חיפוש

העברה והעברה נגדית בטיפול קוגניטיבי: סיכום מאמרה של קרטרייט, 2011

פורסם על ידי צוות בטיפולנט

ימיהן המוקדמים של הפסיכואנליזה והפסיכותרפיה אופיינו במאבקים תיאורטיים ובהפרדה ברורה בטכניקה הטיפולית שנבעה מכל אחת מהאסכולות התיאורטיות. העשורים האחרונים, לעומת זאת, מאופיינים בתנועה לעבר אינטגרציה ושילוב בין כלים טכניים שמקורם התיאורטי שונה. בהתאם, במאמר של Cartwright משנת 2011 העברה, העברה נגדית ורפלקציה בטיפול קוגניטיבי התנהגותי (Transference, countertransference, and reflective practice in cognitive therapy), מבקשת לבחון את השימוש ברעיונות של העברה ושל העברה נגדית כאמצעים יעילים גם בטיפול הקוגניטיבי, ולהציע הבנה שלהם מפרספקטיבה קוגניטיבית.

Cartwright מציעה כי ניתן להתבונן ביחסים הטיפוליים כמבוססים על שלושה מרכיבים: ברית טיפולית, יחסי העברה-העברה נגדית והיחסים הממשיים. היחסים הטיפוליים ובפרט יחסי ההעברה-העברה נגדית נתפסים כמשמעותיים ביותר בגישה הפסיכודינמית. בגישה הקוגניטיבית היחסים הטיפוליים נתפסים כמשמעותיים לביסוס האפקטיביות של התערבויות קוגניטיביות והתנהגותיות, ולא כמוקד מרכזי של הטיפול. עם זאת, לאחרונה הוגבר הדגש על ברית טיפולית ועל היחסים הטיפוליים גם בגישה הקוגניטיבית, אך עדיין קיים פחות דגש על יחסי ההעברה העברה נגדית.

טיפול קוגניטיבי והיחסים הטיפוליים

תפיסת היחסים הטיפוליים ובפרט יחסי העברה ודפוסי העברה נגדית כנחלתם של מטפלים פסיכודינמיים בלבד משתקפת גם במחקר, ומחקרים מעטים בלבד עוסקים בנושא זה מפרספקטיבה קוגניטיבית. עם זאת, מטא אנליזה שפורסמה בשנת 2000 הצביעה על קיומו של קשר בין ברית טיפולית לתוצאות הטיפול, מעבר למודלים הטיפוליים השונים. מטא אנליזה נוספת שפורסמה בשנת 2004 תמכה בממצאים אלו והצביעה על כך שברית טיפולית טובה קשורה בתוצאות טיפוליות חיוביות. לצד ממצאים אלו, מחקר שפורסם ב-2005 הציע כי שיפור סימפטומטי הוא שמייצר ברית טיפולית חיובית, ולא להיפך. רעיון זה לא זכה לתמיכה מחקרית רבה: מחקרים אחרים הצביעו על כך שברית טיפולית חיובית בתחילת הטיפול ניבאה שיפור סימפטומטי בעוד ששיפור סימפטומטי לא ניבא את איכות הברית בהמשך הטיפול. Cartwright טוענת כי הבנה ושימוש במונחים של העברה ושל העברה נגדית יכולה לתרום רבות ליכולתם של מטפלים קוגניטיביים לרפלקציה עצמית ומציע להמשיג מונחים אלו מפרספקטיבה קוגניטיבית.

העברה מפרספקטיבה קוגניטיבית

המשגתו של Greenson (1965) את ההעברה משמשת מטפלים פסיכודינמיים רבים. הוא מתייחס להעברה כ"חוויה של רגשות, דחפים, עמדות, פנטזיות והגנות כלפי האדם בהווה אשר אינם תואמים את האדם אלא מבטאים חזרתיות, התקה של תגובות שמקורן ביחסים עם אחרים משמעותיים בילדות". על פניו המשגה זו המתמקדת בלא מודע אינה מתיישבת עם הגישה הקוגניטיבית המתמקדת ב'כאן ועכשיו', בפתרון בעיות ובהמשגות רציונליות והתנהגותיות.
Anderson et al (1998, 2007) הדגימו את קיומה של העברה בסטינג לא טיפולי, בתנאי מעבדה, והציעו מודל חברתי-קוגניטיבי להסברתה. לטענתם, העברה מבוססת על ההנחה שייצוגים מנטליים של אחרים משמעותיים מתקיימת בזיכרון ומעוררת על ידי רמזים רלוונטיים בהקשרים שונים. כאשר העברה מתעוררת, האדם רואה את האדם הניצב מולו דרך עדשה של ייצוגים קודמים הקשורים בייצוגי העצמי, כך שכאשר מתעורר ייצוג של האחר, מתעורר לצידו ייצוג ספציפי של העצמי. ייצוגי העצמי והאחר המתפתחים במסגרת יחסים משמעותיים מובילים להיווצרות דפוסי יחסים בין אישיים המיושמים בקשרים חדשים. כך, תגובת ההעברה על פי מודל זה היא תגובה קוגניטיבית-אפקטיבית המהווה חלק מחיי היום יום החברתיים, כאשר כפייה של דפוסים בין אישיים על יחסים בהווה יכולה להוות מקור לפסיכופתולוגיה.
Ryle (1998) המשיג גם הוא רעיונות של העברה ושל העברה נגדית כחלק ממודל קוגניטיבי אנליטי (CAT). לפי מודל זה, אנשים מארגנים את חוויותיהם והתנהגותם דרך 'פרוצדורות' הבנויות מרצפים של תיקוף עצמי הכוללים תהליכים קוגניטיביים (תפיסה, הערכה), אנאקטמנט, הערכת תוצאות והתאמות או תיקוף של הרצף. רצפים אלו נוצרים דרך ההדדיות בקשר ההורה ילד הראשוני ובהתאם, העברה היא תהליך בו המטופל מגלם (אנאקטמנט) רצף המהווה חלק מרפרטואר התפקידים ההדדיים המוכרים לו, ומצפה לתגובה המתאימה מהמטפל.
העברה נבחנה גם מפרספקטיבה של התקשרות לפיה הילד מפתח ייצוגי עצמי ואחר ומודלי עבודה פנימיים המבוססים על התנסויות עם מטפליו. מודלים אלו מעצבים את החוויות וההתנהגות בסיטואציות בין אישיות וביחסים הטיפוליים.
Leahy (2007) טען כי יחסי העברה מבוססים על תהליכים אישיים ובין אישיים המתרחשים בין המטפל למטופל. ההעברה של המטופל מבוססת על סכמות אישיות לגבי העצמי, סכמות בין אישיות לגבי אחרים וסכמות של יחסים, לצד תהליכים תוך נפשיים (כהכחשה והדחקה) ואסטרטגיות בין אישיות. סכמות אלו באות לידי ביטוי בטיפול. לדוגמא, מטופל עם סכמה של חוסר אונים יחפש אישורים מהמטפל, ירבה להתקשר בין פגישות ויתקשה להחזיק באג'נדה לטיפול. מטופל נרקסיסט עם סכמה של עליונות יאחר, ישכח לשלם, יצפה להסדרים מיוחדים מצד המטפל וכן הלאה.
גם A. Beck et al (2004), מתייחסים בגישתם הקוגניטיבית להפרעות אישיות לחשיבותן של תגובות העברה אותן הם מגדירים כתגובות הרגשיות של המטופל אל המטפל. הם טוענים כי יש לדון בתגובות אלו מאחר והן "מספקות לעיתים חומרים עשירים להבנת המשמעות והאמונות העומדות מאחורי תגובותיו החזרתיות או האידו-סינקרטיות של המטופל". כמו כן הם דנים בסכמות ואמונות הליבה על העצמי והאחרים אשר עומדות בבסיס הפרעות האישיות השונות ובדרכים החדשות בהן הן מתבטאות בטיפול.
גישה נוספת להבנת העברה מפרספקטיבה קוגניטיבית היא גישתה של J. Beck אשר גישתה מזכירה רעיונות דומים לרעיונות שהוצגו עד כה, בתוספת דגש על הצימוד בין ייצוגי עצמי ספציפיים לייצוגי אחר ספציפיים, אשר מעוררים במקביל זה לזה. למשל, כאשר מעוררים ייצוגים של העצמי כחסר ערך וחסר אונים, ייצוגי העצמי המתעוררים הם פעמים רבות ייצוגים של האחר כביקורתי או עוצמתי במיוחד.

העברה נגדית בגישה הקוגניטיבית

המונח העברה נגדית מתייחס לתגובתו הרגשית-קוגניטיבית של המטפל למטופל. פרויד התייחס אל העברה נגדית כנובעת מהשפעתו של המטופל על רגשותיו הלא מודעים של המטפל, כביטוי לתמות לא פתורות של המטפל וכאל פוטנציאל לפגיעה בתהליך הטיפולי. גישה זו היתה הגישה השלטת עד לשנות ה-50' בהן החלה להתבסס התפיסה לפיה העברה נגדית היא תגובה רגשית אל המטופל המאפשרת הבנה עמוקה יותר של הדינמיקות הנפשיות שלו. בערך בתקופה זו ויניקוט הציג את הבחנתו בין אספקטים "אובייקטיביים" ו"סובייקטיביים" של העברה נגדית. ההיבט הסובייקטיבי התייחס לתגובת המטפל למטופל הנובעת מנושאים אישיים של המטפל, ואילו היבטים אובייקטיביים של העברה נגדית נחשבו לתגובות הריאליות/טבעיות של המטפל לאישיות המטופל או להתנהגותו. רעיון זה זכה לפיתוחים והתייחסויות רבות לאורך השנים, כאשר כותבים ומטפלים שונים היו חלוקים ביניהם לגבי מידת הדגש שיש לשים על כל אחד מהאספקטים של ההעברה הנגדית. כיום, המחקר מספק עדות משכנעת למדי לגבי קיומה של העברה נגדית אובייקטיבית, דרך ממצאים המצביעים על כך שמטפלים מאסכולות שונות נוטים לחוות העברה נגדית דומה למטופלים בעלי דיאגנוזות מסוימות (למשל, חוסר אונים מול סימפטומים פסיכוטיים של נסיגה, כעס מול מטופלים עם הפרעות אישיות וכן הלאה). ממצאים אלו מצביעים, לטענתה של Cartwright על הערך הטיפולי-אבחוני שיש להתייחסות לתגובות העברה נגדית אובייקטיביות.
למרות ממצאים אלו, Cartwright מצביעה על כך שמרבית הספרות העוסקת בנושא של העברה נגדית בטיפול הקוגניטיבי מתמקדת באספקטים הסובייקטיביים של העברה נגדית. כך, למשל, ספרות העוסקת בהדרכה בטיפול קוגניטיבי התנהגותי מתמקדת בזיהוי הסכמות האישיות או אמונות הליבה של המטפל אשר עומדות בבסיס חווית ההעברה הנגדית שלו כלפי המטופל, כ"רגישות לדחייה", "סטנדרטים תובעניים" וכן הלאה. כך מוחמצים לא פעם אספקטים חשובים של התהליך הטיפולי ואפשרויות להעמקת ההכרות עם תפיסותיו, אמונותיו וחוויותיו של המטופל.
לסיכום, היא מציעה כי עבודה טיפולית עם העברה, וחקירה של תגובות של העברה נגדית אובייקטיבית, אשר משויכים פעמים רבות לגישה הדינמית, רלוונטיים גם למטפלים בעלי אוריינטציה קוגניטיבית. היא מצביעה על האופן בו עצם הרעיון של העברה ושל העברה נגדית יכול להיות מומשג גם מפרספקטיבה קוגניטיבית, וטוענת כי התייחסות אליהם יכולה לתרום בצורה משמעותית לטיפול הקוגניטיבי- גם מבלי לסטות לשימוש בטכניקה דינמית. ‏‏ ‏

ביבליוגרפיה:

Transference, countertransference, and reflective practice in cognitive therapy. Cartwright, Claire. Clinical Psychologist, Vol 15(3), Nov 2011, 112-120.