צוות בטיפולנט
מאמר זה הינו תקציר מאמרה של Gillig משנת 2009 "הפרעת זהות דיסוציאטיבית: אבחנה שנויה במחלוקת" (Dissociative identity disorder: A controversial diagnosis). המאמר נפתח בתיאור מקרה של מרי - אישה שקטה בשנות ה-30 לחייה, מאופקת, צייתנית ובעלת נטייה להמנעות. בטיפול אצל הפסיכיאטר מרי התייחסה למספר אירועים בעברה כולל פגיעה מינית חמורה שהחלה בגיל 20 חודשים. היא שיתפה את הפסיכיאטר המטפל בהופעתו של קול בוכה שהחלה לשמוע באופן תדיר:
- מרי: אני שומעת אותה היא עצובה כל הזמן, תינוקת שבוכה כל הזמן. היא לא יכולה לדבר אבל היא בוכה כל הזמן *מרי מפסיקה לדבר. התנהגותה והמחוות הגופניות שלה משתנות באופן שגורם למטפל לחוש כי הוא יושב מול אדם אחר*.- מרי (כעת אדית): היא סמרטוט. אני בחיים לא הייתי משלימה עם הח-. אני אהרוג אותו. אני אהרוג אותו. אני אהרוג אותך גם וגם לה מגיע למות.- פסיכיאטר: למי? לתינוקת?- מרי (כעת אדית): למרי. היא סמרטוט.- פסיכיאטר: מה לגבי התינוקת?- מרי (כעת אדית): על מה אתה מדבר?- פסיכיאטר: אני יכול לדבר עם מרי?- מרי (כעת אדית): אין לה את הביצים לבוא לכאן.
Gillig עוסקת במאמר זה במחלוקת הקיימת לגבי האבחנה של הפרעת זהות דיסוציאטיבית (DID), בהבדל בינה לבין הפרעת אישיות גבולית ובאתגרים ופרקטיקות טיפוליות ייחודיים להפרעה. היא טוענת כי הפרעת זהות דיסוציאטיבית, שכונתה בעבר "אישיות מרובת פנים", היא אבחנה שנויה במחלוקת.
מחלוקת זו נובעת הן מאופייה הביזארי והבלתי יציב של ההפרעה והן מהוויכוח לגבי משמעות הסימפטומים: האם DID היא הפרעה יחידה עם סט סימפטומים והתנהגויות ייחודיות אשר חלק מהמטפלים אינם רואים, על אף שהם ניצבים לנגד עיניהם? או שמא מדובר בהיתחלות מכוונת ו/או הנובעת מסוגסטיה של מטפל שמאמין בדבר מה שאינו קיים? כמו כן, עולה החשש כי אבחנה זו תשמש "כיסוי משפטי" להתנהגות פלילית בקרב בעלי הפרעות אישיות. מספר תיאורי מקרה של הפרעת זהות דיסוציאטיבית שהוצגו יוחסו על ידי מחבריהם להידבקות חברתית, סוגסטיה היפנוטית ואבחנה שגויה. מחברים אלו טענו כי המטופלים היו בעלי נטייה להפנוט וסוגסטיה והושפעו על ידי מטפליהם, והוסיפו לטענתם את הטענה כי מטפלים מסוימים נוטים לאבחן DID יותר מאחרים.
בשנת 1993 טענו Lauer, Black, and Keen כי DID היא תופעת לוואי של הפרעת אישיות גבולית, עקב דמיון בסימפטומים של שתי ההפרעות. הם התייחסו ל- DID כסינדרום המופיע אצל אנשים עם אישיויות מופרעות ובפרט אישיות גבולית, וטענו כי היא אינה מהווה הפרעה בפני עצמה, עם מאפיינים והיסטוריות משפחתיות ייחודיים. טענה זו נתמכה על ידי מחקרים אמפיריים אשר הסיקו כי אין נתונים מספקים אשר תומכים בקיומה של DID כהפרעה בפני עצמה. יחד עם זאת, מחקרים אלו לא שללו את קיומה של התופעה ואחרים הגדירו אותה כביטוי לסימפטומים אוטו-היפנוטיים ספונטניים ו/או פוסט טראומטיים האופייניים לנפגעי תקיפה מינית בילדות. אחרים הציעו כי מדובר ב"רגרסיית גיל ספונטנית" בתגובה לטראומת ילדות מוקדמת.
בהמשך, מצאו מחקרים כי כ-70% מהמטופלים המאובחנים כבעלי DID עונים גם על הקריטריונים של אישיות גבולית, ואלו שלא עונים על הקריטריונים לאבחון מלא של ההפרעה - סובלים מחלק ניכר מהסימפטומים של האישיות הגבולית. נתונים אלו פורשו באופנים שונים: חלק מהחוקרים טענו כי הם מעידים על כך ש-DID היא סימפטום אופייני לאישיות הגבולית ואחרים טענו כי משמעם שמדובר באבחנה נפרדת.
על אף שהשינויים המאפיינים DID נחשבים פעמים רבות לשינויים במצבי אגו, Watkins and Watkins טוענים כי מדובר בשני מושגים נפרדים. הם מגדירים מצבי אגו כ"מערכת התנהגויות וחוויות מאורגנת אשר האלמנטים שלה מאוגדים על ידי עקרון משותף, ומופרדים ממצבי אגו אחרים על ידי גבולות חדירים יחסית". זאת, לעומת DID בה "הזהויות שלהם, המערבות מרכז של יוזמה וחוויה, הן בעלות מאפייני ייצוג עצמי שונים מהאופן בו המטופל תופס וזוכר את עצמו, המבחינים בין האופן בו הוא רגיל להבין את פעולותיו וחוויותיו ולחוש עליהן בעלות, לבין אלו של זהויות אחרות".
מטפלים המכירים ב-DID מקשרים אותה בדרך כלל למצבי התעללות ואמביוולנטיות קיצונייים בילדות, אשר ההתמודדות עמם נעשית באמצעות סוג מסוים של הכחשה אשר גורמת לילד לחוש כי הם קורים לאדם אחר ולא לו עצמו. בהתאם, נמצא כי התעללות חמורה בילדות, סגנון התקשרות לא מאורגן והיעדר תמיכה משפחתית מנבאים את התפתחותה של DID.
המאובחנת האופיינית ב-DID היא אישה בת 30 שבדיעבד נראה שפיתחה סימפטומים הדיסוציאטיביים בגילאי 5-10 והחלה לחוות שינויי אישיויות בסביבות גיל 6. מטופלות מתבגרות ידווחו על כ-24 זהויות ומטופלות בוגרות ידווחו על כ-16 זהויות, כאשר רבות מהן נעלמות עם תחילת הטיפול. במרבית המקרים המטופלות ידווחו על פגיעה מינית בילדותן אשר בדרך כלל לוותה גם בפגיעה פיסית. רובן ידווחו על מחשבות אובדניות כרוניות ומספר ניסיונות אובדניים. הפקרות מינית שכיחה בקרב מטופלות אלו, אך במרבית המקרים המטופלות ידווחו על ליבידו נמוך וקושי בהשגת אורגזמה. חלקן ידווחו על לבישת בגדים של בן המין השני או על תחושה כי הן שייכות למין השני. סימפטומים דיסוציאטיביים ילוו בחוויות הלוצינטוריות, אמנזיות, דה פרסונליזציה, סימפטומים סומאטיים ושימוש בגוף רבים.
מטופלים בעלי DID נוטים להיות רגישים ביותר לנושא של דחייה ומתן אמון בתחום הבינאישי ולכן טיפול קצר מועד בדרך כלל אינו מתאים להם והם נזקקים לטיפול של שנים הממוקד באינטגרציה של מצבי האישיות. מטופלים אלו נוטים להחליף זהות לזהות קומפטנטית יותר כאשר הם חווים מצבים של איום פסיכו-סוציאלי.
Kluft מציע עמדה לפיה שינויי האישיויות הם ליבת ה-DID ולכן שינויי האישיויות אינם מכשולים והסחות דעת לטיפול, אלא מוקד איתו יש לעבוד. לטענתו, מערכות גדולות של שינויי אישיויות מתמוטטות במרבית המקרים עם תחילת הטיפול ולכן הוא אינו מוצא סיבה לעסוק באופן מופרז בניסיון למנוע את שינויי האישיות או לשלוט בהם. עם זאת, הוא מדגיש את חשיבות ההכרות עם מצבי האישיות השונים מאחר ולא פעם יש נטייה להניח כי האישיות המארחת את האחרות היא האישיות ה"אמיתית", בעוד שבפועל ייתכן גם מצב בו אישיות משנית יחסית היא האישיות האמיתית.
הגישה הקוגניטיבית התנהגותית ממליצה על חיזוק היכולת להתמודד עם שינויי האישיויות באמצעות רכישת שליטה באסטרטגיות התמודדות יעילות יותר כטכניקות הרפיה, לקיחת הפסקה מהסיטואציה ונטרול עיוותים קוגניטיביים הנוגעים לעצמי ולעולם. כמו כן, על המטפל להוות מודל בהתנהלותו הן במצבי משבר והן בהקשר הבין אישי. דגש חשוב הוא שעל המטפל להימנע מלשים לעצמו למטרה להיפתר מאישיויות המאופיינות באקטינג אאוט או בקווים אנטי-סוציאליים: מצב האישיות נוצר כדי להגן על העצמי מהתעללות ופגיעה איומה ועשוי להיות רכיב מחזק וחשוב באישיות לאחר שהוא עובר אינטגרציה אדפטיבית יותר למבנה האישיות הכללי.
- מטפל (למרי, כעת אדית): נשמע שאת חושבת שמרי היתה צריכה להתמודד עם הדברים באופן שונה. אם מרי חרדה לגבי הגעה לפגישות, יש דברים שיכולים לדעתך להקל עליה? יש משהו שאני יכול לעשות כדי לעזור לה? - מרי (כעת אדית): תגיד לה לפתח יותר ביצים. היא יכולה להסתדר בלעדיך גם אם תעזוב אותה.- מטפל (למרי, כעת אדית): אני לא עומד לעזוב. אני אהיה כאן.
Gillig, Paulette Marie (2009). Dissociative identity disorder: A controversial diagnosis. Psychiatry, Vol 6(3), 24-29
