חיפוש

אתגרים ייחודיים בעבודת המטפל המזדקן: תקציר מאמרו של Chessick

פורסם על ידי צוות בטיפולנט

מטפלים עשויים להיתקל באתגרים שונים בתהליך הטיפולי סביב הזדקנותם, במאמר זה Chessick מתמקד בתגובות המטופלים המודעות והבלתי מודעות לסימני הזדקנותו של המטפל שלהם. המטפל המזדקן, כמו כל מטפל פסיכודינמי, מחפש רמזים באסוציאציות החופשיות, החלומות והגילומים (enactments) של המטופל אשר עשויים להעיד על האופן בו המטופל חווה את המטפל. לאחר מכן, הוא בוחן האם חוויות אלו קשורות בתפיסות מציאותיות, בהעברה, בהגנות של המטופל וכן הלאה. Chessick טוען כי בחינה זו מערבת סוגיה אתית ובפרט כאשר חווית המטופל את המטפל קשורה בשינויים אמיתיים בתפקודו של המטפל עקב גילו: קל יותר להתכחש לכך שהמטופל קולט שינויים הנלווים להזדקנות מאשר להכיר בכך שתפיסותיו מציאותיות. מטופלים נוטים לגונן על מטפליהם לא פעם, אך האסוציאציות שלהם עשויות לחשוף את העובדה כי הם ערים לשינויים אלו יותר מכפי שהם מדווחים. לכן, זוהי אחריותו האתית של המטפל להתבונן בעצמו ובתפקודו ולזהות, למשל, האם הוא אכן יכול לקחת על עצמו טיפול חדש והאם הגיע הזמן לשקול פרישה. כמו כן, יש לקחת בחשבון את ההשלכות ההרסניות על התהליך הטיפולי שיש להיעדר האפשרות לדבר ישירות על פגמים בעבודת המטפל, ואת הטראומה העשויה להיגרם למטופל במקרה של פטירה או ירידה תפקודית פתאומיים של המטפל.

פחדים של המטופל מפני מחלה או מוות של המטפל המזדקן ניתן לפרש כביטויי העברה עוינים, תוצר של חוויות ילדות וכן הלאה, אך אי אפשר להתעלם מהבסיס המציאותי של חרדות אלו. Chessick טוען כי מטופלים למטופלים מבוגרים ערים תמיד, באופן מודע או בלתי מודע, לסימני הזדקנות אשר יפגעו באפשרותם לקבל את הטיפול לו הם זקוקים. כמו כן, חשוב לשים לב לכך שגם אם המטפל חש את עצמו צעיר וחסון, המטופל לא בהכרח רואה אותו ככזה.

סקירת ספרות

Eissler (1975) הוא אחד הכותבים המצוטטים ביותר בתחום הזקנה. הוא התייחס לכך שהאווירה בטיפול עם מטפל מזדקן שונה מהותית מהאווירה הנוצרת עם מטפל צעיר, ועשויה להשפיע על התהליך הטיפולי. הוא טען כי ההזדקנות מביאה עמה עליה בנרקיסיזם, אך לפעמים מתרחש תהליך הפוך והזקנה מאפשר התבוננות ריאלית יותר ובחינה של השאיפות אשר הושגו או לא הושגו בתחום הקריירה. בחינה זו יכולה להתאפשר ולהיות מלווה דווקא בירידה בנרקיסיזם, אשר עשויה לתרום גם ליכולת אמפתית של המטפל. העלייה בנרקיסיזם אותה מתאר Eissler, לעומת זאת, קשורה בסכנה של נוקשות, קומפולסיביות, חוסר סבלנות ודיכאון אשר עשויים להביא לתובענות כלפי המטופל והתהליכים הטיפוליים בהם הוא מעורב. אלו עשויים לעורר במטופל עמדה פסיבית וכנועה ולהביא לחציית גבולות של המטפל במסווה של "בדיקת טכניקות חדשות". כך, Eissler מציע כי ירידה בתפקודי הסופר אגו של האנליטיקאי המזדקן היא שמביאה לאומניפוטנציה ותחושת לגיטימיות ל"פריווילגיות מיוחדות". לצד זאת, הוא מתאר כי העלייה בנרקיסיזם עשויה להביא גם לרווחים חיוביים הנלווים לעלייה בתחושת הביטחון ולהכרות של האדם עם עצמו: המטפל יכול לוותר על אשליות לגבי עצמו ולגבי העבר ולהציב לעצמו מטרות הרמוניות יותר ביחס למציאות ולאישיותו. Chessick מציין כי באופן מעניין, Eissler אינו מתייחס לכך שהתפתחות חיובית זו יכולה להיות גם תוצר של ירידה בנרקיסיזם, אלא מקשר אותה להפחתת הפחד מכישלון הנלווה לעלייה בנרקיסיזם ולהגברת הסבלנות למחלתו של המטופל, אשר אינה נחווית עוד כאויב שיש להביס. Eissler אף מציין כי כאשר האנליטיקאי המזדקן מתחיל לאבד קולגות וקרובים, המטופלים עשויים להפוך לאובייקטים מרכזיים (ולעתים אף יחידים) לאהבה, ובמקרים אלו הטיפול עלול להפוך למספק עד כדי חוסר יכולת להתקדם לעבר הסיום. לחלופין, המטופל עשוי לחוש אשמה לגבי אפשרות עזיבתו של המטפל המזדקן. בעיות נוספות אליהן Eissler מתייחס הן היחלשות הזיכרון וחוסר הבנה והכרות עם התרבות העכשווית בה חי המטופל. לאור הקשיים שהוא מתאר, Eissler מציע כי על המטפל לפרוש עם תחילת תהליכי ההזדקנות ואף ליידע את המטופל אל מי לפנות במקרה של מוות פתאומי. אלא שהוא מכיר גם בכך שזוהי משימה בעייתית ביותר הן עבור המטפל והן עבור המטופל.

Weiner (1990) ראיין חמישה עשר פסיכיאטרים (שבעה פסיכיאטרים כלליים, שני פסיכיאטרים לילדים ושבעה אנליטיקאים) שגילם עולה על 65 ובריאותם טובה. הם תיארו ירידה בעוצמת ההעברה והעברה הנגדית, והיעלמות של העברות ארוטיות. עם זאת, Chessick מציין כי הסיבה לתהליך זה אינה ברורה, ועשויה להיות קשורה גם לירידה בתדירות המפגשים הטיפוליים אותה תיארו המטפלים.
Kaplan (1993) תיאר, בהתבסס על חוויתו האישית ועל שיחות עם קולגות מזדקנים, כי התהליך הטיפולי משתנה מאחר והמטופל אינו מייצר העברה הורית אלא העברה לדמות סב. עם זאת, הוא טען כי היבט זה מושפע גם מהצורך של המטפל להתנהג או להיראות "סבאי". הוא טען כי עבור חלק מהמטופלים העברה זו תקשה על ביטוי רגשות מיניים או אגרסיביים בעוד שעל אחרים היא תקל מאחר והם ירגישו כי בטוח יותר לבטא רגשות מסוג זה כלפי אדם מזדקן. לצד זאת, הוא טען כי כאשר המטפל משתמש במטופליו לשימור תחושת הערך והיכולת שלו או להתמודדות עם פחדיו מהמוות, מטופלים יתקשו לבטא רגשות אגרסיביים ופחדים ממותו של המטפל.

Imber (2010) ציינה כי מטופלים המגדלים ילדים עשויים להזדקק למטפל כדמות סב חיובית לילדיהם, ודרך דפוס ההעברה-העברה נגדית שהם יוצרים, לצמצם את המטפל המזדקן לתפקיד זה. תהליך זה מושפע, כמובן, מההיסטוריה האישית של המטופל, חוויותיו עם סבים וסבתות וההעברה הנגדית של המטפל. כך, למשל, כאשר ההעברה לדמות הסב היא שלילית במהותה, המטופל עשוי לפתח אגרסיה פסיבית ולהמתין בסבלנות בטיפול למחלתו או מותו של המטפל. כך, דפוסי ההעברה-העברה נגדית יושפע משילוב בין צרכיו של המטופל לאלו של המטפל, כאשר בחלק מהמקרים הדפוס המבוסס על חווית הסבאות (של המטפל או המטופל) יהיה דומיננטי במיוחד, ובמקרים אחרים דפוסים אחרים יהיו דומיננטיים יותר. Imber אף מזהירה מפני מצב בו המטפל והמטופל מתפתים לדפוס העברה-העברה נגדית נינוח המבוסס על סבאות חיובית, ובכך מסווים את קיומן של חוויות העברה ארכאיות וקשות יותר להכלה המבוססות על קנאה, עוינות ופחד מהיכחדות.

Colarusso (2000) התייחס לכך שמטפלים מזדקנים נדרשים להשקיע זמן רב יותר בשימור בריאותם ועל כן עלולים להרבות בביטולים ושינויי שעות. תהליכים אלו עשויים לעורר פנטזיות ותגובות שונות הקשורות בתחושתו האינטואיטיבית של המטופל כי "קורה משהו" אשר מעסיק, מטריד ומפחיד את המטפל.

חומר קליני

Chessick טוען כי בגיל מסוים, המטפל והמטופל אינם יכולים עוד להתעלם מתהליכים הקשורים בהזדקנותו של המטפל. ההשפעה על התהליך הטיפולי תושפע מאספקט הזדקנות, בשילוב עם דפוסי ההעברה-העברה נגדית הייחודיים לדיאדה הטיפולית הספציפית, חווית המטופל עם דמויות הורים וסבים, תפקידם של מוות והיעלמות פתאומית בחייו המוקדמים של המטופל והדרך הספציפית בה המטפל מתמודד עם הזדקנותו. מטרת הטיפול תהיה העלאה של חוויות למודעות וחקירה שלהן באופן שיקדם את המטופל. Chessick מתאר על סמך ניסיונו מספר התנסויות קליניות החושפות תמות אופייניות העשויות להתעורר במפגש עם מטפלים מזדקנים.

בשנות ה-80 שלו, פרויד "התלונן" על כך שמטופלות אינן מפתחות עוד העברה ארוטית כלפיו וקישר זאת להיעדר התקדמות בטיפול. Chessick טוען כי זוהי עמדה המייצרת לחץ ואשמה בעוד שבפועל, יש דבר מה טבעי בכך שרגשות ארוטיים נוטים להתעורר פחות כלפי מטפלים מזדקנים. עם זאת, סממני הגיל עשויים לעורר קושי אצל מטופלים אשר מפתחים רגשות ארוטיים כלפי המטפל המזדקן אך חווים אותם כמביישים ובלתי נאותים. לחלופין, רגשות ארוטיים עשויים להסוות פחדים עמוקים מנטישה או מוות. בהתאם, לעתים פירושי העברה אפשריים רק לאחר תהליך ממושך ביותר.
בעיות נוספות הנלוות למפגש עם מטפלים מזדקנים נוגעות לקשיים הקוגניטיביים העשויים לצוץ כמו בעיות זיכרון, האטת תהליכי עיבוד המידע והיכולת להחזיק ו"לעבוד" בו זמנית עם מספר עובדות בו זמנית. שינויים אלו עשויים להטריד את המטופל באופן גלוי או סמוי. כך, למשל, Chessick מתאר מטופלת בגיל המעבר אשר לא היו כל עדויות לעיסוקה בגילו המתקדם, אך כאשר סירב לרשום לה תרופה אותה חווה כבלתי מתאימה למצבה, התפרצה והאשימה אותו בחוסר ידע, סניליות וחוסר יכולת לתפקד כפסיכותרפיסט עקב גילו. הוא מתאר כי הגיב לפגיעה הנרקיסיסטית באנאקטמנט- ביקש ממנה לעיין במדריך הרפואי שלו בעצמה- ורק לאחר שנוכחה לדעת כי צדק, יכלו לדון בחרדה שלה מפני אובדן יכולותיו הקוגניטיביות. בהקשר זה, Chessick מזכיר גם את חוסר נכונותם של מטפלים מזדקנים להודות בחוסר הידע שלהם סביב התקדמויות והתפתחויות טיפוליות עדכניות (למשל, תרופות חדשות). חוסר הידע, וחוסר הנכונות להכיר בו בפרט, מביאים חלק מהמטופלים לפנות ל"טיפול עצמי" אינטרנטי, כאשר ההחזקה בידע רב מזה של המטפל מביאה, אצל חלק מהמטופלים, לתגובות אגרסיביות ונרקיסיסטיות (למשל, דחיקת המטפל לוויכוחים בנושאים בהם ברור להם כי הם יודעים יותר ממנו). שכחת פרטי מידע עשויה גם היא להיות מטרידה ביותר עבור מטופלים למטפלים מזדקנים: השכחה עלולה לנבוע מגורמים רבים אך להתפרש בעיקר כעדות ל"סניליות" או "דמנציה". מצבים אלו עשויים לגרות תגובות נרקיסיסטיות של המטופל או להביא לויכוחים בהם המטפל טוען כי המטופל לא מסר לו פרט מידע מסוים בעוד שהמטופל טוען כי המטפל שכח אותו. ויכוח זה בלתי ניתן לפתרון ועשוי להביא למשבר משמעותי בקשר הטיפולי.

בעיה נוספת נוגעת לנושא השינה. כיום ידוע כי נמנום בשעות היום אופייני לגילאי הזקנה. הירדמות של מטפלים במהלך שעות טיפוליות עשויה להתרחש כתוצאה מההעברה הנגדית, אך בגילאי הזקנה הנושא רגיש במיוחד, ובפרט עם מטופלים הנוטים לשתיקות ממושכות או מספקים חומר מועט או שטחי. Chessick טוען כי גם כאשר מדובר במטפל מזדקן, להירדמות תמיד יהיה גם בסיס הנוגע להעברה הנגדית ולצד זאת- מדגיש כי על המטפל לנקוט צעדים רלוונטיים לצמצום סכנת ההירדמות, כמו בדיקת התרופות בהן הוא משתמש, הימנעות מטיפולים בשעות "רגישות" (למשל, אחרי ארוחת צהריים) וכן הלאה.

קושי נוסף בתהליך הטיפולי מתעורר מול מטופלים אשר ממוקדים מאוד באפשרות מותו של המטפל. בין אם הם מדברים על כך ובין אם לא, הם עסוקים מאוד במצבו של המטפל, ועיסוק יתר זה משפיע באופן דרמטי על התהליך הטיפולי. כך, למשל, Chessick מתאר הגנות של יהירות, ניתוק רגשי ושטחיות המכוונת להימנעות מהיקשרות לאדם אשר בחוויתו של המטופל יכול להיעלם בכל רגע. לעתים, מטופלים אלו עשויים לסרב לפנות למטפל אחר גם כאשר הנושא נידון בפתיחות וכאשר הטיפול אצל המטפל המזדקן נדון לתקיעות. הסכנה הגדולה במצבים אלו היא שהטיפול ימשך, לעתים אף בתדירות גבוהה, עד שמותו/מחלתו של המטפל "ישחררו" את המטופל. לחלופין, Chessick מתאר מטופלים אשר ממהרים לעזוב את הטיפול לפני שהמטפל המזדקן יעזוב אותם. לדוגמה, הוא מתאר טיפול ממושך בו הוא והמטופלת הזדקנו במקביל. לאורך תקופה ממושכת המטופלת התכחשה לסימני זקנתה אך הרבתה להתייחס לאלו של המטפל, עד שהודיעה באופן פתאומי על כך שתפסיק את הטיפול לזמן מה עקב הרשמה לקורס המתקיים בשעת הטיפול. האסוציאציות שלה חשפו את הניסיון לסיים את הטיפול לפני שיסתיים עקב מות המטפל. מטופלים אחרים מתמודדים עם הפחד ממות המטפל באמצעות אזכורים הומוריסטיים כביכול ואחרים פשוט חוסמים את המודעות לעובדת הזדקנותו של המטפל. כך, למשל, הוא מתאר מטופלת אשר הגיבה בשוק מוחלט לבעיה בריאותית אשר גרמה להיעדרותו מהטיפול, ומטופלת צעירה ממנו ב-30 שנים אשר פיתחה העברה ארוטית אינטנסיבית ללא כל התייחסות לגילו ולפער הגילאים ביניהם.

לסיום, Chessick מסכם ומציע כי הטיפול אצל מטפל מזדקן עשוי להציף על פני השטח דפוסי העברה והעברה נגדית ייחודיים המשפיעים על התהליך הטיפולי, כאשר קשה לקבוע האם ובאיזה אופן תהליך הזדקנותו של המטפל משפיע על כל מטופל. עם זאת, Chessick טוען כי הזדקנות המטפל תמיד תהיה נוכחת באופן זה או אחר ותשפיע על התהליך הטיפולי בדרכים שיש לחקור.

ביבליוגרפיה:

Special problems for the elderly psychoanalyst in the psychoanalytic process. Chessick, Richard D. Journal of the American Psychoanalytic Association, Vol 61(1), Feb 2013, 67-93.