חיפוש

העברה, העברה נגדית והזדהות בהדרכה קלינית: תקציר מאמרו של Bush

פורסם על ידי צוות בטיפולנט

לאורך השנים, הפסיכואנליזה נעה מגישה המדגישה את עולמו האינטרה-פסיכי של המטופל ואת תפקידו האובייקטיבי-פרשני של המטפל אל עבר גישה המדגישה את האינטראקציות הבין אישיות, דפוסי ההעברה-העברה נגדית והיחסים ה"אמתיים" הנרקמים בין המטפל למטופל. באופן דומה, ההתבוננות ביחסי ההדרכה הנרקמים במהלך הכשרתם הקלינית של מטפלים זכתה לאורך השנים ליותר ויותר התבוננות מזווית אינטר סובייקטיבית. מאמרו הקלאסי של Bush אשר פורסם ב-1969 מציע התבוננות משמעותית ויקרת ערך באופן בו דפוסי העברה, העברה נגדית והזדהות משפיעים על הקשר הטיפולי ועל כן גם על התהליך הטיפולי. המאמר מתייחס לתהליך ההדרכה של קנדידטים בהכשרה פסיכואנליטית אך רלוונטי גם ליחסי ההדרכה הנרקמים בין מדריכים ומודרכים בפסיכותרפיה.

תקציר מאמרו של Bush

Bush פותח את מאמרו בהתייחסות לכך שתשומת לב מועטה מדי מוקדשת לקשר התלת-קוטבי של מטופל-מטפל-מדריך. לטענתו, יש להתייחס ל"משולש" יחסים זה הן עקב הדמיון בין הקשר הטיפולי לקשר ההדרכתי והן מתוך התייחסות לדמיון בינו לבין הקשר המשפחתי. כמו כן, הוא מדגיש את תהליכי הגדילה ההתפתחותיים המשותפים למערכות היחסים הטיפוליות וההדרכתיות.
הוא מציע כי האינטראקציה המודעת והבלתי מודעת של המטופל, המטפל ומדריכו של המטפל משפיעה באופן משמעותי ביותר על תוצאות הטיפול. באופן ספציפי, הוא מציע להתבונן בדפוסי ההעברה, העברה נגדית והזדהות המתרחשים הן בטיפול והן בהדרכה. כמו במשפחה, הוא טוען, אחד מחברי המשפחה יכול להישאר בחוץ או למרוד נגד הצורך הבלתי מודע באחר. כמו כן, הוא מציע כי המודרך, כאשר הוא הולך ומתפתח בתהליך ההדרכה, עובר דרך שלבים אנלוגיים לשלבי הילדות וההתבגרות.
ראשית, נתבונן באופן בו התנהגות המטופל מושפעת מיחסו של המטפל להדרכה.

בדומה למטופל בפסיכותרפיה פסיכואנליטית, המודרך חווה רגשות העברה עזים ביחסי ההדרכה. עם זאת, למודרך אין אותו החופש שיש למטופל לבטא רגשות אלו. מודרכים רבים לא יבטאו את תחושותיהם כלפי זווית הראייה, הפירושים וגישתו של המדריך. בחלק מהמקרים התנגדות המודרך תבוא לידי ביטוי דרך האופן בו יציג את תפיסות המדריך למטופל. לעיתים, כאשר המודרך כועס או מתנגד למדריך הוא יציג למטופל את רעיונותיו של המדריך באופן שיגרה את המטופל לבוז להן או לדחות אותן. המטופל עשוי להגיב ל"הזמנה" זו מתוך הזדהות בלתי מודעת עם רגשות המטפל שלו. כך, המטפל מוצא דרך עקיפה להבסת המדריך: הוא עצמו מקבל עליו את תפיסת המדריך והמטופל הוא שדוחה אותה, כביכול.
אל מול הגישה המתנגדת ניצבת גישת צייתנות היתר. הסטודנט המשתוקק לרצות את המדריך עשוי להציג את הפירושים למטופל מתוך עמדה מתחננת: "קבל את הפירוש שלי, המדריך שלי יעריך זאת". אם למטופל יש צרכים דומים של ריצוי, הוא יזדהה עם עמדת המטפל ויקבל עליו את הפירושים. אם הצורך שלו הוא הבסת המטפל, הוא ידחה את הפירוש.
כמו ביחסים משפחתיים, אחד מחברי קבוצת ההדרכה- המטופל- נמצא מחוץ או מורד בדחפים והגישות של חבר משפחה אחר- המטפל. לחלופין, כמו בדפוסים משפחתיים אחרים, שניים מחברי הקבוצה עשויים להתאגד כנגד משאלותיו של החבר השלישי.
לעיתים, בהדרכה אחד מהמשתתפים (המטופל, המדריך או המודרך) דוחה באופן קומפולסיבי ובלתי סלקטיבי את התשוקות, המשאלות והמחשבות של שאר חברי הטריאדה: לעיתים המטפל הוא שהופך לעצמי הבלתי ראוי, המנותק, הרע או המטורף. עבור המטפל, המטופל או המדריך עשויים לקבל משמעויות אלו ועבור המדריך- המטופל או המודרך. במצבים אלו, פרוגנוזת הטיפול תקבע בעיקר על ידי גורמים בלתי מודעים.

בהיסטוריה של הפסיכואנליזה, העברה של מטופלים זכתה לתשומת לב הרבה לפני העברה נגדית של מטפלים, ותהליך דומה קורה גם ביחסי ההדרכה. העברה נגדית והזדהות של מודרכים נחקרו הרבה יותר מאלו של מדריכים. זאת, למרות שברור לכולנו כי קיימים מדריכים נרקיסיסטיים, משתלטים ומתערבים יתר על המידה: על אף שמודרכים עשויים לחוות מאפיינים אלו באופן מוקצן עקב יחסי ההעברה, ישנה עקביות באופן בו מודרכים חווים מדריכים מסוימים.
תכונות מסוימות של מדריכים הן אישיותיות ולא בהכרח העברתיות, אך אופני תגובה מסוימים מהווים פעמים רבות ביטוי לחרדה. מדריכים מסוימים, למשל, מתוארים באופן עקבי על ידי מודרכים רבים כמשועממים, פתיינים, עצבניים או מוטרדים.
עם זאת, בחלק מהמקרים מדובר בתגובות למאפיינים ספציפיים של מודרכים או מטופלים אשר נוגעים באזורי קונפליקט בלתי מודעים. במקרים רבים הקושי אינו ממוקד ביחסיו של המודרך עם המטופל או בחוסר יכולת של המודרך, אלא בחרדה לא מודעת של המדריך. לדוגמא, מדריך נוקשה בעל צרכי שליטה מוגברים יכול למצוא את עצמו מתקשה "לחיות בשלום" עם סגנונו החופשי יותר של המודרך ולהיפך- מדריך בעל סגנון ישיר וכנה עשוי להרגיש שלא בנוח מול מודרך מאופק וחשדני. למרבה הצער, פעמים רבות יש קושי משמעותי לקיים שיחה ישירה על קשיים אלו מאחר ואחד הצדדים נוטה להיות מואשם בהתנגדות ובחוסר פתיחות למודעות עצמית...

לעיתים המטופל ולא המודרך הוא שמעורר את חרדתו של המדריך. השפעת המטופל על הלא מודע שלנו משפיעה על עבודתנו איתו ועל מידת יעילותה ובהתאם, חלק מהמדריכים מצליחים להציע מענה הדרכתי טוב יותר לסוגים מסוימים של הפרעות וקשיים רגשיים. פרום-רייכמן, למשל, הציעה כי מטפלים שהתמודדו היטב עם נושאים דיכאוניים במהלך חייהם היו יעילים יותר בעבודתם עם מטופלים עם דיכאון קשה, ותהליך דומה עשוי להיות נכון גם למדריכים. על אותו משקל, מדריך שלא הצליח להתמודד עם נושאים מסוימים עשוי להתקשות לסייע למודרכיו בנושאים דומים או משיקים.

במקרים מסוימים מדריך מזהה את המטופל, באופן בלתי מודע, עם אספקטים לא אהודים שלו עצמו וחווה חרדה ורתיעה מהמודרך כמעמת אותו עם אספקטים אלו. כתוצאה מכך המדריך יכול להפוך חסר סבלנות, היסטרי וכעסן מול המודרך. אם רמת החרדה שלו גבוהה היא עשויה להשפיע גם על הערכתו למטופל או המטפל- במקרים קיצוניים עד כדי הרס של הטיפול וסיום שלו טרם זמנו. זאת, במטרה בלתי מודעת לסיים את הכאב שהמדריך חווה סביב העימות עם היבטים שנואים של עצמו.
בעיה מסוג שונה מתעוררת כאשר המדריך מזדהה עם המטופל. לדוגמא, מדריך אמביציוזי העסוק מאוד בסטטוס שלו עשוי לראות את עיסוק היתר של מטופל מצליח ובעל סטטוס גבוה כטבעי ותואם.
באופן כללי, אנו מבססים את התייחסותנו לפרוגנוזה בהתייחס למשאבים, הפוטנציאל והיכולת של המטופל, ולוקחים בחשבון גם את הניסיון שלנו עם מטופלים דומים. אלא שלעיתים הפרוגנוזה שלנו לגבי מטופלים ומודרכים מושפעת מגורמים בלתי מודעים כחרדה וקונפליקטים אישיים.

כעת Bush חוזר לנושא של שינויים בגישת המודרך הנובעים משלב ההכשרה בו הוא נמצא. בתחילת ההכשרה המודרך בלתי מנוסה, חסר ביטחון ומחפש אחר אישורים. הוא עשוי להתקשות לבטא באופן ישיר וגלוי את תגובותיו למדריך כאדם וכמורה. כתוצאה מכך, צייתנות יתר והתנגדות פאסיבית-אגרסיבית שכיחות יותר בשלבים מוקדמים של ההכשרה. עמדות אלו נוטות להשתנות כאשר המודרך מתחיל לצבור ניסיון ולבסס אמון בשיפוט ובחוויות שלו. במקביל, העמדה המנוסה יותר וההכשרה האינטנסיבית מלווה לעיתים בכניסה לעמדה התבגרותית באופייה: המודרך עייף מכך שאומרים לו איך ומה לעשות, ומנוסה וידוע דיו כדי לקבל בעצמו החלטות ולפעול על פי שיקול דעתו. בשלב זה עשויים להתגלות יותר קונפליקטים ישירים בין המדריך למודרך. Bush מציין כי מדריכים עשויים לתפוס "מרד התבגרותי" זה לא כחלק טבעי מתהליך ההכשרה אלא כתופעה רגרסיבית או כעדות לאזורים בלתי מעובדים בנפש המודרך, אך מציע לראותה כחלק חשוב מהתהליך ההתפתחותי.
מנגד ל"מרד ההתבגרות" עומדת עמדת הצייתנות. המודרך הצייתן נמנע מלהתעמת עם רעיונותיו של המדריך: הוא אינו מציג מקרים מורכבים ואינו מתעמת עם המדריך. סטודנטים מסוג זה עושים מאמץ קטן יחסית לגילוי וביטוי האינדיווידואליות שלהם. 

ביבליוגרפיה

Transference, countertransference, and identification in supervision. Bush, George. contemporary Psychoanalysis, Vol 5(2), 1969, 158-162.