ד"ר הדס מור-אופק
ב-14-15.3.18 התקיימה הסדנה: "נוירו פסיכואנליזה בקליניקה" בהנחייתו של פרופ׳ מרק סולמס - יו"ר החברה הבינלאומית הנוירופסיכואנליטית, ובה הוצג לראשונה, המודל הטיפולי הנוירופסיכואנליטי. הסדנה, פרי יוזמה של הפורום הישראלי לנוירופסיכואנליזה בשיתוף עם הסתדרות הפסיכולוגים בישראל (הפ"י), הייתה בנויה מארבע הרצאות ושני תיאורי מקרה. זוהי סקירה של ההרצאה הראשונה.
הנוירופסיכואנליזה החלה להתהוות כתחום מחקרי ייחודי לפני יותר משני עשורים, ועסקה, כבר מראשית הדרך, בדיאלוג ובחיבור בין מונחי חקר המוח (Neuroscience) והמשגות פסיכואנליטיות. הפסיכואנליזה, כמודל מעמיק ורחב אודות החוויה האנושית המנטלית, סיפקה למדעי המוח מסגרת תיאורטית מקיפה למחקר, וממצאים ממחקרי המוח סיפקו תשתית נוירולוגית להבנה הפסיכואנליטית.
הנוירופסיכואנליזה מושתתת על תפיסה של מוניזם דואלי, שהינה התבוננות בדבר אחד מתוך שתי פרספקטיבות, שאינן ניתנות לצמצום. כך, הפרספקטיבה של חקר המוח, מאפשרת התבוננות בחוויה האנושית מנקודת מבט אובייקטיבית, וחוקרת את המוח כאובייקט (עולם החומר), ואילו הפסיכואנליזה מאפשרת התבוננות בחוויה האנושית כסובייקטיבית (עולם הפסיכה וה-mind).
השאיפה לחבר בין שתי הפרספקטיבות, אינה המצאה של הנוירופיסכואנליזה. למעשה, פרויד, שהכשרתו היא בנוירולוגיה, חתר לחיבור בין הסובייקטיביות וה–mind לבין עולם המחקר והרפואה, וניסה לא להותיר את רעיונותיו מופשטים. עם זאת, בהגותו המאוחרת ובקרב ממשיכיו חל מפנה באופן ההתייחסות לגוף בטיפול, והחיבור הטבעי בין מדעי המוח לפסיכה ול-mind הלך והתרופף.
סולמס מדגיש כי ככל שניטיב להבין כיצד המוח עובד, וניישם זאת בתוך פסיכותרפיה ופסיכואנליזה, כך ההתערבויות שלנו תהינה מותאמות ומיטיבות יותר. להבנתו, כאשר מתגלה סתירה בין מדעי המוח לבין הפסיכואנליזה, ישנה טעות באחד מהם.
עד לאחרונה, נמצאה סתירה עמוקה בין מדעי המוח והפסיכואנליזה ביחס לשאלת המודעות (Consciousness). זאת מאחר וחקר המודעות לא תמך ברעיונות הבסיס של החשיבה הפסיכואנליטית הפרוידיאנית - שהאיד אינו מודע והאגו כן מודע, לפחות בחלקו. ב-2013 העלה סולמס רעיון מהפכני - האיד מודע והאגו אינו מודע, והמודעות נוצרת על בסיס הרגש (affect). בסדנה זו יוסבר כיצד רעיון זה מיישב את הסתירה בין הדיסציפלינות, ונגזרותיו הקליניות.
סולמס הציג תחילה את התפתחות התפיסה הפסיכואנליטית הקלאסית בדבר המודעות, האגו והאיד, כפי שנכתבה על ידי פרויד ב-1894. לפי תפיסה זו, ל- mindשני מרכיבים: עקבות זיכרון (memory traces) - מבני אגו יציבים יחסית, ו"מכסות" של אפקט (quotas of affects)- המכונים גם אנרגיה נפשית (libido), שהינם מצביים ומשתנים. לדברי פרויד, הדינאמיקה של ה-mind מתרחשת כאשר יחידות האפקט עוברות כאדוות זרם חשמלי על פני עקבות הזיכרון לאור התעוררות דחף, ומטעינות אותן באנרגיה נפשית. במילים אחרות, ההטענה (Cathexis) של עקבות הזיכרון (האגו) באדוות הרגשיות (איד), היא היוצרת את התכנים המנטאליים. פרויד הבחין בין שני אופני הטענה אנרגטית: ראשוניים ומולדים (free mobile), ושניוניים, המכוונים על ידי תהליכי חשיבה (bounded).
מה מקור יחידות האפקט (quotas of affects)? כדי לתת מענה על כך, מתבסס סולמס על עבודותיו של אנטוניו דמסיו, חוקר מוח שהתמקד בחקר הרגשות. לפי דמסיו, כאשר יש סימון מתוך הגוף על חריגה מטווח התנאים האפשרי לקיום (כגון: עליה בטמפרטורה), יש איתות לאזורים הקורטיקליים, במטרה לייצר פעולה בעולם החיצוני, שתחזיר את הוויסות על כנו (למשל על ידי קירור הגוף). לדבריו, סטיות מההומאוסטזיס מורגשות כ"לא נעימות", וחזרה אל ההומאוסטזיס מורגשת כ"נעימה". מכאן, שהאפקטים (הרגשות) הם אינדיקציה איך הגוף שלנו ביחס ל set-points שלו, ואיך אנחנו ביחס לצרכים הביולוגיים שלנו. כך למשל, בהיתקלות בסכנה יתעורר אצלנו פחד ודחף להימלט או להלחם. הדחף והאפקט, שמאותתים על מצבו של הגוף מבחינה הומאו סטטית ומבחינת הצרכים האבולוציוניים, מפנים את תשומת הלב לשאלת ייצוג הגוף במוח.
יש שני אספקטים שונים לייצוג הגוף במוח: האספקט הראשון הינו מיפוי וייצוג הגוף כולו בקליפת המוח (cortex), במה שמכונה "ההומונקולוס", על תחושותיו הסנסוריות השונות (כגון: מגע, כאב, טמפרטורה וכו'). בנוסף, באזורים אחרים של קליפת המוח ישנם ייצוגים נוספים של הגוף ושל שאר החושים (כגון: מיפוי ויזואלי שמיוצג באזור האוקסיפיטלי). ייצוגים אלה יוצרים מפות עם דימויים מנטאליים של פני שטח הגוף, וכן של המוטוריקה של הגוף. בקורטקס האסוציאטיבי נעשה עיבוד נוסף של המפות הללו, ובו ממוקמים עקבות הזיכרון (memory traces) שהוזכרו לעיל. כך, בתהליך של הפשטה והיררכיה נבנות הקוגניציה והשפה, הנשענות על רשמים חושיים.
האספקט השני קשור למיפוי ההתרחשויות בפנים הגוף (למשל: קצב הלב, פריסטלטיקה, לחץ דם, רמת סוכר, טמפרטורה וכן הלאה), המיוצגות באזורי פנים המוח, ביניהם ההיפותלמוס, ה-area posterma ועוד. אזורי מוח אלו קשורים לויסות הויסרלי של הגוף, והם חיוניים ביותר על רקע הטווח הצר של התנאים בהם הגוף החי יכול להתקיים. אזורים אלו אחראיים על התפקודים האוטונומיים, וגם על הפניית הגוף אל הסביבה, כאשר התפקודים האוטונומיים אינם מספיקים לשמירה על ההומיאוסטזיס. כאשר נוצר מצב שמחייב פנייה לסביבה כדי לספק את הצרכים הביולוגיים, מופעלת המערכת הרטיקולארית (reticular activating system) כדי לעורר את קליפת המוח בעולם ליצור תשתית להפעיל את הגוף ולפנות אל הסביבה.
המיפוי של פנים הגוף אינו טופוגרפי כמו פני הגוף, אלא מאפשר למדוד את מידת החריגה מהטווח הרצוי.
בעבר היה מקובל לחשוב שהמודעות היא תוצר של התחושות הסנסוריות, כלומר של פני השטח של הגוף. אולם מחקרים החלו לערער על תפיסה זו. למשל, מחקרים בהם הוסרו חלקים מקליפת המוח של החתולים, הצביעו על כך שהחתולים עדיין היו בהכרה ובמודעות. תופעות נוספות שערערו על תפיסה זו היא "עיוורון קורטיקלי", מצב בו המידע הויזואלי מגיע אל גזע המוח, ולמרות שאין בו מודעות לראיה, יש ללוקים בו "הרגשה" שהאובייקט שם. תופעה נוספת היא תופעת הגירויים התת-סיפיים, שמראה כי המידע במצב של גירוי תת סיפי, משפיע על המודעות גם אם לא עבר דרך הקורטקס.
למעשה, התברר יותר ויותר כי היכולת להיות בהכרה ובמודעות תלויה במרכזים האחראיים על ה-reticular activating system, המצויים בחלק העליון של גזע המוח, ולא בקליפת המוח, האחראית על החושים. ממצאים אלו הפכו את הקערה על פיה, שכן התברר כי לא ייתכנו תכנים מנטאליים (ומבוססי תחושה), ללא יכולת לחוש את ההכרה.
במילים אחרות, ממצאים אלו מצביעים על כך שהאפקט מגיע מבפנים בתהליך של Bottom-up, ולא מבחוץ בתהליך Top-down כפי שסבר פרויד. האפקט הוא סוג של "חוש שישי", שמייצר תחושה וחוויה, ורק כאשר ההפעלה הוא מופעל מ"בפנים", נוצרת מודעות, והמבנים הקשורים לפני הגוף, לקוגניציה ולשפה הופכים להיות זמינים לשימוש.מבנים אלו הם שמהווים את ה"אגו".
לאחר שסולמס הציג בפנינו את טיעוניו אלו, המתבססים על מחקר בתחום, הוא מתייחס לכך שהקביעה של פרויד - שהאיד אינו מודע - אינה נכונה בעיניו. לטענתו, ממצאי מחקרי המוח מצביעים על כך שדווקא אזורי המוח שמייצרים את האיד, הם המקור למודעות (consciousness), ואילו חלקי המוח שמהווים את האגו אינם מודעים.
לדברי סולמס, לאחר שמכירים בטעות של פרויד בדבר חוסר המודעות של האיד, מתיישבת הסתירה שנחה בבסיס הביטוי "עיקרון העונג" (שהרי, לא ניתן לטעון שעיקרון העונג, המשויך לאיד "הלא מודע" אכן אינו מודע).
סולמס מציע מהלך תיאורטי מהפכני, לפיו, ב"ריפוי בדיבור" איננו מחילים את האגו המודע על האיד הלא מודע, אלא להפך- האיד המודע מנסה לעורר את האגו. להבחנה זו השלכות קליניות עצומות, בהן תעסוקנה ההרצאות הבאות.
ד"ר הדס מור-אופק, פסיכולוגית קלינית מומחית ומדריכה, מטפלת ומדריכה ב-CBT. מנהלת תוכנית הכשרה למטפלי CBT. חברת הפורום לנוירופסיכואנליזה, ועוסקת במחקר נוירופסיכואנליטי של מצבי טראומה.
סקירת ההרצאה השנייה - על זיכרון, הדחקה והגנות אחרות
סקירת ההרצאה השלישית - טקסונומיה של דחפים, אינסטינקטים ורגשות
סקירת ההרצאה הרביעית - נוירופסיכואנליזה - יישומים קליניים
