקודת קיבעון לפסיכופתולוגיה בעתיד. הבחירה במנגנוני הגנה נוספים, כמו תצורת-תגובה (Reaction formation), התקה, או השלכה, הייתה תלויה ברמת הבגרות שהצליחה לרכוש בצירי ההתפתחות התוך-נפשית השונים ובשאלה אם התבקשה נסיגה (רגרסיה). כל אלה יהיו ביחס ישר לעצמת החרדה שיוחסה ל"טראומה" המקורית. במצב היפותטי עתידי, כמו למשל: הדר מיניקה את תינוקה, מצב העלול להתקשר אסוציאטיבית לקונפליקט המקורי, עלולים להתפתח סימפטומים כגון conversive trismus (התכווצות לא רצונית של שרירי הלסת), חרדה פובית מחפצים חדים וכו', ואלה יאלצוה להזדקק לטיפול פסיכותרפויטי.

לטענתו של סטרייצ'י פירוש המייחס את הסימפטומים לדחפיה האוראל-אגרסיביים בלבד, המיוחסים לתינוק: "תנשוך אותה", מבלי להסביר את הסיבה שדחפים אלה קשורים בחרדה, עלול היה להסתיים בהופעת תולדה של החרדה המקורית "תינוקותיי ינשכו אותי" או לחילופין בגיוס הגנות נוספות, שמשמעותו הגברת עצמת הסימפטומים.

זכריה גבר צעיר, התלונן על עכבות מיניות ואימפוטנציה, "אני נאלץ לעצור בעד עצמי כל אימת שאני קרוב לגירוי או לסיפוק". באחת הפגישות הטיפוליות, ביטא את שנאתו למשוררים, שנאה שייחס לחשיבות הרבה שמייחס המשורר לשלמות הצורנית של השיר, המעכבת את יכולתו להתבטא בחופשיות ולהביע את עושר רגשותיו, עומקם ועצמתם. "אין ספק שהמשורר משקר", הוסיף, "איך יכול הוא לבטא את עומק רגשותיו בעוד הוא כולא וחונק אותם בהיענותו לחוקים הנוקשים של החריזה ושל המקצב?" בהמשך הפגישה, דבר על רצונו העז לקרוא דרור לעצמו, לעבור בכל החנויות הגדולות האלה בכיכר המדינה ולקנות את כל החליפות היפות בלי להתחשב במחיר.

בפירוש שהוצע לזכריה, הושוותה תשוקתו לקניית בגדים לתשוקותיו המיניות, שאף הן משתוקקות להשתחרר. בדומה למשורר, הוא חייב לכלוא תשוקות אלה על-ידי התנהגותו המאופקת ולקפוא ברגע המכריע. בפגישה הבאה דיווח זכריה על שינוי: הוא החל לשים לב לנשים המביטות לעברו ברחוב ולהרגיש משיכה אליהן, אך בכל פעם שזה קרה הוא נתקף חרדה.

נראה שהפירוש עורר את המיניות המודחקת והעלה אותה אל פני השטח. "אני אוהב נשים, אני מעוניין שישימו לב אלי. אני רוצה להשתחרר בנוכחותן". הפירוש לא טיפל בחרדה הלא מזוהה שגרמה להדחקת המיניות וזו חזרה ועלתה בכל פעם שהתעוררה המיניות המודחקת.

לפנינו תגובה תרפויטית שלילית טיפוסית לפירוש לא שלם.

חבצלת הייתה כבת שמונה-עשרה כשאובחנה כסכיזופרנית. בתקופה הרלוונטית, אפיינה אותה התנהגות הבפרנית. היא טופלה יחד עם אימה. פגישות טיפוליות משותפות אלה וכל זמן פנוי אחר בתקופה זו אופיינו בבדחנות תפלה שהפכה כל ניסיון לתקשורת תכליתית לכמעט בלתי אפשרי. באחת הפגישות, כשנשאלה האם אודות עברה של חבצלת. התברר שאינה מסוגלת לחבר משפט למשפט באופן קוהרנטי, שיאפשר להבין את כוונתה. פניתי אל חבצלת ושאלתי: "איך הצלחת להתמודד עם תקשורת מבולבלת ומבלבלת כל השנים?" ניסיתי גם לברר אם נועדו בדיחותיה התפלות האין-סופיות לחפות על האינקוהרנטיות של אמה. להתערבות זו הייתה תוצאה כפולה: מחד השתנתה התנהגותה של חבצלת בצורה מפתיעה. תקשורתה הפכה קוהרנטית והיא גילתה יכולת מפותחת הן לאינטרוספקציה והן לניתוח משמעותם העמוקה של תהליכים תוך-נפשיים ובין-אישיים. מאידך, הייתה בפאניקה בביקור בערב אותו יום.

גם כאן נצפתה תגובה תרפויטית שלילית, לפחות זמנית. לצד השיפור בהתנהגות הסימפטומאטית של חבצלת (היעלמות הבדיחות התפלות והופעת תקשורת קוהרנטית), הופיעה חרדה רבת עוצמה שמקורה כנראה ברגשות אשמה סמויים לאחריות לשיגעונה של האם ([Searles, 1959]) שלא באו לידי ביטוי בפירוש. הופעת החרדה הייתה תגובה תרפויטית שלילית אופיינית לפירוש חלקי שלא התעמק די צורכו בסיבות שהצריכו התנהגות סימפטומאטית זו.

למניעת התגובה התרפויטית השלילית, הציע סטרייצ'י סוג חדש של פירושים אותם כינה "פירושים מוטאטיביים", גורמי שינוי. אין להסתפק בהעלאת החומר המודחק, כמו דחפיה האוראל-אגרסיביים של הדר שיוחסו לתינוק, אלא להעלות גם את הסיבות שהצריכו את ההדחקה, במקרה זה פחדה המדומה של הדר שתינוקותיה ינשכו אותה. אי הכלת החלק המשלים בפירוש, טוען סטרייצ'י, יסתיים מן הסתם בהופעה מחודשת של החרדה המקורית ולחילופין, בהתעצמות הסימפטומים, תוצר של ביצור יתר של ההגנות נגד אותה חרדה. (ראה חבצלת בפרק זה, וצדוק, פרופ' ישראלי וד"ר לשם שעות טיפוליות ראשונות, בפרק השביעי.) התגובות התרפויטיות השליליות שנחשבו על-ידי פרויד סימנים המבשרים את נכונות פירושיו, נחשבו עתה על-ידי סטרייצ'י כסימנים לחלקיות הפירוש.

במקביל להתפתחות תיאורטית זו, חלו התפתחויות נוספות בתיאוריה ובפרקטיקה הפסיכואנליטית. תורת יחסי האובייקטים הייתה בעיצומה של התפתחות והדגש בעבודה האנליטית עבר בהדרגה מההתמקדות בעבר לניתוח ה"כאן-ועכשיו" בהעברה. במקום ה"ארכיאולוגיה" של פרויד, מטפורה לאנליזה, פיתח התהליך המתחדש טכניקה בה נעשה שימוש בהיגדים הספונטאניים שמעלה המטופל כמרמזים על הכוחות הנפשיים הפועלים ב"כאן-ועכשיו." הופעתם המחודשת של זיכרונות אבודים נותרה כתומכת בפירוש של המציאות הפסיכולוגית של ה"כאן-ועכשיו."

עזריאל (1960, 1967, 1972) אימץ את רעיונותיו של סטרייצ'י והוסיף המשגה המקלה על הכללתם בתורת יחסי האובייקטים. לדעתי, המשגה זו בעלת ערך רב בסוגי טיפול שונים. להלן שרטוט קצר של המשגה זו.

בצד החשיבות הבלעדית, כמעט, של ה"כאן-ועכשיו" בהעברה, כזירה עיקרית של האינטראקציה הטיפולית, טבע עזריאל שלושה מונחים המתארים שלושה מרכיבים של יחסי האובייקטים.
התייחסויות נרכשות Required relationships
התייחסויות מנועות Avoided relationships
"פורענות" calamity

הפורענויות הם מרכיבים טעוני חרדה, כגון חרדת סירוס, חרדת נטישה וכיו"ב. החשש מהתגשמותן מחייב הימנעות מיחסי אובייקטים העלולים לגרום לפורענות במציאות או בדמיון. המרכיבים שעל הסובייקט למנוע את התגשמותם מחשש הפורענויות, נקראו על-ידי עזריאל "התייחסויות מנועות", avoided relationships. במקרה של הדר היה על יחס האובייקטים "התינוק ינשך את אמא", להפוך למנוע בגלל הקשר הסיבתי שנוצר בינו לבין הפורענות, "תינוקותיי ינשכו אותי."

התייחסות הנרכשת, required relationship, השלישית במערכת יחסי האובייקט, נועדה לאפשר חיים ללא פחד מתמיד מפורענויות. המונחים "התייחסות מנועה" ו"פורענות" של עזריאל מקבילים למונחים "החומר המודחק" ו"הסיבות שדרשו את ההדחקה" כפי שהם מופיעים בפירושים המוטאטיביים של סטרייצ'י.

שלושת סוגי יחסי האובייקטים – "התייחסות נרכשת", "התייחסות מנועה" ו"פורענות" – מקבילים למערכת המקובלת של "הגנה", "אימפולס" ו"חרדה", כפי שהיא מצוטטת, למשל, בפי מאלאן (Malan, .1979.) מנקודת ראות תפקודית, נראים מונחיו של עזריאל תואמים בצורה טבעית את ההמשגה הדינאמית של תורת יחסי האובייקטים ואת התורות השונות של צירי ההתפתחות התוך-נפשית שתוארו על-ידי מחברים שונים: פרויד, ההתפתחות לאורך הציר הפסיכו-סקסואלי, מלאני קליין ובעקבותיה קרנברג, ההתפתחות לאורך ציר האינטגרציה. הדוגמה של בהט שתוארה בפרק הראשון, ושתתואר להלן בהרחבה בפרק השלישי, מהווה דוגמה לנוחיות השימוש במונחיו של עזריאל בהמשגת הטיפול הפסיכותרפויטי של מטופל סכיזופרני במונחים של קוהוט. (1971Kohut )

המונחים של עזריאל אינם מוגבלים להדחקה או לכל מנגנון הגנה ספציפי כבלעדי או כבעל חשיבות מיוחדת. יתר-על-כן, המונח "התייחסות נרכשת" מתאים יותר מהמונח "הגנה", שכן משתמע ממנו קיומו של מערך הגנתי מורחב. טיעון זה יקבל חיזוק והבהרה נוספים בדיון במבנה הדינאמי של הפסיכוזות (ראה פרק השישי, השביעי והשמיני.) בניגוד ל"אימפולסים" מביעות ה"התייחסויות המנועות" לא רק דחפים אלא גם התבגרות תוך-נפשית נורמאלית מתמשכת, לאורך הצירים, כמו ציר האינטגרציה (קליין - קרנברג), ציר הספראציה-אינדיווידואציה (מרגרט מאהלר [Mahler et al. 1989]), הציר הפסיכו-סקסואלי (פרויד), ציר הגרנדיוזיות לנוכח ההערכה העצמית הבוגרת (קוהוט), ציר ההתפתחות הקוגניטיבית (פיאז'ה [Piaget]) – או כל ציר התפתחות תוך-נפשית שיוצע בעתיד. ההתבגרות התוך נפשית לאורך כל אחד מצירים אלה עלולה להיתקל בפורענות, מציאותית או מדומה, על אותו ציר או על ציר אחר. ההתבגרות עלולה להיכשל ולהפוך ל"התייחסות מנועה." היא תוצא מההשתלבות ברפרטואר ההתפתחות הנפשית הנורמאלית ותומר ב"התייחסות נרכשת."

רמת החרדה מפני הפורענות תקבע את עוצמת הפתולוגיה של ה"התייחסות הנרכשת." ככל שרמת החרדה גבוהה יותר, יגדל הפער בין ההתייחסות הנרכשת לבין ההתפתחות התוך-נפשית האינטגרטיבית הנורמאלית. דרגת הפתולוגיה הסימפטומאטית של ההתייחסות הנרכשת תהיה, איפא, ביחס ישר לעצמת החרדה מפני ה"פורענות." עוצמת החרדה תהיה קשורה בעצמת הטעינה האמוציונאלית של מרכיבי הקונפליקט, בשלב ההתפתחות שבו אירע הקשר הסיבתי בין ההתייחסות המועמדת להפך למנועה לבין הפורענות. האינטליגנציה, גם היא עלולה ליפול קורבן להתפתחות פתולוגית מעין זו.

טופז מתארת עצמה בתחילת טיפול במילים אלה: "אני לא חושבת שאני אינטליגנטית במיוחד." ומוסיפה: "בתנאי האנליזה איני רואה בכך חיסרון דווקא. אדרבה: אני חוששת שאילו הייתי באמת אינטליגנטית היית חש מאוים והדבר היה פוגם ביעילות האנליזה." כעבור מספר שבועות סיפרה שעד גיל שש נהג אביה לשחק עימה משחקים שגבלו בגילוי עריות. משחקים אלה גרמו לה תענוג עילאי. הנאה זו נגזלה ממנה בבת אחת כשחדלה לכנות את האברים שהשתתפו במשחקים בשמותיהם התינוקיים והחלה לכנותם בשמותיהם הבוגרים. היכולת להבחין בין כינוי תינוקי לכינוי בוגר היווה צעד משמעותי בהתקדמות הקוגניטיבית, דיפרנציאציה בציר האינטליגנציה של פיאז'ה. התקדמות זו גררה פורענות מיידית, איסור שהטיל אביה על המשך המשחקים ושלילת התענוג הנלווה. פורענות זו, שארעה לאורך הציר הפרוידיאני, ציר ההתפתחות הפסיכו-סקסואלית פגעה, איפא, בהתפתחות הקוגניטיבית, שהפכה עכשיו להתייחסות מנועה בחלקה. התברר שבכל פעם שגילתה טופז במהלך התבגרותה ניצנים לצמיחה קוגניטיבית-אינטלקטואלית, חששה מהשלכות שליליות שוות ערך לאותה "שלילת הנאה." משהתברר לה שיכולתה לנתח את עצמה באנליזה בצורה אינטליגנטית אינה גוררת ענישה ב"כאן-ועכשיו" של הטיפול, יכלה טופז לפרוש את מלוא כישוריה האינטלקטואליים יוצאי הדופן ולהודות בקיומם. אינטליגנציה זו מילאה, בדיעבד, תפקיד חשוב בסיומה המוצלח של האנליזה.

כמו בדוגמא זו, בה נתקלה התפתחות לאורך הציר הקוגניטיבי בפורענות בציר הפרוידיאני, ונאלצה להפוך להתייחסות מנועה, באותה מידה עלולה להיווצר השפעה שלילית הדדית בין צירים אחרים. (ראה ידידיה, ע' 61.)

המונח "פורענות" ממוקד מהמונח הרחב "חרדה." הוא מצביע על תוכן ספציפי שיש לפרשו. רגרסיה בשירות האני, או בשירות העמקת התהליך האנליטי לקראת "השבר הבסיסי" של באלינט (Balint, The Basic Fault, 1968) עלולה להיות "התייחסות מנועה" מחשש פורענות, שתוכנה הספציפי: "לא יימצא גורם שיאסוף את הרסיסים לאחר ההתפרקות."

נחזור לתגובה התרפויטית השלילית במונחיו של עזריאל. ניתן לטעון שזו תקרה באחד משני המצבים הבאים:
1. כשפירוש "נכון" מפריך, או מאיים להפריך, התייחסות נרכשת (מערך הגנה) בלי לטפל בו זמנית בהתייחסות המנועה ובפורענות.
2. כשפירוש "נכון" מפעיל או משחרר התייחסות מנועה בלי שיפריך בו זמנית את החשש מפני הפורענות.

בשני המצבים תופיע תגובה תרפויטית שלילית שתתבטא בהחרפת הסימפטומים או בהופעת חרדה ממקור לא ברור לפי שעה, חרדה חסרת תוכן מודע (חרדה מרחפת). זו האחרונה עלולה להופיע בנסיבות דומות למתוארות כאן לאו דווקא כתגובה שלילית לטיפול.

אנתח עתה את הדוגמאות של זכריה ושל חבצלת במונחיו של עזריאל. במקרה של זכריה הופעלה ההתייחסות המנועה: ("אני אוהב נשים... אני רוצה להשתחרר בנוכחותן...") אך לא צוינה פורענות שהפכה התייחסות זו למנועה. ההתעוררות המינית לוותה, אפוא, בהתעוררות אותה חרדה שגרמה, קרוב לוודאי, להיותה מנועה.

גם את המבנה הדינאמי של חבצלת אפרט במונחי עזריאל:
• התייחסות נרכשת: "ניסיון להסתיר את טירופה של האם ..... בדרך הטובה ביותר הפתוחה בפניה:....למלא את תפקיד השוטה המטורפת בעצמה באמצעות הבדיחות התפלות.".
• התייחסות מנועה: "אני מסוגלת להיות רציונאלית. יש לי כישורים אינטרוספקטיביים ואנליטיים מפותחים, אבל אני מנועה מלחשוף אותם מפני ש:"
• פורענות: "ארגיש רגשי אשמה קשים על שביזיתי את אמי וחשפתי את שיגעונה בעוד אני אולי הגורם לשיגעונה מלכתחילה". (Searles, 1959).

בפגישה המשותפת נחשפה רק ההתייחסות המנועה וחבצלת נותרה במצב של התייחסות מנועה מופעלת מבלי שהופרכה הפורענות המדומה, שהצריכה את ההימנעות ממנה. התוצאה הייתה התקף חריף של פאניקה, תגובה תרפויטית שלילית טיפוסית. משהושלם הפירוש בביקור הערב, (חשיפת רגשי האשמה המדומים כלפי האם) שככה חרדתה מבלי שתיאלץ לוותר על שפיותה ועל האינטליגנציה שחזרה ונתגלתה לה. השלמת הפירוש הפכה את התגובה התרפויטית השלילית לחיובית וניתן היה להמשיך בטיפול בלי שתרגיש את הצורך הכפוי למלא את הזמן בבדיחותיה התפלות.

מניתוח שני המקרים משתמע שכאשר מתגלה תגובה תרפויטית שלילית חשוב לחפש את מרכיבי הפירוש החסרים. את ההתייחסות המנועה או חלקים שלה שהוחמצו ובמיוחד את הפורענות. משזוהו מרכיבים אלה יש להשלים את הפירוש ולהפריך את הקשר הסיבתי הקיים בדמיונו הבלתי מודע של המטופל בין שני מרכיבים אלה של יחסי האובייקטים. אם תצלח פעולה זו, תוכל ההתייחסות המנועה, ששוחררה מכבלי הפורענות (עברה מעין זיכוך, "דה-טוקסיפיקאציה"), להתגלות, להיות מיושמת במציאות או בדמיון, על פי שיקולים מציאותיים, וההתייחסות הנרכשת, הפתולוגית, תהפוך למיותרת. התגובה התרפויטית השלילית תהפוך לחיובית.

יודפת, בת שלושים, בעלת מבנה אישיות גבולי, נמצאת שנתיים בטיפול. לפגישה הראשונה מבין שתיים המתוארות הגיעה נסערת ומדוכאת: "אין לי מזל." התלוננה, "אני מאוכזבת מעצמי. תמיד אני מוצאת את עצמי במקום עבודה בו מישהו מתגרה בי, איני יכולה לעצור בעצמי, אני מתפרצת ונאלצת לעזוב". באותה פגישה הזכירה, כבדרך אגב, שהיא נמצאת כבר שנתיים תמימות בטיפול. על סמך תלונות אלה נבנה הפירוש הבא: "למרות שאת בטיפול כבר שנתיים תמימות, את מרגישה שלא הושגה התקדמות ממשית: עדיין אינך מסוגלת לעצור בעד דחפייך ואת חוזרת ושוגה אותן שגיאות. את מאבדת שליטה וכתוצאה מכך מאבדת את מקומות העבודה בזה אחר זה, אם משום שאת מתפטרת או מפוטרת. נדמה לי שבנסיבות אלה אינך מאוכזבת מעצמך, כמשתמע מדבריך, אלא מהטיפול ובמיוחד ממני, המטפל".

למרות שנראה היה שיודפת קיבלה את הפירוש ויצאה מהפגישה במצב רוח משופר במקצת, התקשרה כעבור יומיים למטפל ודרשה במפגיע פגישה מידית מפני שהיא מתכננת התאבדות. בפגישה שנקבעה בבהילות לא חזרה עוד להזכיר כוונות אובדניות, אך סיפרה למטפל שאיבדה את השליטה על עצמה ותוך דין ודברים עם בעלה הכתה אותו.

בפגישת הדרכה שהתקיימה בין שתי הפגישות הטיפוליות נותח החומר שהובא בפגישה הראשונה והועלתה השערה שהפירוש שניתן היה חלקי בלבד. הונח שהוא הפעיל את ההתייחסות המנועה, "אני מאוכזבת וכועסת על הטיפול\המטפל", מבלי להצביע על פורענות שהצהרה מעין זו עלולה לגרור. כתוצאה מכך ביצרה יודפת את הגנותיה והפעילה התייחסויות נרכשות פחות סתגלניות. על מנת למנוע את מימוש ההתייחסות המנועה ב"כאן-ועכשיו", היה עליה לפרוק את זעמה על עצמה במחשבות אובדניות, שניתן היה להבינן בדיעבד גם כמרכיב של הפורענות או, לחילופין, להתיק תוקפנות זו כלפי בעלה. על סמך הנחה זו נבנה פירוש חילופי לקראת השעה הטיפולית השנייה:
• התייחסות נרכשת: "אני מאוכזבת מעצמי מפני שאיני מסוגלת לשלוט בזעמי ושופכת אותו בעבודה וגם בבית – על עצמי ועל בעלי".
• התייחסות מנועה: "אני מאוכזבת ממך, וזועמת עליך, המטפל, משום שאני רואה שהושג כה מעט במשך שנתיים. איני יכולה להרשות לעצמי להודות באכזבה הזועמת כלפיך כי..."
• פורענות: "אם אביע את זעמי כאן-ועכשיו בהתפרצות כלפיך איאלץ לעזוב את הטיפול, כשם שאני עוזבת מקומות עבודה. או שאתה, המטפל, תרגיש מאוכזב מהתוצאות הזעומות של העבודה הרבה שהשקעת בי ותנטוש אותי, כשם שאני עוזבת את מקומות העבודה. שתי חלופות אלה שוות ערך לחשיבה אובדנית"

בהנחה שהפירוש החדש (השלם) הוא המתאים, תוכל יודפת להביע את אכזבתה הזועמת ב"כאן-ועכשיו" ולהיווכח שמימוש ההתייחסות המנועה לא יגרור אף אחת מחלופות הפורענות. כך יהפוך ביצור ההגנות, הפעלת ההתייחסויות הנרכשות הפחות סתגלניות למיותר והתגובה התרפויטית השלילית תתפוגג.

בתחילת הפגישה השנייה הייתה יודפת נסערת ונרגנת והביעה הפתעה על מה שכינתה "האשמותיו של המטפל". איך היא יכולה להיות מאוכזבת מהטיפול? האם ביצעה ולו ניסיון אובדני אמיתי אחד במשך השנתיים? מחד אפשר היה להבין מדבריה הכחשה נוספת של ההתייחסות המנועה. מאידך הכיל משפט זו רמז נוסף לאחד ממרכיבי הפורענות שהוחמצו בשעה הטיפולית הראשונה. בשלב זה הוצע לה הפירוש השלם, על שלושת מרכיביו. יודפת נרגעה ולראשונה בטיפול ובחייה בכלל סיפרה על חשש להינטש אם תעז אי פעם להביע אכזבה מאובייקטים סמכותיים, כמו אלה שהיו לה בילדותה.

סביר להניח שללא השלמת הפירוש בשעה הטיפולית השנייה עלולה הייתה התגובה התרפויטית השלילית לסכן את המשך הטיפול ואולי אף את חייה של יודפת במעשה אובדני. סביר גם להניח שלו ניתן הפירוש השלם כבר בשעה הטיפולית הראשונה, לא הייתה תגובה תרפויטית שלילית. כמו במקרה חבצלת, גרמה השלמת הפירוש להיעלמות התגובה התרפויטית השלילית ולהמרתה בחיובית. הטיפול ביודפת נמשך מספר שנים נוספות והסתיים בהצלחה.

ראוי לציין את מאמרו של קוהוט, "The Two Analyses of Mr. Z" משנת 1979. באנליזה הראשונה, המבוססת על תפיסה פרוידיאנית קלאסית, גרם קוהוט ליצירת תגובה תרפויטית שלילית שלא זוהתה באותו זמן (זעם נרקיסיסטי כלפי המטפל שהוסווה במנגנון דיכוי).

עיון במאמר מגלה שבאנליזה הראשונה נדרש המטופל לוותר על התנהגות בעלת אופי נרקיסיסטי, (התנשאות) באנליזה השנייה, שהתבססה על תיאורית העצמי החדשה של קוהוט, התברר שהתנהגות זו הייתה התייחסות נרכשת חיונית, שתפקידה לגונן מפני חרדות קיומיות. במילים אחרות: באנליזה הראשונה נפסלה באופן שיטתי מערכת התייחסויות נרכשות בלי שניתנה הדעת להתייחסויות מנועות ולפורענויות הקשורות בהן. באנליזה השנייה כובדה מערכת ההתייחסויות הנרכשות, (התנשאות) עד שהופרך הקשר הסיבתי בין ההתייחסויות המנועות, צמיחה והיפרדות, לבין הפורענויות: התמזגות עם דמות האם, שיוצגה בהעברה על-ידי המטפל ונטישה מוחלטת, שמשמעותה אובדן מוחלט של העצמי. לאחר הפרכת הקשר הפכה מערכת היחסים הנרכשת הנרקיסיסטית למיותרת וניתן היה לוותר עליה ללא תגובה תרפויטית שלילית. הגרנדיוזיות הילדותית (קוהוט) שהתבטאה בהתנשאות פנתה מקומה לצמיחה, להיפרדות ולביטחון עצמי בוגר.

קו המחשבה שיושם על-ידי קוהוט באנליזה השנייה תואם את מערכת מושגיו של עזריאל.

סטורזייר (Storzier 2001) טוען ש- Mr. Z. לא היה אלא קוהוט עצמו.

תגובה תרפויטית שלילית ראשונית ספונטאנית

תופעה הזוכה לעתים לפירוש מוטעה המוליך למסקנות שגויות. מדובר במטופלים בעלי מבנה אישיות פסיכוטי, בשלבים ראשוניים של פסיכותראפיה דינאמית, לאחר דה-קומפנסציה פסיכוטית. קורה לא אחת שהמטופלים חוזרים ומפתחים סימפטומים פסיכוטיים מחודשים, לעתים בעצמה הדורשת, לכאורה, אשפוז או טיפול תרופתי מאסיבי. תרחיש זה עלול להוביל למסקנה שאין הם ניתנים לאנליזה, ואף שטיפול פסיכותרפויטי באוריינטציה דינאמית אינו מתאים להם כלל. הניסיון והשיקולים התיאורטיים מצביעים על כך שניתן לראות בתופעה זו תגובה תרפויטית שלילית טיפוסית, לכאורה ספונטאנית, שאינה בהכרח איום על המשכו המוצלח של הטיפול הנפשי.

תיאורטית ניתן להניח שקירבה אינטימית עם אישיות תומכת, המטפל, נחווית על-ידי מטופלים בעלי מבנה אישיות נוירוטי, נרקיסיסטי, או גבולי, כהבטחה סמויה לאינטימיות ולסיפוק צורכי קירבה. "הבטחה סמויה " זו גוררת שיפור סובייקטיבי טרם נעשתה כל עבודה אנליטית. תופעה זו מכונה transference cure. במטופלים בעלי מבנה אישיות פסיכוטי נחווית האינטימיות הכרוכה בטיפול האנליטי כאיום. מרבית המטופלים בעלי מבנה אישיות כזה נמנעו כל חייהם מאינטימיות אמיתית. "תמיד הקפתי את עצמי בחומה של כנות מזויפת", הוא ציטוט מפיו של מטופל מסוג זה. מטופל אחר התייחס למטפל רק בעקיפין באמצעות מטופל מדומה ממחלקה אחרת, אותו תאר כזקוק נואשות להקשבה ולהבנה. מטופלים אלה חוששים מאינטימיות ומן הסתם גם מטיפול נפשי, מפחד פורענויות כגון היבלעות באישיות הזולת, היכחדות, ונטישה בלתי נמנעת. מטופלים אלה נמנעים מהתקרבות ומאינטימיות עם המטפל ומגיבים על האינטימיות הנכפית מעצם הטיפול בהחמרת הסימפטומים.

לאינטימיות נכפית זו יש להתייחס כפריצה מבעד להתבודדות, התייחסות נרכשת חיונית. יחסים קרובים, אינטימיים, מהווים במטופלים אלה התייחסויות מנועות ויש לראות, אפוא, את הטיפול הנפשי, "ההזמנה לאינטימיות," כהפעלה של התייחסות מנועה הנכפית על המטופל בלי שתהיה בשלב ראשוני זה אפשרות לזהות פורענות. מצב זה הינו קלאסי להפעלת תגובה תרפויטית שלילית שתתבטא במטופלים אלה בהופעה מחודשת של תסמינים פסיכוטיים. לדעתי רגרסיה סימפטומאטית זו אינה סימן שהמטופל אינו ניתן לטיפול אנליטי או סיבה להפסקת הטיפול. נוכחתי שהתמדה זהירה, רווית טקט מצד המטפל והתייחסות אמפאטית לפרטיות המטופל ולחששו מפני אינטימיות כפויה, מובילים לספיגת התגובות התרפויטיות השליליות הראשוניות ומאפשרים המשך הטיפול.

לשם (ראה תיאור נוסף ע' 169) הגיע לטיפולי לאחר ששוחרר מאשפוז בגין מצב פרנואידי שהתבטא בין השאר ב"קולות הלועגים לגבריותו". בראש הלועגים, מנהל משרד עורכי הדין בו התמחה: "הוא מזלזל בי. הוא נותן לי את הגב", חזר ואמר. נראה שלביטוי זה הייתה משמעות מזלזלת במיוחד בשפת ארץ מוצאו. חמתו על אותו מנהל בערה בו להשחית. באשפוז טופל בתרופות, נרגע, שוחרר ונשלח אלי לפסיכותרפיה. למרות שהטיפול התרופתי לא הופסק ספר לי לשם כבר בשעת הטיפול השנייה שהמחשבות על המנהל חזרו וגאו. "אני שוכב לילות שלמים לבדי, מתגלגל מצד לצד, חושב איך הוא היה נותן לי את הגב ורוצה לרצוח אותו." דבריו הצביעו על תגובה תרפויטית שלילית ראשונית ספונטאנית שנבעה, כנראה, מהחשש שאם אגלה שעצמת מחשבותיו הרצחניות מכוונת גם כלפיי, אזנח אותו לצמיתות. הצעתי להשוות את הלילות בהם הוא שוכב לבדו למרווחים שבין פגישותינו, בהם הוא חש זנוח על ידי וזועם עלי בחמת רצח. עם זאת הוא חושש שאגלה את עצמת חמת הרצח שלו כלפיי, "אתן לו את גבי" ואנטוש אותו לצמיתות ועל כן עליו להתיק את חמתו הרצחנית למנהל המחלקה. תגובתו הייתה מחמאה, אחת החשובות ששמעתי מפי מטופל: "אתה האדם היחיד בעולם המוכן להתמודד עם התוקפנות שלי". בחמש עשרה השנים בהן טופל על ידי, לא חזרו עוד מחשבות שווא. התגובה התרפויטית השלילית הראשונית הספונטאנית נספגה.

יונתן, סכיזופרני כרוני שתלונתו המרכזית הייתה שאמצעים טכנולוגיים מתוחכמים הושתלו בגופו ללא ידיעתו ובניגוד לרצונו. לא ניתן היה להבין את מהותן של טכנולוגיות מתוחכמות אלה ואת מקורן. כבר זמן ניכר שהה במחלקה כרונית ולמרות זאת החליטה אחת המטפלות לנסות טיפול פסיכותרפויטי דינאמי. הוא התנגד בתקיפות לכל ניסיון מצד המטפלת להתקרב אליו. בייאושה פנתה אליו המטפלת ואמרה לו שתוכל לעזור לו רק אם יאפשר לה להתקרב אליו יותר. התגובה הייתה התקף זעם שנמשך למעלה משבוע. המטפלת נדרשה למאמץ ולסבלנות אין-קץ לחזור ולשקם את מעט האמון שהצליחה ליצור לפני התקף הזעם. לאחר חודשים רבים גילה יונתן למטפלת שלא יכול היה להרשות לעצמו לתת לה להתקרב אליו מחשש שייבלע בתוך אישיותה. אחרי שהובהרה הפורענות (ההיבלעות באישיות המטפלת) קיבל הטיפול תפנית שאפשרה הצצה למהותן הדינאמית של מחשבות השווא. הביטוי הראשון לכך היה כשביקש יונתן וקבל רשות להשקות את העציצים שבחדר המטפלת. באחת הפעמים כשהשקה את העציצים פלט: "איני הוא יכול להגדיר את האווירה הנפשית בה גדלתי, אלא כערמת זבל מרקיבה ומצחינה".

בדיון הדרכתי הועלה רעיון שיונתן רואה עצמו מתפקד כמכון טיהור, ההופך רקב מצחין למים מחיים והטכנולוגיות המתוחכמות המושתלות בגופו אינן אלא ביטוי מוחשי לאותו
מכון טיהור. זוהי מקבילה לתיאורו של מלצר "השד-אסלה" (toilet breast, Meltzer, 1973), שפעל במקרה הנידון בכיוון הפוך. בהתפתחות תקינה חייב האובייקט (האם/המטפל) לספוג את הזוהמה המופרשת מן התינוק (המטופל) ולהעניק תחתיה חלב מחייה. בישיבת ההדרכה הוצע, אפוא, שאם יעלה שוב נושא הטכנולוגיות המתוחכמות, תשאל המטפלת אם אין מתכוון הוא במקרה למכון טיהור. תשובתו המפתיעה הייתה: "מכון טיהור! בטח מכון טיהור! על מה את חושבת שאני מדבר כל הזמן?"

הייתה זו תחילתו של מסע טיפולי ארוך שנמשך שנים, שהתאפשר רק לאחר הדילוג מעל משוכת התגובה התרפויטית השלילית הספונטאנית הראשונית שנבעה מהניסיון ל"כפות" קירבה לפני שהתגלתה הפורענות. יונתן המשיך בטיפול. תקופת מה חש מחובר למחשב רב-עצמה המדכא את רצונותיו ואת יזמתו ומכתיב את מעשיו, כשהמפתח להפעלת המחשב נמצא בידי המטפלת. גם מחשבות שווא אלה נמוגו בהדרגה, לאחר שהבין יונתן שרצונותיו ויזמותיו דוכאו על-ידי אמו בראשית התפתחותו. היא כפתה עליו את רצונה ושללה ממנו כל אפשרות לומר "אני רוצה" ואת האפשרות המשלימה, "אינני רוצה." דיכוי רצון זה תואם את הזיותיו של שרבר (Schreber), על רצח הנשמה, כפי שניתח נידרלנד (Niederland, 1974), ביטוי להכחדת רצונו של שרבר בידי אביו.

עם הזמן גילה יונתן סימנים ראשונים להחזרת תהליך הטיהור לכיוון התקין. לאחר חודשים בהם סירב להחליף את בגדיו, במיוחד אפודה שכבר החלה להצחין, שוכנע למסור אותה לניקוי בתנאי שתישאר מספר ימים אצל המטפלת, "שתדגור עליה." דבריו אלה פורשו שהוא מוכן לאפשר למטפלת להיות שותפה בהחזרת תהליך הטיהור לכיוון התקין. פירוש זה קיבל סימוכין נוספים. חודשים ארוכים חרף יונתן את המטפלת בקללות נמרצות. התובנה שהיא מתווכת להתקפה על האובייקטים הראשוניים בחייו כמו גם ניצוצות התובנה שהופיעו אצל יונתן סייעו בידה לעמוד בהתקפות. בנימה רשמית חוזר היה ומתנצל בסוף כל שעה טיפולית על התקפותיו שלוחות הרסן, מסביר שרק באמצעות הרחקתו של זבל מצחין זה מתוך נשמתו מצליח הוא לחוש מטוהר ולו זמנית. באחת הפגישות לקראת סוף הטיפול אמר: "עדיין נותרה לפני דרך ארוכה של טיהור פנימי לפני שאוכל להתמודד בעולם". ההתקפות על המטפלת היוו חלק מתהליך ההיטהרות. יונתן שוחרר ולפי המידע שבידי, הוא חי בביתו.

לשם ויונתן פתחו תגובה תרפויטית שלילית ראשונית בתחילת טיפול דינאמי. לשם פיתח תגובה זו מחשש הפורענות "הינטשות לצמיתות". יונתן פיתח תגובה זו מחשש הפורענות "היבלעות באישיות האובייקט". בשני המקרים ניתן לייחס את התגובה התרפויטית השלילית הראשונית לניסיון קרבה כפויה, קרי פריצה בוטה לתוך התייחסות נרכשת, "התבודדות". בשני המקרים התברר בדיעבד שהתגובה התרפויטית השלילית הראשונית לא היוותה התוויית נגד להמשך טיפול דינאמי.

לא כל החמרה בטיפול דינאמי בחולה בעל מבנה אישיות פסיכוטי היא בהכרח תגובה תרפויטית שלילית. לעתים נובעת ההחמרה במצבו של המטופל משגיאות בטיפול.
יהודית, סכיזופרנית כרונית, בילתה את מרבית שנותיה מחוץ לאשפוז. אחת ממחשבות השווא שהגתה הייתה: "כל עובדי מערכת בריאות הנפש חברו יחדיו לעזור לה להירפא". לחיזוק ידיהם במילוי משימה נעלה זו ובמטרה למנוע מהם לשנות את דעתם, נהגה להגיע אל כל יחידות בריאות הנפש שהכירה ולכבד את העובדים בממתקים מעשה ידיה.

כשאושפזה במחלקה פתוחה, נאסר על יהודית להמשיך לכבד את העובדים בממתקים. למרות האיסור המשיכה יהודית במעשיה במחתרת. אחת המתמחות במחלקה החליטה לנסות טיפול דינאמי. בפגישות הטיפוליות הראשונות, כיבדה יהודית את המטפלת בממתקים ומילאה את שאר הזמן בדיבורים שהמטפלת העריכה כלא משמעותיים. "ברברנית ריקה" היה הכינוי לו זכתה המטופלת בפגישות ההדרכה.

באחת הפגישות הטיפוליות ניסתה המטפלת לפרש את ה"ברברנות הריקה" כשהיא שואלת את המטופלת: "האם את חשה צורך למלא את הפגישות בדיבורי סרק, כדי לכסות על תחושת ריקנות פנימית?"

לפי תפיסתו של עזריאל נעשו לפחות שתי שגיאות:

א. פעולת ה"שיחוד" של עובדי בריאות הנפש נחסמה מבלי להתייחס אליה כאל התייחסות נרכשת. יהודית נאלצה להמשיך בה במחתרת, תחת איום ונוצר קונפליקט מודע ומיותר.
ב. תחושת הריקנות בפירוש של המטפלת, הייתה התייחסות מנועה שאפשר היה להניח שנועדה להסתיר פורענויות, כמו תוקפנות רצחנית מוכחשת שהיו בעומק פסיכולוגי גדול מכדי שתוכלנה לעלות לתודעה ולהיות מופרכות. הפירוש היה גילוי התייחסות מנועה ללא התייחסות לפורענות. ולא פלא שיהודית הגיבה על דברי המתמחה באומרה: "מה אתך, דוקטור? את רוצה שאתאבד?"

למחרת הביאה המטפלת המבוהלת את המקרה להדרכה. כדי למנוע מעשה אובדני הוצע לה לחזור בה מדבריה בסגנון "הוצאת את דבריי מהקשרם". למרבה המזל לא גרמה מעידה זו לתוצאה אובדנית.

יתכן שבשלב מאוחר יותר בטיפול, יצופו הפורענויות המוכחשות שהסתתרו תחת מסווה הריקנות לקרבת רובד התודעה וניתן יהיה לפרשן. סביר להניח שתחילה יהיו אלה רגשות תוקפניים גולמיים שיעברו עיבוד ועידון כפי שקרה במקרים של בהט ושל צור.

--


הפרק התפרסם לראשונה בספרי - "על הפסיכותרפיה כתשבץ היגיון", הוצאת המחבר, תל אביב 2008.
והינו מבוסס על מאמר שנכתב בשיתוף עם ד"ר א. אביב:
Aviv A. and Springmann R., "Negative Countertransference an Negative Therapeutic Reactions, Predictive Indicators in Therapy of Severe Psychopathology" Contemporary Psychoanalysis, 26, 692-717,1990

ביבליוגרפיה

Asch, S. S." Varieties of Negative Therapeutic Reactions, and the Problem of Technique," Journal of American Psychoanalytic Association, Vol. 24 pp. 383-407 (1976)

Ezriel, H. (1960) "Transference and the Psychoanalytic Interpretation in Individual and Group Therapy", Psyche, Vol 7 Supplement.

Ezriel H. 1967, "The First Session in Psychoanalytic Group Treatment", Nederlands Tijtschrift voor Geneskunde, Vol 3 pp. 711-717

Ezriel H. "Experimentation Within the Psychoanalytic Session", Contemporary Psychoanalysis, Vol. 8 pp. 229-245, (1972)

Fairbairn W.R.D (1943)"The repression and Return of Bad Objects" In Psychoanalytic Studies of the Personality. Tavistock Publication. London (1952)

Freud, S. (1918) "An Infantile Neurosis," Standard Edition, Hogart Press, London, (1951)

Freud, S, (1923) "The Ego and the ID," Standard Edition, Hogart Press, London (1961).

Freud S. (1937)" Analysis Terminable and Interminable," Standard Edition, International Journal of Psychoanalysis, Vol. 18 pp.373-405 (1937)

Horney, K." The Problem of Negative Therapeutic Reactions", Psychoanalytic Quarterly, Vol.5 pp. 29-44 (1936)

KOHUT, O. " The Analysis of the Self," International Universities Press, New York, (1971)

Kernberg, , O," Severe Personality Disorders" Yale University Press, New Haven, (1984)

Klein, M. "Envy and Gratitude," Basic Books, New York, (1957)

Loewald, H. W." Freud's Concept of Negative Therapeutic Reactions with Comment on Instinct Theory," Journal of the American Psychoanalytic Association, Vol. 20. Pp. 235-245, (1972)

Mahler M. Pine F. and Bergmann A. "The Psychological Birth of the Human Infant, Symbiosis and Individuation," Basic Books New York, (1989)

Malan, D. H." Individual Psychotherapy and the Science of Psychodynamics", Butterworth , London 1979,( pp. 111-115)

Niederland, W.G. "Schreber, Father and Son," Psychoanalytic Quarterly, Vol. 28, pp. 151-172, (1959)

Olinik S. "The Negative Therapeutic Reaction", International Journal of Psychoanalysis, Vol. 45, pp. 540-548 (1964)


Reich, W, " Character Analysis" Farrar, Strauss Giroux, (1933)

Rivierre J. "A Contribution to the Analysis of Negative Therapeutic Reactions," International Journal of Psychoanalysis Vol. 17, pp. 304-370 (1936) ,

Rosenfeld H." Negative Therapeutic Reactions," in "Tactics and Techniques in Psychoanalytic Therapy" Jason Aronson New York (1975)

Sandler, J. Dare, C. and Holder A, "The Patient and the Analyst", Allen Unwind and Maresfield Reprt. London (1973)

Searles H. F." Collected Papers on Schizophrenia" International Universities Press, (1965)

Searles H.F. "The Effort to Drive the Other Person Crazy, an Element in the Etiology of Schizophrenia", British Journal of Medical Psychology, Vol. 32, pp. 1-18 (1959)

Strachey, J. "The Nature of the Therapeutic Action of Psychoanalysis," International Journal of Psychoanalysis, Vol. 15 pp 127-159 (1934)

Strozier, C. B. "Heinz Kohut, The Making of a Psychoanalyst," Farrar Strauss Giroux (2001),

Valenstein, A. F. "On Attachment to Painful Feelings and the Negative Therapeutic Reaction", Psychoanalysis of the Child, Vol. 28 pp. 338-365 (1973)

Wolcott, P. "Prognostic Indicators in the Psychotherapy of Borderline Patients", American Journal of Psychotherapy Vol. 39, pp. 17-29 (1985)