עדי כהן
לחדר-הטיפולים נכנסת אישה גבוהה, כתפיה שמוטות, ומבטה תועה ואיטי. היא מתיישבת בקושי רב, ומתארת כאב בטן, "שאינו מניח לה", ושלא נמצא לו הסבר רפואי. בהמשך לתלונותיה הסומטיות היא מתארת את ביקוריה התכופים אצל אמה, ואת תלונותיה של האם כלפיה, ללא שינוי באפקט ובטון הדיבור. האם ייתכן קשר בין הסימפטום הגופני– כאב הבטן שלא מניח, לבין חוויתה הרגשית של המטופלת מול אמה?
ראיון עם אנדרס קונצ'יזסקי - פסיכולוג קליני ורפואי בכיר שמנחה את הקורס היסודות הפילוסופיים והפסיכואנליטיים של הפסיכוסומטיקה במכון מפרשים - על הקשר בין הגוף לנפש, ועל תיאוריות וטכניקות להעמקת העבודה עם מטופלים סומטיים.
משחר ההיסטוריה, הפילוסופיה ניסתה ליישב את הפרדוקס של היותנו בשר ורוח, וגישות שונות ניסחו השערות מגוונות בנוגע לקשר בין הגוף והנפש. שתי השערות מרכזיות (אך כמובן לא יחידות) הן שהגוף והנפש הם גילומים שונים של אותה מהות (מוניזם), ולעומת כך, שהגוף והנפש הם עולמות נפרדים (דואליזם).
ישעיהו ליבוביץ' התייחס לקיום הכפול של הגוף והנפש כ-"בעיה הפסיכופיזית", וכיאה לפוזיטיביסט ודואליסט, טען כי הגוף והנפש הם עולמות שונים לחלוטין, ולא ייתכן ביניהם קשר לוגי. עם זאת, הוסיף כי מאחר והקשר קיים במוחנו, די בכך כדי לטעון שאכן קיים קשר בין השניים. ואכן, אם נידקר על ידי מחט נרגיש כאב, כלומר, יש קשר בין החוויה הפסיכולוגית של כאב לבין הגירוי הפיזיקלי של המחט, גם אם יש סתירה לוגית בקיום שתי התופעות.
על רקע היעדר קשר לוגי, קונצ'יזסקי רואה בקשר בין גוף לנפש "קשר מקרי" – כלומר בהתאם למקרה ולא לפי כלל מסוים. מבחינתו, "כל מטופל הוא סובייקט עם קשרי גוף נפש פרטיקולריים באופן רדיקאלי", ולכן, קונצ'יזסקי מציע להקשיב היטב לאופן בו הגוף והנפש נארגים זה בזה עבור אותו מטופל בסימפטום שהוא מגיע איתו לקליניקה.
חשוב שהמטפל יסתקרן למשל לגבי הכאב בטן "שלא מניח" למטופלת, ומונכח בו-זמנית עם קשר תובעני מצד האם. זאת תוך הטיית קשב לשפת הלא-מודע של המטופלת כדי להבין יותר אודות הקשר הייחודי בין הגוף לנפש אצלה.
כיצד הנפשי הופך להיות דבר מה המתבטא בגוף? כדי לתת מענה לשאלה זו, פרויד ניסח עוד בימיה הראשונים של הפסיכואנליזה את מודל הדחף. לפיו, אנרגיה מניעה בו-בעת תופעות גופניות ונפשיות, וכל המשמעויות הנפשיות שלא עוברות את הצנזורה הפנימית עוברות המרה מהמובן לביולוגיה לפי עקרון התחליפיות. באופן זה ייצוג לקונפליקט לא-מודע מקבל ביטוי גופני, ונוצרת תופעה קונברסיבית. ייתכן והחוויה של המטופלת ש"אמה לא מניחה לה" עוברת סלקציה על ידי הצנזור הפנימי, נניח בשל אשמה, ומומרת לכאב בטן, המוטען באיכות "הלא מניחה", אך מבלי שרגשות כלפי האם הופכים להיות מודעים.
בשונה מקונברסיה, פרויד הבחין גם במצבים של עודף אנרגיה שלא נפרקת, התורמים להיווצרות "נוירוזות אקטואליות" - בעיות של דחף ולא של המובן.
פייר מרטי הצרפתי הביא בשנות השישים של המאה הקודמת פרדיגמה ייחודית לתוך שדה הפסיכונאליזה - "פסיכוסומאטיקה". לפיה, תופעה סומאטית מתהווה כאשר הליבידו עוצמתי מדי עד כדי קריסה של הייצוג. כך, אומר קונצ'יזסקי, "התופעה הסומאטית מחליפה את מבנה הייצוג במבנה גופני". סומאטיזציה, אם כן, היא פנייה לבטא דרך הבשר או האקט את מה שלא ניתן לייצג ולסמן. האם אותה מטופלת מתקשה לייצג עבור עצמה דבר-מה לאור אפקט עוצמתי, ונאלצת לבטאו בבשר החי?
קונצ'יזסקי מדגיש את ההבדלים בין תופעה קונברסיבית ותופעה פסיכוסומטית. לדבריו, "הקונברסיה משתמשת באבר הגופני כמסמן של הקונפליקט הנפשי הלא-מודע, ולכן הגוף הופך להיות ייצוג של דבר מה מודחק שאינו יכול להיאמר". דהיינו, אם המטופלת לא יכולה להתמודד עם הייצוג של רגשותיה לאמה, והוא מומר לכאב בטן, מדובר בתופעה קונברסיבית. מאחר והקונברסיה מגיבה למשמעות, אם בכך מדובר, עלינו לעודד את המטופלת לחפש באמצעות אסוציאציות את המשמעות המוסתרת בסימפטום, ולהיעזר בפרשנויות.
לעומת זאת, לדברי קונצ'יזנסקי "התופעה הפסיכוסומאטית אינה מצויה בתוך מבנה תחבירי, והיא אינה ייצוג של התוכן הלא-מודע, אלא מבטאת אפקט או דחף שלא קבל כלל ייצוג". כלומר, אם המטופלת לא יכולה כלל לייצג משהו, וחוסר הייצוג הוביל לביטוי בכאב בטן, מדובר בתופעה פסיכוסומטית. במקרה זה, נשתמש במטאפורת הבנה כלשהי ונבנה עם המטופלת נרטיב בהתאם, על מנת שכאב הבטן יוכל לקבל משמעות נפשית כלשהי. להבנתו של קונצ'יזסקי "גם פסיכו-אדוקציה אודות הקשר בין מתח וכאב במסגרת CBT יכולה לשמש מטאפורת הבנה ולסייע בבניית נרטיב עם מטופלים פסיכוסומאטיים".
קונצ'יזסקי מספר כי אל תחום הפסיכוסומאטיקה הגיע מתוך סקרנות לגבי הגוף. כילד שגדל בבית של רופאים בילה זמן רב בבתי חולים, ומראות של סבל גופני נחרטו עמוק בתוכו. קונצ'יזסקי מספר כי "חוויות אלו יצרו אצלי תפיסה אמביוולנטית לגבי הכוח של הרפואה. מצד אחד, הניסיון להושיט עזרה ואפילו להציל חיים, ומצד שני המפגש עם חוסר האונים של הפרקטיקה הרפואית אל מול תהליכים בלתי מוסברים.
זכור לי אירוע, שבו שמעתי מטופל, שהחל לדמם בחדר ההתאוששות מיד לאחר ניתוח גסטרו, שואל את הכירורג : "מדוע זה הסתבך?", ותשובתו של הכירורג הייתה מפתיעה: "זה חוסר מזל. התשובה של אותו רופא גסטרו הבהירה לי את הגבול של הידע בשיח הרפואי, ועוררה אצלי חוסר נחת, שהוביל לחיפוש אחר תשובה הולמת יותר מ"חוסר מזל". אכן יש כאן חוסר אך האם הוא במזל? או שמא יש כאן חוסר בהבנה שנובע מפרדיגמה מוגבלת דרכה אנחנו מסתכלים?
את התשובה מצאתי בשדה של הפסיכוסומאטיקה. שדה זה איננו רפואה ואיננו פסיכולוגיה אלא מבנה שיח אחר ששואב מהפרקטיקות הללו. הפסיכוסומאטיקה לוקחת בחשבון את הסובייקט, אותו אחד שכואב בגוף ובתודעה, ולצד זאת מגיב בחיוב לכימותרפיה בגלל שהוא כמה לראות פעם נוספת את נכדתו. אותו סובייקט מציב אותנו פעם אחר פעם מול הגבול של הידע הליניארי המדעי ומאלץ אותנו להרחיב את גבולות ההסתכלות וההבנה לגבי סבל, חולי, תקוה, גוף ונפש – כל מה שאנושי".
אנדרס קונצ'יזסקי הינו פסיכולוג קליני ורפואי בכיר, מנהל תחום גוף-נפש במכון מפרשים. מנהל ת. ל. מ. מרחב שרון, ומייסד-שותף של האגודה הישראלית לפסיכוסומטיקה.
עדי כהן, פסיכולוגית רפואית, בעלת הכשרה בתרפיה מוכוונת-התמקדות, ולאחר סיום התוכנית התלת שנתית לפסיכותרפיה אינטגרטיבית מזרח-מערב. עובדת לפי מודל של טיפול אינטגרטיבי תוך תשומת לב למרחב בין המילים לגוף בטיפול נפשי. מטפלת במרפאה הפסיכולוגית ובקליניקה פרטית בתל-אביב. עורכת מדעית בבטיפולנט.
