צוות בטיפולנט
ב-1912, כאשר פרויד כתב כי על האנליטיקאי לכוון את הלא מודע שלו כאיבר קולט אל עבר הלא מודע של המטופל, הוא למעשה סלל את הדרך לחקר התקשורת הלא מודעת, ואולי גם הניח את היסודות לרעיון האינטר-סובייקטיביות. הדורות שאחריו, ובפרט מטפלים כ-Heimann ו-Racker, עסקו בשימוש בלא מודע של המטפל ככלי לחקירת הלא מודע של המטופל. כמו כן, Baranger & Baranger העבירו את המיקוד באינטרה-פסיכי למיקוד באינטר-סובייקטיבי כאשר הציעו תפיסה לפיה המצב האנליטי הוא שדה דינמי בי-פרסונלי. מאז, הרעיון של יחסי גומלין דינמיים בין חוויות סובייקטיביות של שני חברי הצמד האנליטי, המהווה את בסיס האינטר-סובייקטיביות, זכה לתמיכה רבה בקרב תיאורטיקנים בעלי אוריינטציות תיאורטיות מגוונות כגון אסכולת יחסי האובייקט, פסיכולוגיית העצמי, הפסיכואנליזה התייחסותית וגישות נוספות.
בפועל, האינטר-סובייקטיביות שינתה אופני חשיבה וגישות טיפוליות, ויצרה פילוסופיה המאפשרת פסיכואנליזה חיה, אך גם יוצרת לעתים קרובות בלבול לגבי זהותה. מה היא אם כן פסיכואנליזה? ובכן, בשנת 2009 Ferro הציע כי הכינוי 'פסיכואנליזה' רלוונטי כאשר מתקיימים 3 מרכיבים: (1) אמונה בקיומו של הלא מודע, (2) כבוד לאלמנטים הבלתי משתנים של הסטינג, ו-(3) א-סימטריה בה האנליטיקאי לוקח אחריות מלאה על המתרחש בחדר הטיפולים.
לצד 3 מרכיבים אלו, תחת השקפה אינטרסובייקטיבית, הטיפול האנליטי מתחיל למעשה במפגש בין שני בני אדם. יחד, הם יוצאים למסע אשר על פי גרין (1997), מתקיים באזור הביניים שבין יצירתיות סובייקטיבית ומציאות אובייקטיבית. במהלך מסע זה, הם יזדהו זה עם זה בדרכים רבות, מודעות ובעיקר לא מודעות, ויפליגו בין שרטוני ההתמזגות מצד אחד, והסלעים החדים של הנטישה מהצד השני. המטפל ינסה שוב ושוב לכוון את הזוג האנליטי כנגד סלעים ושרטונים, אך מבלי שיהיה מודע לכך, ישחזר באופן זה את עברו של המטופל. בתקופות אחרות, הסכנה תנבע מעקבות טראומטיים וקונפליקטים בלתי פתורים בנפש המטפל, כך שבאזורים אלו הוא יוכל להישען רק על חוויתו הפנימית. בכל מקרה, חוויתו הפנימית של המטפל מול המטופל תשתייך תמיד לשדה הבין אישי, כך שעבודתו עם ההעברה הנגדית היא שתאפשר חשיבה אנליטית. במאמר הנוכחי, Karamanolaki מדגימה באמצעות תיאור מקרה את המסע הזה ואת סוגי ההזדהויות השונים העשויים להתרחש בטיפול.
אלכסנדרה, בשנות ה-50 לחייה, הגיעה לאנליזה על רקע שנים של דיכאון, התקפי פאניקה ותחושת תקיעות, כמו גם על רקע עברה הטראומטי. אמה של אלכסנדרה היתה אישה שתלטנית וחודרנית, אביה שהיה חולה פסיכיאטרי היה בלתי מעורב בחייה ואחיה היחיד סבל מסכיזופרניה. אלכסנדרה פנתה לטיפול כאשר גם ילדיה החלו לחוות קשיים רגשיים שונים אשר עוררו בה אשמה רבה. היא הייתה אישה אינטליגנטית ובעלת יכולת להגיע לתובנות שונות לגבי עצמה. בשנה השנייה לאנליזה, אחיה נהרג בתאונת דרכים בה היה מעורב כאשר היה במצב פסיכוטי, ומותו עורר בה אשמה רבה מאחר והתקשתה "להיות כמו אמה" ולאשפז אותו בניגוד לרצונו.
החל מתחילת האנליזה, אלכסנדרה נעה תדיר בין תפיסת המטפלת כאובייקט (חלקי) רודפני או כאובייקט (חלקי) אידיאלי. בתקופות בהן ההעברה הרודפנית היתה דומיננטית יותר, היא נטתה להפעיל על המטפלת לחץ רב להזדהות באופן מלא עם תפיסותיה, ונטתה לזהות אותה עם האובייקטים הרודפניים שלה בכל פעם בה ניכר פער בין התפיסות שלהן. Karamanolaki מתארת כי לעתים חשה נחנקת תחת לחץ ההשלכות ולעיתים חוותה את התערבויותיה, בדיעבד, כתגובה ללחץ זה. במקביל לכך, הטיפול עורר לא פעם תחושות של קושי, תסכול, כעס ויאוש. עם זאת, יכולתה של אלכסנדרה להמשיך במסע האנליטי, אשר היה מלווה עבורה בכאב מנטלי משמעותי, עוררה בקרב המטפלת גם כבוד והתרשמות.
היכולת לחוות ולהבין את רגשות האחר מוגדרת בפסיכואנליזה כאמפתיה. במקור, פרויד השתמש ברעיון זה לתיאור תהליך בו האדם שם את עצמו, במודע או לא במודע, במקומו של האחר במטרה להבינו. כמו כן, הוא ראה את האמפתיה והקשר הנוצר בין המטפל למטופל כחיוניים לתהליך הפרשנות. לצד זאת, Karamanolaki מציינת כי העובדה שהיכולת לאמפתיה היא חיונית לטיפול, אין משמעה כי זו אינה יכולת מסוכנת. במכתב לפרויד, פרנצי תיאר כיצד אמפתיה אינה צריכה להוות ויתור על הסובייקטיביות, וכי היא דורש שליטה רבה של המטפל בקונפליקטים האישיים שלו. אך מה היא הזדהות זו אשר מאפשרת לנו לשים את עצמנו במקומו של האחר? האם זה הוא אקט של המטפל בלבד, של המטופל בלבד או של שניהם בו זמנית?
סנדלר (1993) התייחס אל אמפתיה במפגש הטיפולי כהזדהות ראשונית חוזרת ונשנית של המטפל; קרי, תהליך שיקוף אוטומטי ובסיסי הנוצר מתוך הרצפטיביות של המטפל. קרנברג (1987/1993) לעומת זאת השתמש ברעיונותיו של Racker לגבי הזדהות תואמת (concordant identification) והציע כי המטפל חווה הזדהות עם חוויתו הסובייקטיבית הדומיננטית של המטופל, ובתוך כך ראה באמפתיה כסוג בוגר, חיובי ומעודן יותר של העברה נגדית. בשנת 1989, Hinshelwood הגדיר את הזדהות המטפל כסוג מתון של הזדהות השלכתית שמקורה בפונקציה הקומוניקטיבית של ההזדהות ההשלכתית אשר תיאר ביון. על בסיס גישות אלו, Karamanolaki מבקשת להדגיש את קיומה של הכרה אוניברסלית - מעבר לגישה תיאורטית אחת - באלמנטים הלא מודעים הרבים ובתהליכים המגוונים היוצרים את ההזדהויות העומדות בבסיס האמפתיה.
Karamanolaki מתארת כי בשנה החמישית לאנליזה חלו באלכסנדרה שינויים בולטים, ביניהם הפחתה בשימוש בהשלכות וניסיונות ברורים לאינטגרציה ולעיבוד האובדנים שחוותה בעבר. בשלב זה בטיפול, מעט לפני חופש הקיץ, אלכסנדרה ראתה בעיתון הקבוע שלה את שמו של מבקר ספרים מסוים, אשר היה בעל שם משפחה זהה לזה של המטפלת, ולכן הגיעה למסקנה כי הוא בעלה. היא חיפשה כתבות נוספות שלו באינטרנט ולאחר עיון ממושך מצאה את דעותיו כבלתי מתקבלות על הדעת, ומייצגות סטטוס קוו נגדו נאבקה כל חייה. היא חשה נבגדת על ידי המטפלת על כך שהיא מסוגלת לחיות עם אדם מסוג זה, ותקפה אותה שוב ושוב, דורשת שתסביר לה "איזה סוג של יחסים יש לנו" - או שהיא תעזוב את הטיפול.
בפועל, היה ברור כי "שלישי" כל שהוא נכנס בין המטפלת למטופלת. אלכסנדרה איבדה את גן העדן הדיאדי וחשה כי היא נכנסת לעולם שלישייתי אלים. הכשל ביחסים עם האובייקט הראשוני והוצאתה ממנו דרך ההכרה בקיום החיבור ההורי היווה את הסכנה האולטימטיבית (Green, 1999). הדרמה האדיפלית חיה בהעברה ובהעברה הנגדית בעוצמה.
פלדמן (1989) תיאר כיצד במצב זה, דרך הזדהויות השלכתיות והפנמתיות, תפקידי המטפל והמטופל הופכים להיות מורכבים ורברסביליים. כך למשל, המטופל יכול להשליך את חוסר הנוחות שלו מול הדילמה האדיפלית על המטפל, כך שהוא הופך להיות זה שחווה את חוסר הנוחות מול דילמות שונות. בהלימה עם רעיון זה, Karamanolaki חוותה אי נוחות רבה בשלב זה של הטיפול באלכסנדרה לנוכח השלכותיה המאסיביות. יחד עם זאת, היא חשה כי היא מסוגלת לשמר עמדה אנליטית בריאה, הן מאחר ויכלה לייחס משמעות למתרחש, והן מאחר והכאב המנטלי של אלכסנדרה היה מורגש באופן חי ועמוק, אשר צמצם את הכעס עליה. אלכסנדרה סבלה. היא חשה בודדה אל מול הנטל הנפשי ומול איום הכאוס.
כמובן, חוויות אלו הדהדו חוויות מוקדמות יותר. חוסר היכולת של אמה של אלכסנדרה להכיל ולווסת סיטואציות נפשיות בלתי נסבלות עבור בתה מנעו ממנה את היכולת להתמודד עם התסביך האדיפלי. בריטון (1998) טען כי התסביך האדיפלי אינו יכול להיפתר מבלי לעבור דרך העמדה הדיכאונית, וכי העמדה הדיכאונית אינה יכולה להתבסס מבלי לעבור דרך ההתמודדות עם התסביך האדיפלי.
בשנת 2009 Ioannidis הציע כי באנליזה, בכל רגע נתון, האנליטיקאי מתקשר בו זמנית עם המטופל ועם האובייקטים הפנימיים שלו, שהחשוב ביניהם בהקשר זה הוא הפסיכואנליזה עצמה. עמדה זו הופכת את הטיפול לסיטואציה אדיפלית במהותה, מבוססת על משולש היחסים מטפל-פסיכואנליזה-מטופל. התקיימות הטיפול באופן תלת ממדי יוצרת מרחב מעברי החיוני לסימבוליזציה לדידו. מצד שני, במצב זה תמיד קיימת הסכנה שבנטישת המטופל לטובת הפסיכואנליזה.
בשלב זה של האנליזה של אלכסנדרה, שימור הקשר עם הממד השלישי על ידי המטפלת אפשר עבודה עם המובחנות אשר החלה להסתמן כתוצאה מהופעת צד שלישי ביחסים, עד לחופשת הקיץ. במהלך חופשת הקיץ, אלכסנדרה השאירה למטפלת הודעה עם בקשה לחזור אליה, מאחר ואמה התאשפזה לראשונה בבית חולים פסיכיאטרי. Karamanolaki מתארת את הפתעתה הרבה, מאחר וזו היתה הפעם הראשונה בה אלכסנדרה יצרה קשר מחוץ למפגשים הטיפוליים. מעבר לכך, היא הופתעה מעיתוי האשפוז (בעת שאלכסנדרה היתה בחופשה עם בעלה), אותו חוותה כתגובה לניסיון של אלכסנדרה להבחין עצמה מהאם - ניסיון אשר הסתיים בעבר באסון.
Karamanolaki חשה כי אלכסנדרה פנתה אליה כדי שתקל על חרדותיה המכאיבות ועל רגשות האשמה שלה, אך חשה שבשלב זה של הטיפול, עדיף שלא תענה לשיחת הטלפון. היא חשה כי בשלב זה בו העבודה הטיפולית עוסקת בנפרדות, אלכסנדרה צריכה להתמודד לבדה עם הסיטואציה ועם היעדרות המטפלת. על אף שלא חוותה דילמה של ממש, ההחלטה שלא להתקשר לוותה בעצבות רבה אשר נלוותה לאמפתיה לחווית הנטישה שאלכסנדרה היתה עשויה לחוש תחילה. מצד שני, היא חשה שדרך הזדהות השלכתית היא חווה את עצבותה של אלכסנדרה אשר הפכה בלתי נסבלת כאשר לוותה גם באשמה.
מספר ימים לפני החזרה מהחופשה, ללא שהקדישה מחשבה מודעת לאלכסנדרה, Karamanolaki חלמה את החלום הבא: בחלום, Karamanolaki נמצאת בחלל תת קרקעי אשר נראה כמחסן עודפים של חנות נעליים. היא נמצאת עם חברה אשר אותה היא אינה רואה בחלום באופן ברור, אך נוכחותה מורגשת. בזווית עינה, היא רואה את אלכסנדרה, אך נוכחותה אינה מטרידה אותה. Karamanolaki מודדת נעלי עור נוחות באיכות טובה וחברתה מעודדת אותה, מבלי ללחוץ עליה, לקנות את הנעליים. Karamanolaki מהססת מאחר והנעליים שמרניות מעט לטעמה, על אף יתרונותיהן. משהו בתוכה מוחה כי "זה לא הטעם שלי", ולבסוף היא מחליטה לא לקנות את הנעליים - החלטה שמלווה בהקלה.
האסוציאציה שליוותה את הנעליים מהחלום היתה כי אלו נעליים שניתן למצוא בבוטיקים יקרים באזור מסוים באתונה, בהם נשים מבוגרות נוהגות לקנות. כמו כן, היא נזכרה בכך שאלכסנדרה אוהבת לקנות נעליים וכי בילדותה חיה באזור זה של אתונה. Karamanolaki מציעה כי בחלומה, היא ניסתה "להיות בנעליה של אלכסנדרה", והגיבה כאשר חברתה עודדה אותה לקנות את הנעליים. האפשרות לקנות את הנעליים נחוותה במובן מסוים כאובדן זהות, וההחלטה לא להקשיב לרציונל אלא לקול פנימי יותר לוותה בהקלה משמעותית. החברה אשר הופיעה בחלום היתה חברתה הקרובה ביותר של Karamanolaki - חברה מגיל ההתבגרות איתה חוותה כל כך הרבה דברים, עד שהתחושה היתה כי הן "גדלו יחד".
Karamanolaki מציעה כי חלומה אינו משקף רק את ההעברה וההעברה הנגדית, אלא חושף גם את דומיננטיות תנועות ההזדהויות הראשוניות בהעברה-העברה נגדית. Roussillon (2010), בהתבסס על ויניקוט, התמקד בחשיבות תפקודו של האובייקט האימהי כמראה לעולמו הפנימי הרגשי של התינוק. האם מסוגלת להזדהות עם הסיטואציה הרגשית של ילדה, ומתפקדת כ"כפיל" נרקיסיסטי אשר גם זהה לעצמי וגם מהווה "אחר" לעצמי בו זמנית. חוויה זו חיונית ליצירת הבחנה משמעותית בין העצמי לאחר, ולא רק "פיצול מ-" או "שכפול של-" הזהות הראשונית. כך ההזדהות הראשונית מתבססת דרך הבניה ושלילה של הזדהות נרקיסיסטית.
לאלכסנדרה היתה דמות אימהית בלתי מגיבה אשר לא הצליחה להזדהות ולחלוק עם בתה את הסיטואציה הפנימית העוצמתית של הינקות. כתוצאה מכך, האובייקט לא יכול היה להיבנות כנפרד ועצמאי ואלכסנדרה לא היתה מסוגלת לשאת אחרות, ושאפה להיות תמיד "באותן הנעלים" עם המטפלת (כמו החברה בחלום). אך האם הקונפליקט והדילמה ש-Karamanolaki חוותה נובעים רק מתהליך של הזדהות השלכתית? Karamanolaki מציעה כח חלק מהבנתה העמוקה את המטופלת נבעה מהזדהות ראשונית נרקיסיסטית עמה ומסיפוק לא מודע אשר נלווה לכך שבמשך זמן רב שימשה כ"כפיל נרקיסיסטי" אשר שואב את העונג ואי-העונג שלו מהתנודות במיקום האחר ככפיל/לא כפיל של העצמי. החברה אשר הופיעה בחלום, ייצגה את התחושה שלעתים הנעימות שבהידמות לאחר גדולה עד כדי סכנת היתקעות עמו, מתוך ניסיון למנוע את המודעות להבחנה בין העצמי לאחר. הרגע - אשר Karamanolaki תוהה כמה זמן נמשך באנליזה - בו שקלה לקנות את הנעליים, היה למעשה רגע של בלבול נרקיסיסטי בו הכפיל נהיה העצמי, האחר נאבד והזהות נשמרת.
בהמשך, החלום החזיר את Karamanolaki אל שיחת הטלפון של אלכסנדרה אשר עוררה חוויה רגשית אשר עובדה באמצעות החלום. ביון הציע כי חלומות נוצרים על ידי חוויות רגשיות אשר כמו רשמים חושיים או רכיבי בטא לא מעובדים זקוקים להתמרה לרכיבי אלפא באמצעות פונקציית אלפא. באופן זה, מחשבות החלום יוצרות נראטיב חלום, פנטזיה לא מודעת. הנראטיב של חלום זה הוא פנטזיה לא מודעת על שדה אנליטי המהווה תוצר של יחסי גומלין בין הזדהויות הדדיות בין מטופלת למטפלת.
בסיכום המאמר, Karamanolaki מציעה כי העצב שחשה כאשר החליטה שלא לענות לשיחת הטלפון של אלכסנדרה אמנם שיקף את העצב של אלכסנדרה ואת אובדן הכפילות הנרקיסיסטית, אך גם את העצב שלה עצמה. עצב הנובע מהאובדן של אחדות עם אדם אחר, וקבלה של המובחנות. בהתאם לרעיונותיו של Racker המחברת מציעה כי העצב שלה קשור גם באובדן אהבתה של אלכסנדרה. Racker תיאר את הצורך של מטפלים בקבלה ואהבה של מטופליהם, ואת הסיפוק הנובע מקבלתם. במובן זה, החלום חושף לא רק את הקושי של אלכסנדרה אלא גם את הקושי של Karamanolaki עצמה להתמודד עם האובדן.
אם כן, המפגש הפסיכואנליטי הוא נקודת המוצא למסעם של האנליטיקאי והאנליזנד. כדי שהמסע הזה יהיה פרודוקטיבי, יש צורך שהאנליטיקאי יוכל להזדהות עם האנליזנד, ובכך יוכל להרגיש ולהבין מה הוא מרגיש. הן האנליטיקאי והן האנליזנד תורמים לזיהוי הלא מודע הזה ברובו. אולם לעיתים, ניתן ליצור מערכת יחסים הכוללות מיזוג מסיבי, כתוצאה מעקבות טראומטיים וקונפליקטים של העברה בלתי פתורה במוחו של האנליטיקאי. מיזוג זה, השולל כל "שלישי" בין האנליטיקאי לאנליזנד, יכול לספק מחסה מהכאב הנפשי של אבל על אובדן האחר, אך בד בבד הוא עלול גם לעכב התפתחות ויצירתיות. במצבים אלה יכולתו של אנליטיקאטי לעבוד דרך (working-through ) ההעברה הנגדית שלו, עשויה לאפשר למחשבה האנליטית להיות "השלישי" אשר תייצר מובחנות בקשר הממוזג. כך נראה כי המובחנות של האנליטיקאי היא תנאי מוקדם הכרחי למובחנות שתגיע לאחר מכן בקרב האנליזנד. במאמר זה, המחברת מתארת כיצד חלום אותו חלמה הוביל אותה לתהליך רפלקציה הכרחי לגבי מובחנותה שלה, וכיצד עבודה דרך ההעברה הנגדית, סייעה לתהליך האנליטי.
The difficulty of being together without being the same: Identifications and differentiations in countertransference. Karamanolaki, Hara. International Forum of Psychoanalysis, Vol 21(3-4), Sep 2012, 189-194.
